3月1日下午，由中信改革和發(fā)展研究基金會(huì)、北京大學(xué)、清華大學(xué)、經(jīng)濟(jì)導(dǎo)刊發(fā)起的“中信學(xué)人茶敘”，舉辦了“沒(méi)有健康哪有小康——全面深化中國(guó)醫(yī)改”研討會(huì)。會(huì)議由北京大學(xué)的李玲教授主持。多名醫(yī)改專(zhuān)家和經(jīng)濟(jì)學(xué)、政治學(xué)、社會(huì)學(xué)領(lǐng)域的專(zhuān)家參會(huì)，對(duì)醫(yī)療體制和醫(yī)改方向等問(wèn)題進(jìn)行深入探討。

中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制的主要問(wèn)題在哪里        

2009年是我國(guó)衛(wèi)生領(lǐng)域的一個(gè)重要時(shí)點(diǎn)。中央發(fā)布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》，以人民健康權(quán)益、建設(shè)基本制度為關(guān)鍵詞成為新一輪醫(yī)改開(kāi)端。

 6年的醫(yī)改取得了不少成就。但是，群眾看病難（特別在大城市）、看病貴仍是不爭(zhēng)的事實(shí)，醫(yī)患矛盾也沒(méi)見(jiàn)好轉(zhuǎn)。“兩會(huì)”期間，醫(yī)改再次成為社會(huì)關(guān)注的一個(gè)熱點(diǎn)。大眾的的意見(jiàn)是檢驗(yàn)醫(yī)療改革的第一標(biāo)準(zhǔn)。那么，我們醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的主要問(wèn)題是什么？改革的目標(biāo)是什么，到底遇到了什么樣的阻力？

 一些媒體追熱點(diǎn)，片面放大了“社會(huì)辦醫(yī)、轉(zhuǎn)診”等問(wèn)題。這些問(wèn)題當(dāng)然要關(guān)注，但不可忽視醫(yī)療改革最需要解決的問(wèn)題，不可忽視建設(shè)醫(yī)療制度體系這一基礎(chǔ)工作。醫(yī)改的本質(zhì)是為了人民群眾的健康，簡(jiǎn)單沿用“打破壟斷、引入競(jìng)爭(zhēng)”的市場(chǎng)化思維，在醫(yī)療領(lǐng)域不是解決問(wèn)題的途徑。

專(zhuān)家認(rèn)為：要遵循正確的原則，不能把已經(jīng)定下來(lái)的好的改革框架置之不顧，盲目追風(fēng)。要總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、找出現(xiàn)有體制的癥結(jié)，繼續(xù)全面深化改革，下決心革除弊端。

SARS的警示：唯市場(chǎng)的醫(yī)改基本不成功

2003年5月16日，大批抗“非典”物資運(yùn)往小湯山醫(yī)院

2003年震動(dòng)全國(guó)的“非典”，成為反思此前醫(yī)療改革的契機(jī)。

計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，我國(guó)在城市實(shí)行國(guó)營(yíng)單位公費(fèi)醫(yī)療，在農(nóng)村推廣合作醫(yī)療。這體現(xiàn)了低收入時(shí)代公益性醫(yī)療衛(wèi)生的特點(diǎn)：盡力擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)覆蓋面，但因財(cái)力所限，實(shí)行了“單位福利制”。隨著時(shí)間推移，其中的大鍋飯、養(yǎng)懶人等弊病也日益顯現(xiàn)。

改革開(kāi)放初，在公立醫(yī)院推行“以藥養(yǎng)醫(yī)”創(chuàng)收、職工收入和績(jī)效掛鉤等措施。在農(nóng)村，合作醫(yī)療基本癱瘓。而社會(huì)醫(yī)保制度到20世紀(jì)90年代才起步。

公立醫(yī)院的實(shí)行創(chuàng)收機(jī)制，使它走進(jìn)了一個(gè)怪圈。醫(yī)院只認(rèn)錢(qián)不認(rèn)人、看病貴、醫(yī)患矛盾等問(wèn)題日益突顯；群眾反映強(qiáng)烈，政府壓力也很大。

“非典”之后，根據(jù)醫(yī)療系統(tǒng)的調(diào)查：當(dāng)時(shí)城市醫(yī)保覆蓋率只有20%，農(nóng)村參加社會(huì)醫(yī)保的人不到5%，醫(yī)療服務(wù)的滿(mǎn)足程度主要取決于個(gè)人的身份和財(cái)力。全國(guó)患病的人中，49%應(yīng)看病沒(méi)看病，32%應(yīng)住院沒(méi)住院，70%的住院病人因無(wú)力支付醫(yī)藥費(fèi)提早出院。有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源都集中在城市和“高精尖”領(lǐng)域；公立醫(yī)院給病人多開(kāi)藥、多檢查，浪費(fèi)醫(yī)療資源，增加人民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，追求收益最大化。

此時(shí)，中央提出“科學(xué)發(fā)展觀”，強(qiáng)調(diào)關(guān)注民生。2005年，國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心的一份研究報(bào)告認(rèn)為“醫(yī)改基本不成功”，引起有關(guān)各方激烈的爭(zhēng)論。目前醫(yī)療體制的問(wèn)題，是市場(chǎng)機(jī)制不夠嗎？由此，醫(yī)改的方向，是市場(chǎng)化還是公益性，是追求效益還是保障人民健康？

2006年，中央形成了基本意見(jiàn)。十七大報(bào)告提出：建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，提高全民健康水平，健康關(guān)系千家萬(wàn)戶(hù)幸福；要堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)。這一精神也體現(xiàn)在十八文件中。2009年，發(fā)布了《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》，明確了醫(yī)改的宗旨是“維護(hù)人民健康權(quán)益”，重申了十七大文件的精神；并就醫(yī)改的各個(gè)主要方面，做出了比較全面的規(guī)劃。

