【5月20日，知名醫學網站“健康界”發表《看懂醫改的八個必備問題》（作者朱恒鵬教授，下簡稱《八必備》）一文，提出了一些重要問題，但本文作者、國務院發展研究中心副研究員江宇認為，其主要觀點具有方向性錯誤，有些是照搬了過于簡單的理論，有些是無視學術界已有的研究成果，有些是選擇性地敘述，以得出對自己有利的結論。這篇文章的觀點在目前醫改界中頗有代表性，醫改正在進入深水區，就市場與醫改的關系，需要從理論上正本清源。以下為江宇對該文剖析的第二部分，引用原文的觀點均用引號標出，未做改動。江宇文章第一部分請點擊鏈接。】

　　江宇：英國能為醫改“市場派”站臺嗎?

　　【觀點四】“盡管世界各國的醫療行業有微觀差異，但是有一個很明顯的趨同性：醫療資源配置中市場越來越發揮決定性的作用。”

　　【剖析】第一，從人類歷史來看。從19世紀沒有任何醫療保險和公立醫院，到20世紀初主要發達國家開始舉辦醫療保險，到20世紀中葉之后大量國家舉辦公立醫院，其中既包括發達國家也包括發展中國家，“市場越來越發揮決定性作用”真不知從何說起。

　　第二，文中所舉英國90年代市場化改革的例子，是把失敗的改革當成功的故事講。

　　這位專家所舉的例子是，“醫院以公立為主的英國，從上世紀90年代以來，對供方的改革就是引入市場競爭機制，通過信息披露，擴大患者選擇權，實質上就是讓市場起決定性作用”。

　　這句話(除了最后一句)不錯，但他只知其一、不知其二。

　　(1)只講了一段時間的改革，沒有講來龍去脈。英國的內部市場化改革只搞了不到10年，并且不是90年代，而是80年代撒切爾時期開始的。但是，這僅僅是整個英國改革的一個階段，1997年布萊爾上臺之后，立即廢除了“內部市場改革”，而把合作、協作(Cooparation, Coordinate)作為改革的指導思想。一個只搞了不到十年的改革，無論如何不能說是“普遍規律”。我國一些學者閱讀文獻滯后，誤認為90年代英國搞的“內部市場”是普遍的、永恒的規律。

　　(2)英國的這個改革是不成功的。改革初期，改革確實取得了一定成效，醫療質量提高，病人自由程度增加，但不久之后也暴露出一系列問題：衛生服務體系出現割裂，大小醫院各自為政，難以提供統一連續的衛生服務;競爭導致醫院攀比設備、重復建設;三是醫療服務追求利潤，過度商業化，損害患者利益。可見，這是一個失敗的改革。

　　為什么失敗?

　　①在理論上說，“購買服務”的思路，仍然是靠市場機制解決問題，由于醫療服務的需求不是患者所能選擇的，是由醫生和醫院決定的，因此，在購買服務的機制下，醫療機構的動力是通過提供服務來獲取收入，這就會激勵醫療機構提供高端的、昂貴的、復雜的和不必要的服務，導致過度服務;多提供治療服務而少提供預防保健服務，導致醫療服務的公平性和效率都降低。

　　②在實踐上，由于醫療服務的復雜性和目標的多元性，靠合同的方式購買醫院服務，監管的難度和成本比政府直接辦服務要高得多。尤其是在我國醫療監管制度很不健全的情況下，盲目引入購買服務的方式，只會進一步刺激醫院的創收動機，使處于優勢地位的大醫院借助逐利，去爭奪人才，購買先進物質技術裝備，無節制強化競爭優勢和增加醫療成本，進一步增加患者醫療費用。

　　③醫療衛生服務是具有自然壟斷特點的，因為一個地區人口的發病率是基本穩定的，病人量也是有限的。在大多數地區來說，只需要一兩家綜合大醫院，不具備競爭的條件。非要創造條件進行競爭，勢必造成重復建設和醫療服務體系的割裂，影響醫療服務機構的之間的合作和資源共享。同時誘導出不需要的醫療服務，不僅增加費用，而且損害病人的健康。

