江宇：私立醫(yī)院比公立醫(yī)院更有效率?這是迷信，不是科學(xué)

　　——醫(yī)改中的“市場決定論”靠譜嗎?(之三)

　　【5月20日，知名醫(yī)學(xué)網(wǎng)站“健康界”發(fā)表《看懂醫(yī)改的八個(gè)必備問題》（作者朱恒鵬教授，以下簡稱《八必備》）一文，提出了一些重要問題，但本文作者、國務(wù)院發(fā)展研究中心副研究員江宇認(rèn)為，其主要觀點(diǎn)具有方向性錯(cuò)誤，有些是照搬了過于簡單的理論，有些是無視學(xué)術(shù)界已有的研究成果，有些是選擇性地?cái)⑹觯缘贸鰧ψ约河欣慕Y(jié)論。這篇文章的觀點(diǎn)在目前醫(yī)改界中頗有代表性，醫(yī)改正在進(jìn)入深水區(qū)，就市場與醫(yī)改的關(guān)系，需要從理論上正本清源。以下為江宇對該文剖析的第三部分，引用原文的觀點(diǎn)均用引號標(biāo)出，未做改動。江宇文章第一、第二部分請點(diǎn)擊鏈接。】

　　【觀點(diǎn)六】“市場化機(jī)構(gòu)的效率天然高于財(cái)政支持的政府主辦機(jī)構(gòu)”。

　　【剖析】“天然高于”這一詞表明，在這里，市場已經(jīng)成為一種信仰，而不是科學(xué)。所以不需要任何論證，就可以“天然”得出“市場化機(jī)構(gòu)的效率更高”的結(jié)論。按照這種邏輯，政府財(cái)政根本就不需要存在，把一切事務(wù)都交給市場就可以了。

　　這個(gè)結(jié)論并沒有依據(jù)。本文前面已經(jīng)討論過，政府辦公立醫(yī)院的效率(特別是宏觀效率)高于其他醫(yī)療體制。下面再補(bǔ)充說一點(diǎn)，即使在經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域，這句話也不成立。

　　劍橋大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)教授張夏準(zhǔn)的一篇文章《“國家發(fā)展戰(zhàn)略”視角的公共投資和國企改革》對關(guān)于國企的研究做了一個(gè)綜述，認(rèn)為沒有明確證據(jù)表明國有企業(yè)還是私營部門的效率高。薩平頓和斯蒂格利茨(諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎得主)在《私有化的局限》一書中認(rèn)為，只有在嚴(yán)格且經(jīng)常不現(xiàn)實(shí)的條件下，私營經(jīng)濟(jì)部門的業(yè)績才好于國有企業(yè)。

　　從實(shí)證上看，大型國有企業(yè)和大型私有企業(yè)面臨的問題常常非常相似，許多人經(jīng)常暗含地假設(shè)私有企業(yè)主們完好地掌控著他們的企業(yè)，也就是假設(shè)私有企業(yè)不存在委托-代理問題，但2008年以來美國金融危機(jī)中雷曼兄弟等私營企業(yè)暴露的巨大問題已經(jīng)打破了這一信念。

　　國際上既有運(yùn)行良好的私營企業(yè)，也有運(yùn)行良好的國有企業(yè)，如新加坡航空，印度孟買交通運(yùn)輸管理局，巴西航空工業(yè)公司、法國汽車制造商雷諾和韓國鋼鐵生產(chǎn)企業(yè)浦項(xiàng)制鐵，最初都是以國有企業(yè)取得成功的。中國臺灣也在一個(gè)龐大的國有經(jīng)濟(jì)部門而非私有化的基礎(chǔ)上創(chuàng)造了經(jīng)濟(jì)奇跡。法國國有企業(yè)常常是工業(yè)現(xiàn)代化的領(lǐng)頭羊。

　　相反，許多發(fā)展不成功的經(jīng)濟(jì)體，其國有經(jīng)濟(jì)部門規(guī)模較小，如被公認(rèn)為“發(fā)展失敗”的案例阿根廷和菲律賓，國有經(jīng)濟(jì)的產(chǎn)值只占4.7%和1.9%。

