醫改的成就和挑戰

　　2009年3月新醫改方案出臺，至今已經六年，再過兩年就和八年抗戰一樣久了。六年來，醫改成就很大，醫療保障從少數人的特權變成覆蓋全民的福利，基層醫療衛生機構從自負盈虧變成“吃皇糧、辦官差”，初步恢復公益性。盡管這些成就還是初步的，但是從大歷史的視角來看，都是了不起的成就。

　　然而，老百姓對醫改的成就感受還不深。特別是公立醫院改革滯后在很大程度上抵消了上述成就。一言以蔽之，當前醫改存在的問題就是，“該花的錢花了不少，但是花錢的方式不對”。

　　這次醫改要解決的問題，在宏觀上是整個國家特別是政府醫療衛生投入過少，個人負擔比例過高;在微觀上則是公立醫院營利性過強，以利潤最大化為目標，和患者利益發生直接沖突。公立醫院的逐利動機，刺激了規模和儀器設備的擴張，“以藥養醫”的機制又使得醫院和藥廠形成了利益共同體：醫務人員大部分收入來自藥品提成和回扣，藥廠和醫院都愿意多用藥、用好藥、用貴藥，這個過程也滋生了嚴重的腐敗。冰凍三尺非一日之寒，這些矛盾盤根錯節，導致醫療衛生領域資源錯配——過多資源集中于大醫院，大醫院的資源又集中于高成本的治療環節，過度用藥和過度治療十分普遍，不僅增加患者壓力，而且損害全民族的整體健康素質。

　　2009年以來，基本醫療保障覆蓋面擴大，財政支出增加，但是由于公立醫院逐利性的體制機制并沒有觸動，所以增加的投入反而加劇了醫藥流通領域的腐敗、過度用藥、過度擴張等問題，看病難、看病貴不僅沒有解決，反而在一定程度上更加惡化。

　　據國務院發展研究中心2014年對全國9700戶居民入戶調查表明，三種醫療保險實際的報銷比例平均只有40%左右，比前兩年還出現了下降。全國9700戶被調查居民有1685戶在2013年以來為了看病曾經借錢或者變賣家產，占17%。在回答“您感覺家庭支出壓力最大的一項是什么”的問題時，選擇“醫療”的家庭最多，占27.2%，超過教育和住房。在醫生建議住院的患者當中，有25.5%不住院，這一數據僅比2003年的29.6%降低4個百分點，比2008年的21%還出現了反彈。對應住院未住院的原因，有65.2%回答“沒錢住院”。

　　這些情況表明，由于醫療服務體系（主要是公立醫院）改革滯后，醫療費用增長速度已經超過醫療保障水平的提高速度，患者個人的負擔仍是不斷加重，看病難、看病貴仍然是最緊迫的民生問題。

　　這就提醒我們思考：為什么公立醫院改革遲遲沒有突破?回答這個問題，，需要對醫改作一些政治經濟學的研究。因為在世界各國，醫療都不僅僅是一個專業技術問題，而是重大的政治問題，受到政治經濟體制、決策方式、利益格局以及社會思潮和輿論的顯著影響。了解醫改的動力是什么、阻力是什么，對正確推進醫改是重要的。 

　　危機和問題推動

　　中國的改革是問題導向的，醫改也不例外。這次醫改醞釀于上世紀末本世紀初，由于改革開放以來農村集體經濟削弱和城市國有企業改革，到上世紀九十年代末，正規醫療保障的覆蓋面下降到不足20%，特別是廣大農民實際上沒有任何形式的醫療保障，再加上這個時候農村尚未進行稅費改革，是農民負擔最重的時候，農村因病致貧、因病返貧，老年人大面積因病自殺，成為嚴重的社會問題。

　　另一次危機就是“非典”，非典最初的混亂暴露了公共衛生體系的削弱。當時照搬了一些經濟學家所主張的“公共品和私人品分開”的理論，把公共衛生和醫療衛生體系割裂開來，導致疫情爆發早期去醫院就診的患者信息不能及時反映到防疫系統，造成信息不透明，釀成嚴重的恐慌，這場危機促成了醫改的啟動。