　　英國在經歷“內部市場”改制的反復后，深有體會。首相布萊爾多次談及，他說，“是比較而不是競爭驅動效率”。他還說，“是合作而不是市場，才是最優先確保大多數人獲得(醫療服務)機會和安全的最好途徑”。當然，醫療系統中也是可以有競爭的。但那絕不是市場機制下的逐利競爭，而主要是在非逐利動機驅動下(如社會聲譽、服務典范、道德標桿等)的競賽，這種競爭，不是通過“購買”的利潤機制來實現的，而是通過政府考核和社會監督來實現的。

　　(3)1997年以來，英國醫改的方向正是重新加強政府責任。1997到2007年，醫療支出從408億英鎊增加到870億英鎊，高級醫生和執業護士人數分別增加56%和26%，是英國歷史上醫療投入增加最快的時期。同時取消了把籌資和服務分開管理的辦法，加強籌資職能和服務職能更好合作，規定醫生必須在確定的醫院工作，并且參加政府舉辦的三年一度的計劃，而不是這篇文章所說的“醫生是私人開業”。同時，英國對公立醫院建立全面考核與問責制度，考核的結果與醫院、醫生的待遇掛鉤，加強公立醫院的預算管理。(關于英國改革的歷程，可以閱讀我的文章《新世紀以來歐洲醫改的趨勢》)。

　　(4)即使是英國改革最市場化的時期，其所實行的制度同這位專家所期望的“市場化改革”也風馬牛不相及。所謂市場配置資源，是指按照價格信號、無數生產者和消費者、按照購買力配置資源。但是英國即使在最市場化的時期，對公立醫院和全科醫生仍然實施的是預算制，配置醫療衛生服務的標準不是價格和購買力，而是全科醫生對患者的診斷，以及由NICE(國家臨床質量研究院，其職責是通過廣泛的咨詢和對臨床實踐效果及其成本的深入研究，制定全國的服務質量標準，提供權威的、可信的臨床質量指導原則)所確定的標準提供服務，優先為最需要的患者提供成本適宜的服務，這和“市場配置資源”沒有一毛錢關系。不能因為引入了競爭就說是市場，這種競爭是公立醫院內部出于健康績效的競爭。黨的組織部門選拔干部也有競爭，這就叫“市場機制”嗎?

　　(5)不光是英國，其他一些歐洲國家也走過類似的彎路。比如，新西蘭1993年同英國一樣，把供給者和購買者分離，公立醫院轉制為自主的公司，四個地區醫保機構作為購買者，向公立或者私立醫院購買服務。但1999年工黨上臺后，基本完全改變了上述政策，主要理由是，內部市場帶來的協商費用太高，服務提供者之間缺乏協作。2000年把購買和服務的職能整合，放在一個機構，醫院成為地方衛生局的下屬。從而建成一個一體化的、能夠直接提供服務的機構，社區醫生也被整合起來。

　　特別要指出：筆者曾在2006年國務院舉辦的醫藥衛生改革國際研討會上，親耳聽到英國撒切爾政府的醫改委員會主席、“購買服務”機制的首創者Alan Maynard指出，英國所謂市場化改革，“政府購買服務”的機制實踐證明是失敗的，中國一定要吸取教訓。

　　撒切爾至死都沒有得到部分英國民眾的原諒，失敗的醫療市場化改革也是原因之一

　　第三，同這位專家所說的恰恰相反，90年代全球的醫療市場化改革以失敗而告終。

　　20世紀90年代是歷史上一個特殊時期，那就是新自由主義在全球盛行。很多我國學者正是在這個時期學習的經濟學，受市場原教旨主義影響很大，誤認為這個時期流行的經濟學理念就是萬世永恒的規律。實際上，90年代的新自由主義改革不僅給歐洲帶來破壞，更給廣大發展中國家的醫療體制帶來了災難。

