中國應將“免費醫療”作為努力方向

　　江宇(國務院發展研究中心助理研究員)

　　(2013年11月4日)

　　在關于免費醫療的討論中，不少有識之士指出，醫療改革應該立足國情、循序漸進，這是理性務實的看法。但是，也有人走到極端，宣稱“世界上從來不存在免費醫療”、“中國人永遠不要幻想免費醫療”，這就未免離題萬里了。

　　免費醫療有那樣可怕嗎？

　　免費醫療，準確的說法是“國家醫療服務制度”，是指國家利用稅收資金，為公民提供一定范圍的不收費的醫療服務，一國國民不分貧富都能享受。迄今為止，全球有至少106個國家采取這種保障模式，其中，既有發達國家，也有發展中國家。包括英國、北歐國家、澳大利亞、我國香港在內的大部分原英聯邦國家和地區，埃及、印度、巴西等發展中大國以及前蘇聯和東歐國家。我國香港的衛生總費用只占GDP的5%，比大陸還低。古巴實行免費醫療，在經濟發展水平不高的情況下，國民健康水平達到了發達國家的水平，而且向許多國家派出無國界醫生，成為全球醫療體制的亮點。

　　免費醫療導致費用高漲和服務質量低下嗎?事實恰恰相反。根據世界衛生組織的排名，實行免費醫療制度的國家，衛生總費用占GDP的比例比其它模式低2個百分點，而健康績效、健康水平卻超過后者。各大國中，醫療服務績效排名最高就是實行免費醫療的英國。沒有實行免費醫療的美國，人均醫療費用是英國的兩倍，但主要的健康指標均低于英國，健康的公平性更是遠低于英國。

　　免費醫療之所以費用低、效率高，就是因為兼顧公平和效率。在公平方面，大部分疑難雜癥的患者其實是窮人，他們更需要基本醫療服務，而奢侈高端服務對改善健康的作用低。免費醫療能夠滿足窮人的基本需求，從而更快地提高全民健康水平。在效率方面，國家作為免費醫療的提供者，能夠把醫療資源優先配置到預防保健、基本醫療等社會效益而不是經濟效益高的領域，并最大限度發揮“團購者”的優勢，對醫療服務體系進行監管，對藥品、器械進行集中采購，從而控制費用、減少浪費。

　　歐洲債務危機是因為搞免費醫療嗎?恰恰相反，歐洲衛生總費用占GDP只有10%，而美國達到18%。事實上，不搞免費醫療，才會使費用高漲，最終成為政府的負擔。美國是發達國家中唯一一個沒有建立全民醫保的，就更不用說免費醫療了。醫療體系過度市場化、商業化，公共醫療覆蓋面低，老百姓負擔重，最終這個帳還要算到政府頭上，政府不得不給付不起醫療費用的患者買單。算大賬，政府錢花得不比歐洲少，但大量資金成為了商業保險公司和醫藥企業的超額利潤，老百姓沒有得到好處。這次奧巴馬醫改舉步維艱，就是因為商業保險和醫藥企業強烈反對。美國醫療費用過高，已經嚴重影響經濟發展。近五年來，三分之一以上的中小企業因為醫療費用過高的原因而導致虧損。通用等汽車公司破產，正是因為醫療負擔太重。而實行免費醫療的國家并沒有這些問題。歐洲債務危機，是其財政金融政策造成的，如果沒有免費醫療，而也搞成美國那樣，政府負擔還會更重。所以，中國醫改決不能走上美國這條路，否則就是“顛覆性錯誤”。

　　有人認為，搞免費醫療等社會福利，是“民粹主義”，影響經濟發展。這話正好說反了。民粹主義只會產生在社會福利差的國家。當前發達國家的醫療保障制度，主要是50年代建立的，緩和了大蕭條和二戰帶來的嚴峻社會矛盾，彌合了貧富差距，激發了社會活力，使得1950到70年代成為資本主義發展的黃金時期。80年代之后，受新自由主義影響，發達國家普遍削減了社會福利，社會失去了安全網，所以這次經濟危機才對社會造成如此嚴重的沖擊。危機之后，正是應該增加福利，而不是進一步削減福利。