2009以來(lái)醫(yī)改的成就和缺陷

患者到藥房取藥

覆蓋全民的基本醫(yī)療衛(wèi)生體系包含五個(gè)方面：基本的醫(yī)療保障體系、醫(yī)療服務(wù)體系、公共衛(wèi)生服務(wù)體系、藥品保障供應(yīng)體系，以及監(jiān)管體系。俗稱(chēng)“醫(yī)保、醫(yī)院、醫(yī)藥”。

專(zhuān)家們指出，幾年來(lái)醫(yī)改取得了明顯成就，但醫(yī)改的五項(xiàng)制度建設(shè)仍面臨不少急需解決的問(wèn)題。一些方面的改革嚴(yán)重滯后。繼續(xù)深化改革和完善制度的任務(wù)還很艱巨。

醫(yī)改取得了明顯成績(jī)

醫(yī)保基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋。這些年，醫(yī)保籌資水平、保障水平不斷提高。2000年正規(guī)社會(huì)醫(yī)保覆蓋面約10%，2005年15%左右。現(xiàn)在，不同形式的醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋了99%的人群。10年內(nèi)實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋，世界衛(wèi)生組織認(rèn)為，中國(guó)在這方面創(chuàng)造了奇跡。雖然保障水平還不高，運(yùn)行中還存在問(wèn)題。

基層公共衛(wèi)生體系建設(shè)發(fā)展很快。我們接受了“非典”教訓(xùn)，注重預(yù)防為主。各級(jí)政府相繼投入資金，多年沒(méi)有落實(shí)的城鄉(xiāng)基層公共衛(wèi)生體系建起來(lái)了，解決了“有無(wú)”問(wèn)題。政府每年為13億人每人平均提供40元公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助，包括若干種免費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目，如高血壓、糖尿病等慢性非傳染病的監(jiān)測(cè)、農(nóng)村免費(fèi)體檢等。現(xiàn)在的問(wèn)題，一是管理沒(méi)跟上，跑冒滴漏多。賬目水分大，有些機(jī)構(gòu)拿了錢(qián)造假報(bào)銷(xiāo)；二是服務(wù)還不到位，廣大群眾對(duì)這一免費(fèi)服務(wù)沒(méi)有獲得感。

 

醫(yī)療服務(wù)量迅速增長(zhǎng)。目前（2014）全國(guó)門(mén)診量約76億人次，住院病人超過(guò)2億（2007年門(mén)診量42億，住院人數(shù)7千萬(wàn)）。美國(guó)平均每人每年看病4.2次，我國(guó)超過(guò)5次。美國(guó)住院病人占人口比例，最高年份10%，我們是14.7%。我國(guó)的醫(yī)療技術(shù)基本已和世界先進(jìn)水平持平，但付得起高水平醫(yī)療費(fèi)用的人很少，雖然醫(yī)保可以報(bào)一部分。

門(mén)診和住院服務(wù)增長(zhǎng)這么快，但醫(yī)生、護(hù)士和床位沒(méi)有同步增加，超負(fù)荷工作。我們的醫(yī)療成就是靠醫(yī)護(hù)人員辛勤勞動(dòng)換來(lái)的。醫(yī)療體系的負(fù)擔(dān)極不平衡，北京醫(yī)院門(mén)診病人近40%是外地人，住院的50%多是外地人。醫(yī)生的工資水平差距很大。

成績(jī)的另一面往往是問(wèn)題。過(guò)去10年，高血壓病人增加了1倍，糖尿病病人增加了5倍。我們忙著擴(kuò)大醫(yī)院，沒(méi)有把主要精力去防治群眾的常見(jiàn)病。

“醫(yī)保、醫(yī)院、醫(yī)藥”改革任重道遠(yuǎn)

醫(yī)保制度不完善，監(jiān)管水平低。

第一是在農(nóng)民、城市居民和一些職業(yè)人群之間，醫(yī)保資金籌集和保障水平的差距較大，報(bào)銷(xiāo)范圍小，自付比例在34%以上（國(guó)際公認(rèn)的合理水平是財(cái)政、醫(yī)保、個(gè)人支付比例3：5：2）。第二是醫(yī)保支出增長(zhǎng)太快，遠(yuǎn)超醫(yī)保籌資的速度。2008年全國(guó)醫(yī)療費(fèi)用總支出1.2萬(wàn)億元，2014年達(dá)到3.6萬(wàn)億。過(guò)去3年，醫(yī)保費(fèi)用支出平均每年增長(zhǎng)13.6%，是GDP增速的1.6倍，難以控制。很明顯，如果公立醫(yī)院仍以“以藥補(bǔ)醫(yī)”、過(guò)度提供醫(yī)療服務(wù)以追求盈利，再大的醫(yī)保蛋糕也經(jīng)不起這么快的消耗。

對(duì)醫(yī)保費(fèi)用和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管水平低。社會(huì)上騙保現(xiàn)象較多，有人收集別人的醫(yī)保卡、造假病例報(bào)銷(xiāo)，兩邊分成；有人持卡到醫(yī)院拿藥轉(zhuǎn)賣(mài)給藥販子，甚至有藥販子聯(lián)手集中大品種藥轉(zhuǎn)賣(mài)給藥廠。需要建立統(tǒng)一監(jiān)管機(jī)制，嚴(yán)格執(zhí)行監(jiān)管規(guī)定，提高醫(yī)保監(jiān)管水平。   

公立醫(yī)院改革出現(xiàn)反向趨勢(shì)。

專(zhuān)家們認(rèn)為，目前最大的問(wèn)題，是醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)改革滯后。醫(yī)改文件指出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)堅(jiān)持公益性質(zhì)，以公立醫(yī)療為主導(dǎo)，鼓勵(lì)社會(huì)發(fā)展；公立醫(yī)院的離退休費(fèi)用由財(cái)政負(fù)擔(dān)。到2014年，財(cái)政經(jīng)費(fèi)在公立醫(yī)院費(fèi)用支出中只占7-9%，離退休費(fèi)用的相當(dāng)部分還是靠醫(yī)院以創(chuàng)收來(lái)解決。