　　其中最為典型的就是拉丁美洲，以極端私有化市場化為特征的醫療改革。上世紀80-90年代，世界銀行、國際貨幣基金組織對拉美國家通過施加政治壓力、提供貸款和指導等方式，推行醫藥衛生改革，主要內容一是削減公共衛生支出;二是把中央政府的醫療衛生責任下放給地方;三是醫療機構私有化。十幾年的實踐證明，這些政策使醫藥衛生體制更加惡化，防疫覆蓋面減少，登革熱、瘧疾和結核病的預防工作削弱，醫療體制瀕臨崩潰的邊緣。醫院私有化之后，政府沒有強大的調控機構和調控能力，造成醫療費用上升和可及性、公平性下降。隨著新自由主義帶來的后果日益顯現，拉丁美洲的政治生態發生巨大變化，十幾個國家執政多年的傳統政黨下臺，新的政黨上臺后，普遍都加強政府投入，巴西和墨西哥等國家還增加了公立醫院。

　　整個歐洲國家1990年代經歷了短暫的市場導向改革，其中一項措施就是公立醫院的自主化經營，但1990年代末就開始反思，調整改革方向，2002年一本題為《Regulating entrepreneurial behaviour in the European Healthcare System》的著作回顧了這一過程。

　　第四，歐洲國家糾正過度市場化的主要做法是：(1)指導思想由“分權、競爭”轉為“合作、和諧”;(2)整合化：加強提供方和購買方的協調，甚至整合;(3)醫院管理由分散走向集中，加強了監管和規劃。英國(1997年開始)布萊爾政府在衛生服務領域采取明確的反自由化措施。促進服務體系各組成部分之間的合作，建立高度整合的初級衛生保健服務體系。新西蘭(2000年開始)勞工黨政府恢復了衛生服務供方和需方都由一個機構來負責的制度;自主管理的醫院被重新納入地區衛生部門管理;荷蘭(1995年開始)廢止德克提案的執行，轉向集中的管制和規劃。到2012年，英國體系仍然是發達國家中公平性和績效最高的體系之一。

　　筆者學習研究醫改十多年來，也參加過一些中外醫改研討會，在這些會議上，很難聽到嚴肅的學者用“發揮市場的作用”這種話來講醫療體制。當一些中國學者向他們提出“如何發揮市場的作用”時，他們往往會露出驚愕的表情。如果我們再看看近年來主要國家的醫改指導思想，根本找不到“市場作用”這一類的話，不知道“有一個很明顯的趨同性”這話從何說起。希望要更加深入全面地了解歷史經驗，起碼把視野擴展擴展，不能只看最近一二十年就得出“國際趨勢”，也不要只看人家做了什么，還要看做得效果怎么樣。

　　【觀點五】政府提供的基本醫療保障是一種制度，而無需直接投資設立醫療機構。

　　【剖析】這個問題也是“辦服務”還是“買服務”的問題，《八必備》認為，政府只要補需方、辦保險就夠了，由保險購買服務。排除這個觀點帶有的部門利益，我們下面從國際經驗上來看看，是不是真像這位專家說的那樣，“大部分國家都是補需方”。

　　第一，如果補需方有效的話，歷史上就不會出現公立醫院。公立醫院制度，是人類在長期歷史進程中，經過對不同制度的反復探索、比較而選擇的。公立醫院的起源，主要有三種：

　　(1)蘇聯、英國等國家，政府在戰后主導建立公立醫院體系，以在短時期內動員大量資源進入醫療衛生領域，實現醫療衛生服務的公平可及性;

　　(2)泰國、巴西等國家，由于社會醫療保險體系無法有效地控制成本和保障醫療服務的公平可及性，轉而實行國家醫療服務制度，舉辦公立醫院;

　　(3)美國等以非公立醫院為主的國家，政府通常也舉辦一定數量的公立醫院，以實現特定的政策目的。

　　可見，公立醫院制度正是因為只靠保險解決不了問題，才產生的。

　　第二，從宏觀績效上看，目前研究的主流結論是，社會保險模式的費用比公立醫院模式更高，但是對提高健康水平沒有顯著作用。

　　這里介紹幾個研究。

　　1998年，商業保險比重較大的美國和瑞士，醫療總費用占GDP分別為14%和10.2%;德國和法國這兩個以社會醫療保險籌資為主的國家，醫療總費用分別占GDP的10.6%和9.6%，而主要通過稅收籌資和舉辦公立醫院的國家，如英國，醫療總費用占GDP的6.9%。而且或者醫療費用增長較其他方式籌資的速度低(Anderson, Hurst et al. 2000，另見下圖，英國的成本最低)。

