作者：江宇，國務院發展研究中心研究員

　　導語：昨日國務院會議決定全面實施城鄉居民大病保險。從城鎮居民基本醫保和新農合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，2015年底前使大病保險覆蓋所有城鄉居民基本醫保參保人，對參保大病患者需個人負擔的醫療費用給予保障，今年支付比例達到50%以上，今后還要逐步提高，有效減輕大病患者就醫負擔。到2017年，建立比較完善的大病保險制度。

　　我們以醫改為例，講講改革為什么這樣難。

　　三年來，我國醫改取得了顯著成就，同其他國家形成了鮮明對比，這是來之不易的。因為醫改是世界難題，在有的國家甚至舉步維艱。醫改是一項復雜的全局性改革，中國改革遇到的所有困難，在醫改中都遇到了，所以醫改很有代表性：第一，醫改是重要的政治問題，美國等發達國家大選的核心問題都包括醫改。第二，中國醫改涉及13億人口每一個人，涉及近20個中央部委，涉及從中央到村共六級政權機構，其他改革，如教育、住房、國企改革，都很少有這樣廣的涉及面。第三，醫療既有公益屬性，又有經營屬性，涉及政府、事業單位、企業、民間非營利組織、慈善機構等我國現有的各類主要經濟社會主體。第四，醫改在技術上也很復雜，例如同住房相比，住房改革在技術、規劃、監管上比醫療簡單得多，住房改革主要是利益問題，而醫改既有利益問題，也有復雜的技術問題。

　　一、危機是改革的導火索

　　危機有利于暴露隱藏的矛盾，迅速在全社會形成共識，為改革賦予強大動力。這次醫改，醞釀于本世紀初的幾年，導火索是“非典”以及由“看病難、看病貴”引起的各種社會危機。

　　2002年底，一種不明原因的傳染病“非典型性肺炎”襲擊了中國，在極短的時間內在全國范圍內造成了嚴重的恐慌：人們不知道傳染病的源頭和傳染途徑，各種謠言滿天飛，救護車頻頻從街道上呼嘯而過，北京、上海等大城市的人們不再去公共場合，大街上和地鐵里人跡罕至，像一座“死城”，絕大多數國家停止了和中國的人員往來，有的還撤走了僑民。

　　之所以造成這樣大的恐慌，一個根本原因是信息統計和信息發布不及時，以至于疫情已經達到人人自危的地步時，政府還不能準確地掌握發病者的信息。這一切源于基層公共衛生機構的癱瘓。公共衛生機構(如防疫站)承擔著預防、發現、報告傳染病的任務，屬于公共物品，應當“養兵千日、用兵一時”。但是90年代以來，政府把公共衛生機構也推向市場，允許和鼓勵他們通過賣藥、小病治療等業務營利創收，本應承擔的傳染病防治任務不斷弱化，以致釀成不可挽回的后果。

　　2003年4月20日，轉折發生了。中共中央決定，撤銷衛生部部長張文康和和北京市市長孟學農兩位正部級干部的職務，任命國務院副秘書長高強為衛生部黨組書記，王岐山任北京市委副書記(后當選市長)。4月26日，國務院副總理吳儀兼任衛生部長。那幾年有句話：“男女搭配，武藝(吳儀)高強”，表達對衛生部這兩位領導推動醫改寄予厚望。

　　從這天起，北京市每天公布全市的感染和疑似人數，所有疑似患者強制隔離，取消一切公共活動，公共場合每天噴灑消毒液。包括北京大學在內的北京市各大單位，均封鎖大門戒嚴，進出需要專門批準，每天核對人數、查體溫。恐慌氣氛逐漸得到抑制。

　　更糟糕的情況發生在農村。當時，上上下下非常擔心“非典”傳到農村去，因為農村衛生院癱瘓的情況更加嚴重，上世紀末，政府對農村衛生院幾乎不再投入，只有三分之一的衛生院能夠正常運行，其他的或者破產，或者勉強維持。一旦非典傳到農村，后果不堪設想。因此，當時的農村連抗日戰爭時的辦法都用上了：在村口層層設卡、挖斷道路、強行消毒，外地回來的人一律不許進村，而是送到遠處的窩棚里“隔離居住”。

