醫療私有化是如何禍害拉丁美洲的?

　　作者：Núria Homedes，Antonio Ugalde

　　翻譯：江宇

　　譯者的話

　　20世紀90年代，國際貨幣基金組織(IMF)和世界銀行(WB)在拉丁美洲推行以私有化、自由化為特征的新自由主義醫療改革，給拉丁美洲帶來災難性后果。

　　這篇文章的兩位作者分別是美國德克薩斯-休斯頓大學和德克薩斯-奧斯汀大學的教授。他們用大量事實和數據證明，醫療體系私有化、放松管制、引入私營資本之后，醫療體系的公平性和質量下降，保健和防疫等公共衛生體系瓦解，傳染病重新惡化。商業保險和私人資本攫取了超額利潤，但是卻只給少數人提供了優質服務，大部分患者的境遇變差。而且在私有化的過程中，孕育了嚴重的腐敗現象。

　　智利和哥倫比亞是實行新自由主義最徹底的國家，這兩個國家本來有政府主導的國家醫療服務體系，但是在私有化、自由化的改革之后，原有體系的效率下降、成本上升、協作被破壞。文章專門分析了這兩個國家的教訓。

　　最后，這兩位作者還分析了，為什么IMF和世界銀行要推行這種禍國殃民的新自由主義政策呢?答案是：國際組織自身，以及跨國藥品企業、保險公司在醫療體系私有化中獲得了大量好處。這實際上是一種合法手段掩蓋下的腐敗。

　　值得警惕的是，當年誤導拉丁美洲醫改的“市場萬能論”和有關政策，在我國仍然被一些人奉為圭臬，并且在努力推行。拉丁美洲的新自由主義醫療改革帶來了嚴重后果，一些國家甚至因此社會動蕩、政黨更替。這個前車之鑒如果不引起我們的警醒，那么我國醫改同樣有可能走上拉丁美洲那樣的邪路，從而背離為人民服務的宗旨，背離廣大人民群眾的根本利益，甚至引發經濟社會系統性風險，最終一定也會遭到人民的唾棄和歷史的懲罰。

　　一、前言

　　新自由主義衛生改革的基本原則是信奉私營部門比公共部門更有效率。基于這種信念，新自由主義衛生改革提倡減少政府作用。在世界銀行看來，新自由主義國家的政府在公共衛生領域的職能是監管，而私營部門則具體提供衛生與醫療服務。

　　1993年，世界銀行向衛生部門遞交了《世界發展報告》。在這份文件中[7]，除了加強權力下放和私有化策略以外，世界銀行將通過普及基本服務套餐從而將改善公平和分配效率的需求納入進來，具體根據每個國家的負擔能力和成本效益原則而定。政府和其他部分人口將基本套餐中的服務補貼提供給貧困人口。

　　世界銀行的模式包括成立第三方管理機構，負責收集和管理強制性醫療保險費用和政府補貼，以及簽約服務提供商并進行支付。用戶在自己的保費能夠負擔得起的情況下，可以在各類不同的醫療方案和服務供應商之間進行選擇。世界銀行期望這種改革能提高公平和效率，并提高醫療質量和用戶滿意度。

　　20世紀80年代，包括巴西、墨西哥和智利在內的幾個拉美國家開始實施由世界銀行推動的若干政策，而其他許多國家遲至20世紀90年代才開始推行。哥倫比亞是最緊密跟隨1993年世界銀行準則的國家。智利曾于上世紀80年代開啟新自由主義衛生改革。智利改革與世界銀行推動的改革之間的主要區別在于，智利保留有龐大的公共服務網絡，但卻沒有明確基本服務套餐，這在后面會有解釋。

　　除智利和哥倫比亞以外的其他所有國家，在實施國際貨幣基金組織和世界銀行的改革設想時都面臨各種困難。技術、后勤、政治和資金等問題普遍存在，并且大多數國家僅實施了改革的幾個方面，例如權力下放、基本套餐定義、醫療衛生的有限私有化等。半途而廢的改革在公務人員和用戶中間產生了混亂，而國家則浪費了稀缺資源。

　　本文首先簡要討論了該地區一些國家推行私有化和權力下放的試驗及結果。然后，具體展示智利和哥倫比亞這兩個最緊密跟隨新自由主義改革的國家的推行結果，并且考察了改革對于所述目標(效率、公平和衛生質量的提高)的影響。在對兩個國家情況進行分析之后，討論了部分改革能夠成功實施的因素。最后，本文就國際貨幣基金組織和世界銀行鑒于有記錄的失敗證據仍繼續施壓各國推行新自由主義衛生改革的原因提出幾點解釋性建議。

