肯尼斯•阿羅關于醫療衛生特殊性的理論及其發展的綜述

　　李玲 胡赟之

　　2011年是深化醫藥衛生體制改革的攻堅之年。推進公立醫院改革試點是醫改近期五項重點任務中最為艱巨和復雜的,其改革成效對其他各項改革向縱深推進起到了重要的支撐作用。但是公立醫院改革至今還沒有破題，公立醫院趨利的機制體制還沒有扭轉。公立醫院改革滯后的原因之一是缺乏改革共識!

　　新醫改方案從醞釀，出臺，實施迄今，始終伴隨著觀點的分歧和爭論。早期的爭論主要圍繞“看病貴、看病難”的原因分析，爭論的焦點在于究竟是市場化過頭還是市場化不夠。后一階段的紛爭相對具體，從醫療衛生體制應當采取的模式，到財政投入應該投給供方還是需方、公立醫院應當是行政附屬機構還是獨立法人以及如何構成醫生的薪酬結構和解決以藥養醫等[1]。這些問題的背后，離不開對醫療服務基本特性的認識。談到醫療服務，首先要回答的，是究竟有沒有特殊性，如果有，是什么樣的特殊性?再進一步，如何來通過機制創新解決特殊性所導致的特殊問題?學者們在第一個問題上基本達成了一致，但對特殊性內涵的答復則不盡相同。被迫代理[2]、非物質性[3]、信息不對稱、以及屬于馬斯洛需求理論中第一層次的消費品[4]都被認為是特殊性之所在。對特殊性的認識不同必然會導致在第三個問題上千差萬別的方案，盡管承認醫療服務與一般商品如住宿、餐飲不同，但一些學者提出解決看病貴和看病難的問題仍應借鑒餐飲業的改革思路，通過市場化來提高資源動員的能力[5]。而與此同時，亦有學者指出，醫療行業的供給并不短缺，中國應當采取政府主導型的醫療體制[6]。

　　現實中的爭論終究會上升到理論層面的思索。對醫療服務市場的經濟學研究早在上世紀五六十年代就已經開始，肯尼斯·阿羅教授在1963年發表的論文《不確定性和醫療保健的福利經濟學》是衛生經濟學領域的開山之作。本文簡要的回溯了這篇文章以及其發表后引發的一系列爭論，并回顧了阿羅教授于2001年發表在《衛生政治、政策和法律期刊》的文章《關于反思的反思》，后者是阿羅教授針對質疑他1963年論文中某些觀點的回應。

　　一、肯尼斯·阿羅及其對衛生經濟學的貢獻

　　肯尼斯·阿羅是美國著名經濟學家，1972年諾貝爾經濟學獎得主，在一般均衡理論、福利經濟學和政治民主等領域均做出了突出貢獻。他于1963年發表在《美國經濟評論》的文章《不確定性和醫療保健的福利經濟學》，是醫療服務和衛生經濟學領域的奠基性文獻之一。2003年“非典”爆發后，世界衛生組織公報以節選的方式轉載了阿羅教授的這篇文章。

　　阿羅教授這篇論文的貢獻不限于衛生經濟學領域。論文的發表時間是在1963年，其時一般均衡理論的研究還沒有完善，而關于道德風險和競爭性保險市場的研究還沒有開啟，在這樣的情況下能對醫療服務市場如此深入的分析實非易事。盡管阿羅本人不是因為這篇文章獲得諾貝爾經濟學獎，但這篇文章的一些論點在稍后的年份中分別被拓展，成為經濟學領域的經典之作。如2001年諾貝爾獎得主喬治·阿克洛夫在1971年關于檸檬市場和逆向選擇的研究，是基于這篇論文中提到保險的逆向選擇問題;同樣是2001年得獎的約瑟夫·斯蒂格利茨在1976年關于競爭性保險市場及撇脂(cream-skimming)的研究，也是從這篇論文出發。因此，這篇文章不僅是衛生經濟學領域的奠基之作，也啟發了其他相關領域以及經濟學理論的研究。再次，筆者同樣希望當前在中國進行的如火如荼的醫療衛生體制改革，在解決群眾“看病貴看病難”問題的同時，也可以豐富經濟學的基本理論，為當代經濟學研究做出貢獻。

