原標題：人均年輸液8瓶，你“達標”沒有?
近日在中山大學召開的“醫藥衛生體制改革的深化與三醫聯動”學術研討會上，中國醫療保險研究會會長王東進認為，醫改后出現了醫療費用不降反升的現象，改革的紅利主要被“藥價虛高”和“過度醫療”拿走了。王東進舉例說，2013前年全國輸液量達到108億瓶,平均每人一年輸液8瓶;手術安支架動不動就三五個，有人甚至安了11個，其實40%的情況是不需要安支架的。
醫改后醫療費用不降反升，與醫療服務價格和藥品價格隨著整體物價水平提高而“水漲船高”有關，也與醫療行為相關環節存在的暴利和浪費有關，其中的“過度醫療”更是一個老大難問題。過度醫療主要表現為，醫生脫離病情實際需求，實施不恰當、不規范、不道德的醫療行為，包括過度檢查、過度治療、過度用藥等。過度醫療不但加重了患者的負擔，加劇了“看病貴”矛盾，而且還可能給患者健康帶來巨大隱患和危害。
醫生實施過度醫療的直接動因，是要通過給患者施加過度醫療服務，以勞務收入、開單提成、收取回扣等形式，獲得更多的收益，其中包括合法的收入，也包括非法的灰色收入。過度醫療本身就是一種“醫療病”，治理此病需要找準病根，對癥下藥。從醫改的宏觀層面看，過度醫療的泛濫，主要緣于國家對公立醫院投入不足，強化了醫院對藥品收入和檢查收入的依賴，使醫生收入與其處方行為(給患者開藥、讓患者做檢查等)機械掛鉤。針對這方面的成因，治理過度醫療，就需要加大對公立醫院的財政投入，取消藥品加成，實行醫藥分開，解除醫院對藥品收入和檢查收入的依賴，切斷醫生收入與其處方行為的直接聯系。這方面的改革方向早已明確(當然，這方面改革的目的不僅是為了治理過度醫療)，思路也比較清晰，但推進并不順利，效果不盡如人意。
今年5月，國務院辦公廳發布的《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》，提出今年進一步擴大城市公立醫院綜合改革試點，到2017年，城市公立醫院綜合改革試點全面推開，醫藥費用不合理增長得到有效控制，群眾就醫費用負擔明顯減輕。《意見》指出，當前公立醫院改革還存在一些突出矛盾和問題，第一個就是“公立醫院逐利機制有待破除”，城市公立醫院綜合改革的基本目標，第一個就是“破除公立醫院逐利機制”，為此需要破除以藥補醫機制，建立公立醫院科學補償機制，取消藥品加成，規范藥品使用和醫療行為，等等。在深入推進城市公立醫院綜合改革的背景下，必須加大取消藥品加成、實行醫藥分開等改革的力度，才能切斷醫生與處方行為的利益關聯，為治理過度醫療創造良好的制度環境。
在上述研討會上，有專家提出了一個新情況：補需方的政府財政投入方式刺激了醫療費用的增長，特別是藥費和檢查費的增長，比如有一個地級市，醫改前做一個闌尾炎手術花費2000多元，醫改后猛增到8000多元，“有醫保可勁兒造”。專家的歸因分析，對醫改的“補需方”模式提出了批評，認為醫改強化醫保反而成了過度醫療的推手。這種意見是值得商榷的。
我國在探索醫改的過程中，一直存在著“補供方”和“補需方”之爭。“補供方”強調加大對醫療服務供應方——以公立醫院為主的醫療機構的財政投入，通過發揮政府對醫療機構投入和監管作用，強化醫療服務的公益性和非營利性;“補需方”強調加大對醫療服務需求方——患者的投入保障，通過患者對醫院的選擇和醫保機構對醫院的監督，促進醫療機構之間的競爭，以此提高醫療服務水平。2009年中央發布的新醫改方案，結合了“補供方”和“補需方”的意見，體現了政府主導和強化競爭的改革思路。
如前所述，加大對公立醫院投入，取消藥品加成，實行醫藥分開等“補供方”舉措，的確是治理過度醫療必需的大前提。與此同時，加大對醫療服務需求方的投入保障，醫保機構“代替”患者成為醫療服務的主要付費者，可以運用團購的財力和能力，采用有效的監督手段和先進的付費機制，督促醫院采用合理的診療和用藥方案，從而對過度醫療形成有力的遏制。如果出現患者“有醫保可勁兒造”的現象，如果醫保變成了過度醫療的推手，那只是一些醫保機構失職或錯位所致，而不能證明“補需方”模式和醫保制度的失敗。正因為醫院是實施過度醫療的主體，所以更需要在“補供方”之外探尋治理新招，更需要強化醫保機構對醫院的監督與制約。
近年來，各地推進醫改的過程中，已不乏由醫保機構監督醫院診療行為、有效遏制過度醫療的先例。如去年1月起，成都市醫保局采用新型智能輔助審核系統，對全市范圍內項目付費住院和門診特殊疾病醫療費用單據進行審核，患者普通感冒發燒一上來就輸液，診療簡單骨折原本只需照X光，醫生卻讓患者做核磁共振和CT，甚至對男性患者做女性的診療項目，諸如此類的過度醫療行為，都會被醫保審核系統逮個正著，醫院和醫生將被判違規并受處罰。成都的成功經驗，值得其他地方參考借鑒。
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無論怎么粉飾，醫改的失敗都是國人有目共睹的事實。在馬克思主義政治經濟學看來，醫改失敗的根本原因就在于：資本的逐利本性與醫療的救死扶傷目標是不相容的——這是主張“醫改公益性”的依據所在。回顧這么多年來的醫改，其基本邏輯恰恰是強化醫改的“逐利性”和“私有化”，淡化醫療服務的“公益性”。任由資本肆無忌憚、無所顧忌地來統攝醫療服務，結果，除了進入這個行業且賺得盆滿缽滿的資本家心花怒放之外，整個社會如果不天怒人怨，那才真是奇了怪的事情。
北大教授李玲在《一部分高級干部不愿意給老百姓免費醫療》中，一針見血地指出：“為什么我們老百姓不敢醫呢?因為醫生過度檢查，因為醫生要掙錢，所以造成很多糾紛和浪費”。“我們現在醫療服務體系效率太低。這個效率是什么呢?過度用藥、過度檢查，過度治療，浪費了大量的資源。”
福利經濟學第一定理認為，完全競爭的市場可以導致帕累托意義上的社會最優，這里的帕累托意義是指資源分配的一種狀態，在不使任何人境況變壞的情況下，不可能再使某些人的處境變好。這一定理證明了完全競爭市場所帶來的社會效率，成為經濟學家篤信自由市場的信條。因此，在醫改的過程中套用“市場化”的思路不足為奇。值得警醒的是，真實世界中基本上找不到理論所假定的完全市場，各色的市場失靈可能需要其他社會組織的介入。肯尼斯·阿羅1963年論文的主要貢獻，就是通過比較醫療服務市場和完全競爭市場來探討醫療服務的特殊性所帶來的影響。
正如阿羅在2001年指出的，醫療服務市場是一個非常復雜的體系，是市場嚴重失靈的領域。各個國家的醫改均是朝著如何解決市場失靈的方向努力。而中國的醫改仍然在基本問題上爭論不休，從最初的“市場派”與“政府派”之爭，到后來的“買服務”與“辦服務”之爭，都代表著對醫療衛生市場完全不同的認知。現實的爭論會歸結到理論層面的探討，而不可否認的是有些時候我們過于自信在經濟領域的成就，無視醫療衛生的特殊性，忽視了現有理論所已經提出的指導意義。
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