　　二、私有化

　　世界銀行試圖提升私營部門在管理和提供衛生服務中的作用已在拉美取得有限的成功。只有少數幾個國家，也就是智利、哥倫比亞和巴西對公共財政資助的醫療服務的管理和/或提供進行了部分私有化。其他國家在通過特定干預或其他的有限方案的服務外包來提升私營部門的作用方面，取得了一些小的進展。例如，墨西哥曾嘗試允許私營企業參與競爭并提供歷史上由墨西哥社會保障所(IMSS)[8]進行提供的服務，但是由于工會的反對而沒有真正落地。IMSS對部分服務進行了外包，但是外包合同并不總是能夠順利續約，因為私營部門的價格總在變化，而且有時甚至高于IMSS的價格。

　　巴西外包給私營醫院的三級醫療服務的規模已經相當大了。此外，它還通過了一項法律，允許外資購買醫院，并允許外國醫療保險和衛生保健組織提供服務，這些此前一直由巴西的企業和公共部門所把持。該法律通過后不久，幾家美國公司利用開放之便利，開始為中上階層提供醫療保險和護理服務。

　　25年前，一位世界銀行的經濟學家對巴西衛生部門的評價中，針對私營衛生部門有如下坦率說法：

　　數據顯示，醫療和醫院服務提供的主要形式是由私營部門提供服務，支出再由政府進行報銷。這種“非系統”被認為是混亂的、精英的、腐敗的、非理性的和不可控的。最近關于醫生和醫療單據的審計發現，有90%的醫療單據存在“違規”，包括虛報患者、虛假診斷、同一住院行為重復計費、非必要住院、計費藥品不在管理之列，以及針對重癥監護室和手術室等特殊服務的亂收費等[10：26-7]。

　　而世界銀行不顧這一告誡，仍對巴西和該地區的其他國家施壓推行服務私有化。近日，另一位世界銀行官員的評論證實，巴西的醫院自主權并沒有提高醫療質量：

　　質量仍然是(醫院)醫療衛生服務提供中“被遺忘的部分”，它并沒有得到顯著改善。在有些方面，情況甚至惡化了，提供高品質服務的能力受到嚴重質疑。這方面的證據包括：低質量的產房和新生兒病房護理服務導致母嬰死亡、可避免的死亡病例的發生，以及較高的醫院院內感染率。[11：10]。

　　20世紀90年代初，哥斯達黎加開始在少數地區嘗試通過非營利性機構的合作社開展私有化 [12]。社會保障基金(CCSS)按人頭付費給合作社，合作社介紹病人到CCSS進行化驗、特殊護理和住院。藥品也由CCSS提供。所選定地區的居民都得無成本地加入合作社，并且繼續使用CCSS提供的所有非基本醫療服務和急診服務。目前只組織了四家合作社，而且也無計劃推廣這套模式。

　　合作社的評估表明，該模式比CCSS更加低效，看病更貴，沒有證據表明質量得到改善[13]。用戶滿意度高是因為看病等待時間比在CCSS的診室短很多。評估還顯示，有更多的轉診不是出于醫療需要，而是為了降低合作社開支和減輕醫生工作量;顯然，不必要的轉診增加了CCSS的成本和CCCS醫護人員的負擔，降低了哥斯達黎加衛生系統的整體效率。非營利合作社的利潤主要分配給醫生，還有少量利潤分配給其他工作人員。

　　CCSS還將一些高技術服務外包給私營部門，不過其試圖將旅店服務也承包出去卻沒有成功，因為沒有應標的企業。世界銀行則繼續向政府施壓將CCSS私有化。CCSS是該地區最成功的醫療衛生體系，面向90%的人口提供全面醫療服務，包括藥品服務。

　　1998年，薩爾瓦多社會保障所(ISSS)開始試點私有化項目，在圣薩爾瓦多大都會區域范圍內的兩個地區內，將基本醫療服務外包給兩個營利性診所。居住在所選定地區的所有ISSS受益人必須到這兩家診所接受醫療服務，ISSS按人頭對這兩家診所進行補貼[14]。這兩家診所提供普通門診、內科、婦科和產科服務及藥品，并且將有特殊護理和住院需求的患者轉到ISSS。兩年后，這項試驗被倉促叫停。

　　該項目在評估中發現了各種問題。人均支付給診所的費用不夠彌補診所的支出，醫生開藥傾向于昂貴的品牌藥，而不是仿制藥。對品牌藥的使用迫使診所直接從廠家或進口商那里進貨，而且由于在交易中要提少量回扣，藥品成本比在ISSS診所高很多。ISSS診所之前都受益于仿制藥的較低成本和大量采購訂單的規模經濟。

　　此外，ISSS將相當多的資源用在對私營診所的監控，但卻沒有提供有用的反饋。雖然在這類試點項目中迫切需要這么做，但是診所的董事們認為檢查太過頻繁，且意在對實驗項目中出現的不可避免性沖突進行控制而非促進其解決;并且抱怨說，不停歇的檢查占用了大量時間和資源。此外，根據董事們的說法，ISSS未能履行合同中的財務部分;在他們看來，這是兩家診所在第二年年底宣布破產的一個原因。

　　該項目的叫停至今仍沒有一個官方解釋，不過世界銀行和其他國際機構繼續施壓開展公立醫院的私有化[15,16]。工會反應迅速，ISSS和公共部門的衛生工作人員開展了長期罷工并取得成功。到2003年，公立醫院私有化的想法就此結束[17]。

