無論怎么粉飾，醫(yī)改的失敗都是國人有目共睹的事實。在馬克思主義政治經濟學看來，醫(yī)改失敗的根本原因就在于：資本的逐利本性與醫(yī)療的救死扶傷目標是不相容的——這是主張“醫(yī)改公益性”的依據所在。回顧這么多年來的醫(yī)改，其基本邏輯恰恰是強化醫(yī)改的“逐利性”和“私有化”，淡化醫(yī)療服務的“公益性”。任由資本肆無忌憚、無所顧忌地來統(tǒng)攝醫(yī)療服務，結果，除了進入這個行業(yè)且賺得盆滿缽滿的資本家心花怒放之外，整個社會如果不天怒人怨，那才真是奇了怪的事情。

　　北大教授李玲在《一部分高級干部不愿意給老百姓免費醫(yī)療》中，一針見血地指出：“為什么我們老百姓不敢醫(yī)呢?因為醫(yī)生過度檢查，因為醫(yī)生要掙錢，所以造成很多糾紛和浪費”。“我們現(xiàn)在醫(yī)療服務體系效率太低。這個效率是什么呢?過度用藥、過度檢查，過度治療，浪費了大量的資源。”我建議大家認真讀讀李玲教授的這篇文章。

　　我注意到，李玲在文章中多次提到一個概念：“過度”：過度用藥、過度檢查，過度治療。簡言之：“過度醫(yī)療”。什么是“過度醫(yī)療”?中國老百姓(包括我自己)都有感同身受的體驗，其中的故事一天一夜都講不完，我就不展開了。我想討論的是，為什么會有“過度醫(yī)療”?

　　搞笑的是，以“效用最大化”為研究主旨的主流經濟學，卻極力回避用“效用最大化”來解釋“過度醫(yī)療”的原因。在他們看來，“都是愛心不夠惹的禍”。因此，治本之策是激活資本的大愛之心，讓“慈善事業(yè)”托起“看不起病”的明天。還有更離譜的，干脆把“愛心不夠”歸咎于私有化還不夠徹底。似乎一旦資本都一股腦地擠進醫(yī)療領域，“大愛之心”就會泛濫，世界就會變成美好的天堂。于是，一個嚴謹的醫(yī)改數學模型就這樣誕生了，其中的“相關關系”是這樣子滴：過度治療是因為愛心不夠，愛心不夠是因為產權不明晰，產權要明晰就必須徹底私有化。

　　那么，馬克思主義怎么看呢?馬克思并沒有專門研究“過度醫(yī)療”的問題，不過，馬克思卻深入地研究了“過度生產”（生產過剩）的問題。這為我們分析“過度醫(yī)療”，提供了一個科學的分析框架。馬克思說：

　　——“構成現(xiàn)代生產過剩的基礎的，正是生產力的不可遏止的發(fā)展和由此產生的大規(guī)模的生產，這種大規(guī)模的生產是在這樣的條件下進行的：一方面，廣大的生產者的消費只限于必需品的范圍，另一方面，資本家的利潤成為生產的界限。”

　　我把上面的文字稍加變動，同樣可以用來描述當下“過度醫(yī)療”的現(xiàn)狀：

　　——“構成現(xiàn)當代‘過度醫(yī)療’的基礎的，正是生產力的不可遏止的發(fā)展和由此產生的大規(guī)模的生產，這種大規(guī)模的生產是在這樣的條件下進行的：一方面，廣大的病患者的收入只限于最低水平醫(yī)療的范圍，另一方面，資本家的利潤成為‘過度檢查’、‘過度用藥’以及‘過度治療’的界限。”

　　由此觀之，“過度醫(yī)療”與“生產過剩”其實是同一個邏輯。如同“產能過剩”一樣，“過度醫(yī)療”恰恰是資本主義剩余價值規(guī)律的必然結果。因為，用藥、檢查以及治療的界限，不是病患者的需要，而是資本家的利潤。用馬克思話說就是：“生產的界限是資本家的利潤，決不是生產者的需要”。在這樣的制度背景下，按照主流經濟學的醫(yī)改模型進行醫(yī)改，“過度用藥”、“過度檢查”、“過度治療”的醫(yī)療亂象不僅不會有絲毫收斂，反而會越演越烈!其結果，只有更“過度”，沒有最“過度”。