　　“非典”給各級決策者敲了一個警鐘，衛生工作做不好，不僅要丟烏紗帽，而且會影響社會穩定、影響經濟發展。發展是硬道理，人民健康也是硬道理。2003年7月，中共中央召開防治非典工作會議，中共中央負責人提出“經濟和社會發展不協調是我國的突出問題”，這就為醫改提供了理論依據。2003年當年，中央就做出了加強公共衛生服務體系和城市社區醫療衛生機構的決定。

　　二、農村醫療危機催生新農合出臺

　　2001年，一位學者的調研報告送到江澤民總書記案頭，報告的主要內容是：據調研，當時農村90%的老人生病不去住院，50%產婦不去醫院分娩，農村嬰兒死亡率出現上升，一次住院費一個家庭就會傾家蕩產。后來，中央辦公廳專門派人進行調查，確認了這個結論。

　　90年代末出現了農村醫療危機，有三方面原因。第一，計劃經濟時期我國農民自發探索出的、卓有成效的合作醫療和赤腳醫生制度，隨著家庭聯產承包責任制的推行，已經完全瓦解了，合作醫療的覆蓋率從70年代的90%下降到5%以下。第二，90年代后期，為了應對通貨緊縮，擴大內需，實行了住房、教育和醫療的市場化改革，醫院的贏利動機迅速增強，費用連續上升。第三，90年代也是農民負擔較重的時期，人民公社解體之后，農村公共事務的負擔都加在了農民頭上，再加上政府機構膨脹，農民苦不堪言。一些地方試圖恢復農村合作醫療，但是由于90年代農村的干群關系非常緊張，往往被當做增加農民負擔的“亂收費”而屢次受挫。

　　因此，自2001年起，以江澤民總書記為核心的第三代領導集體把“一定解決農民的看病問題”作為“政治交班”的重要內容，2001年中共中央、國務院做出了《進一步加強農村衛生工作的決定》，這是我國黨政體系中效力最高的決定，這個《決定》規定，重新舉辦新型農村合作醫療，并以國家籌資為主、個人籌資為輔，體現了國家對人民健康承擔的責任。農村合作醫療和取消農業稅一樣，對穩定農村起了非常大的作用。

　　總之，在危機中改革能容易受到重視。但是，靠危機推動改革，往往已經錯過了改革最好的時機，問題嚴重到不可救藥的地步，代價非常大，甚至有的危機一旦出現，就積重難返、無法再改了。因此，“多難興邦”作為歷史教訓可以講，但是不能每天把“多難興邦”掛在嘴上，而更應該未雨綢繆，在危機出現之前謀劃改革。

　　三、三篇文章引發醫改大討論

　　2003-2006年，三位學者的文章在社會上引發了對醫改的大討論，為醫改營造了社會氛圍。

　　第一篇文章是香港中文大學王紹光教授的《中國公共衛生的危機與轉機》，這篇文章指出：中國經濟雖高速發展，但是人民健康水平卻相對退步，不如同自己發展水平類似的國家。中國衛生投入占GDP還不如阿富汗這個窮國，中國醫療的服務的公平性占世界倒數第四，比1965年毛主席批評“城市老爺衛生部”時還要大。出現這些問題的原因是“兩個迷信”，一是對經濟增長的迷信，很多地方干部把“發展是硬道理”，片面理解成“經濟增長是硬道理”，又把經濟增長片面理解為GDP。二是對市場的迷信，放棄了政府在醫療衛生領域的基本責任。

　　第二篇文章，是國務院發展研究中心葛延風研究員2005年7月發表的《對中國醫療衛生改革的評價與建議》，石破天驚地提出“改革開放以來中國的醫療衛生改革是基本不成功的”。報告認為：計劃經濟時期，中國醫療衛生事業發展的成績非常突出。醫療領域的干預重點集中于成本低、效益好的常見病和多發病治療上;技術路線選擇上注重適宜技術，強調中西醫結合。實現了醫療衛生資源的低投入、高產出;在不同地區之間、不同群體之間形成了更加公平的醫療衛生資源分配。改革開放以來，中國的醫療衛生體制發生了很大變化，在某些方面也取得了進展，但暴露的問題更為嚴重。從總體上講，改革是不成功的。主要表現為醫療服務的公平性下降和衛生投入的宏觀效率低下。盡管全社會的衛生投入水平大幅度提高，居民綜合健康指標卻沒有明顯的改善。商業化、市場化的道路不符合醫療衛生事業發展規律，是一個早已被理論和各國實踐充分證明了的問題。中國改革開放以來重新走了一遍已經被認定為錯誤的道路，這種傾向必須糾正。