　　拉丁美洲的醫院私有化也伴隨著在改進醫院財務信息、估算成本，以及完善合同和支付體系等方面進行的大量投資，但是幾乎沒有證據表明，這些努力和花費對醫療質量和體系效率有著顯著影響。根據由美洲開發銀行[18]資助的跨國研究結果，醫院的腐敗依然存在，并且正如前面巴西案例所指出的，醫院效率和醫療質量沒有得到改善。

　　反對醫療私有化

　　三、權力下放

　　世界銀行和其他國際機構在促進衛生服務權利下放方面取得的成功較大。實際上該地區的所有國家都向州/省/部級政府下放了一些決策權力。大多數情況下，更為準確的說法是將中央政府的一些決策權下放到下一較低的行政級別，少數幾個國家是下放到市政府一級。

　　如前所述，推進衛生服務權力下放的基本原則，是將財政責任轉移到各省，以使中央財政資金免于償還國債[19,20]。這在世界銀行文件 [21] 中有明確規定，而且地方政府也這么理解。因此，在墨西哥的衛生權力下放的第一階段(1983-1988)，各州可在同意權力下放和繼續依靠聯邦政府之間進行選擇。出于對聯邦政府只轉移醫療衛生責任而不提供必要資源的固有擔心，大約一半的州(31個州中有17個)選擇維持中央集權 [19]。甚至在權力下放的第二階段(1995- 2000年)開始時，之前選擇維持中央集權的各州中仍有一些州繼續反對權力下放，因為他們已經從第一階段了解到，聯邦政府針對有些項目執行下放權力時，沒有移交項目實施所需的資源 [22]。最后，1996年，在明確有關財政承諾和動用強大政治壓力后，聯邦政府才勉強讓這些州長們參加了其余各州簽署的《國家權力下放協議》。拉丁美洲衛生服務權力下放的合理性可以概括為以下幾點[23-26]：

　　(1)地方決策者能更好地把握和應對基層社區需求，避免高層官員因不了解地方衛生情況而犯下代價高昂的錯誤。

　　(2)讓基層社區參與本地服務的規劃和監督，增加了基層社區的參與感，從而促進了民主。

　　(3)地方對服務進行調控和調整能更貼近本地實際需要，更有助于資源的有效利用和用戶滿意度的提升。

　　通過對拉美地區各國權力下放工作進行評估發現，這些預期很少能夠實現。

　　誰是受益者?

　　地方政客并非總是能為他們的基層社區做出最好決策。通常情況下，他們采取在技術上很難證明對錯的衛生干預措施，或者將中央政府轉移支付的衛生經費挪用到其他項目以作為政治上的權宜之計。例如，在玻利維亞，市長將衛生和教育經費花在了修路上 [27];在哥倫比亞，衛生經費被直接用于建設城市醫院，而根據基礎設施計劃，這樣做并無必要[28];在墨西哥，一些州已經將聯邦衛生經費挪用于其他活動[29];在皮烏拉(秘魯)，一家初級衛生中心的董事會決定增加成本補償費用于資助醫院建設，而在另一個衛生中心，他們停止了仿制藥計劃，開始售賣品牌藥[30]。基層自身并不總能制定正確的衛生決策，或者沒有能夠遵循有關技術建議。在尼加拉瓜，衛生部將成袋的水泥捐贈給農戶用于修建廁所，而許多家庭則將其賣掉[31]。

　　在美洲開發銀行針對墨西哥權力下放第一階段的評估中，Gershberg [32]發現權力下放導致IMSS-COPLAMAR項目(后來叫做IMSS-Solidaridad，現在叫做IMSS-Oportunidades)所提供服務的數量和質量都急劇下降。該項目是針對貧困農村人口的少數成功的初級衛生理療項目之一。

　　權力下放產生行政等級之間的協調問題，造成資源利用不足、效率低下。很多時候是市政府為初級醫療衛生服務買單，而國家/省/部級政府為住院治療買單。在這種情況下，存在第一級醫師無必要地將病人轉到第二級進行治療以減輕自身工作負擔和降低轉出單位支出的傾向。這在哥斯達黎加的合作社案例中已有提及。正如我們要看到的，智利也是無必要轉診的很好例子。

　　拉丁美洲衛生體系權力下放后的效率下降還有其他原因。醫療用品和藥品采購的權力下放，使規模效應盡失。集中采購好處明顯;加勒比國家通過加勒比開發銀行共同開展醫藥采購國際招標，相比以前可以節省44%的費用 [7]。大型國際招標可以大大降低成本，但是權力下放后許多省份缺乏準備標書的技術知識，而且采購數量也有很大局限。有些國家制定了集中采購計劃并且取得了不同程度的成功，但是許多分散運作的醫院和城市繼續直接從當地的批發商甚或零售商那里采購所有或部分藥品及其他醫療用品。