　　免費醫療會導致“幾個月都排不上隊、活活等死”嗎?這是聳人聽聞的誤解。首先要看到，任何醫療制度都需要排隊，無非是有的用時間排，有的用錢排。如果不實行免費醫療，那么窮人連排隊的機會都沒有。實行免費醫療，所謂的“排隊”，是按照病情輕重緩急來配置醫療資源。一個得了急病的人，即使身無分文，也會優先享受服務。而對于醫學上不必要的服務，或者自限性疾病，即使患者要求治療，醫院也會限制治療，以避免產生藥源性疾病或抗藥性。這是最科學、最人道的排隊方式。實行免費醫療的國家，主要是抑制不必要的奢侈服務，而在預防保健、初級醫療、急救等社會效益高、經濟效益低的服務項目上，比其它模式的國家投入更多。英國的護士人數明顯高于歐洲其他國家、急救車平均到達時間是五分鐘，世界領先。把公共資源優先配置到社會效益高的領域，所以費用低、效率高。事實上，在盈利性醫療條件下形成的過度治療、過度用藥，才是危害人們健康的一個重要因素，免費醫療有效防止了這個問題。

　　免費醫療會導致患者道德風險、過度享受醫療服務嗎?這是照搬經濟學理論得出的書生之見。各國實行免費醫療并沒有出現嚴重的道德風險。因為醫療服務是有明確指征的，需要的人才會去看病。是藥三分毒，即使完全免費了，會有健康人冒著風險在自己身上多切一刀嗎?恐怕不多?，F在的管理和技術水平，完全可以制定標準，防止這個問題，而且社區醫生也能發揮守門人作用。實際上，患者并非浪費醫療資源的主要原因，倒是在市場化、商業化的醫療體系，醫院為了盈利而過度提供服務，誘導患者需求，才是造成醫療浪費的主要原因。我國現狀正是如此。

　　免費醫療一定導致“醫務人員缺乏積極性”嗎?不是的。免費醫療是對患者免費，而不是讓醫生白干，更不是干多干少一個樣。通過內部考核和人事制度改革，完全可以激勵醫生。而且，醫務人員的積極性，不僅體現在收入上，更體現在職業發展和尊嚴上。在免費醫療條件下，醫務人員完全可以根據醫療規律開展治療，醫患關系和諧。而一旦醫院成為贏利機構，醫生和患者勢必存在經濟利益沖突，反而會給醫生增加不必要的心理負擔，損害醫生形象，惡化醫患關系，目前我國頻出的惡性襲醫事件，根源正在于此。

　　中國完全有條件逐步實現免費醫療

　　特別要指出，當前中國醫療體系的痼疾——如大處方、藥品回扣、過度檢查——等導致醫療費用虛高的原因，只有實行真正的免費醫療才能解決。當前雖然實現了醫保全覆蓋，但是由于醫院仍然有強烈的盈利動機，所以患者自身的負擔并未減輕，而是水漲船高。從2005年到2012年，衛生總費用從六千億元增長到三萬億元，七年翻了五倍。藥品回扣、過度診療的問題，不是減輕了，而是加重了。只有實行真正的免費醫療，才能根除這些毒瘤。正像當年，只有完全實行免費義務教育，才能杜絕學校亂收費;只有全免農業稅，才能真正杜絕干部搭車收費;只有完全禁止黨政部門經商辦企業，才能真正杜絕腐敗現象一樣。只有實行真正的免費醫療，徹底切斷醫院、醫務人員收入和醫療費用的關系，才有條件完全解決醫藥商業賄賂和醫務人員行為扭曲的問題。

　　誠然，免費醫療也有自身問題，任何制度都不可能完美。但大道理管小道理，免費醫療制度是當今世界各種醫療保障模式中，成本最低、績效和公平性最好的。我國離這個目標還有相當的距離，現在奢談免費醫療存在的問題，還沒到那個時候。

　　我國不少人反對免費醫療，是由于計劃經濟的長期記憶，認為免費醫療就是計劃經濟、就是民粹主義。在這個問題上，需要進一步解放思想。為公民提供基本公共服務，是現代國家的基本職能。聯合國、世界衛生組織早就把“人人享有基本衛生保健”作為世紀發展目標。在英國這樣的老牌資本主義國家，“人人享有免費醫療”已經成為社會公認的價值觀，誰都不能挑戰，撒切爾那樣強勢的自由主義者都不敢撼動。中國既然有制度優勢，理應做得更好。

　　有的部門擔心搞免費醫療會增加財政負擔，這是只算了小賬，沒有算大賬。美國的教訓表明，政府越想逃避責任，承擔的費用越少，反而導致最終醫療費用越高，政府得不償失，將給未來的政府帶來沉重負擔。當前，中國處在經濟轉型期，醫療支出是風險性需求，只要患者負擔不減輕，家家都要為看病存錢，就不可能放心擴大消費。政府搞免費醫療，是花小錢、省大錢，在這個問題上一定要有長遠和全局眼光。