　　第三篇文章，是2006年6月由北京大學李玲教授等組成的北大課題組發表的《江蘇省宿遷市醫改調研報告》。調研的基本方法是近十名衛生經濟學者和學生作為患者去各醫院就診，在就診過程中調查和訪談醫生和患者，然后再與衛生主管部門領導和醫院院長及相關人員進行交流，校對和證實調研結果。報告認為，宿遷將全面市場化的改革手段用于已被理論和實踐證明行不通的醫療衛生領域，“看病貴”問題沒有得到解決，老百姓的醫療負擔反而加重，潛在醫療衛生問題令人擔憂。宿遷自2001年開始“斷奶式”醫療改革，將所有醫院、公共衛生機構(包括防疫站、急救中心)推向市場，鼓勵各種資本投資辦醫院。按照宿遷市自己的說法，改革后，醫療衛生機構的資產增加數十倍，醫務人員的收入穩步上升，但患者就診費用明顯下降，這幾個數據明顯互相矛盾，怎么可能醫院收入增長的同時患者負擔下降呢?調研組發現，宿遷過度醫療的現象十分嚴重，醫院仍然采取根據科室業績來付酬的激勵政策，醫生誘導病人多做檢查和手術，夸大病情，醫生開藥和開檢查提成的行為并未消失，反而更加強化。特別是作為純公共品的公共衛生系統也完全推向市場，120急救系統采取會員制，挑選一些醫院進入120系統，每年交納會員費50萬元，這就破壞了急救系統的就近原則，后果嚴重。

　　這三篇文章，分別從歷史、理論和實踐上，證明了過去那種照搬經濟改革的辦法在社會事業領域行不通，引起了激烈討論。同時，對醫改的討論并不是孤立的，而是和2004年以來全社會對國企改革、收入分配等問題的反思結合在一起的。社會上持續三年的熱烈討論，推動了改革指導思想的變化：“效率優先、兼顧公平”的口號變為“兼顧公平和效率，更加重視公平”，提出“改革成果為全體人民共享”、“加強以改善民生為重點的社會建設”，淡化“以經濟建設為中心”，更加強調經濟社會協調發展等等。

　　醫改方向的最終確定，離不開社會思潮的變化，而醫改又是推動社會思潮轉變的重要因素。2006年10月23日，中共中央政治局舉行集體學習，會上，中央負責人發表了講話，提出要堅持公共醫療衛生的公益性質，強化政府責任，著眼于實現人人享有基本衛生保健服務的目標，著力解決群眾看病難看病貴問題。這次會議，標志著新醫改指導思想和方向的確定，下一步就是制定改革方案了。

　　四、醫改方案出爐記

　　醫改方案制定經歷兩年多，民意、中央和地方政府、政府內部有關部門、學術界、醫務界、企業界、媒體均以不同的渠道參加和影響了這個過程。從醫改方案的制定過程，能夠集中體現中國改革的特點。大致可分六個階段：

　　第一階段是2006年8月之前，主要是社會上和少數核心部門進行醞釀。

　　第二階段是2006年8月-2007年6月，委托外部智囊研究。2006年8月，國務院成立深化醫藥衛生體制改革領導協調小組，標志著醫改進入實質性操作。協調小組委托國務院發展研究中心、北京大學、復旦大學、世界銀行、世界衛生組織和麥肯錫六家機構，對醫藥衛生體制改革總體方案進行獨立研究。這六家機構，既有國內的，又有國外的，既有政府部門，又有高校、咨詢公司和國際組織，這在中國公共政策制定歷史上是迄今唯一的一次。

　　第三階段是2007年6月-2008年2月，政府內部制定初步方案。這一階段，各部門在開展廣泛調研的基礎上，制訂了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見(征求意見稿)》初稿，2008年2月29日由國務院常務會議審議通過。

　　第四階段是2008年2月-2008年10月，政府內部征求意見。草案向各部委、各省、市征詢意見與建議，進行了反復的論證和調整，2008年9月10日，國務院召開常務會議審議并通過了修改后的《關于深化醫藥衛生體制改革的意見(征求意見稿)》，決定向社會公開征求意見。