　　從世界歷史上來看，危機也是推動醫改的一個重要動力。這危機既包括經濟社會危機，也包括醫療成本快速上升而帶來的財政危機。比如，二戰之后歐洲國家普遍建立了包括醫療保障在內的福利國家制度，就是為了應對資本主義發展遇到的危機和兩個陣營對立帶來的制度競爭。而從九十年代開始，歐洲國家進行醫改，主要是為了控制醫療成本，以應對醫療成本上升帶來的財政危機。

　　但是，靠危機推動改革的模式也有其顯著的弱點。出現危機再改革，必然是一種事后補救式的，已經錯過了改革的最好時機，需要付出更大的成本，而且也未必能夠獲得最好的效果。而且危機推動的改革往往會流于就事論事、頭疼醫頭腳疼醫腳，只著眼于解決當前的危機，而忽視進行頂層設計。

　　這個后遺癥到今天已經表現得比較明顯。當時為了解決危機，迅速提高了醫療保障標準，但是并沒有同時充分考慮到改革醫院的微觀運行機制，這就是導致今天政府花了不少錢，但大部分都進了無底洞。

　　今天公立醫院改革滯后，又可能孕育著新的危機。有些地方干部認為，有醫保了，醫改問題就解決了，起碼在我任內不會發生惡性事件，就不必操心了。這種“不見棺材不掉淚”的思路，可能很快又會遇到新的危機，那就是隨著我國經濟增長進入新常態，財政收入增速顯著下降，再不解決醫院逐利的問題，那么很快就會遇到醫保虧空的危機。特別是一些地方領導希望通過擴大醫療投資、鼓勵社會辦醫、甚至鼓勵盈利性型醫院的方式來拉動經濟增長，這是一種飲鴆止渴的行為。投資者辦醫院之后總要掙錢，這筆負擔最終要加在財政和醫保的頭上。如果再不糾正，一個新的危機很快就要到來，現在就要對此有所準備。我們不希望下一輪醫改再像上一輪一樣，還是靠危機推動了。 

　　“市場萬能論”的影響

　　沒有正確的理論就沒有正確的實踐。中國共產黨是重視理論建設的黨，理論是推動改革的又一個重要動力。醫療衛生是基本人權，必須以公平和公益為首要目標，這是自二十世紀以來連西方資本主義國家都普遍接受的理念，是人類文明進步的標志，是文明和野蠻的分界線，是一個政府是否為人民服務的試金石。

　　我國正式引入市場經濟是在改革開放之后，從九十年代開始一度形成對市場經濟的迷信，把醫療教育等民生領域推向市場，這也許是市場經濟早期不可避免的過程。2003年開始的這次醫改，實際上是對“泛市場化”的反思。2003-2006年，中國社會發生了一場圍繞改革開放方向的大討論，這場討論的主題就是糾正過去對市場的迷信。其中醫療衛生改革是這場討論的先聲。最集中的表現是三篇文章：

　　第一篇是2003年香港學者王紹光《中國公共衛生的危機與轉機》一文，提出“非典”暴露了對經濟增長的迷信、對市場機制的迷信這“兩個迷信”，提出“發展是硬道理，人民健康也是硬道理”。第二篇是國務院發展研究中心葛延風研究員主持的《對中國醫療衛生改革的評價和建議》研究，認為計劃經濟時期中國醫療衛生體制取得很多成就，而改革開放之后的醫療衛生改革總體上是不成功的，不成功就在于市場化、商業化的道路不符合醫療衛生自身的規律。第三篇是2006年北京大學李玲教授赴江蘇宿遷考察其以完全市場化為方向的醫療改革，認為改革是失敗的，看病難、看病貴的問題并未解決，反而帶來了很多新問題，醫療衛生狀況更加惡化。

　　這一時期的討論，在一定程度上打破了“市場萬能論”一統天下的局面，醫改在總體上確立了“人人享有基本醫療衛生服務”、堅持公平性和公益性的正確方向。但必須指出，由于幾十年來經濟學教育的偏差，“市場萬能論”者還大有人在，要真正實現正確看待政府和市場的關系，還有很長的路要走。