　　所以，說私有部門比公有部門更有效率，是沒有充分依據(jù)的。這是迷信，不是科學(xué)。

　　醫(yī)務(wù)人員為群眾講解新農(nóng)和醫(yī)療“一卡通”使用方法

　　【觀點(diǎn)七】“醫(yī)療服務(wù)的供給不需要政府過多參與。政府要管的主要應(yīng)該是通過立法程序制定規(guī)則，包括強(qiáng)制性信息披露等”。

　　【剖析】簡而言之，政府不需要舉辦，主要靠監(jiān)管就行了。這個(gè)觀點(diǎn)也是錯(cuò)誤的，仍然是照搬了市場萬能論，認(rèn)為政府只要做“守夜人”就行了。這是19世紀(jì)的理念，而不是21世紀(jì)的理念。從國際上普遍規(guī)律來看，發(fā)達(dá)國家的政府已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不再是亞當(dāng)斯密時(shí)代僅僅作為“守夜人”的角色(其實(shí)亞當(dāng)斯密的時(shí)代也不是)，而是廣泛介入各類公共品和私人品的直接提供。況且，政府直接舉辦服務(wù)，本身就是監(jiān)管的一種手段。

　　為什么在醫(yī)療領(lǐng)域，政府不僅僅需要監(jiān)管，還要直接參與醫(yī)療服務(wù)的提供呢?

　　第一，醫(yī)療的特點(diǎn)決定了，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的外部監(jiān)管是低效或無效的，主要靠內(nèi)部治理，而政府只有對公立醫(yī)院才可能進(jìn)行內(nèi)部治理。

　　監(jiān)管有很多方式，從外部、事后、對廠商的產(chǎn)出進(jìn)行監(jiān)管，是一種監(jiān)管。政府直接介入生產(chǎn)過程，是另一種監(jiān)管。一般來說，前一種監(jiān)管適用于產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)化、確定性強(qiáng)、競爭性強(qiáng)的領(lǐng)域，否則則適用于后一種。

　　哪一種監(jiān)管方式好?一般來說，這取決于那種方式的成本更低、產(chǎn)出更易于監(jiān)管。醫(yī)療服務(wù)的種類繁多，且質(zhì)量難于測度，當(dāng)政府付費(fèi)購買的時(shí)候，往往因此面臨著嚴(yán)重的信息不對稱以及不完全契約。因此，政府從醫(yī)療產(chǎn)品消費(fèi)者的角色轉(zhuǎn)換為醫(yī)療產(chǎn)品的直接生產(chǎn)者，是有利于降低交易成本，和提高監(jiān)管效能。

　　從管理學(xué)上說，公立醫(yī)院有兩個(gè)顯著區(qū)別于一般企事業(yè)單位的特點(diǎn)：

　　(1)多產(chǎn)出、多目標(biāo)，并且這些目標(biāo)之間還存在廣泛的沖突(成本、質(zhì)量、效率、公平)。如果在考核和激勵機(jī)制設(shè)計(jì)的時(shí)候有所偏頗，就很容易導(dǎo)致醫(yī)院片面追求一方面的目標(biāo)，忽略其他方面。由于市場機(jī)制(政府購買服務(wù)本質(zhì)上也是價(jià)格機(jī)制)最多只能反映醫(yī)療服務(wù)數(shù)量以及一部分衡量微觀效率(如病床周轉(zhuǎn)率、住院天數(shù)、藥占比)等方面的指標(biāo)，無法全面、準(zhǔn)確的評估公立醫(yī)院的健康績效，無論是市場機(jī)制還是所謂的“內(nèi)部市場機(jī)制”，都是如此。因此，對于公立醫(yī)院的治理，必須以內(nèi)部治理為主，而不能依靠市場競爭、外部監(jiān)管等外部治理手段。