　　權力下放加劇了現有城鄉間和地區間的不平等。城市居民比農村居民能施加更多的政治壓力，因此使得衛生資源的占用是不平衡的[33,34]。同樣，大城市比小城市具有更大的政治影響力，因此能獲得更多的人均資源。實際情況是農村居民的衛生需求比城市人口的衛生需求更大，因此地域上的不公平更加嚴重。

　　一些作者認為，權力下放是一種手段，甚至是進行衛生服務私有化的借口[14,35-37]。分權后的公立醫院，許多享有與私營醫院一樣的自治權，行為也與私營醫院類似。當把權力下放給省、市衛生部門并且中央政府減少或停止對其經費支持之后，隨著分權單位為了購買服務而建立或增加成本補償費，事實上財務私有化也隨之發生了。

　　有些職能在條件具備時可以采取下放的做法。具體何時下放、如何下放，以及哪些國家應當下放哪些具體職能，是無法由在國際機構工作的經濟學家們來強加決定的。

　　現在我們轉而更為詳細地回顧智利和哥倫比亞這兩個緊跟新自由主義藍圖的國家的改革，并且考察改革對公平、效率和質量的影響。需要指出的是，在缺乏基線信息的情況下無法進行定量評估;我們的評估是基于幾個可用指標和當地研究人員的專家經驗。

　　四、智利的改革：引入商業保險破壞了公共醫療衛生體系

　　在1973年的軍事政變之前，智利曾有中央政府資助的、覆蓋全民的全國衛生系統，被認為是該地區最全面和運作最好的衛生體系之一[38]。在軍事獨裁政權下，受芝加哥大學經濟顧問的影響，智利是第一個推行新自由主義經濟改革的拉美國家。

　　1981年，公共衛生體系權力下放;一級護理被轉移到大城市，住院護理被轉移到“衛生區域”(西班牙語：Áreas de Salud)，這種行政衛生區劃通常包括有多個城市。政府還通過Previsonal衛生機構(ISAPRE)向私營部門提供機會。ISAPRE是私營醫療保險公司，其中一些是外國公司或US-HMO的子公司。智利老百姓可以選擇退出公共體系，只要將自己的強制性醫保繳費(工資的7%)轉入自己選擇的ISAPRE即可。

　　私營保險公司ISAPRE根據家庭規模和繳費總額制定不同的政策，每個政策都有不同的免賠額和共同支付額。到1995年，他們總共提供了8800個衛生方案。當受益人有昂貴的或慢性病的醫療問題時，ISAPRE可能會限制或規避與受益人簽約，這種做法直到1990年代初才被認為非法。這種衛生監管局負責監管私營部門的做法一直沒有完全根除。當受益人年滿65歲時，他們的醫療保健服務被轉移到公共部門。

　　私營保險公司ISAPRE的出現使得衛生體系因社會經濟條件的差異而呈碎片化狀態。富人傾向于加入ISAPRE，因為他們工資的7%可是一筆數量不菲的錢，他們用這筆錢可以購買昂貴的全面醫保或很有吸引力的補充醫保方案，以補充強制性基本醫保。無力購買ISAPRE提供的醫保方案的人，有兩種途徑接受治療：(1)由FONASA(公共第三方付款人)、各城市，以及1986年以后用戶付費的國家醫療衛生網絡;(2)通過選擇私人醫生并由FONASA根據預定費用支付或共同支付報酬，需要住院治療的患者被轉診到公立衛生院。這些年來看病成本增加了，能夠看得起病的患者越來越少了。選擇第二項醫保途徑的患者所需要的住院護理由國家醫療衛生網絡來提供。

　　今天的智利算是拉美最富有的國家之一，但是只有22%的人口加入私營保險ISAPRE，他們卻花費了所有醫療支出的43%。換句話說，大多數智利人負擔不起加入ISAPRE的成本。盡管加入ISAPRE的這些人口更年輕、更健康、更有文化、家庭單元比公共衛生部門覆蓋的家庭單元更小，但是ISAPRE覆蓋的這部分人口的醫療花費卻是其余人口的兩倍。此外，由于地理位置便利以及公立體系通常情況下配備更好，ISAPRE的受益人有時更愿意使用政府服務。例如，在1998年，所有公立醫院手術的11%，服務交付的9%，以及公立醫院日的4.5%都是由ISAPRE的受益人所帶來的[39]。據估計，交叉補貼量占到公共支出的4%。

　　在經濟低迷時期，或當政府無法控制私人醫療費用時，加入ISAPRE或選擇私人醫生的居民將不得不轉移到公共部門，由公共部門來應對突然間的患者數量增加。這種轉移對公共部門來說是沉重的負擔，因為公共部門雇傭的是職業公務員。由于公務員是終身承諾，因此為滿足用戶的突然增多而增加雇用人員實際上代表一種長期承諾。私營部門則不需要受此限制。

　　按地域來說，一個地區的初級衛生保健服務利用可以比另一個地區高2.8倍，醫療急救高3.9倍，出院病例翻番 [40]。此外，在消除極端值后，城市的標準死亡率在30和160之間徘徊，全國均值為100。