這些年，幾個(gè)城市進(jìn)行公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，但目標(biāo)不明確、思路不一致。或產(chǎn)權(quán)改革，或提升服務(wù)質(zhì)量，或“四個(gè)分開(kāi)”（管辦分開(kāi)、政事分開(kāi)、盈利非盈利分開(kāi)、醫(yī)藥分開(kāi)）。一些改革措施專(zhuān)注枝節(jié)問(wèn)題。如調(diào)整醫(yī)院服務(wù)價(jià)格、解決以藥補(bǔ)醫(yī)，規(guī)定三甲醫(yī)院的藥費(fèi)控制在50%以下。但總量支出不控制，結(jié)果醫(yī)院拼命給病人做檢查、把分母做大，以便多開(kāi)藥，這些問(wèn)題的根子都在于醫(yī)院以?huà)赍X(qián)創(chuàng)收為核心目標(biāo)。   

改革開(kāi)放前，公立醫(yī)院的經(jīng)費(fèi)大部分由財(cái)政支持。1954年實(shí)行“以藥養(yǎng)醫(yī)”，規(guī)定醫(yī)院藥價(jià)在批發(fā)價(jià)之上增加10%，當(dāng)時(shí)醫(yī)生開(kāi)處方和本人工資無(wú)關(guān)，所以沒(méi)有藥費(fèi)上漲的問(wèn)題。20世紀(jì)80年代“以藥養(yǎng)醫(yī)”本是為緩解財(cái)政困難，但短期政策變成了長(zhǎng)期政策。我國(guó)公立醫(yī)院職工已經(jīng)30多年不吃皇糧了，個(gè)人的各項(xiàng)工資性收入完全靠服務(wù)收費(fèi)。

簡(jiǎn)單照搬企業(yè)改革的辦法，讓醫(yī)院到市場(chǎng)上賺錢(qián)，背離了“非營(yíng)利機(jī)構(gòu)”的性質(zhì)，必然導(dǎo)致醫(yī)患之間對(duì)立。醫(yī)務(wù)人員的利益最大化，就要開(kāi)大方，讓病人多吃藥、多檢查、多生病；老百姓的利益是重預(yù)防，少生病，合理用藥。醫(yī)患之間利益與目標(biāo)的對(duì)立，是不合理的體制造成的，不能全怪醫(yī)護(hù)人員。

讓醫(yī)院賺錢(qián)，顯然是多數(shù)老百姓看不起病的主要原因。有一個(gè)時(shí)期，甚至還要讓公立醫(yī)院交稅。現(xiàn)在一些地方的公立醫(yī)院還是政府的錢(qián)袋子。前幾年，各地以發(fā)展的名義，要公立醫(yī)院大搞設(shè)施建設(shè)，將大部分投資費(fèi)攤?cè)脶t(yī)療費(fèi)，讓病人承擔(dān)。這是2012年以來(lái)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)持續(xù)高于人均GDP增長(zhǎng)的原因。這嚴(yán)重地侵蝕了其他領(lǐng)域發(fā)展的成果和醫(yī)保資金。

當(dāng)前，公立醫(yī)院的改革處在十字路口，至今并沒(méi)有形成大家認(rèn)可的體制模式。專(zhuān)家們說(shuō)，今天我們的公立醫(yī)院哪一家是不營(yíng)利的，公益性到底體現(xiàn)在哪里？國(guó)外的公立醫(yī)院不是這樣辦的。兩年前世界銀行調(diào)查，得出一個(gè)結(jié)論：中國(guó)沒(méi)有一家真正意義上的公立醫(yī)院，連他們都看不下去了。

藥品供應(yīng)和藥價(jià)是老大難問(wèn)題

醫(yī)改文件要求：藥品供應(yīng)要建立基本藥物制度。要按廣大群眾健康的基本需求和國(guó)家的經(jīng)濟(jì)承受能力，合理確定目錄；用招標(biāo)方式確定一批基本藥物的生產(chǎn)企業(yè)，對(duì)定點(diǎn)企業(yè)給一定的稅費(fèi)優(yōu)惠，國(guó)家控制基本藥物價(jià)格。如果暫時(shí)不能免費(fèi)提供，就以成本價(jià)向社會(huì)提供。

改革至今，已編制了包括520種基本藥物的目錄，然而基本藥物制度對(duì)人民用藥公平的作用不大，藥價(jià)貴的問(wèn)題依然不能解決。有關(guān)部門(mén)出臺(tái)了規(guī)范藥品采購(gòu)的規(guī)定，對(duì)問(wèn)題的針對(duì)性并不明顯。

有專(zhuān)家指出：大陸的公立醫(yī)院和香港的公立醫(yī)院，同規(guī)格、同廠家的藥品，大陸藥價(jià)一般是香港的10倍。比如我們的某種藥，出廠價(jià)18元，到醫(yī)院180元，加成15%到患者手上就是213元。香港公立醫(yī)院價(jià)直接統(tǒng)一向藥廠招標(biāo)，出廠價(jià)15元，到醫(yī)院也就是20元。大陸的耗材（導(dǎo)管、支架等）比臺(tái)灣貴7-14倍，因?yàn)榕_(tái)灣統(tǒng)一向廠家采購(gòu)。

這么高的差價(jià)到哪里去了？首先是藥廠的成本增加了。我們有200-300萬(wàn)醫(yī)護(hù)人員，醫(yī)藥代表也是300萬(wàn)。每年近百萬(wàn)大中專(zhuān)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，1/3去了藥廠和經(jīng)營(yíng)企業(yè)。價(jià)值鏈的其他差價(jià)，成為從藥廠到醫(yī)院各個(gè)環(huán)節(jié)的灰色收入。多年來(lái)藥品這么大的問(wèn)題，除前任藥監(jiān)局長(zhǎng)鄭筱萸被查辦之外，沒(méi)有認(rèn)真管過(guò)。因?yàn)樗巸r(jià)高了，藥廠、醫(yī)藥公司、醫(yī)院都有好處。一般患者和醫(yī)保支付方，對(duì)藥價(jià)沒(méi)有切膚之痛；吃公費(fèi)醫(yī)療的開(kāi)了進(jìn)口藥，還可以拿去賣(mài)。