　　二、醫療服務的特殊性

　　在1963年的論文里，阿羅教授認為醫療服務的特殊性源于其普遍存在的不確定性：一方面，疾病的發生具有不確定性;另一方面，一旦生病并采取治療，治療效果也存在不確定性。這兩方面的不確定性，導致一系列醫療服務市場的特殊性。

　　首先，人們對醫療服務需求的不規則性和不可預測性，因為醫療服務只有在疾病發生時才能給人帶來幸福感，足夠多的收入可以確保人們免受食品短缺之苦，但不能保證人們避免疾病。

　　其次，由于治療結果的不確定性，病人在享受醫療服務之前完全沒法檢測這一“商品”，在與醫生的“交易”關系中，信任變得尤其重要，醫生應該以關注病人的福利為指南，而不能像普通商人一樣，以自利為公認的準則。因此，阿羅指出了一系列醫生所應具有的，與商人不同的行為準則：(1)醫生之間不應存在廣告和公開的價格競爭。(2)醫生提出的任何治療建議應該與自利無關。(3)治療需要根據病情確定，不受病人支付能力的影響。(4)醫生看重的應該是正確的傳達信息，而不是取悅病人。此外，阿羅主張應該由非營利醫院占據主導地位，使得醫療服務偏離利潤的動機，因為純粹的現金關系是遠遠不夠的。第(1)、(2)條本質上是對醫院私有化和市場化的否定，而(3)是將健康列為人的基本權利。遺憾的是，美國的醫療服務市場從1963至2001年之間發生了翻天覆地的變化，在2001年的論文中阿羅指出，如今醫生和藥品的廣告鋪天蓋地，營利性醫院大行其道，即使非營利醫院也通過發行債券來融資，而這一切的根源，應該是美國以雇主導向的醫療保險體制[7]。

　　第三，由于醫療知識非常復雜，醫生對治療結果和治療可能性掌握的信息必然大大超出患者，或者至少醫患雙方是這樣認為的。在2001年的文章中，阿羅將這一過程正式的稱為不對稱信息、信任和效率。

　　第四，進入醫療行業受到執業許可的限制，這當然會限制供給，增加醫療服務的成本。但是不可忽視的是，高昂的醫療教育的成本中，學生只承擔很小的一部分，因此政府的補貼基本上會導致過量的供給，且提高了進入者的平均質量。

　　第五，醫療服務行業眾所周知的價格歧視，醫生強烈支持按服務項目收費(fee for service)，反對預付制(prepayment)。這里還有價格管制的問題，阿羅指出，如果醫生發現自己總有空閑時間，醫療服務的價格可能會或明或暗的下降;如果醫生沒有足夠的時間去滿足需求，醫療服務的價格肯定會上升。換句話說，醫療服務的價格牽扯到隱性和顯性價格固定的問題。隱性和顯性價格固定的根源，其實可以用最簡單的“收入=價格*數量”來表示。當價格名義上固定的時候，醫生總是可以通過調節需求量來增加自己的收入。這也是價格競爭之所以不受歡迎的原因。

　　關于醫療服務的特殊性，1963年的論文引發了一系列紛爭，阿羅在2001年的論文中正式提出信息不對稱和信任的概念.而馬克·保利、漢斯曼、韋斯布羅德等人與阿羅的觀點不謀而合，醫療服務與一般商品最大的區別在于人們看待醫療服務的態度，即生病時對于服務提供方盈利動機的恐懼，這樣的恐懼源于嚴重的信息不對稱，因此也只有在可以準確的衡量醫院質量的前提下，才可以給予醫療服務提供者一定程度的趨利動機[8][9]。此外，醫療服務與一般商品的另一個區別在于，醫療服務是具有社會屬性，因為一個人除了在乎自己，還在乎家人，鄰居對于醫療服務的消費。換句話說，醫療服務具有公共品的屬性[10]。(未完待續)