　　Mosca(2007)分析了20個OECD國家在1990-2000年期間發現，全民醫療保險模式的國家的人均衛生總費用比全民醫療服務模式的國家更高。

　　Albrecht, Neyt等(2005)對20個OECD國家在1980-2000年期間數據的研究發現，采用公立醫院模式國家的人均醫療衛生公共支出比采用保險模式的國家更低。

　　Wagstaff and Moreno-Serra (2007)研究了中歐、東歐和中亞國家在轉型過程中醫療衛生保障模式從免費醫療轉變為社會醫療保險制度的效果，結論是：實行社會醫療保險制度增加了國民醫療衛生支出，提高了醫院的業務活動率，但并沒有取得更好的醫療結果。

　　Wagstaff (2009)評價了1960年-2006年間，OECD國家從稅收籌資體制轉變為社會醫療保險籌資體制的改革的效果，包括對人均醫療衛生費用、可避免死亡率和勞動力市場的影響，發現在社會醫療保險體制下，人均醫療支出增加了3-4%，但是對可避免死亡率的降低并無顯著影響。

　　第三，解釋一下為什么政府直接辦服務有利于控制成本。

　　(1)有利于減少保險模式帶來的交易成本。由于醫療服務的種類繁多，且質量難于測度，當政府付費購買的時候往往因此面臨著嚴重的信息不對稱，增加運行成本：包括①合同的簽訂過程中和醫療服務提供者的談判，如果選擇性地和醫療服務機構訂立合同則成本更高;②收集每個患者治療的信息，以便購買所需要的服務，并防止患者的道德風險;③合同執行過程中為防止醫療服務機構的機會主義的行為而增加監督和管理;④醫療服務中的欺詐行為等導致的浪費(Marini and Street 2007; Bentley, Effros et al. 2008; Wagstaff 2009)。

　　有研究認為，從公立醫院模式轉變為保險模式后，由于原來固定撥款的方式轉變為撥款跟著患者走，交易成本增加了40-60%(Marini and Street 2007)。而且，在保險模式下，醫療衛生體系的利益相關者更多，并都能對醫療衛生體系產生影響(Mosca 2007)，這進一步增加了醫療衛生體系的交易成本。根據交易成本理論，當市場的交易費用過于高昂的時候，企業的明智做法就是將該環節納入到企業的生產環節之內，以節省成本。

　　(2)政府公權力的介入有能力直接對成本進行控制。控制衛生總費用有兩種辦法：供方激勵和需求方激勵。在公立醫院體制下，整個衛生部門的預算是由政府過程決定的，是預算硬約束。造成對比的是，例如澳大利亞等存在廣泛的商業保險和個人共付，很難控制住醫療總費用，我國目前也是這樣。

　　(3)政府舉辦公立醫院更有利于落實守門人制度。在OECD國家中，實行公立醫院模式的國家除了個別之外都實行了守門人制度，而實行社會保險制度的只有荷蘭一家有守門人制度。其他一些社會醫療保險體系國家也曾嘗試過，但都以失敗告終(Wagstaff 2009)。這是因為，在保險模式下，錢跟著患者走，實行守門人制度難度更大，我國目前就是這樣。

　　第四，“公立醫院導致排隊”是一種誤解

　　實行免費醫療，所謂的“排隊”，是按照病情輕重緩急來配置醫療資源。實行免費醫療的國家，主要是抑制不必要的奢侈服務，而在預防保健、初級醫療、急救等社會效益高、經濟效益低的服務項目上，比其它模式的國家投入更多。