全面客觀總結(jié)———醫(yī)改的方向問(wèn)題

本輪醫(yī)改的目標(biāo)是要惠及全民、回歸公益性、非營(yíng)利性

2009年醫(yī)改遇到了哪些現(xiàn)實(shí)的阻力

專(zhuān)家們認(rèn)為，2009年醫(yī)改的方向完全正確，方案的架構(gòu)也很合理。但為什么醫(yī)改遇到這些困境？“冰凍三尺非一日之寒”，其背后的觀念和機(jī)制問(wèn)題是多年積累的，歸結(jié)為如下：

 第一，改革的理念問(wèn)題。30多年改革的基本路子是放權(quán)、讓利、創(chuàng)收。“放”很簡(jiǎn)單，允許創(chuàng)收也符合一些人的趨利傾向。但本輪醫(yī)改的目標(biāo)是要惠及全民、回歸公益性、非營(yíng)利性。要扭轉(zhuǎn)多年形成的“向錢(qián)看”的社會(huì)風(fēng)氣，扭轉(zhuǎn)“創(chuàng)收機(jī)制”，確實(shí)不容易。

第二，醫(yī)改涉及整體的醫(yī)療衛(wèi)生制度。包括保險(xiǎn)制度、服務(wù)制度、公共衛(wèi)生、監(jiān)督管理等，都需要聯(lián)動(dòng)整合，協(xié)同推進(jìn)。醫(yī)改是新一輪改革的先行者，率先提出了“建制度”的問(wèn)題。這既需要我們各級(jí)各地主持醫(yī)改的干部具備正確的理念，還要有突出的能力。但這一條件目前還沒(méi)有完全具備。

第三，由于理解的偏差和多年的慣性，一些相關(guān)部門(mén)在政策執(zhí)行中有明顯的選擇性。公立醫(yī)院本應(yīng)該改革創(chuàng)收趨利機(jī)制，但卻一味將鼓勵(lì)民營(yíng)醫(yī)院、或者公立醫(yī)院的“混改”作為著力點(diǎn)。

分歧在“為什么人”的問(wèn)題

2013年以后，關(guān)于醫(yī)改的爭(zhēng)論又熱鬧起來(lái)，在實(shí)際中又偏向市場(chǎng)化路子。爭(zhēng)論的背后是理念的不同。專(zhuān)家一致表示，必須厘清對(duì)醫(yī)改的基本原則的認(rèn)識(shí)，不能把已經(jīng)確定的改革框架置之不顧。

醫(yī)藥衛(wèi)生是一個(gè)特殊領(lǐng)域，不能生硬的以一般經(jīng)濟(jì)學(xué)道理硬套。醫(yī)療衛(wèi)生政策是一項(xiàng)重要的社會(huì)政策，不僅是簡(jiǎn)單的“看病治病”。它關(guān)系公平正義，因?yàn)獒t(yī)保是社保體系的一部分，好的醫(yī)療制度應(yīng)該有改善收入再分配的功能，政府應(yīng)該承擔(dān)責(zé)任。

有專(zhuān)家指出：醫(yī)改的核心是“為什么人”，這是根本的理念，是方向道路問(wèn)題。建國(guó)初期，我們?cè)诜浅８F困的時(shí)候就建起了公共醫(yī)療系統(tǒng)和保障系統(tǒng)，迅速提高了人均壽命，普遍改善了社會(huì)衛(wèi)生健康狀況，獲得全世界的贊譽(yù)。毛澤東主席說(shuō)“把醫(yī)療衛(wèi)生的重點(diǎn)放到農(nóng)村去”，那時(shí)我國(guó)80%多的人是農(nóng)民。有了一切從人民利益出發(fā)的政治方向，醫(yī)改問(wèn)題就不復(fù)雜。

醫(yī)療體制改革，改好了得民心，改不好失民心。人的一生躲不過(guò)“養(yǎng)小、送老”兩件大事，幼有所養(yǎng)、老有所終是基本民生問(wèn)題。教育要求人生起點(diǎn)的公平，人的生命終點(diǎn)應(yīng)該有體現(xiàn)公正的尊嚴(yán)。醫(yī)療和教育是越來(lái)越均等還是越來(lái)越不均等，是追求“高端、一流”還是追求老百姓的基本權(quán)益，這是根本的方向性問(wèn)題，決定著民心的向背。

醫(yī)院是賺錢(qián)的還是治病救人的？把醫(yī)院當(dāng)作企業(yè)辦，是受了唯市場(chǎng)論的毒害。古今中外，對(duì)醫(yī)生人格境界的要求總是高于一般人的標(biāo)準(zhǔn)。而我們現(xiàn)在的醫(yī)院，給病人重復(fù)檢查，動(dòng)輒上萬(wàn)；重癥病人家屬自己搬不動(dòng)，醫(yī)護(hù)人員卻袖手旁觀，連西方的私立醫(yī)院也沒(méi)有這樣的。一些醫(yī)院到了設(shè)警務(wù)室的地步，難道還不想想根源是什么？老百姓議論：現(xiàn)在中央政策真好，要是把醫(yī)院再整頓一下就最好了。

醫(yī)療的公益性不可能由“市場(chǎng)化”實(shí)現(xiàn)，這是醫(yī)改的前提

醫(yī)療服務(wù)有兩個(gè)基本特征：醫(yī)患之間信息高度不對(duì)稱(chēng)；醫(yī)藥和醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的價(jià)格沒(méi)有彈性。醫(yī)生可以誘導(dǎo)需求、創(chuàng)造需求；醫(yī)生對(duì)病人幾乎有絕對(duì)的支配權(quán)。