　　第五階段是2008年10月-2008月11月，草案向全社會公開征求意見。

　　第六階段是2008年12月-2009年3月，經過向全社會征求意見，并經中央政治局常委會最終通過，于2009年4月正式公布。

　　之所以方案制定的過程如此之長、之復雜，除了改革本身的復雜性之外，一個主要原因是對醫改路徑的爭論十分激烈。2007年之前，爭論主要集中在學者當中，爭論的焦點在于是政府主導還是市場主導;2007年之后，爭論開始向不同部門之間延伸。

　　這次醫改能夠集思廣益，得益于幾個因素：第一，長期以來對醫改研究不夠，從而需要借鑒外腦。在改革的醞釀階段，民意和學者的研究，對確定改革方向是有重要影響。第二，改革涉及的部委很多，而部門之間的看法很不一致，這在客觀上導致各部委都進行了較為深入的調研，使改革方案更加完善。第三，中國其他改革的經驗也為醫改提供了借鑒。

　　舉一個例子。2008年6月，鑒于醫改方案中關于公立醫院改革的部分還很有爭議，國務院領導委托國務院參事室獨立進行調查研究。國務院參事室是國務院的咨詢性、統戰性機構，國務院參事都是來自各行業的干部、專家，沒有部門利益，地位超脫，經驗豐富。國務院參事室組成了一支由六位參事組成的調研組，歷經半年時間，考察了9個省市的40多家醫療機構，召開了60多場專題座談會，直接聽取了900多人的意見與建議，整理了50多萬字的訪談原始記錄，收集了200萬字的調研資料，最終形成調研報告，僅最終報告稿就修改了41稿之多，成為醫改方案中公立醫院改革部分的主要依據。參加調研的六位參事，分別從事過國企改革、質量監管、財政、環境科學、人口等工作，都從他們自己專業的角度為醫改提供了借鑒。

　　經過這樣復雜的過程，最后制定出來的醫改方案，有很突出的兩個優點。

　　第一，原則和理念正確而先進，有戰略高度。提出“健康是人全面發展的基礎、堅持公共醫療衛生公益性、 以人人享有基本醫療衛生服務為目標、建設基本醫療衛生制度”，這同任何一個國家相比，都是最先進的理念。

　　第二，方案的內容綜合、涉及醫療衛生體制有關的所有領域，這是其他國家的改革很難做到的。包括醫院、醫保、財政投入、人才培養、藥品產業、價格、信息化、 行政管理、衛生法制、新聞宣傳等，沒有哪一個國家可以做到這樣的全盤綜合改革。奧巴馬的醫改，鬧得聲勢這么大，但實際上只做了中國醫改的五分之一的內容，即醫保覆蓋面的擴大，奧巴馬這一屆快要結束了，還沒有完成。

　　但是，由于各部門的博弈，醫改方案中對一些有爭議的問題，并沒有明確給出結論，而是留給在實踐中來解決。

　　例如，有一段很關鍵的文字是這樣的：

　　原稿：取消藥品加成政策，增加政府投入，完善公立醫院補償機制

　　終稿：通過實行藥品購銷差別加價、設立藥事服務費等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策，同時采取適當調整醫療服務價格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立醫院補償機制。

　　解釋一下。我國醫院長期實行藥品加成政策，即醫院可以在藥品價格基礎上加15%作為醫院的利潤。從藥廠采購過來100塊錢，賣給患者可以賣115塊錢，這是合法的。導致的結果就是，醫生為了掙這15塊錢，就傾向于多開藥、開貴藥。更嚴重的是，藥廠通過回扣，使得實際上的加成率遠遠高于15%，漸漸地藥廠、醫生、藥品流通環節形成了一個穩定的利益鏈，使得我國藥品費用遠遠高于港臺等周邊地區，藥品價格貴是看病貴最重要的原因。

　　初稿這句話，就是為了解決上述問題。但問題是，取消藥品加成之后醫院損失的收入從哪里彌補?最終經過幾個部門的平衡，改成了終稿的表述。同原稿相比，“取消”改成了“逐步取消”，實際上沒有約束力。補償的渠道列了三個：調整價格，增加政府投入和改革支付方式，而這三項職能分別由物價、財政和醫保部門負責，而方案中這句話并沒有明確三個部門分別承擔多少。在醫改初期，這個問題成為三個部門扯皮的主要問題，地方政府更是無所適從。

　　那么，這種狀況是怎么突破的呢?