　　不信?請看下表：英國、新西蘭等公立醫院體制的國家，看醫生的等候時間比其他實行保險模式的國家(包括這位專家推崇的德國、美國)都要短。

　　第五，政府直接舉辦公立醫院，有利于患者平滑消費，預防為主，防止小病拖成大病。

　　公立醫院模式下，醫療費用實行全國的總額控制，政府有能力，也有動力將資源配置到預防性衛生服務，能更加有效的將資金投入公共衛生和社區醫療(WHO，2008)。

　　介紹一個研究。下圖顯示的是一些國家分年齡的醫療費用，由此可見：

　　我們看到一個有意思的現象：實行公立醫院的國家，年輕人和老年人醫療消費比較平均，而實行保險模式的國家，老年人的費用相對年輕人要高得多。這就是由于公立醫院的普遍服務有利于預防為主，防止小病拖大，大病拖老。極端的就是美國那樣，都等到65歲有保險時再看病，社會成本就高得多。

　　在保險模式下，“供給誘導”和“保險誘導”等機制推高了醫療衛生費用，這也是美國老齡人口醫療費用急劇上升的另一個重要原因。研究發現高新技術的采用伴隨著老年醫療照顧計劃的推行，美國1950年至1990年之間醫療費用的上漲有40%是由于老年醫療照顧計劃的推行導致的(Finkelstein 2007)。

　　這表明，在預防為主和控制費用方面，公立醫院制度好于社會保險，社會保險又好于商業保險。

　　第六，這位專家所舉的幾個例子都是有偏差的。

　　《八必備》一文說：“世界上這些國家的供方，多數是非公立醫療機構為主體”，舉的是德國、臺灣、日本、美國四個國家(地區)的例子。但是在這里又玩了“真話不全說”的把戲：

　　(1)同德國發展水平接近的英國和法國兩個大國被他故意忽略了，而英國公立醫院接近全覆蓋，法國約70%，并且法國的醫療衛生綜合績效是2010年排名最高的。

　　(2)臺灣公立醫院私有化之后帶來費用飛漲。臺灣目前是以非公立醫院為主——但這是20世紀70年代之后出現的趨勢，當時臺灣當局在資本的游說下，取消了對公立醫院的投入，轉而支持資本財團舉辦私立醫院，帶來的結果是：醫療衛生費用快速上升，1980～1994年間，臺灣人均醫療費開支年增15.7%，高于同期人均國民生產總值12.1%的年增長率。家庭醫療支出占家庭消費的比例從1980年的4%上升到2000年的14.6%(大陸目前為8%)。執行同樣政策的還有韓國，結果是韓國的醫療費開支占國民生產總值的比重1975年為2.8%，1986年為4.3%、1991年為7.1%。日本也立法禁止舉辦營利性的醫療機構。

　　只告訴我們其他國家做了什么，但是沒告訴我們這樣做帶來了好的后果還是壞的后果，這種寫作技巧在《八必備》一文中反復出現。這位專家相信“買服務”比“辦服務”好，這在本質上仍然是市場萬能論。它有一個潛在的假設，那就是一切購買契約的執行都是有效的、沒有成本的。但這在現實中不成立，特別是在醫療領域，通過外部監管和購買的交易成本非常高。

　　第七，“市場派”在對待政府辦保險和辦服務的問題上自相矛盾。

　　實際上當前自稱所謂市場派的專家的觀點有一個自我矛盾的地方。如果真的像他們自己說的那樣，“醫療衛生沒有特殊性”，那么他們為什么支持政府舉辦社會保險呢?他們支持政府舉辦社會保險，但又不支持政府舉辦公立醫院，這是矛盾的，如果真的是相信市場的話，那么政府連保險都不需要舉辦。因為吃飯沒有吃飯保險，穿衣服沒有穿衣服保險，為什么醫療要有醫療保險呢?這樣自相矛盾，真正的目的是，政府只出錢就好了，讓醫院和藥廠拼命掙錢。這種模式可以叫做“政府買單的市場化”，其結果就是政府拿納稅人的錢，而私立醫院和藥品企業利用自然壟斷地位攫取超額利潤，走向美國模式的道路。

　　從上面可得結論：政府直接舉辦公立醫院，是既有利于公平，又有利于效率的事，是理直氣壯的事。“無需直接投資設立醫療機構”的結論不成立。

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