如果沒(méi)有制約，醫(yī)院是最容易賺錢(qián)的地方。該吃什么藥、如何治療，哪些是必需的，病人都沒(méi)有選擇權(quán)，是醫(yī)生在主導(dǎo)消費(fèi)。醫(yī)生想賺錢(qián)只需開(kāi)大處方，病人心甘情愿地接受，還會(huì)感謝醫(yī)生的“好意”，其實(shí)很多情況下都是浪費(fèi)。而我們現(xiàn)在的體制機(jī)制，在迎合甚至鼓勵(lì)醫(yī)院做這種事。

醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域具有鮮明的“市場(chǎng)失靈”特征。放任市場(chǎng)機(jī)制，只能滿(mǎn)足極少數(shù)人的需求，和現(xiàn)代社會(huì)“醫(yī)療保障均等化”的潮流完全相悖。對(duì)醫(yī)藥和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格必須嚴(yán)控，否則將不斷擠占社會(huì)其他領(lǐng)域的收益。這是必須澄清的基本理論前提。

實(shí)行全民醫(yī)保是國(guó)際潮流

從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，由蘇聯(lián)開(kāi)創(chuàng)的全民免費(fèi)醫(yī)療，二戰(zhàn)后已經(jīng)在英國(guó)和歐洲普及。美國(guó)早已給低收入人群免費(fèi)醫(yī)療，因而獲得道義制高點(diǎn)；現(xiàn)在也推動(dòng)全民醫(yī)保。而今日本有公立醫(yī)療系統(tǒng)，韓國(guó)有，南亞有，中亞有，中國(guó)的臺(tái)灣、香港有，英國(guó)有，全歐洲有，拉美有，非洲一些國(guó)家也有了。

有人拿撒切爾夫人在醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的“市場(chǎng)化改革”說(shuō)事。但英國(guó)只是調(diào)整了醫(yī)院的管理模式（搞內(nèi)部市場(chǎng)），政府的醫(yī)療衛(wèi)生的責(zé)任沒(méi)有變，老百姓的醫(yī)療衛(wèi)生權(quán)益沒(méi)有變，福利水平?jīng)]有變。政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的投入不減反增。在奧運(yùn)會(huì)開(kāi)幕式上，英國(guó)極為自豪地展示了其全民免費(fèi)醫(yī)療系統(tǒng)，因?yàn)槟鞘且粋€(gè)比美國(guó)強(qiáng)得多的系統(tǒng)。

片面強(qiáng)調(diào)社會(huì)辦醫(yī)——不符合醫(yī)改方向   

全民醫(yī)保正在普及，為圖正在醫(yī)院收費(fèi)窗口結(jié)算的人們

現(xiàn)在有一種認(rèn)識(shí)誤區(qū)，就是片面解讀“深化公立醫(yī)院改革，鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)”，以為社會(huì)辦醫(yī)是醫(yī)改的核心內(nèi)容或基本途徑，是要公立醫(yī)院“改制”，引入社會(huì)資本把公立醫(yī)院變成營(yíng)利性醫(yī)院等等。這不符合2009年以來(lái)歷次有關(guān)中央文件的精神，是指導(dǎo)思想產(chǎn)生偏差，必須糾正。

有一種意見(jiàn)認(rèn)為，通過(guò)社會(huì)辦醫(yī)可以促進(jìn)公立醫(yī)院改革，其實(shí)這兩者根本不是一回事。公立醫(yī)院改革是要更好地發(fā)揮公益性，社會(huì)辦醫(yī)則是允許社會(huì)資本進(jìn)入、適應(yīng)多層次醫(yī)療需求。公立醫(yī)院現(xiàn)在的問(wèn)題是約束激勵(lì)機(jī)制、投資方向出了問(wèn)題，如果這兩點(diǎn)不變，有沒(méi)有社會(huì)辦醫(yī)都有這個(gè)問(wèn)題。所謂私立醫(yī)院可以發(fā)揮“鯰魚(yú)效應(yīng)”，一幫沙丁魚(yú)里面放條鯰魚(yú)有激勵(lì)作用，但一幫螃蟹里面放一條鯰魚(yú)，不可能有什么影響。

專(zhuān)家指出，中國(guó)社會(huì)對(duì)民營(yíng)醫(yī)院的社會(huì)信任度不高。據(jù)調(diào)查，76.6%的居民更信任公立醫(yī)院，更信任民營(yíng)醫(yī)院的只占3.4%。偏向社會(huì)辦醫(yī)可能進(jìn)一步加劇醫(yī)療服務(wù)的逐利性。

事業(yè)單位改革，應(yīng)當(dāng)區(qū)分“政府外包公共服務(wù)”和“公共服務(wù)私有化”這兩個(gè)概念。有人主張用“加強(qiáng)監(jiān)管”作為有序推進(jìn)“服務(wù)私有化”的條件。看一下今天社會(huì)誠(chéng)信方面的實(shí)際情況，想想數(shù)萬(wàn)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)將需要多大的監(jiān)管成本，就可以明白，這是一廂情愿。

這兩年社會(huì)辦醫(yī)越來(lái)越熱，各路資本，包括一些正規(guī)投行、保險(xiǎn)公司也興趣昂然，認(rèn)為本行業(yè)的“春天來(lái)臨了”。跨行投資者顯然缺乏專(zhuān)業(yè)能力，民營(yíng)醫(yī)院良莠不齊。社會(huì)辦醫(yī)應(yīng)該優(yōu)先鼓勵(lì)非營(yíng)利醫(yī)院，但現(xiàn)在進(jìn)入的大量社會(huì)資本是以營(yíng)利為目的，而且出現(xiàn)了“非營(yíng)利股份制醫(yī)院”、公立醫(yī)院參股成混合所有制醫(yī)院等荒唐現(xiàn)象。股權(quán)最主要的就是資產(chǎn)處置權(quán)和剩余索取權(quán)，非營(yíng)利醫(yī)院根本不應(yīng)該有這兩種權(quán)利。在社會(huì)領(lǐng)域，公共資本的目標(biāo)是為社會(huì)公益服務(wù)，而社會(huì)資本進(jìn)來(lái)是為賺錢(qián)。好像一匹馬往東拉、一匹馬往西拉，這個(gè)車(chē)將變成什么樣子？