　　三、醫療服務市場與完全競爭市場的比較

　　福利經濟學第一定理指出，競爭性的市場可以達到帕累托意義的社會最優。盡管對于這一最優概念的價值判斷仍有待商榷(因其很大程度上忽視了對公平性的考量)，但這一篇中我們不妨接受關于社會最優的定義，來審視一下醫療服務市場與完全競爭市場的偏差以及所帶來的后果。

　　經濟學理論告訴我們，完全競爭市場需要四條假設：所有的商品可以通過市場定價且產品同質，即具有完全替代性;消費者和廠商都是價格接收者;買賣雙方具有完全且對稱的信息;存在無窮的潛在的進入者，允許自由進入和退出。

　　首先，在醫療服務市場，并非所有的商品都可以通過市場定價。明顯的例子是傳染病的擴散，沒有接種疫苗的人不僅有可能自己得病，而且有可能傳染他人。在一個理想的價格體系下，不接種疫苗的人必須給那些健康受到威脅的人支付一定的費用，足以使得后者覺得得到足夠的補償;或者相應的其他人為了誘使不想接種疫苗的人接種疫苗，也必須支付一個費用，從而達到最優狀態。不難看出，這樣的價格體系并不可行。另一方面，很多商品事實上并不存在。疾病是相當大程度上一種不可預測的現象而許多人都愿意為轉移疾病風險支付一定的費用，同時也有人愿意承擔這樣的風險，盡管如此，在不確定存在的時候設計充分區分各種風險的保單是不可能的。另外一個不可以進行市場定價的商品，是初始的健康稟賦。一般均衡理論提到人們的初始稟賦往往指的是財富，但阿羅教授在開篇就指出，健康也是一個人重要的初始稟賦之一。誠然，人們在出生時的健康狀況并不相同。但病人永遠不可能通過市場購買，把健康人的健康稟賦據為己有。至于商品的完全替代性這一假設，阿羅并沒有明確分析。筆者認為這一點上醫療服務市場也不符合。人體機能本身存在異質性，即使得了完全相同的疾病，很多時候也不能采取同樣的治療方式。很多時候“對癥下藥”是不夠的，還需“因人而異”。

　　其次，病人和醫生，作為醫療服務市場上的消費者和廠商，都不是價格接受者。廣泛存在的價格歧視是醫療服務市場的特性之一。買賣雙方具有完全和對稱的信息更是不適用，醫患雙方均沒有完全的信息，醫生掌握的信息也遠大于病患。

　　如前所述，醫療領域對競爭性行為的一個更顯著偏離是它的進入限制。普遍認為進入限制了潛在的醫生供給，有些學者對中國醫療行業現狀的批評也集中于此[1]。阿羅指出，在評估進入限制的重要性時，必須考慮如下幾個因素：(1)醫療服務的供給不僅包括數量，還包括質量，而額外的進入者通常質量較低。(2)為實現真正的競爭，應該取消政府的教育補貼，由醫生承擔所有的成本，包括醫學教育。(3)教育費用的資本市場，是非常不完善的。考慮這三個因素之后，很難確定進入限制究竟是增加還是減少了供給。

　　阿羅認為，執照制度、美國醫學會(American Medical Association)對醫院及其附屬機構的管制，以及對于利潤信號(如廣告和私有化醫院)的抑制等醫療服務市場上的獨有的制度安排會增進了帕累托意義的社會效率。這一點成為這篇論文中最具爭議的部分。很多激進的自由市場經濟學家和保守批評人士(left-wing critics)認為，這些制度僅僅是整個醫療服務行業社會權力的一種掩飾(a cloak for the exercise of power by the medical profession)，目的是最大化整個行業的利潤，這種看法源于社會學理論中的功能主義，即認可社會組織存在的目的性。而阿羅在2001年的論文里對這些觀點進行了嚴厲批判，他強調非市場機構如政府和行業組織在經濟體系中扮演的重要作用，在醫療服務市場上也不例外。強調利潤最大化的觀點在實證上和邏輯上都是站不住腳的[2]。實證上，從來沒有任何研究證實這些組織的目標是利潤最大化;而邏輯上，醫療服務提供者僅僅是社會中人數較小的一個群體，相比很多其他行業的壟斷者他們并不富裕。在民主社會里面獲取權力的群體需要足夠多的人數或財富，而這兩方面條件醫療行業均不具備。阿羅認為，醫生的“權力”源于道義上的權威，而權威是源于病人對醫生普遍信任的態度。這種信用關系的一種結果是，醫生不能每時每刻都表現出自己收入最大化的目的，那種寸土必爭討價還價的行為，不僅從邏輯上，而從心理角度講，是與信用關系不相容的。因此，在文章的最后一部分，阿羅明確的寫到：利潤最大化對醫院來說，不是最重要的。“利潤”這個詞，本身就是一個否認信任關系的信號。