　　至于還有些人反對免費醫療，是站在保護醫藥流通環節灰色收入、為既得利益代言的立場上，這就不僅僅是認識問題了。

　　2012年，我國政府衛生支出只占財政支出的5.8%，不僅低于高收入國家的13.3%，中高收入國家的11.5%，甚至也低于中低收入國家(9.8%)和低收入國家(10%)。政府衛生支出占GDP的比例為1.7%，不到世界平均水平(3.9%)的一半。香港政府的衛生支出占GDP5%，新加坡只占3%，都實現了免費醫療。陜西神木縣實行免費醫療期間，人均費用400元，相當于當年全國的一半。所以，只要財政支出提高到世界平均水平(這并不是一個很高的要求)，控制好費用，特別是把當前藥品流通的水分、過度治療的浪費等問題解決掉，逐步實現“免費醫療”是完全可以做到的、是完全應該做到的。

　　“全民免費醫療”的實施步驟和路徑

　　2009年以來我國醫改成效顯著。但是，目前醫療衛生體制仍存在突出問題，其中最主要的問題就是費用上升較快，雖然有了醫保，但是患者自身負擔并未減輕。究其原因就在于，在醫療保險和醫療服務分別由兩個部門管理的情況下，財權和事權相分離，醫療保險無法起到有效控制成本的作用，反而使得醫保成了刺激醫療費用上升的因素。

　　從國內外的實踐經驗來看，對于中國這樣正規就業比例低、城鄉和地區差異大、社會信用體系不完善的發展中大國來說，實行稅收籌資的免費醫療模式，比實行社會保險模式更具有優勢。和中國國情相近的“金磚國家”中的俄羅斯、巴西、印度，都是主要采用的稅收籌資的免費醫療模式，特別是印度和巴西，曾經試圖建立社會保險體制，但是由于管理成本高、難以覆蓋非正式就業人群，后來均轉而采取免費醫療模式。

　　2009年確定的“財政投入兼顧供需雙方”的過渡模式，不利于全面控制成本和對醫院形成正確激勵。參照國際經驗和我國實際，下一步醫改應將醫療保障體系和公立醫療服務體系合并，實現國家通過稅收資金免費提供醫療服務的模式。

　　實際上，三年醫改期間，我國已經實現了十大類四十一項基本公共衛生服務的免費提供，這是一大成就。當前，雖然免費醫療不能一夜實現，但是通過加強公立醫院公益性、整頓醫藥流通秩序，完全可以逐步擴大免費醫療服務的項目和種類，為最終實現較高水平的免費醫療創造條件，而不是反其道而行之，推卸政府責任，把醫改引向錯誤方向。

　　在當前的基礎上，向“全民免費醫療”制度進行過渡，可以從以下幾個方面入手：一是在不改變制度框架的前提下，統籌使用醫保和財政資金。一部分醫?；鹬苯佑糜诠⑨t院日常收支差額和人員經費補償，最終實現所有進入公立醫院的費用由一個主體支付的“單一支付者”制度，最終實現對公立醫院進行全面的預算管理。二是確定全國統一的“免費基本醫療服務”的項目，各省可以根據情況增補，從醫療服務基金中劃出一部分作為“基本醫療服務基金”，根據總額預付的方式直接撥付給醫院，居民免費享受這些服務或象征性收取少量固定費用?；踞t療服務應該覆蓋主要的常見病、多發病，治療手段根據成本適宜的原則確定。三是逐步擴大免費醫療服務的范圍，直至實現覆蓋大部分疾病譜，實現較高水平的全民免費醫療，原有的社?；鸺崔D化為免費醫療基金，基金來源根據累進性和負擔不高于現在醫保繳費的原則從一般稅收中支出。

　　習近平總書記首次會見記者就說，“人民對美好生活的向往，就是我們奮斗的目標”。免費醫療之所以成為社會熱點話題，這就是人民的期盼。各級官員都應該記住，“人民就是江山”，人民健康是江山穩固的根基。古今中外沒有一個國家是因為搞社會福利導致亡國的，而因為福利瓦解、民生不保導致政局動蕩、政黨下臺的例子比比皆是，集中表現就是90年代末的拉丁美洲。我國許多去外國旅游的人，看到其他國家的醫療體系，都會和中國做對比。只有從根本上解決老百姓的看病問題，才能增強中國道路的說服力、感召力，增強制度自信、理論自信和道路自信。而實行符合醫療衛生特點的免費醫療，是解決人民看病問題成本最低、最有效的辦法，是完全值得期待、應該付諸努力的。

　　(作者為國務院發展研究中心助理研究員、經濟學博士，聯系郵箱[email protected])

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