　　(2)契約不完善。理論上說，即使一個(gè)體系是多目標(biāo)的，只要這些目標(biāo)可以衡量、可以觀測、可以預(yù)期的，那么仍然可以通過簽訂契約的方式，把醫(yī)療服務(wù)委托給政府外部的機(jī)構(gòu)來提供。但事實(shí)上，醫(yī)療服務(wù)有嚴(yán)重的契約失靈的特點(diǎn)，無法簽訂準(zhǔn)確的合同規(guī)定醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量。在契約不完全的情況下——即訂立契約的雙方不能完全預(yù)期到未來將要發(fā)生的一切情況時(shí)，需要對剩余索取權(quán)——即出現(xiàn)意外情況時(shí)誰來做決定——進(jìn)行安排。在公立醫(yī)院體制下，剩余控制權(quán)由政府、而非醫(yī)院掌握，從而從根本上保證了政府對于醫(yī)療資源的控制，從而避免被醫(yī)院“敲竹杠”。

　　上述兩個(gè)特點(diǎn)，都決定了必須同時(shí)重視醫(yī)院對公立醫(yī)院的外部治理和內(nèi)部治理。

　　如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)是以追逐利潤為目的，那么不管政府設(shè)置什么樣的考核指標(biāo)，進(jìn)行怎樣的外部監(jiān)管，醫(yī)療機(jī)構(gòu)都有辦法進(jìn)行抵消，只有政府直接介入公立醫(yī)院的內(nèi)部管理，直接掌握生產(chǎn)要素，也就是對醫(yī)務(wù)人員和院長進(jìn)行直接的激勵，才能夠讓醫(yī)院行為符合社會利益最大化。

　　第二，中國的現(xiàn)實(shí)說明，政府如果不盡到對公立醫(yī)院的辦醫(yī)責(zé)任，也就無法對公立醫(yī)院進(jìn)行有效監(jiān)管。

　　計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，中國對公立醫(yī)院的監(jiān)管力度不大，但那時(shí)看病難、看病貴、醫(yī)院損害患者利益的現(xiàn)象并不嚴(yán)重，而總體上的健康績效卻增長很快。除了由于當(dāng)時(shí)醫(yī)療保障比較完善、醫(yī)療需求水平低、三級轉(zhuǎn)診體系比較有效之外，政府舉辦的公立醫(yī)院沒有逐利動機(jī)，是一個(gè)很重要的原因。因?yàn)獒t(yī)院并沒有逐利動機(jī)，所以就不需要動用大量的監(jiān)管力量去同醫(yī)院的逐利行為做斗爭。在醫(yī)院具有財(cái)政經(jīng)費(fèi)保障的情況下，醫(yī)生就可以按照醫(yī)學(xué)需要對患者進(jìn)行治療。

　　中國之所以現(xiàn)在對公立醫(yī)院管理不力，正是因?yàn)檎潘闪吮O(jiān)管和籌資責(zé)任，以至于沒有手段去管理和監(jiān)督院長和醫(yī)生。政府對公立醫(yī)院監(jiān)管的主要手段包括：對院長的任命和激勵、對醫(yī)院的績效考核、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、財(cái)務(wù)監(jiān)管等，這些辦法都是直接對公立醫(yī)院生產(chǎn)要素的管制。但是，我國由于政府沒有盡到對醫(yī)院的投入責(zé)任，醫(yī)院的吃飯發(fā)展都不靠政府，這就導(dǎo)致政府也失去了管理公立醫(yī)院的抓手。而僅僅靠外部的監(jiān)督，比如說查藥占比、查剖腹產(chǎn)比例、查抗生素使用、查人均住院天數(shù)，這些指標(biāo)也是“強(qiáng)制信息披露”的，也是納入政府監(jiān)管的，但是結(jié)果如何呢?不都是可以被醫(yī)院輕易化解嗎?

　　而且，這位專家似乎認(rèn)為，監(jiān)管是沒有成本的。實(shí)際上，在政府不直接舉辦公立醫(yī)院的情況下，由于醫(yī)院的逐利動機(jī)和政府的目標(biāo)是相反的，政府就必須投入大量管理和監(jiān)管成本，還得不到好的效果，這是社會保險(xiǎn)模式和商業(yè)保險(xiǎn)模式衛(wèi)生總費(fèi)用虛高的一個(gè)原因。