　　盡管試圖通過兩個統籌方案盡量減少不平等，但是在城鄉之間和大小城市之間差距仍然存在，并且地域之間和社會階層之間的差距仍在繼續拉大[41-45]。其中一個統籌方案是通過FONASA來實現。FONASA根據人頭費以及基于指標的貧困公式來分配資金。根據該公式，較窮的城市會獲得稍多一些的撥款。另一個統籌方案是基于羅賓漢法則(劫富濟貧法則)，要求從較為富裕的城市直接轉移到較為貧困的城市。這兩個方案看來不足以減小上述差距。1996年，收入最高的十分之一城市在醫療方面比收入最低的十分之一城市人均多花了9000比索(1美元等于407比索)。結果是公共部門的醫患比存在較大的地域差距，每千人的醫生數量從0.28人到1.92人;并且如前面所指出的，不同地域存在顯著的衛生狀況差異。

　　近日，衛生部承認智利衛生系統是“非常不公平的”[46]。這名部長援引2000年的《世界衛生報告》提醒智利人民，在用戶經濟負擔方面，該國在191個國家中排名第168，在諸如及時就醫、治療期獲得社會救助、醫療器械質量、與衛生服務機構的關系，以及選擇衛生服務機構的能力等其他指標方面都很差。智利在所有這些指標方面都排在100多個國家之后。在一次大膽陳述中，該部長直陳是ISAPRE的建立和雇主對衛生體系繳費的扣減造成了這種不公平。

　　對不公平的認識，推動了2003年1月發起的AUGE計劃(西班牙語：Proyecto de Régimen de Garant´?as de Salud)，以保證所有智利人都有機會獲得56種罹患情況(如多發性損傷、各類癌癥和缺血性心臟病等)下的醫療保健服務，并確保所有智利人在上述情況下都能得到醫治，而不論他們有無支付能力，任何人都不會被要求支付超過他/她家庭的1個月收入。

　　自1950年代早期成立國民醫療服務(NHS)開始，到實行新自由主義改革前夜，已有近30年的時間。期間，所有智利人都能夠獲得醫療服務。改革并沒有解決自NHS成立伊始就縈繞其間的公平和就醫問題。新自由主義改革的受益者是ISAPRE，其經營利潤率在某些年份高達20%，管理費達20%。高利用率來自對策略組合的實施，例如：對客戶精心挑選(相對有文化、最有錢)，限制提供規定的服務套餐，提高免賠額和共同支付額，將65歲以上老人排除在外，通過漏洞繞過禁令排除花費昂貴的慢性病受益人，建立短期合同，以及領取公共部門的交叉補貼等。

　　總之，在智利，鮮有證據表明改革減少了國民醫療服務中存在的不公和低效。在另一方面，新的模式已經使社會各階層間的醫療服務碎片化，一小部分人口消耗了相當大的衛生資源，共同支付額對于那些低收入來說是沉重的經濟負擔，甚至可能推遲了必要的醫療。

　　五、哥倫比亞的改革

　　哥倫比亞的情況具有重要意義，因為它于1990年頒布的第一部《醫療改革法》開始了到市一級的全面權力下放，并且緊接著于1993年，根據《1993年世界發展報告》[7]提出的建議，政府通過了新的《醫改法》。此外，在2000年，世界衛生組織的《2000年世界衛生報告》將哥倫比亞的衛生體系排在所有拉美國家衛生體系之首[47]。其結果是，哥倫比亞的衛生體系被作為樣板提供給其他國家參考。曾供職于世界銀行的世界衛生組織工作人員因極力推行醫改而嚴重影響了此次排名。許多國家的學者、專家和官員譴責這一排名，并且指責這一產生不當影響的決定以及前世界銀行員工的偏見 [48-50]，甚至《世界衛生報告》的六位主要作者之一也對所用排名方法提出質疑 [51 ]。

　　哥倫比亞的改革者們試圖避免在智利改革中已經察覺到的負面特征，特別是社會階層碎片化的問題。為此，該模式為所有哥倫比亞人提供一樣的服務商選擇，而不管他們的收入如何，但是正如我們所看到的，嘗試沒有取得成功。

　　哥倫比亞衛生改革的實質是要普遍推行相對豐富的強制性服務套餐。公民要獲得服務，就必須加入社會保障體系。有兩種加入方式：一種是針對工薪階層和有支付能力的人，另一種是針對貧困人口。前者拿出自己工資的12%，其中11%用于繳納保費，其余1%存放在統籌基金。政府和統籌基金為貧困人口支付保費。

　　改革的另一個組成部分是私營部門參與保費收取和提供衛生服務。保費收取工作被委托給衛生促進企業(EPS)，其必須提供強制性最低保費方案。對于愿意支付更高保費的客戶，EPS提供其他補充醫保方案。EPS與提供服務的公立或私營醫療機構簽訂合同，或通過自己的醫療網絡提供服務。EPS可以為衛生服務提供商自主設計支付方式。用戶可以選擇EP以及最符合其自身需求和個人經濟狀況的衛生方案。