　　五、地方突破執行難題

　　2009年4月醫改方案出臺，正趕上國際金融危機。在經濟下滑的壓力下，習慣性的“保增長”思維又占了上風。再加上醫改方案對一些問題并未給出量化指標和時間表，一時之間不少地方出現了彷徨和迷茫，醫改應該如何推進。

　　這時，從中央到地方采取了一些措施，利用中國政治制度的優勢推進醫改。

　　一方面，在醫改方案的基礎上，制定了2009-2011三年實施方案，明確了三年的任務和時間表，這是醫改落地的重要一環。

　　另一方面，提高醫改的領導層次。為推進醫改，本屆政府分工由李克強常務副總理分管財政、發改、衛生工作，并擔任醫改領導小組組長，一個副總理同時管這三家，就很有利于協調。同時，要求各級地方政府必須由常務副省長(常務副市長)擔任醫改醫改領導小組組長，這是很大的一個變化，因為之前大多數省市分管衛生的主要是無黨派、知識分子或者女干部等具有統戰對象性質的干部，客觀上沒有足夠條件推動醫改。

　　這時，推進醫改遇到最大的難題就是，醫改三年實施方案規定2009年底三分之一的基層醫療衛生機構實行基本藥物制度，基本藥物實行零差率銷售，但是(如上所述)并未明確基本藥物實行零差率銷售之后，衛生院損失的收入由什么渠道來彌補。因此，大多數省份僅僅是在形式上執行了基本藥物制度，并未真正實行零差率銷售。

　　然而，凡事最怕認真。有一個省在落實基本藥物制度過程中，在完成國家政策的基礎上，還針對上面說到的矛盾，探索出了基層醫療衛生機構綜合改革的道路，成為全國醫改的關鍵突破，這個省就是安徽。

　　安徽省在醫改之初，和其他省一樣，幾家政府部門在財政補償問題上無法達成一致。為了解決問題，時任安徽省常務副省長帶領各部門的干部去基層“解剖麻雀”，全省挑選了十家衛生院，計算出來，平均加成率是89%，也就是100塊錢買進來的藥，平均是189塊錢賣給患者的，從而，根據這個測算，明確了基層醫療衛生機構為公益性事業單位，基本建設運行經費人員經費由財政予以保障。為此，安徽省每年增加財政支出約15億元。同時，為了保障財政投入有效率、避免大鍋飯，又進行了一系列改革：

　　建立競爭性的人事制度。基層醫療衛生機構人員實行競爭上崗、全員聘用，院長、主任實行公開選拔。特別是全省分流了2.1萬無資格、無職稱、長期不在崗人員。

　　建立激勵性的分配制度。對基層醫療衛生機構和醫務人員的考核，以服務數量、質量、效果和居民滿意度為核心，考核結果和收入掛鉤，改變了醫生收入和藥費掛鉤的機制。

　　首創新的藥品招標采購制度。真正實現全省基層醫療機構用藥統一招標采購，統一配送，取消中間環節，零差率銷售。這一做法，將大量小、散、亂的藥廠擠出了市場，切斷了藥品流通環節的利益鏈，擠出了流動環節的大量水分，降低了藥品價格，也因此觸動了既得利益。安徽省頂住來自各方面的巨大壓力，堅持推行了這項改革。改變了藥品采購渠道繁雜、藥品質量難以保證的局面，90%以上的藥品來自全國前400名的企業，藥品質量改善。藥品價格顯著下降，我們調研，改革后藥品價格比原來下降40%左右。

　　這樣一場涉及全省幾萬家衛生院的改革，是怎樣在短短幾個月時間就推開的呢?主要是依靠政治責任。安徽省提出，維護老百姓的健康是黨和政府的政治責任，不能討價還價。各級黨委一把手必須親自過問醫改，各級政府一把手是醫改的第一責任人，每個縣的縣委書記必須到醫改領導大會去講話，講話稿要報送省里，沒有講話的要重新開會。省委書記前后四次到醫改工作大會上去講話，這在全國是絕無僅有的。實行包保責任制，每一家基層醫療服務機構由一名副局級以上的干部承包，確保改革不出問題。例如，在最敏感的人員分流問題上，安徽省全省分流了兩萬名沒有行醫資格、通過各種關系進入衛生院的職工，所有的面試考核全程錄像，公開張榜公布，通過信息公開，確保改革順利進行。