　　公立醫(yī)院的制度優(yōu)勢就在于政府能夠直接任命院長、雇用醫(yī)生，并對公立醫(yī)院的績效進(jìn)行考核評價(jià)，這是私立醫(yī)院做不到。如果一家大型私立醫(yī)院做得不好，政府能夠撤銷他的院長嗎?政府能夠讓它關(guān)門嗎?如果關(guān)門了老百姓怎么辦?能夠直接進(jìn)行內(nèi)部治理，而不僅僅是外部監(jiān)管，防止被保險(xiǎn)和醫(yī)院所綁架，這就是公立醫(yī)院的制度優(yōu)勢。

　　第三，國際上舉辦公立醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)是，外部監(jiān)管和內(nèi)部治理并重，而不僅僅是靠外部治理。

　　例如，前面說過的，英國公立醫(yī)院體系曾經(jīng)走過一段市場化改革的彎路，強(qiáng)調(diào)醫(yī)院之間競爭，政府只負(fù)責(zé)籌資和監(jiān)管，結(jié)果造成了費(fèi)用上升、醫(yī)院之間的協(xié)作關(guān)系被破壞等后果。1997年之后改弦更張，改革的重點(diǎn)包括：(1)建立全面考核與問責(zé)制度，鼓勵醫(yī)院開展以質(zhì)量和績效為目標(biāo)的競爭。政府設(shè)置專門機(jī)構(gòu)，根據(jù)包括質(zhì)量、效率、公平性、社會服務(wù)在內(nèi)的考核指標(biāo)，定期對醫(yī)院進(jìn)行考核、抽查，考核的結(jié)果與醫(yī)院、醫(yī)生的待遇掛鉤。2008年，英國患者允許選擇任何一家NHS醫(yī)院作為定點(diǎn)醫(yī)院。(2)以質(zhì)量為核心，加強(qiáng)醫(yī)院質(zhì)量管理和對治療手段的評估，加強(qiáng)循證決策，其中，最重要的是建立1999年建立的國家臨床質(zhì)量研究院(NICE)，公立醫(yī)院開展的所有醫(yī)療服務(wù)都要經(jīng)過NICE的評估，以確保其廉價(jià)、適宜、高效，這是私立醫(yī)院做不到的，或者監(jiān)管成本很高。(3)建立醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)，提高管理效能。只有公立醫(yī)院才能建成互聯(lián)互通的信息系統(tǒng)，美國做不成信息系統(tǒng)就是因?yàn)獒t(yī)院條塊分割。

　　再如，2010年世界上績效評價(jià)最高的法國醫(yī)療體系，包括70%的公立醫(yī)院。雖然法國是社會保險(xiǎn)制度，但是同時(shí)對公立醫(yī)院有嚴(yán)格的治理機(jī)制，包括：一是加強(qiáng)立法，凡是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建立、編制、規(guī)劃及發(fā)展，都必須要嚴(yán)格執(zhí)行《法國醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及《醫(yī)院改革法》;二是加強(qiáng)對院長管理，醫(yī)院正副院長都是國家公務(wù)員，由國家衛(wèi)生部門和地方政府機(jī)構(gòu)任命、考核和管理，重點(diǎn)醫(yī)院的院長由總理任命，其他醫(yī)院院長由衛(wèi)生部長任命。三是加強(qiáng)對院長的培訓(xùn)。國家公共衛(wèi)生高級學(xué)院是國家培養(yǎng)醫(yī)院院長的唯一學(xué)院，院長必須接受培訓(xùn)才能走上領(lǐng)導(dǎo)崗位，培訓(xùn)內(nèi)容為15個(gè)月課程和5個(gè)月實(shí)習(xí)，各科考試成績須在中等以上才可獲得文憑，每年培訓(xùn)的院長約60-80名。四是信息公開透明，醫(yī)院有財(cái)務(wù)自主權(quán)，但是所有支付都要經(jīng)過政府支付中心審核，各項(xiàng)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)都是公開透明的，隨時(shí)可以查詢，接受政府監(jiān)管和社會監(jiān)督。五是建立公立醫(yī)院評級制度，對醫(yī)院實(shí)行A-F六個(gè)等級管理，定期對醫(yī)院實(shí)行評審。

　　可見，無論是國家醫(yī)療服務(wù)模式還是社會保險(xiǎn)模式，只要舉辦公立醫(yī)院，政府就不僅僅是一個(gè)“監(jiān)管者”，而是承擔(dān)著監(jiān)管、舉辦、投入、治理、人事在內(nèi)的多方面職責(zé)。