　　為避免社會階層碎片化，EPS在法律上有義務為由政府和統籌基金支付保費的貧困人口提供醫療服務;實踐中出現許多EPS找到漏洞繞過法律的情況，使得大部分貧困人口從津貼系統管理機構(西班牙語：Administradoras de Reg´?menes Subsidiados，ARS)獲得醫療服務。ARS是由各部門和各城市建立的EPS模式，用于通過公網或專網向那些無法接入EPS的客戶提供醫療服務;這種情況適合于小城鎮居民和農村居民。出于經濟上的考慮，EPS對向這部分人群提供服務不感興趣。此外，改革將公立醫院轉變為自治實體，可以自主確定自己的機構目標和積累資源。在波哥大，許多自主的公立醫院已經遇到了嚴重的資金問題，并被迫關閉。

　　哥倫比亞的衛生改革一直伴隨著衛生總支出的顯著增加。據估計，1984-1997年間支出增加了178%。按人均計算，衛生支出從上世紀80年代的50美元增長到1990年代末的90美元[52]。不過，公共支出增加的受益者主要是富人，他們目睹自己的共同支付額減少，尤其是在1990年代后期[53]。例如，1993年，波哥大最低的五分之一居民每年直接支付17,881比索(1997年，1美元=1064比索)，最高的五分之一居民每年支付50,043比索[52]。1997年，最低的五分之一居民每年支付24,658比索，而最高的五分之一居民每年支付30,674比索。除最低的五分之一居民外，所有居民都看到他們的直接支付在1993-1997期間減少了。到1997年，那些最低的五分之一居民比第四個五分之一居民和第三個五分之一居民都支付得更多，這一趨勢對改革的公平性提出質疑。

　　社會保障的歸屬關系已經得到極大地拓展，特別是對于那些包括農村地區在內的最低收入階層。有些作者指出，歸屬關系的擴大并不意味著較高的覆蓋率。例如，埃爾南德斯·阿爾瓦雷斯(Hernández Álvarez)[54]聲稱在1999年只有61%被新型社會保障體系所覆蓋，而在改革前的日子，據估計有75%的人口能夠獲得某種類型的醫療服務。此外，沉重的共同支付額無法讓許多上了保險的貧困人口得到某些服務。事實上，貧困人口得到的服務可能還有所下降。

　　直到1997年前，醫療衛生事業資金一直都在大幅增加。1993-1997年間國家基金的地域分布越來越公平。較窮的部門和城市從中央政府獲得的人均轉移支付比經濟發達地區獲得的更高[55]，但是這種讓中央財政資金轉移支付更為公平的嘗試并沒有轉化為更為公平的覆蓋率。全國范圍來看，農村居民的覆蓋率持續低于城市居民。1993年，77%的城鎮居民在需要時能夠及時獲得，而農村居民這一比例才58%;到1997年，差距持續擴大，比例分別為79%和60% [52]。

　　補貼并不總能到達最需要的人的手中。財政總局1999年度報告呼吁關注貧困人口甄別和分類過程中的違規行為：30%的人口應被歸為貧困人口卻沒有歸入，而被歸入貧困人口的人當中有31%不是窮人[56 ]。

　　在改革帶來效率改進方面也存在一些問題。1994年人員成本占所有醫院運營成本的50%，到1997年已上升到70%[57]。通過對一級和二級公立醫院進行產出分析表明，1996-1998年間，運營成本實際增長了24%，而產出則僅增長4%[58]。主要原因可能是公立醫院醫療難度增加、制備發票等活動耗時較長，以及生產率較低等。

　　有關護理質量的信息非常有限，但是有研究表明，護士的工作質量在惡化。對哥倫比亞、阿根廷、墨西哥和巴西等國的護士進行研究，揭示了私有化的某些方面的負面影響。根據作者的說法，醫療的市場化改革增加了護士的壓力和對工作不滿程度;由于市場化的靈活就業合同導致工作不穩定，護士們尋求在多家單位就業以能養家糊口，確保收入穩定;市場化還引發對醫療事故的擔憂、機構間的流動，以及護士未經受訓就承接新的官僚任務的數量增加。這些改革對護理質量的影響很容易能猜測得到：直接護理病人的情況減少。用采訪過的一名哥倫比亞護士的話說：“病人可能會覺得我們真的不很在乎他們，因為我們只是沒有足夠的時間陪伴，他們真的知道這是怎么一回事”。

　　根據最近對哥倫比亞醫療專家的調查，62%的專家認為醫療質量已經惡化[60]，其他證據來源也支持這一事實[61]。根據同一個調查，66%的專家認為，疾病預防和健康促進沒有提高，這與Sarmiento提供的信息一致[62]，Sarmiento聲稱免疫覆蓋率下降，媒介傳播疾病的患病率(登革熱和瘧疾)上升，并且控制結核病的計劃已經受到嚴重削弱。