　　雖然都是“過剩”的邏輯，但與“生產過剩”相比，“過度醫(yī)療”卻是“另類”的生產過剩，所謂另類，表現(xiàn)在以下幾點：

　　另類一，醫(yī)療服務不同與普通商品（比如汽車），醫(yī)療是一種缺乏“需求價格彈性”的商品。也就是說：當普通商品(汽車)的價格上漲時，人們對普通商品(汽車)的需求量會隨之下降。但是，當醫(yī)療價格上漲時，人們對醫(yī)療的需求量并不會像其他商品那樣隨之下降。哪怕藥價再貴，你該吃藥還得吃藥;哪怕手術費再貴，你該動刀還是得挨刀(要不你就在家里自己鋸腿)——一句話：任人宰割。

　　另類二，醫(yī)療服務不同與普通商品，在于“過剩”的受害者有所不同。當普通商品(比如汽車)的供給增加了，如果你廠家不僅不降價還要漲價，那我可以走路，可以坐公交，可以騎自行車。汽車賣不出去，不僅汽車生產工人要承受失業(yè)的后果，你資本家也要承受“產能過剩”的后果——甚至破產。但是，當醫(yī)院施加“過度檢查”、“過度用藥”和“過度治療”時，病患者除了接受，往往沒有更好的選擇。于是，不該做的檢查你做了，不該吃的藥你吃了，不該經歷的治療你經歷了。與普通商品不同，承受“過度”后果的并不是資本家，而是病患者。

　　另類三，醫(yī)療不同于普通商品，還在于進入醫(yī)療行業(yè)的門檻比較高，這個門檻不是資本，而是技術。雖然各種私立醫(yī)院、小診所有如雨后春筍滿大街都是，可是，真正能解決病患者問題的，也就是少數幾家公益性大醫(yī)院(這也正是公益性大醫(yī)院人滿為患的原因)。當醫(yī)療服務私有化之后，隨著資本紛紛涌入醫(yī)療領域，醫(yī)療服務的供給的確增加了，然而醫(yī)療服務不僅沒有降價，反而是“過度醫(yī)療”越演越烈。這是為什么?原因其實并不復雜：供給增大的醫(yī)療服務，不是公益性的公立醫(yī)院，而是逐利性的私人醫(yī)院。在公益性醫(yī)院供給不足，甚至越來越萎縮的背景下，用腳趾頭都可以想到，病患者如果得不到公益性醫(yī)院的“恰當醫(yī)療”，那么，就只能聽任私人醫(yī)院的“過度醫(yī)療”。何況，公立醫(yī)院的“公益性”也已名存實亡，早就與私立醫(yī)院的“逐利性”沆瀣一氣了。

　　問題是，“新常態(tài)”下，官府對醫(yī)改的態(tài)度如何?現(xiàn)任總理最近在國務院常務會議上強調：“醫(yī)療既不應該是一個完全市場化的領域”，又“要最大限度秉持市場化的理念”。坦率講，這話聽著怎么有點別扭?所謂“最大限度”，類似于數學中的“極限”，有“無限趨近”的含義。用老百姓的話說：“要多大，就多大”。既然“要最大限度秉持市場化”，又怎么個“不應該完全市場化”呢? 我百思不得其解。

　　有人給我洗腦：“你懂不懂經濟學的‘最大化’?”答曰：“愿聞其詳”。于是洗腦繼續(xù)：“在一組選擇中，經濟人在自利動機的驅動下，依據滿足程度的不同對選擇進行排序，選擇自己能得到最大利益或者最符合自己利益的情況的行為，就是‘最大化’。你滴明白?”我恍然大悟：“所謂‘最大限度’，不就是主流經濟學的‘效用最大化’嘛!”我滴，不僅明白，而且大大滴明白。