　　四、醫療保險的問題

　　由于不確定性的存在，一個完備的市場上需要針對疾病風險和疾病治療過程提供保險。湊巧的是，在無論在中國還是美國，醫改中很大的一個舉措就是擴大醫療保險的覆蓋范圍，中國實施了覆蓋農村的新型農村合作醫療，而奧巴馬今年3月份簽署的醫療保險改革法案，將使美國醫保覆蓋率從85%提高到95%。由于前述的醫療服務的特殊性，醫療保險也不同于一般的保險，在其實施過程中將面臨一系列特殊的問題。

　　道德風險。大范圍的醫療保險增加了人們對醫療服務的需求，為此許多醫療保險采取很多控制辦法，如共付制等。道德風險的問題會因醫生的趨利動機而加重，他們會開更多的昂貴藥品和治療，且病人往往表示歡迎。如果醫生可以充當保險公司利益的控制代理人，醫療保險的費用可以得到最大程度的控制。換句話說，將保方和供方合二為一是控制費用的最佳模式。在中國，這一觀點也被已被正式提出[1]。

　　管理成本。保險公司的經營成本，最重要的包括經濟學術語中常用的銷售成本，即傭金和購置成本。在1958年美國保險公司提供的健康保險中，各種管理費用的支出占了個人保險全部保費收入的51.6%，而在集體保險項目中這些費用只占9.5%。這意味著保險的提供，除了風險覆蓋的范圍之外，還具有很大的規模經濟特點。這個結論支持提供大范圍的保險計劃，特別是實行強制保險，而反對競爭性的商業保險體制。而在新一輪醫改中，也有學者提出應該借鑒美國的思路，發揮商業健康保險在醫療保障體系中的作用[2]。

　　不對等的分攤風險。理論上，從社會福利的角度出發，保險需要采取最大可能的風險歧視政策，對那些疾病高發群體應收取較高的保費，然而實證上卻發現保險趨同而不是差異化的趨勢，這樣的結果形成一種從疾病的低發人群向高發人群的收入再分配。如果市場是競爭性的，這樣的再分配無法維持下去，因為這樣會出現歧視性的收取保費，并進行篩選的保險計劃，而那些不實行歧視政策的保險計劃將面臨逆向選擇的危險，這也是我們在現實中遇到的商業健康保險機構的撇脂(cream-skimming)行為。但這種非歧視的政策，可以被作為一種時間跨度更長的保險，而且等于為每一個人提供了另外一層保險，也就是對他的基本健康狀況的重大變化作了保。

　　五、信息革命

　　關于醫療服務市場上嚴重的信息不對稱問題，在2001年的論文中阿羅提出，信息革命會帶來新的解決方案。一方面，信息技術極大的降低了醫患之間的信息不對等，另一方面信息革命又會提供新的治病方案，使得治療過程更加精確和可靠。阿羅認為，信息革命還可以給醫療服務市場帶來更多的轉變，而真正理解信息化在醫療服務市場上所發揮的作用仍然需要好幾十年的時間，然而，在2008年以來的一系列學術性和評論性文章里，有學者已經明確提出現代信息技術在醫療服務體系中可以扮演的角色：為政府管理醫院提供有效手段[3][4][5]。美國的退伍軍人醫院是信息化最好的體現。1995年起，他們花十年時間建立了包括病人信息、醫院信息、財務信息、物流信息在內的信息系統，在此基礎上建立了統一的管理機制。管理人員在中心控制室可以實時監控各家醫院的運行情況，同一種病一旦出現費用差別迥異便可以問責。信息的充分披露克服了傳統市場無法解決的信息不對稱問題，實現了計劃手段和市場機制在信息空間的有機融合，是兼顧效率與成本的體現。