原歐盟主席普羅迪不止一次說(shuō)：從公立醫(yī)院來(lái)看，不是西風(fēng)壓倒東風(fēng)就是東風(fēng)壓倒西風(fēng)，如果公立醫(yī)院辦得好，私立醫(yī)院就沒(méi)有空間。香港97%為公立醫(yī)院，而且這個(gè)比例越來(lái)越大，想搞平衡，實(shí)際上平衡不了。

最近，我國(guó)經(jīng)濟(jì)面臨下行壓力，有些地方為解決本地的發(fā)展和就業(yè)問(wèn)題，饑不擇食，把醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)當(dāng)成經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)點(diǎn)，有的地方用招商引資的路數(shù)扶持“社會(huì)辦醫(yī)”， 鼓勵(lì)投資無(wú)限制、無(wú)門(mén)檻，甚至給予財(cái)政補(bǔ)貼，這樣盲目發(fā)展“醫(yī)療產(chǎn)業(yè)”問(wèn)題更大。其結(jié)果將進(jìn)一步壓抑內(nèi)需，加劇供需不平衡問(wèn)題。相反，如果建設(shè)起一個(gè)好的醫(yī)療衛(wèi)生體系和保障體系，讓老百姓看病無(wú)后顧之憂(yōu)，就能起到拉動(dòng)消費(fèi)的積極作用。

至于發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)，這和醫(yī)療衛(wèi)生是兩回事，不能混淆概念。

有專(zhuān)家認(rèn)為，我們對(duì)社會(huì)力量舉辦新的非盈利機(jī)構(gòu)估計(jì)過(guò)高。比如現(xiàn)在社會(huì)上很多登記為非盈利機(jī)構(gòu)的，一方面享受政府優(yōu)惠，同時(shí)又拼命去掙錢(qián)。國(guó)外非盈利機(jī)構(gòu)發(fā)展好的有兩個(gè)前提：一是較高的社會(huì)道德水平對(duì)人們行為的約束（如宗教的作用），而我們目前處于社會(huì)轉(zhuǎn)型中；第二，遺產(chǎn)稅是非盈利機(jī)構(gòu)發(fā)展的一個(gè)重要基礎(chǔ)。如果我們沒(méi)有相應(yīng)的政策和制度安排，非盈利機(jī)構(gòu)就不可能大發(fā)展。

明確醫(yī)改核心——加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)

醫(yī)生深入基層給老人看病

要堅(jiān)持2009以來(lái)確立的指導(dǎo)思想和總體布局

專(zhuān)家們一致認(rèn)為：深化醫(yī)藥衛(wèi)生改革，首先要充分肯定2009年醫(yī)改方案所提出的基本思路，全面理解十八大報(bào)告、十八屆三中全會(huì)決定提出的改革思路，堅(jiān)定不移的執(zhí)行下去。

2009年醫(yī)改方案是具有完整架構(gòu)的頂層設(shè)計(jì)。其中提出：堅(jiān)持“建設(shè)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系”的方向，堅(jiān)持它的公共服務(wù)性質(zhì)，落實(shí)政府的責(zé)任；堅(jiān)持政府主導(dǎo)，在理論和實(shí)踐證明有效的領(lǐng)域，適當(dāng)引入市場(chǎng)機(jī)制。堅(jiān)持保基本、強(qiáng)基層，根據(jù)經(jīng)濟(jì)能力，保障群眾最基本的權(quán)益；建立完善的基層公共衛(wèi)生體系，以提高服務(wù)的整體績(jī)效。

完善醫(yī)療保障體系

一是堅(jiān)持“保基本、保急需”原則。我國(guó)醫(yī)療整體投資水平低，尤其應(yīng)該強(qiáng)調(diào)公共衛(wèi)生、促進(jìn)人民健康、保多數(shù)人的基本醫(yī)療需求。現(xiàn)在一些地方動(dòng)不動(dòng)增加保大病的項(xiàng)目，造成很多問(wèn)題，這和方案缺乏定量的目標(biāo)和操作細(xì)則的規(guī)定有關(guān)。例如規(guī)定“各地醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用跟當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平相適應(yīng)”，地方換個(gè)領(lǐng)導(dǎo)就以“民生”為由，提高報(bào)銷(xiāo)比例或增加報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目，導(dǎo)致醫(yī)保費(fèi)用支出急劇增長(zhǎng)。比如一桌人都吃窩頭咸菜，有人非得來(lái)份鮑魚(yú)，其他人就只好喝粥了。另一個(gè)是保急需，不能讓病人到了醫(yī)院因沒(méi)有錢(qián)被攆出來(lái)。急診病人沒(méi)錢(qián)，任何醫(yī)院都應(yīng)無(wú)條件接治。建立急診病人核銷(xiāo)制度，這是健康社會(huì)的體現(xiàn)。

二是強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管，醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該除承擔(dān)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)（報(bào)銷(xiāo)）外，還應(yīng)起到抑制道德風(fēng)險(xiǎn)（監(jiān)督）、引導(dǎo)資源配置和協(xié)議定價(jià)的功能。現(xiàn)在我們的醫(yī)保只有出納報(bào)銷(xiāo)一個(gè)功能。衛(wèi)生行政部門(mén)也不是簡(jiǎn)單的服務(wù)，在目前的醫(yī)院創(chuàng)收機(jī)制情況下，必須嚴(yán)格管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)行為，讓老百姓得到合理的服務(wù)，而不是追求經(jīng)濟(jì)利益。

完善基層公共衛(wèi)生服務(wù)體系網(wǎng)