　　2013年以來，關于醫療衛生要回歸市場化的呼聲又起，一些地方和部門所采取的政策，如把鼓勵私營醫院作為拉動經濟增長的手段，放松監管，在土地和稅收方面對資本辦醫給予優惠、過度發展商業保險等等，都是理論和實踐反復證明不成功的做法。一些人片面理解十八屆三中全會關于“發揮市場在資源配置中的決定性作用”的說法，實際上，這句話是對經濟體制改革的指導思想，并不是對社會體制改革的指導思想。退一步說，即使是在經濟領域，發揮市場的決定性作用和更好發揮政府作用也是不可分割的一個整體，不能只講前半句，更何況在社會領域。

　　在公立醫院改革中同樣有一些觀點，是受了“市場萬能論”的影響，比如，認為當前公立醫院出問題是因為競爭不足，要鼓勵社會辦醫來推動公立醫院改革，實際上當前公立醫院之間也存在激烈的競爭，問題是這種競爭的導向是盈利性，是錯誤的導向，即使是在資本主義國家，公立醫院之間、公立和民營醫院之間也主要是分工合作的關系，而不是競爭的關系。再比如，有一些觀點認為只要放開醫療服務價格、放開醫務人員自由執業，就能夠解決看病貴的問題，這在理論和實踐上也都不成立。西方國家也對醫療服務價格進行嚴格的管制，放開醫療服務價格客觀上只能導致維持和強化醫院的盈利動機。

　　所以，要推動公立醫院改革，需要對醫改中的方向性問題進行更深入的研究，加強理論建設，避免各種經驗主義和教條主義。 

　　要真正為人民利益而改革

　　影響醫改方向的另一個重要因素是地方政府的施政取向，也就是地方政府采取更加傾向于資本利益還是更加傾向于普通民眾利益的政策。

　　當前醫改進入深水區，深水區的主要表現就是要打破利益格局。在醫改當中，既得利益集團主要包括醫藥生產流通企業、商業保險公司、私人投資者和少數醫院院長、名醫，他們在舊的醫療衛生體制下獲取了超額利益，而醫改就是要限制這種超額利益，但這些利益集團有非常強的話語權，對政府部門、學術界和媒體都有很強的影響力。而醫改真正的受益者——廣大患者和普通醫務人員，話語權相對分散，聲音很難上達天聽。

　　這就造成了在醫改的各種建議、報告、論壇、媒體報道中，占主流地位的仍然是替這些強勢利益集團說話的聲音。例如，鼓勵社會資本辦醫、鼓勵商業保險發展、鼓勵醫生多點執業等措施，充其量是“錦上添花”、有利于少數高收入者享受更好的服務、有利于商業公司和投資者獲取更高的利潤，但是對解決“人人享有基本醫療衛生服務”的目標是相矛盾的。如果讓這些政策牽扯了過多精力，就會導致公立醫院改革沒人管、推不動。

　　特別值得注意的是，在最近的“兩會”上，少數來自醫藥行業的人大代表，不是把兩會作為反映社情民意的平臺，而是把大部分精力都用來為自己所在的行業牟取利益上，公開在兩會期間“開小會”,為本行業爭取特殊利益。

　　在這種環境下，真正從人民利益出發推動醫改，是很難得的。安徽省和福建省三明市推進醫改的過程中，都遇到了醫藥利益集團各種方式的抵制，包括找領導打招呼、以停藥等方式相威脅等。這些地方的領導真正從人民利益出發，頂住各種壓力，是很不容易的。隨著反腐敗的深入，這種狀況將有可能獲得好轉。

　　習近平總書記在2014年指出：“改革任務越繁重，我們越要依靠人民群眾支持和參與。”

　　醫改告訴我們，中國共產黨的群眾路線，不僅僅是一種作風，而且也是工作方法，是執政的理念，是中國共產黨的生命線。醫改只有走到群眾路線上去，真正以普通群眾的利益為大，才能真正得到人民的擁護。

　　(《南風窗》2015年第7期，發表時略有刪節。原題：醫改不能總是靠危機推動)

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