　　從這里可以看到，地方政府和中央政府推動醫改的辦法是不同的。中央主要是確定指導思想、宏觀制度設計，而地方需要進一步明確，推進改革的抓手是什么、路徑在哪里?需要讓每一個縣、市、鄉的干部都明白，做哪幾件具體的事。因此安徽省常務副省長在主持醫改時說：“改革的關鍵是破除以藥養醫，堅持公益性，這是當前主要矛盾”，就是以取消以藥養醫為中心，把其他各方面的改革都帶起來了，這樣一下就讓最基層的官員知道如何操作。

　　安徽經驗突破了全國醫改的難題，并且及時上升為國家政策。國務院及時總結安徽的經驗，調整全國的部署，提出2011年工作的重點是“以基本藥物制度為抓手，推進基層醫療衛生機構綜合改革”，這項改革已經于2011年在全國推開。

　　同月，全國人大常委會對醫改進行公開專題詢問，并通過CCTV直播，這是歷史上第一次。 一些省、市的人大常委會也對醫改進行了專題詢問。

　　總之，中國的政治優勢，使得醫改這項復雜的改革迅速推進，使中國醫改成為世界的亮點。這是因為，中國的政治體制具有集中統一的特點，一旦決定，執行力就很強，不致于出現美國那樣院外利益集團操縱改革議程的現象。同時中國的政治體制和干部有很強的學習能力，可以把各方面的知識和經驗運用到醫改上。但是，這些優勢也不是一勞永逸的，下面幾個例子就說明這個問題。

　　六、一波三折的神木醫改

　　神木是另一個作出探索的地方，但是進展不如安徽那樣順利。

　　2009年3月1日起，陜西神木縣的患者去醫院住院，只需交納400元的“門檻費”之后，即全部免費，上不封頂。為此，縣財政每年增加支出1.6億元，這一政策的主導者是神木縣委書記郭寶成。郭寶成神木主政5年，力推民生政策改革，一是從小學到高中實行12年免費教育;另一個是全民住院實行“免費醫療”，以及老年人的免費供養等。

　　這個消息被媒體報道出來之后，網友和讀者一片叫好，但是媒體的第一反應卻是狂轟濫炸。特別是一些深信自由主義經濟學原則的評論員，下意識地將其評論為“計劃經濟、大鍋飯”，既然經濟學教科書上說“沒有免費的午飯”，你搞免費醫療，不是冒天下之大不韙嗎?

　　但是實踐證明，學者和媒體質疑的三個問題，在實踐中都沒有出現。

　　質疑一：免費午餐一定會人滿為患。這種現象在免費醫療實施初期出現了，但只持續了兩個月，第三個月開始就平穩了。因為醫院是看病的地方，正常人不生病是不會去醫院的，初期兩個月的擁擠，主要是因為政策變化帶來的短期沖擊，許多長期不看病的人突然去看病了，這種積攢的需求釋放之后，需求就平穩下來了。

　　質疑二：財政不堪重負。從實際運行來看，神木全縣一年政府醫療支出1.6億元，人均400元，全縣財政支出的2%不到。

　　質疑三：財政不可持續。如果按照神木的標準擴展到全國，全國只需要5200億元，還不到現在全國衛生總費用的四分之一。郭寶成下臺之后說：過去我當書記時不好說，現在我可以坦白地說，錢不是問題，前提是要不要搞。1.6億元就是修1.6公里高速公路的錢，只要想做，肯定拿得出來。衛生部長后來也認為，全國至少五分之一的縣可以學神木

　　神木醫改之后，神木周邊的年輕人，以娶神木姑娘或者嫁到神木為榮。周圍縣域的老百姓紛紛申請加入神木戶籍，以致于神木戶籍一時需要縣委審批。

　　但是，由于推行這項改革，郭寶成的命運發生了變化。2009年5月，在媒體轟炸神木同時，榆林市委緊急召開常委會議，認為神木在這個事情上捅了婁子，抹了黑，嚴厲批評了郭寶成。還有同僚對他說：你一個縣，出什么風頭。2010年6月，經陜西省委同意，榆林市委決定：撤銷郭寶成的神木縣委書記職務，理由是“你年紀大了”，此時郭寶成55歲，離這個級別干部退休年齡還有五年。

　　那么，到底發生了什么?