專(zhuān)家指出，要建立以預(yù)防和促進(jìn)健康為主的體系，讓多數(shù)人通過(guò)預(yù)防和早期干預(yù)，盡可能不得病、晚得病、不得大病；有病通過(guò)基本醫(yī)療服務(wù)（醫(yī)保、公立醫(yī)院）分擔(dān)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。目前基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)雖已建立，但缺乏執(zhí)行機(jī)制。要重點(diǎn)關(guān)注社區(qū)居民的就地就醫(yī)問(wèn)題，讓群眾在合理的半徑內(nèi)能找到他信任的醫(yī)生，如廣州某醫(yī)院在社區(qū)內(nèi)建立了“首診醫(yī)生簽約制”，就是基層的創(chuàng)新實(shí)踐。強(qiáng)化醫(yī)患合同，實(shí)行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，這是基層醫(yī)療發(fā)展的方向。對(duì)地方已有的經(jīng)驗(yàn)給以總結(jié)，加強(qiáng)體系建設(shè)，逐步完善。這需要衛(wèi)生、人社、醫(yī)保基金各方面形成合力。

公立醫(yī)院回歸公益性，是整個(gè)醫(yī)改的核心

回歸醫(yī)院的公益性

專(zhuān)家一致認(rèn)為，公立醫(yī)院改革是整個(gè)醫(yī)改的“牛鼻子”，而公立醫(yī)院的改革，需要頂層設(shè)計(jì)，需要形成共識(shí)。首先要定義什么叫公益性，營(yíng)利性，以及政府對(duì)公益性醫(yī)院的責(zé)任是什么，投入保障到什么程度，對(duì)服務(wù)的監(jiān)管（醫(yī)保、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)）等等，這都是必須弄清楚的大問(wèn)題。

公立醫(yī)院改革，必須回歸公益性、不能與盈利性?huà)煦^，服務(wù)于醫(yī)療的公平性。關(guān)鍵是要把公立醫(yī)院的利益和老百姓的利益統(tǒng)一起來(lái)。這包括兩方面：一是保證醫(yī)院的投入，包括公共財(cái)政投入和醫(yī)保投入，個(gè)人也適當(dāng)分擔(dān)，確保運(yùn)行。二是按十八屆三中全會(huì)決定的要求，建立符合醫(yī)務(wù)人員特點(diǎn)的薪酬制度，保證他們的收入來(lái)源的尊嚴(yán)。

有專(zhuān)家指出：現(xiàn)在歐洲各國(guó)（政府主持）的工資談判，主要是醫(yī)生薪酬，這成為（國(guó)家雇員）薪酬標(biāo)桿。因?yàn)獒t(yī)生職業(yè)技術(shù)含量高，風(fēng)險(xiǎn)大、信息壟斷強(qiáng)，且工作累、環(huán)境差。一般情況是，同地、同期、同級(jí)別的教授比醫(yī)生低15-20%，公務(wù)員比教授低15%-20%，形成人力資本的階梯。醫(yī)生這樣的高素質(zhì)群體，如沒(méi)有第三方補(bǔ)償，讓他們跟患者進(jìn)行交易是荒唐的。我國(guó)醫(yī)務(wù)人員的薪酬差異較大，如何制定合理的薪酬標(biāo)準(zhǔn)，需要仔細(xì)研究。

醫(yī)院要分類(lèi)改革。我國(guó)共有1.9萬(wàn)所公立醫(yī)院，其中15%是工業(yè)和其他部門(mén)舉辦的，10%是集體所有經(jīng)濟(jì)舉辦，其余是政府舉辦。政府應(yīng)根據(jù)自己的能力、人民群眾的需求，集中精力辦好真正的公立醫(yī)院。可以先搞試點(diǎn)，比如每個(gè)縣有2所縣醫(yī)院屬于政府預(yù)算管理，按照公共產(chǎn)品對(duì)待，提供基本醫(yī)療。醫(yī)生工資適當(dāng)提高，和醫(yī)院的服務(wù)收入脫鉤。

城市的各類(lèi)公立醫(yī)院定位不一樣，不一定由政府全包下來(lái)。如大學(xué)的附屬醫(yī)院，投資多元化的，有科研、教學(xué)、人員培訓(xùn)等職能，教育部門(mén)是主管單位，可按照管辦分離、政事分開(kāi)，建立現(xiàn)代醫(yī)院制度的法人治理結(jié)構(gòu)。還有一些專(zhuān)科醫(yī)院，政府無(wú)法兼顧，可以采取所有權(quán)、經(jīng)營(yíng)權(quán)分離等措施。企業(yè)所屬醫(yī)院可以進(jìn)行股份制改革。

多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)為，如果按照上述改革思路，我們的財(cái)政是有能力承擔(dān)，養(yǎng)得起醫(yī)療體系300萬(wàn)員工的（2014年，我國(guó)總的醫(yī)療費(fèi)用近3.6萬(wàn)億元，一半用于藥費(fèi)，其中多半是浪費(fèi)。縣級(jí)以上醫(yī)院給用于醫(yī)務(wù)人員的薪酬待遇只占總支出的27-28%，而OECD國(guó)家及香港的公立醫(yī)院支出中，70-80%是醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)費(fèi)。）我們?cè)?0世紀(jì)50年代那么困難的情況下都能建公立醫(yī)院，今天我們沒(méi)有任何理由辦不起公立醫(yī)院。

過(guò)去醫(yī)院在趨利這條道上走的挺“順”，現(xiàn)在要轉(zhuǎn)到公益性的路上，是整套制度的變動(dòng)。一方面要有投入，同時(shí)也要做好細(xì)節(jié)的設(shè)計(jì)，能夠提供基礎(chǔ)性的、理論性的支撐。公立醫(yī)院的改革也是如此。如果只進(jìn)行原則的指示，沒(méi)有細(xì)節(jié)的規(guī)定配套，改革就沒(méi)法落實(shí)。

藥品問(wèn)題

2014年的葛蘭素史克腐敗案件

一是要完善基本藥物制度。第二，藥品的流通必須置于嚴(yán)格監(jiān)管之下。各大國(guó)對(duì)藥品生產(chǎn)和流通都實(shí)行嚴(yán)格的準(zhǔn)入制（我國(guó)6000多家藥品批發(fā)企業(yè)，監(jiān)管難度太大）。第三，要借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)政府招標(biāo)采購(gòu)，形成低藥價(jià)（略高于采購(gòu)價(jià)）提供給老百姓，同時(shí)保證生產(chǎn)企業(yè)的合理利潤(rùn)和創(chuàng)新能力。這也是各發(fā)達(dá)國(guó)家通行的做法。