　　六、對中國醫改的啟示

　　福利經濟學第一定理認為，完全競爭的市場可以導致帕累托意義上的社會最優，這里的帕累托意義是指資源分配的一種狀態，在不使任何人境況變壞的情況下，不可能再使某些人的處境變好。這一定理證明了完全競爭市場所帶來的社會效率，成為經濟學家篤信自由市場的信條。因此，在醫改的過程中套用“市場化”的思路不足為奇。值得警醒的是，真實世界中基本上找不到理論所假定的完全市場，各色的市場失靈可能需要其他社會組織的介入。肯尼斯·阿羅1963年論文的主要貢獻，就是通過比較醫療服務市場和完全競爭市場來探討醫療服務的特殊性所帶來的影響。

　　正如阿羅在2001年指出的，醫療服務市場是一個非常復雜的體系，是市場嚴重失靈的領域。各個國家的醫改均是朝著如何解決市場失靈的方向努力。而中國的醫改仍然在基本問題上爭論不休，從最初的“市場派”與“政府派”之爭，到后來的“買服務”與“辦服務”之爭，都代表著對醫療衛生市場完全不同的認知。現實的爭論會歸結到理論層面的探討，而不可否認的是有些時候我們過于自信在經濟領域的成就，無視醫療衛生的特殊性，忽視了現有理論所已經提出的指導意義。從這個角度而言，仔細閱讀經典文獻會給改革者和評論者帶來新的啟示。

　　[1] 李玲：《健康強國——李玲話醫改》，北京大學出版社2010年版。

　　[2] 熊先軍：《醫療服務的特殊性——被迫代理》， http://blog.sina.com.cn/s/blog_537c14de010008ex.html。

　　[3] 張振杰：《淺議醫療服務的商品性及特殊性》，《北方經貿》2002年第7期。

　　[4] 汪丁丁：《醫療服務的特殊性》，http://wang-dingding.blog.sohu.com/28393905.html。

　　[5] 周其仁：《醫療服務的資源動員——醫改系列評論之三》，《經濟觀察報》2007年1月29日。

　　[6] 李玲：《中國應采取政府主導型的醫療體制》，《中國與世界觀察》2005年第1期。

　　[7] Arrow Kenneth, 2001. “Reflections on the Reflections”. Journal of Health Politics, Policy and Law, Vol. 26, No. 5, pp. 1199.

　　[8] Hansmann, H. 1980. “The Role of Nonprofit Enterprise”. Yale Law Journal, Vol. 89, pp. 835-901.

　　[9] Weisbrod, B. 1977. The Voluntary Non-Profit Sector. Lexington, MA: D. C. Heath.

　　[10] Pauly Mark, 1988. “Is Medical Care Different? Old Questions, New Answers”. Journal of Health Politics, Policy and Law, Vol. 13, No. 2, pp. 227-237.

　　3-2

　　[1] 周其仁：《政府主導恰是問題所在》，《經濟觀察報》2007年2月5日。

　　[2] Arrow Kenneth, 2001. “Reflections on the Reflections”. Journal of Health Politics, Policy and Law, Vol. 26, No. 5, pp. 1201.

　　3-3

　　[1] 李玲：《最好的醫改模式是把保方和供方合二為一》，《21世紀經濟報道》2007年11月26日和2007年12月3日。

　　[2] 顧昕：《商業健康保險在全民醫保中的定位》，《醫療體制改革》2009年第6期。

　　[3] 李玲：《最好的醫改模式是把保方和供方合二為一》，《21世紀經濟報道》2007年11月26日和2007年12月3日。

　　[4] 李玲：《讓公立醫院回歸社會公益的軌道》，《求是》2008年第7期。

　　[5] 李玲：《加快信息化建設，創新發展模式，實現跨越發展》

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