　　據《在神木做個幸福的中國人》一書記載：2009年5月27日，在神木醫改輿情鼎沸的時候，一支財政部調研小組進駐神木。幾個月后呈交到財政部的題為《揭開神木醫改的神秘面紗》的調研報告認為：“神木醫改”完全不可復制和持續。理由是：“這些年煤炭業的高速發展，煤礦沉陷區治理、防沙治沙的支出需求呈大幅增長之勢，也給縣財政帶來很大壓力，可以預見，這些方面的支出壓力在未來還會持續增長，勢必影響財政對醫療等領域的支持。”

　　這篇調研報告公開發表在了財政部網站上，同時附上了幾位部長的批示：

　　——謝旭人部長批示：“神木現象”涉及到地區財力不均衡與地區間基本公共服務均等化關系問題，涉及到如何實現地區經濟和財政發展可持續問題。神木是一個礦區，當前財力多點是得益于“資源”，財力運用要統籌考慮經濟發展與社會事業，要考慮長遠發展。

　　——王軍副部長批示：這篇報告寫得不錯。翔實且分析有據。“神木模式”帶給了我這樣的思考：優先發展起來的、財力富足的一些市或縣，在公共服務超一般平均水平方面，要不要有個限度(比如說在3倍以內)?誰來確定這個限度?或者反過來講，留在市或縣里過量的財政收入，要不要從體制上加以調整?如何調整?我覺得這已漸漸成為一個需要深入研究的課題了。否則，任由這些先富起來的市縣自己搞“共產主義”，可能會給我們的整體工作帶來不小的負面影響。

　　由此可見，“一個國家的財政史是驚心動魄的”。調整財政收支結構，真正讓財政把錢花在民生上，還有相當大的阻力。

　　七、藥品招標觸動利益

　　除了部門利益之外，商業利益是阻礙醫改的另一個因素。

　　過去在“以藥養醫”的機制下，醫院、醫生、藥品流通環節形成了錯綜復雜的利益鏈。這次改革實行藥品統一招標，就是為了打破這個利益鏈，縮短藥品從藥廠進入醫院的流通環節，把虛高的費用以及灰色收入擠出來。

　　很自然地，這一改革從一開始受到了利益相關方的阻力。

　　據《中國新聞周刊》報道，醫改方案征求意見期間，中國醫藥商業協會組織全國的藥品流通企業，進行了多方面的公關，通過寫信、約談有關部門官員等辦法，影響醫改方案的制定，結果是“(2009年)1月21日原則通過修改后的醫改方案時，一些醫藥企業負責人，已經知曉醫改方案出現了一些有利于市場主體的變化”。(見中國新聞周刊2009年第四期封面報道)

　　那么，醫改方案出現了什么變化呢?我們比較一下征求意見稿和終稿，就可以發現。

　　征求意見稿：基本藥物由國家實行招標定點生產或集中采購，直接配送，減少中間環節，在合理確定生產環節利潤水平的基礎上統一制定零售價，確保基本藥物的生產供應，保障群眾基本用藥。

　　修改稿：基本藥物實行公開招標采購，統一配送，減少中間環節，保障群眾基本用藥。國家制定基本藥物零售指導價格，在指導價格內，由省級人民政府根據招標情況確定本地區的統一采購價格。

　　征求意見稿：推行在藥品外包裝上標示價格制度。

　　修改稿：(此句刪去)

　　可見，同原稿相比，修改稿的招標的主體由國家招標下降為省級招標，由“直接配送”改為“減少中間環節”，但是沒有明確減少多少，所以，修改之后的表述降低了效力，難以堵住藥品流通環節商業賄賂。

　　實際上，實行基本藥物國家統一招標，是發達國家的共同經驗。而且招標采購完全是符合市場經濟的辦法。這種在理論上、實踐上都成立的做法，受到了反對，只能是因為利益在作怪。