2014年葛蘭素史克腐敗案被曝光。中國(guó)13億人口的大市場(chǎng)，卻沒(méi)有哪個(gè)機(jī)構(gòu)牽頭，出面和葛蘭素史克談判專(zhuān)利藥價(jià)格，而是把大市場(chǎng)拆成小市場(chǎng)，任由跨國(guó)公司剝削中國(guó)患者、攫取暴利。醫(yī)藥流通領(lǐng)域多年的亂局，形成了龐大的既得利益集團(tuán)。

藥品的高額利潤(rùn)，敗壞了醫(yī)療衛(wèi)生體系，還敗壞了國(guó)家治理體系。醫(yī)藥領(lǐng)域和其他領(lǐng)域一樣，面臨著反腐敗、建制度的艱巨任務(wù)。阻力盡管大，但只要真想改，就沒(méi)有什么改不動(dòng)的。

醫(yī)藥管理改革的原則，應(yīng)考慮讓醫(yī)保當(dāng)好守門(mén)員。在體制安排中，不要讓醫(yī)保和醫(yī)療的利益形成對(duì)立，而是盡可能形成利益共同體，兩方合作建立醫(yī)藥成本控制機(jī)制。這是世界各國(guó)的發(fā)展趨勢(shì)。

搞好醫(yī)療體系的信息化基礎(chǔ)建設(shè)

動(dòng)用直升機(jī)全力救治傷員

醫(yī)療體系最大的問(wèn)題是信息不對(duì)稱(chēng)。信息化建設(shè)可以解決很多傳統(tǒng)手段不能解決的醫(yī)管混亂問(wèn)題，有助于加強(qiáng)監(jiān)管，更好地溝通各管理部門(mén)、各醫(yī)院之間的信息，更有效地控制醫(yī)療成本。

比如，公開(kāi)診療費(fèi)用信息。同城市各醫(yī)院對(duì)某類(lèi)型疾病的單次診療費(fèi)用，甚至具體醫(yī)生的處方費(fèi)用都可以公開(kāi)，這本身就是最好的公眾監(jiān)督。

比如，把醫(yī)院有關(guān)信息向社會(huì)公開(kāi)，按同樣的標(biāo)準(zhǔn)、同樣的考核方式，把同等級(jí)醫(yī)院每年的主要指標(biāo)費(fèi)用，質(zhì)量、管理程度、滿(mǎn)意度等向社會(huì)公布，讓老百姓可以評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量和價(jià)格，來(lái)選擇醫(yī)院。

有關(guān)單位已開(kāi)發(fā)了醫(yī)療智能審核系統(tǒng)，可以用于對(duì)各醫(yī)院、各醫(yī)生的工作紀(jì)錄進(jìn)行全程實(shí)時(shí)監(jiān)控，并實(shí)行“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)。可用于信息采集、數(shù)據(jù)整理，到醫(yī)院行為評(píng)估、醫(yī)生行為評(píng)估、用藥行為評(píng)估的全過(guò)程。在此基礎(chǔ)上，從診療的規(guī)范性，財(cái)務(wù)的合理性?xún)煞矫娼⒅笜?biāo)體系，對(duì)醫(yī)患關(guān)系、藥物供應(yīng)商、醫(yī)保、醫(yī)療等環(huán)節(jié)進(jìn)行評(píng)價(jià)。這一數(shù)據(jù)還可進(jìn)行發(fā)展水平、人均費(fèi)用增長(zhǎng)等等建立分析模型。從而形成信息披露和糾偏的機(jī)制。

細(xì)節(jié)制度研究不可忽略

在支付制度改革上，要研究基于臨床路徑的病種的成本核算體系。從現(xiàn)在按項(xiàng)目付費(fèi)或按藥品加成率付費(fèi)，改成按病種付費(fèi)和人頭付費(fèi)，核算病種的成本。支付方式的改革，相應(yīng)地要求財(cái)務(wù)核算規(guī)定的調(diào)整。從而為上級(jí)部門(mén)對(duì)醫(yī)院的監(jiān)管和醫(yī)患之間的談判提供依據(jù)。

醫(yī)改操作是一個(gè)核心問(wèn)題，即醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的標(biāo)準(zhǔn)。一方面要滿(mǎn)足人民健康權(quán)，同時(shí)也要兼顧經(jīng)濟(jì)承受能力。如何區(qū)分醫(yī)療服務(wù)的“基本需求”和“非基本需求”。如果“基本醫(yī)療衛(wèi)生”的范疇沒(méi)有操作性定義，完整的制度就不好建立。如果以大病治療的費(fèi)用劃分，那么藥品、醫(yī)療項(xiàng)目的成本價(jià)格是動(dòng)態(tài)的，“大病”也不容易界定。一些地方按一時(shí)的財(cái)政狀況貿(mào)然擴(kuò)大“大病報(bào)銷(xiāo)”范圍，將面臨極大的支付風(fēng)險(xiǎn)。也有專(zhuān)家認(rèn)為，應(yīng)按照貧富程度的區(qū)別（支付能力）來(lái)界定。總之，應(yīng)將細(xì)節(jié)研究透徹，為具體制度的調(diào)整做準(zhǔn)備，落實(shí)到操作層次。     

其實(shí)，醫(yī)改不復(fù)雜，預(yù)防、看病、吃藥、報(bào)銷(xiāo)，這幾件事綜合起來(lái)，一把手抓就可以做好。像安徽，真想為老百姓服務(wù)，真有能力，就做成了。醫(yī)改真正的生命力是實(shí)踐，基層已經(jīng)探索出路徑，有精兵強(qiáng)將執(zhí)行。醫(yī)改的路就能走通。