　　原來，“不應該完全市場化”僅僅是選擇項里面的擺設——有點像“路人甲”，而“最大限度秉持市場化的理念”才是選擇排序的關鍵所在——有點像“最佳男主角”。

　　我感到困惑的是，對于醫(yī)改中存在的問題，政府并非全然沒有反思，或許也意識到了“醫(yī)改公益性”的必要性。然而，最終出臺的方案，卻是南轅北轍的邏輯(參：《李克強部署促進社會辦醫(yī)：“松綁”要到位》)：

　　——“4日，李克強總理召開國務院常務會議，提出五大舉措促社會辦醫(yī)健康發(fā)展。”

　　——“在這次國務院常務會議部署促進社會辦醫(yī)之前，2014年初，國家衛(wèi)計委、國家中醫(yī)藥管理局已正式對外發(fā)布《關于加快發(fā)展社會辦醫(yī)的若干意見》，要求優(yōu)先支持社會資本舉辦非營利性醫(yī)療機構，加快形成以非營利性醫(yī)療機構為主體、營利性醫(yī)療機構為補充的社會辦醫(yī)體系。這是衛(wèi)計委首次出臺實在、易操作的政策發(fā)展社會辦醫(yī)。”

　　——“醫(yī)療不應該是一個完全市場化的領域。但在支持社會辦醫(yī)上，還是要最大限度秉持市場化的理念，方能真正激活這部分醫(yī)療資源的補償力量，以滿足民眾對不同醫(yī)療服務的需求”。

　　資本進入醫(yī)療服務的目的是什么?既不是“不盈利”，甚至也不是“生產商品”，而是“生產剩余價值”。不是說“社會資本舉辦非營利性醫(yī)療機構”不可能，而是說，資本“非盈利”這種行為，就像大熊貓一樣罕見。所以，“優(yōu)先支持社會資本舉辦非營利性醫(yī)療機構”這一醫(yī)改理念，有點類似扯著自己頭發(fā)上天。恕我直言，把中國民眾的醫(yī)療服務寄托在資本的“愛心”上，說好聽一點，是幼稚;說不好聽點，是揣著明白裝糊涂。

　　針對國務院的醫(yī)改思路，網友的評論一針見血(見《紅歌會網》)：

　　——“既然可以‘要求優(yōu)先支持社會資本舉辦非營利性醫(yī)療機構’，那為什么不要求資本家舉辦非盈利性學校，舉辦非盈利性養(yǎng)老院，舉辦非盈利性公共服務，建造非盈利性房地產?資本家都做了雷鋒了，馬克思的《資本論》被徹底否定，那樣不就進入共產主義了嗎?”

　　——“把私人醫(yī)院辦成‘非盈利性機構’，這符合‘市場化理念’嗎?這么高深的邏輯，聽不懂啊”。

　　——“要求優(yōu)先支持社會資本舉辦非營利性醫(yī)療機構-------大白天說夢話，社會資本舉辦醫(yī)療機構不盈利，他傻呀?”

　　瞧瞧，網友們的評論與馬克思主義政治經濟學的邏輯，是多么地共鳴。滑稽的是，主流經濟學的教科書也不得不承認，醫(yī)療“是準公共產品”。即使按“效用最大化”的邏輯來分析，“其實免費醫(yī)療，比各種疊加起來的制度要便宜”(李玲語)。可是一旦付諸實際，主流經濟學的邏輯就不能自洽了。在利益問題上主流經濟學往往選擇性失明，我一點也不奇怪。我奇怪的是，“代表著廣大人民根本利益”的政府，為何有時也會“失明”?

　　看來，在醫(yī)改的問題上，廣大平民百姓天然地與馬克思主義保持著同聲相應、同氣相求的一致性;與此相反，官府卻最終選擇了與“效用最大化”的主流經濟學站在一邊。

　　我不知道，這樣的選邊站隊究竟是不是代表了人民的根本利益?不過歷史不久將會證明，這樣的選邊站隊究竟是否引領著歷史進步的方向，還是在開歷史的倒車。

　　(未完待續(xù))

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