　　同時，基本藥物招標也間接影響了一些衛生院院長和少數醫生的利益，因此他們會借著改革尚未完成的機會，通過各種辦法影響改革。

　　浙江一位退休衛生院職工在網上發表了《醫改的深水區在鄉鎮衛生院》，揭示：

　　“近十年來以藥養醫的錯誤引導下，醫院賣藥賺錢，醫生開大處方獲利對病人過度檢查治療，加重病人負擔，鎮衛生院下面一個村衛生室一位助醫，2009年獲藥利四十六萬元。2011年獲藥利五十二萬元。年平均病人處方人次三百多元。農民看病貴的問題突出，呼聲強。

　　“XX市XX鎮衛生院長在一次職工會上說：現在醫改了，藥物零率銷售，沒有花頭了，你們少看點病，盡量不掛點滴，晚上不要收病人，這樣可以讓醫改改不下去早點垮臺。”

　　這些都說明，當前的醫改，已經進入到深水區，觸及到實實在在的利益關系。只有堅持患者利益、人民利益至上，才能排除各種阻力把改革推進下去。

　　結果是令人樂觀的。雖然這些利益團體通過各種途徑施加影響，但是改革的方向并未受到影響。

　　2012年4月，國務院公布2012年醫改工作安排，明確“堅持招采合一、量價掛鉤、雙信封制、集中支付、全程監控等政策”。

　　2012年6月，國務院印發關于縣級公立醫院綜合改革試點意見的通知。要求“建立藥品(含高值醫用耗材)量價掛鉤、招采合一的集中招標采購機制。”

　　八、學術研究要破除迷信

　　由政府承擔醫療服務籌資和醫療服務供給的責任，是(除美國之外)所有發達國家的做法，也是大多數中等收入國家的做法。世界上有130個國家(地區)以公立醫院為主，其中包括醫療衛生體系績效最好的英國(公立醫院占100%)、法國(公立醫院占70%)，香港(公立醫院占90%以上)。可是，中國不少學者卻把政府主導、舉辦公立醫院的主張看作“不懂經濟學常識”、“走回頭路”、“反對改革”。2008年諾貝爾經濟學獎得主保羅·克魯格曼近日向奧巴馬寫了一封公開信，勸他要大膽地發揮政府的作用挽救和刺激經濟，義無反顧地推進全民醫療保障，難道諾獎得主也不懂經濟學?

　　有人認為，醫改仍然要堅持“發展是硬道理”，多投資，多辦醫院，醫生數和床位數增長要高于GDP增長才對，“滿足人民群眾日益增長的醫療衛生需求”。但是我們想想，醫療衛生的目標是什么呢?難道GDP增長10%，人們就必須多吃10%的藥、多做10%的手術才對嗎?這不是南轅北轍了嗎?一個醫療衛生制度的目標應該是盡量減少疾病才對呀!我們拜年時說“祝你健康”，但是誰也不會說“祝你明年多吃藥”呀!哪一家醫院也不敢像商店那樣，對患者說“歡迎再來”呀!

　　對一個人群來說，發病率是有規律的，應該有多少醫生、做多少手術，應當由醫學規律來確定，而不是一定要和經濟增長同步。把經濟學的一般規律當成迷信，就忽略了各行各業的特殊性。

　　這反映出我國經濟學學習和研究的偏差，迷信市場的自由主義經濟思潮早已被發達國家的實踐否定。20世紀90年代，西方國家向拉美推銷醫療改革，實行醫療衛生私有化、政府退出，導致公共衛生服務體系瓦解，民生凋敝，疫病爆發，許多國家政黨因此下臺。21世紀初，左翼政府上臺后，重建了公共醫療服務體系。其中的教訓，值得認真深思。

　　結語

　　每個真理的命運，都是以異端開始，以迷信結束。市場經濟、改革開放，曾經是思想解放的產物，但是今天不應當成為新的迷信和教條。

　　我們自古以來就有埋頭苦干的人，有拼命硬干的人，有為民請命的人，有舍身求法的人，他們就是中國的脊梁。在醫改中，也有許多這樣的人，正是有他們，才使得中國改革一步步走向正確的方向。

　　“事非經過不知難”。中國醫改克服了重重困難，終于有了卓有成效的開局，這體現了中國特色社會主義的制度優勢，體現了黨和政府的執政能力。雖然改革的道路還很漫長，還有更多的困難需要克服，但是醫改是得人心、順民意的德政，只要堅持人人享有基本醫療衛生服務的方向，醫改的道路就必定越走越寬廣。

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