　　有關哥倫比亞醫療改革的文獻提供越來越多的證據，表明該體系出于崩潰的邊緣[63]。EPS和政府對醫院和診所欠賬巨大：截至2002年6月30日，累積債務達64010億比索(1美元=2348比索)。

　　總之，在最緊跟世界銀行改革藍圖的國家哥倫比亞，盡管醫療護理支出大幅度增加，但是一大部分人口一直沒有被覆蓋到。由于共同支付額較高，貧困人口一直難以獲得醫療服務，醫療效率和醫護質量沒得到可衡量的改善，公共醫療惡化，衛生公平性受影響。

　　六、討論

　　如上所述，根據世界銀行的模型，當在國家調控下由私營部門提供服務時，衛生部門能實現最大的效率。當世界銀行在拉美推行新自由主義改革時，對衛生部門進行調控的復雜度應該已經舉起了“紅旗”。甚至在規范公用事業方面多多少少取得一些成功的工業民主國家，在規范醫療衛生市場時同樣面臨困難。改革者不應想當然地認為，政府在該地區有足夠的監管能力。從歷史上看，行政專制以及非常薄弱的立法和司法體系已經成為拉美政治制度的特點。這種政治現實不利于產生有效的監管機構。

　　當引入醫療改革之時，拉美各國政府還沒有機構負責監管私營醫療保險公司、管理型醫療組織或其他私營服務提供商及制藥公司，而且在醫療護理方面，市場調控對于確保獲得高質量服務和保護消費者而言非常有必要。Gómez-Dantés [8]針對墨西哥發表的評論可以推及該地區的其他國家：“衛生當局缺乏監督和評估素養，也沒有正式的問責機制”。Bolis [64]更進一步指出，該地區各國需要通過立法來糾正供應商和接受方之間存在的知識不對稱，保護消費者免受不必要的風險，并且幫助他們在選擇不同醫療方案時能做出正確決定。Bolis還建議，各國需要通過立法來引導私營機構及有關機構的行為，主要是對私營供應商進行監管、監督和開展技術和財務審計的機構。

　　在哥倫比亞的1990和1993年改革之前，這個國家的政府有很多年都是成立衛生監督局來規范和協調社會保障和公共衛生服務，但是有關各方在很大程度上忽視了這項努力。同樣，智利、阿根廷和秘魯的監督局基本沒有什么能力來規范私營部門，問責公共機構也困難重重。美國的經驗表明，即使有強有力的監管機構，衛生服務私有化也不太可能提高公平和效率;但是沒有它們，結果可能是災難性的。

　　多明尼加共和國的一項最新研究[65]提供了一個在監管缺失情況下進行私有化而發生災難性后果的很好例子。作者記述了在政府出臺關于確保私營供應商之間展開競爭、建立起最低質量標準，以及監管醫療保險公司的不道德行為等系列規范之前，衛生部門進行的政府補貼私有化，結果存在大量舞弊和逃避責任的情況。該研究的結論認為，這個國家實施的醫療改革是個倒退。不幸的是，我們通過文獻回顧發現這在拉丁美洲已經成為慣例而非例外。

　　世界銀行對已經過確認會導致改革前失敗的諸多問題視而不見。如果考慮了這些問題，就會發現它們與政府無力監管權力下放后的社保體系，與強制執行立法，與監督醫生行為，以及與控制無處不在的腐敗等有關。對這些至今仍有增無減的基本問題，世界銀行改革基本沒有予以解決[18]。

　　這并不奇怪，許多觀察家聲稱改革未能實現既定目標，并且事實上還造成了相反的結果：不公平增加，效率下降，不滿意度提高，護理質量卻沒有得到改善[61,66-73]。

　　我們的研究證實，拉美國家在實行了10年至20年的新自由主義改革以后，在醫療衛生方面投入更多的資源卻沒有相應提高效率;高比例的人口(有些國家是更高比例的人口)仍然得不到醫療照顧;有些地區的不公平現象更為嚴重;而且經常有行政上的不確定性。由于衛生支出的增加，該部門的財務可持續性已成問題：由于有世界銀行和美洲開發銀行提供的改革貸款，現在有更多的管理人員、更高的工資水平、更高的醫藥支出，以及更多的外債。

　　6.1新自由主義醫療改革的受益者

　　需要提出的問題是，為什么在新自由主義改革沒有達到預期目標方面證據鑿鑿的情況下，世界銀行仍繼續推行其衛生改革模式。明確了新自由主義改革的受益者就等于弄清了世界銀行堅決推行其失敗政策背后的原因。主要受益者包括跨國公司、顧問公司，以及世界銀行自己的工作人員。

　　6.2跨國公司

　　主要受益者是HMO和私營醫療保險公司，在有些國家，受益者還有更多的富裕階層，他們受益于自付費用的減少以及享受到能提供更多豪華旅店服務的治療。美國的保險公司在拉美的利益也有很翔實的記錄 [74]。將私有化列為核心政策是與上述利益相對應的，并沒有任何技術合理性的支撐。盡管美國具備所有的資源和監管能力，但是這個國家的HMO和私營醫院的失敗案例越來越多，這些本身就在提醒世界銀行的人員：美國的模式是不適合拉美國家的，但是這些公司的利益壓倒了一切。