　　看看美國這個(gè)反面教材。美國是醫(yī)療衛(wèi)生市場化程度最高的國家，也有比我國嚴(yán)格得多的監(jiān)管執(zhí)法體系，但其結(jié)果如何呢?美國醫(yī)療費(fèi)用遠(yuǎn)高于歐洲，但健康績效比以公立醫(yī)院為主的歐洲國家落后。這位專家認(rèn)為，政府不需要辦醫(yī)院，只要靠監(jiān)管就可以獲得合意的醫(yī)療服務(wù)。請問世界上哪個(gè)國家是這樣做到的呢?

　　政府投入減輕了看病人群的負(fù)擔(dān)

　　【觀點(diǎn)八】政府對公立醫(yī)院不是投入越多，公益性越強(qiáng)。

　　【剖析】這句話本身是正確的。確實(shí)，政府對公立醫(yī)院投入，不僅要看投入多少，更要看投入的方式。但是，這位專家的觀點(diǎn)卻是，政府對公立醫(yī)院并不需要直接投入，而是通過保險(xiǎn)購買服務(wù)就可以了。這種觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的。

　　第一，先來看國際經(jīng)驗(yàn)。不管什么保障模式的國家，公立醫(yī)院建設(shè)和運(yùn)行的費(fèi)用都由政府支出。即使是舉辦社會保險(xiǎn)的國家，對公立醫(yī)院也要保證必要的投入。德國，公立醫(yī)院運(yùn)營經(jīng)費(fèi)主要來自醫(yī)保，但建設(shè)主要依靠州政府財(cái)政投入，2010年州一級政府用于公立醫(yī)院建設(shè)費(fèi)用為22億歐元。法國公立醫(yī)院運(yùn)行費(fèi)用和建設(shè)費(fèi)用均靠醫(yī)保基金直接支付——而不是像這位專家說的那樣，靠服務(wù)掙得醫(yī)保費(fèi)用——基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和大型設(shè)備購置要向地區(qū)衛(wèi)生局提出預(yù)算申請，經(jīng)審核認(rèn)可后，費(fèi)用由醫(yī)保基金支付。英國政府把稅收籌集資金20%的撥給若干個(gè)信托基金會，有信托基金會投給公立醫(yī)院，用于醫(yī)院的發(fā)展、科研、急救等。

　　第二，只投需方、不投供方的投入方式，反而刺激了公立醫(yī)院的逐利性。政府對公立醫(yī)院的投入，不僅是為了分擔(dān)患者的醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)也是引導(dǎo)和調(diào)控公立醫(yī)院行為的手段。近年來，我國政府加大了對醫(yī)療衛(wèi)生的投入。公立醫(yī)院獲得的政府投入有所增加，同時(shí)通過醫(yī)保支付，間接獲得了政府投入。但是，由于政府對公立醫(yī)院的投入主要是通過醫(yī)保間接進(jìn)入醫(yī)院的，管錢的部門和管事的部門相分離，籌資方和服務(wù)方相分離，導(dǎo)致“增投入”和“轉(zhuǎn)機(jī)制”并沒有結(jié)合起來，反而進(jìn)一步加劇了公立醫(yī)院的逐利性。具體地說：

　　(1)政府對醫(yī)院的基本建設(shè)給予了一定投入，但投入并不夠，仍允許醫(yī)院自己賺取發(fā)展建設(shè)費(fèi)用。這就導(dǎo)致公立醫(yī)院仍然必須從患者身上賺取發(fā)展費(fèi)用。既然公立醫(yī)院發(fā)展和運(yùn)行的大部分費(fèi)用都需要自己賺取，那么醫(yī)院之間必然存在激烈的以利潤為目標(biāo)的競爭。在這種情況下，公立醫(yī)院既可以拿政府的錢，又可以到市場上賺錢，并沒有消除公立醫(yī)院的逐利性。

　　(2)政府并未承擔(dān)公立醫(yī)院的人員和運(yùn)行費(fèi)用，這就導(dǎo)致了一個(gè)更為嚴(yán)重的后果，那就是公立醫(yī)院仍必須通過創(chuàng)收來維持日常運(yùn)行，包括給醫(yī)務(wù)人員發(fā)工資。在這種機(jī)制下，政府對公立醫(yī)院有限的基本建設(shè)投入，轉(zhuǎn)化為病房、床位、儀器設(shè)備等硬件之后，這些硬件反倒成為醫(yī)院追逐更多利潤的工具，更加促進(jìn)了過度用藥、過度檢查。在基本建設(shè)上支出1塊錢(有些還是負(fù)債建設(shè)的)，就必須從病人身上掙1塊多的錢才可以，而為了在患者身上掙1塊錢，就必須讓患者多消費(fèi)3塊錢或5塊錢的藥或檢查。這就表現(xiàn)為近年來，公立醫(yī)院的規(guī)模快速擴(kuò)張，同時(shí)醫(yī)療費(fèi)用也快速上升的現(xiàn)象。(順便說一句，目前民營醫(yī)院的逐利機(jī)制也是類似的，因此，無論用什么形式引入社會資本也解決不了公立醫(yī)院改革的問題)。

　　《八必備》一文雖然正確指出了一個(gè)現(xiàn)象，即近年來政府對公立醫(yī)院的投入增加了，但公立醫(yī)院的公益性并未改善。但他卻對這種現(xiàn)象做出了一個(gè)錯(cuò)誤的解釋，認(rèn)為公立醫(yī)院的公益性和政府投入沒有關(guān)系。殊不知，公立醫(yī)院最首要的一個(gè)特征就是，它是政府出資舉辦的機(jī)構(gòu)，這是公立醫(yī)院區(qū)別于其他所有制醫(yī)院的前提。公立醫(yī)院在功能定位、運(yùn)行機(jī)制、經(jīng)營目標(biāo)上同其他所有制醫(yī)院的區(qū)別，都是來源于此。如果連投入都不需要的話，還討論什么公立醫(yī)院呢?

　　當(dāng)前之所以公立醫(yī)院逐利性增強(qiáng)，恰恰是因?yàn)椴扇〉氖沁@位專家主張的“醫(yī)保購買服務(wù)”的模式，醫(yī)院為了賺取醫(yī)保基金，不得不繼續(xù)逐利，不得不追求醫(yī)療費(fèi)用的最大化，而不是健康績效的最大化、成本最小化。國辦轉(zhuǎn)發(fā)的《公立醫(yī)院改革試點(diǎn)意見》，已經(jīng)明確了解決問題的方向，那就是通過破除以藥養(yǎng)醫(yī)扭轉(zhuǎn)逐利機(jī)制，通過落實(shí)政府辦醫(yī)責(zé)任，加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的直接投入，特別是建立科學(xué)的醫(yī)務(wù)人員薪酬制度和公立醫(yī)院考核評價(jià)機(jī)制，轉(zhuǎn)變現(xiàn)在的外部治理為內(nèi)部治理。

　　無論是從國際經(jīng)驗(yàn)還是我國改革試點(diǎn)來看，公立醫(yī)院改革首先要解決投入的問題。除了落實(shí)投入責(zé)任，更重要的是轉(zhuǎn)變投入方式，特別是把人員和運(yùn)行費(fèi)用直接納入政府投入，這樣才能真正消除公立醫(yī)院通過擴(kuò)大業(yè)務(wù)量賺取收入的動機(jī)，從而讓公立醫(yī)院從利潤中心轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀局行摹?/p>

　　【觀點(diǎn)九】補(bǔ)供方導(dǎo)致了醫(yī)保和醫(yī)院之間的矛盾沖突。

　　【剖析】《八必備》為了說明不需要給公立醫(yī)院投入，還提出來一個(gè)奇怪的理由，那就是補(bǔ)貼公立醫(yī)院導(dǎo)致了醫(yī)保和醫(yī)院之間的矛盾。他說：“我們的補(bǔ)供方方式，可能會形成角色沖突，即供需雙方難以形成有效的談判機(jī)制。供方得到補(bǔ)貼后，缺乏降低成本的動機(jī)，從而導(dǎo)致基本醫(yī)療平衡點(diǎn)的持續(xù)上移，造成社會資源的浪費(fèi)，或醫(yī)保只能強(qiáng)行控費(fèi)，但其結(jié)果就是將矛盾轉(zhuǎn)化成為醫(yī)患關(guān)系的持續(xù)緊張，并被醫(yī)院和醫(yī)生通過以醫(yī)保控費(fèi)為由公開推諉引導(dǎo)為患者和政府的矛盾，影響社會穩(wěn)定。”

　　這個(gè)帽子扣得真大，當(dāng)前，醫(yī)保和醫(yī)院確實(shí)是有矛盾，但是這種矛盾是因?yàn)檠a(bǔ)貼了公立醫(yī)院嗎?