　　國際貨幣基金組織(IMF)和世界銀行(WB)是這些改革的公開推動者。斯蒂格利茨[75] 是一位諾貝爾獎獲得者，是占據了世界銀行內部關鍵崗位的經濟學家，也是克林頓總統的經濟顧問。根據他的說法，IMF和WB這兩個多邊機構代表由美國財政部鏈接起來的各財團的利益。斯蒂格利茨從一個有利的參與者-觀察者的位置來觀察決策，并且非常詳細地講述了美國財政部如何將美國財團的意識形態和利益強加到國際貨幣基金組織和世界銀行。在全球化經濟中，歐洲和日本跨國公司的福祉在一定程度上取決于美國跨國公司的福祉，基于這個原因，歐盟和日本的政府不會反對美國財政部在國際貨幣基金組織和世界銀行中所起的主導作用。

　　因此，我們可以理解滲透到這兩個多邊機構中的新自由主義意識形態及其衛生政策選擇和排除項。美國財政部主要關注的是跨國公司的利潤。衛生政策的排除項是對公司利潤產生負面影響的那些政策，例如工廠和農業的安全方案、機動車交通事故的減少、煙草的減少、仿制藥的推行，以及基本藥物目錄的推廣等;而所有這些排除項其實只需要很低的成本就能顯著改善人口的衛生狀況[76]。減少暴力方案、健康教育計劃，以及一些行之有效的公共衛生干預措施的推廣也被排除在新自由主義改革之外。我們可以認為，這些選項的排除是因為它們：(1)不需要世界銀行慣于提供的大額貸款;以及(2)不產生企業利潤。

　　6.3次級受益者

　　還有其他受益者可被視為次級受益者，因為它們與那些跨國公司相比，受益相對小一些。其中包括咨詢公司、大學機構和世界銀行的工作人員。

　　多邊銀行和雙邊援助機構直接或通過貸款接受國的政府簽約承包技術援助、衛生評估、干預措施評估，以及一些“學術研究”。一般情況下，世界銀行或接受國準備招投標，但是投標系統、預選程序和其他因素經常導致少數同樣的承包商中標。

　　如果發現咨詢公司以前的合同有與這些多邊機構的思想理念相矛盾的地方，可以很容易地將其從名單中剔除。對于小公司而言，合同就是生存問題。世界銀行(以及其他資助機構)和咨詢公司只用很少的時間來了解彼此期望從對方獲取什么。資助機構預計咨詢評估不會帶有強烈的批評意見，而且其政策建議與新自由主義的意識形態是合拍的;咨詢公司預計能拿到新的合同單子。

　　世界銀行、美國國際開發署(USAID)和一些基金會還會將衛生評估、研究和衛生干預措施承包給有名望的大學。對于高校來說，承包合同和捐贈(即使按世界銀行的標準是小數目)代表可觀的收入，開銷可以在50%以上。如果這些高校要繼續從國際機構接受資金，他們就必須避免對新自由主義改革提出直率批評，即使這種改革的失敗例子顯而易見。這樣做而不損害他們的學術誠信就像是在走鋼絲繩。研究員們如何做到這一點值得仔細考察，但確是超出了本文的范疇。對于世界銀行和其他資助機構來說，在包括美國財政部和企業界在內的更廣泛的受眾面前，來自有名望學習中心的非批評性報告和出版物為他們提供了保障和驗證。

　　世界銀行與任何其他銀行一樣需要放貸，即使沒有將這一點明確寫在其職責描述里。世界銀行官員負有貸款發放義務。貸款的數量和金額都是世界銀行官僚內部實現價值和地位的重要方面。有些情況下，接受國可能不想要衛生貸款，但是世界銀行將其作為條件強加到其他經濟部門的貸款事情上。例如，哥斯達黎加就是一個例子[77]，世界銀行通過威脅叫停其他部門貸款，強迫衛生當局同意通過衛生貸款。衛生貸款是打開通向衛生政策制定者并不想要的新自由主義衛生干預之門的一個借口。到目前為止，哥斯達黎加人抵制住了世界銀行對拉美地區最公平高效的衛生體系之一進行拆除的壓力，但是目前還不清楚他們面對來自世界銀行和美國政府的壓力還能夠繼續堅持多久。

　　今天，世界銀行是國際衛生領域的主要貸款人，并因此成為國際衛生政策制定引領者。如美洲開發銀行(IDB)等其他多邊銀行和雙邊機構大體上跟隨它的新自由主義政策，即使偶爾出現一些分歧[78]。權力在國際貨幣基金組織和世界銀行的少數政策制定者和官僚手中高度集中，削弱了國家的衛生決策，以及各國基于本國政治、文化和歷史現實而非基于通配藥方來對衛生問題進行的正確解決。

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