　　第一，醫(yī)保和醫(yī)療之間的矛盾，從根源上是說公立醫(yī)院逐利動機(jī)和醫(yī)保控制費(fèi)用動力之間的矛盾。這不正是這位專家所期望的“政府購買服務(wù)”的模式嗎?為什么這種他支持的模式出了問題，又要怪到公立醫(yī)院頭上呢!?

　　第二，這位專家說，醫(yī)院得到補(bǔ)貼之后缺乏控制成本的動機(jī)。這句話更是令人費(fèi)解。按照他的意思，如果政府對公立醫(yī)院一分錢補(bǔ)貼也沒有，公立醫(yī)院就有控制成本的動機(jī)了?恰恰說反了吧，正是因?yàn)檎畬⑨t(yī)院投入太少，才導(dǎo)致公立醫(yī)院的逐利性太強(qiáng)。

　　第三，之所以出現(xiàn)醫(yī)保“強(qiáng)行控費(fèi)”的現(xiàn)象，恰恰是因?yàn)楝F(xiàn)在的醫(yī)保和衛(wèi)生是分在兩個(gè)部門管理的，而這正是這位專家所推崇的、英國當(dāng)年搞過的“籌資和服務(wù)分開的模式”呀!而恰恰是這種“籌資和服務(wù)分開”的模式下，籌資方和服務(wù)方不能進(jìn)行有效的合作，保險(xiǎn)管不了醫(yī)院的人財(cái)物，從而無法對醫(yī)院進(jìn)行精細(xì)化管理，管錢的和管事的不是一家，責(zé)權(quán)利不一致，所以才導(dǎo)致了矛盾。這恰恰說明這位專家自己推崇的“購買服務(wù)”模式行不通。

　　在籌資方和服務(wù)方分開的情況下，兩者不可能形成合作關(guān)系，而只有把籌資方和服務(wù)方進(jìn)行有效的整合，籌資方直接對醫(yī)務(wù)人員和院長進(jìn)行激勵，這種模式恰恰就是公立醫(yī)院的模式。21世紀(jì)以來，歐洲改革的方向正是重新把籌資方和服務(wù)方整合起來。我國鎮(zhèn)江、三明等地改革成功的一個(gè)重要經(jīng)驗(yàn)，也是把這兩個(gè)部門整合起來。

　　這位專家看到了保險(xiǎn)和衛(wèi)生分設(shè)帶來的矛盾，但他給出的解決辦法不是將兩個(gè)部門整合起來，而是反其道而行之，片面強(qiáng)調(diào)“補(bǔ)需方”，這是重復(fù)90年代歐洲醫(yī)改走過的彎路，也是在拉偏架。

　　為什么作者在同一個(gè)問題上前后矛盾呢?這是因?yàn)樗呀?jīng)有了一個(gè)先入為主的結(jié)論，那就是政府不需要辦公立醫(yī)院，也不需要給公立醫(yī)院投入。一方面，為了論證政府不需要辦公立醫(yī)院，他說只要靠醫(yī)保支付方式改革就能購買到好的服務(wù)。另一方面，為了論證政府不需要對公立醫(yī)院投入，他又說靠醫(yī)保向公立醫(yī)院買服務(wù)會造成醫(yī)保和醫(yī)院之間的矛盾沖突。

　　之所以前后矛盾，就是因?yàn)樗幸粋€(gè)先入為主的結(jié)論。這就好比，一個(gè)人認(rèn)為，人根本不需要吃飯就可以活下去，那你再和他討論如何烹飪出有營養(yǎng)的食品，有什么意義呢?

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