醫療改革是各國政府普遍面臨的決策難題

　　我們的切入點是中國不久前進行的新一輪醫療體制改革。從當今世界范圍來看，各國政府均面臨一些重大決策任務。但在諸多共同的改革領域中，醫療改革過程中的政策制定和決策是一個世界性的難題。由于醫療制度的復雜性和特殊性，無論哪個國家的政府，幾乎都在這一問題上傷透了腦筋。同其他領域的決策相比，醫療領域的決策所涉及的政策面更寬，牽涉的利益更廣泛，背后的意識形態因素更復雜，對政策進行國家間比較、借鑒的要求更高，決策難度更大。從目前世界上一些國家醫療改革的歷史經驗來看，醫療領域改革過程中的政策制定和決策，普遍存在以下幾個方面的困難和挑戰：

　　首先，醫療衛生領域的改革幾乎影響社會全體的利益，但通過何種途徑才能擴大醫療保障范圍，提高醫療服務質量，建立效率與公平相互協調且可持續性的醫療體系，沒有一個國家敢自稱找到了理想方案。

　　有研究表明，過去30年，世界上主要工業國家的醫療保健支出呈現普遍上升的趨勢，財政支出的壓力使各國政府都十分關切醫療體制的財力可持續問題，通過何種機制建立更加公正、有效、可持續的醫療體制，成為絕大多數工業國家決策者關心的問題。

　　然而醫療衛生領域的改革所面臨的一個嚴峻挑戰是多重信息不對稱問題，患者與醫生之間的信息分布不對稱，醫生與醫院管理者之間的信息分布不對稱，醫院與醫療行政部門之間的信息分布不對稱，醫療服務提供部門與醫療籌資部門(公共財政、社會保險、商業保險、個人出資)之間的信息分布不對稱。面對這一系列信息不對稱，指望市場機制發揮作用，無異于緣木求魚。這些不對稱涉及醫療體制的方方面面與各個環節，包括醫療保障制度、醫療服務制度、醫療機構的管理、醫藥生產流通制度等。任何一個方面、任何一個環節的改革都并非易事。

　　這些不對稱又是動態的、復雜的、相互作用的，任何一個方面、任何一個環節的變動都可能觸動原有利益格局，形成新的利益格局。要找到途徑去矯正多重信息不對稱及其引發的問題，實在是難上加難。要而言之，鑒于醫療衛生領域的特性，這個領域的任何改革都會涉及如何平衡政府角色與市場角色的問題，都可能關系到醫療服務的最終可及性和服務質量的問題，從而影響整個醫療體制的效率與公平。

　　美國家庭醫療保健開支持續升高

　　根據世界經濟合作與發展組織(OECD)的統計，2000—2006年，美國普通家庭的醫療保險費用上升了84%，而同期個人收入僅增長20%。高額的醫療費用使越來越多的普通家庭為此焦灼不堪。2009年，美國的醫療保健開支2.4萬億美元，占GDP的17.4%，人均7960美元，是OECD成員國人均數字的一倍。另據美國國家健康醫療聯合會(National Coalition on Health Care)估計，到2017年，美國的醫療保健費用將增加到4.3萬億美元，占GDP的20%，而主要發達國家平均比重約10%。

　　雖然醫療衛生服務的質量直接涉及一個國家內部幾乎每個家庭、每個人的切身利益，但普通民眾卻沒有能力對其進行準確的辨別和選擇。通過何種機制對醫療服務進行控制，既體現公益性，又調動積極性，迄今為止也沒有哪個國家的探索成為完美的典范，更沒有哪個國家完美解決了醫療問題。或許正是由于這個原因，美國談論醫療體制改革已經上百年，但時至今日也沒有太大進展;英國雖然曾經一度宣稱建立了世界上最好的醫療體制，但是同樣沒有解決好財政資源可持續性的問題;包括日本、新加坡、中國臺灣和香港在內的亞洲社會同樣面臨這方面的挑戰。

　　醫療衛生改革的復雜性和艱巨性，可以從美國的情況看得更具體一點。美國是世界上歷屆領導人倡議醫療改革最多的國家之一，但是至今沒有建立一個基本有效的醫療體制。

　　在美國的醫療體制下，資源投入和醫療費用增長極快，但醫療保障和服務所取得的社會效果卻不盡如人意。近十年來，美國醫療保險費用的增速是其物價上漲速度的四倍，遠高于家庭收入的上升。高額的醫療費用增長使美國成為目前世界上人均醫療保健投入最高的國家之一，但與此同時，美國卻是發達國家中唯一沒有實現醫療保險全覆蓋的國家。

　　1993年克林頓政府欲推行醫療改革的時候，美國約有3700萬人沒有任何健康保險，至2009年奧巴馬政府試圖推行新的改革時，美國大約有5000萬人沒有任何健康保險。其中，65歲以上人口中沒有任何健康保險的比重高于其他年齡群體，而少數擁有保險的人卻使用了大部分的醫療保險金。據統計，僅1%的美國人口就花費了全部醫療保健支出的27%。另據美國人口普查局的數據顯示，在超過4500萬沒有醫療保險的人中，80%為工薪家庭，占到美國總人口的15%。哈佛大學進行的一項研究表明，美國當年宣布破產的400萬個家庭中，有一半都是因家庭成員患有重病卻無法支付高額醫療保險費用而破產。

　　盡管美國把大規模的資金投入到醫療保健領域，但包括嬰兒死亡率、人均預期壽命、心臟病患者生存率等在內的各項健康指標，都遠低于OECD成員國的平均值，在OECD成員國排名中墊底。2007年，美國人平均壽命為77.9歲，嬰兒死亡率為6.7‰。除了以上提到的醫療健康保險覆蓋不足外，另一個重要原因是現有的醫療體系投入使用不合理。在奧巴馬政府改革之前，有統計顯示，美國80%的醫療開支主要用于慢性病，大量急需救治的病患得不到保障。先進的醫療條件、昂貴的醫療花銷與糟糕的醫療局面形成巨大反差，這在醫療改革領域被稱為典型的“美國病”(American Sickness)。美國醫療體制顯然存在重大缺陷，亟待改革。

　　美國的醫療體制改革始于一個世紀以前。1912年老羅斯福競選總統時就提出了醫改的設想，那時短命的中華民國才剛剛成立。小羅斯福的新政期間，這個話題被重新提起。二戰結束時，杜魯門曾希望推動“強制性養老保險”。這時，中國的抗日戰爭剛剛結束。再往后，肯尼迪、尼克松、卡特總統都曾在醫改方面有所動作。在他們的任期內，中國正進行社會主義教育運動和“文化大革命”。大約二十年前，克林頓剛剛登上總統寶座時又大聲疾呼，希望建立一種“永遠存在、不可能被人褫奪的醫療保障體制”。一時間風起云涌，但很快無疾而終。在一百年的時間里，美國的醫改使人想起希臘神話里的西西弗斯，他不斷試圖把一塊巨石推上山頂，而每次快到達山頂時巨石又滾落山腳，如此永無止境地重復下去。這個狀況一直到持續到國會最近終于通過了奧巴馬總統的醫改方案。

　　醫療改革難題之一：牽連甚廣

　　為什么美國的醫改如此困難、如此耗費時日呢?其中一個重要的原因是，在美國很少有一項政策像醫療政策那樣會涉及如此多的政策環節，又牽扯那么龐大的公眾群體和利益集團。要改革美國的醫療體系，既要考慮如何通過改變現有的保險體系提高健康保險覆蓋面，又要考慮如何通過對醫療服務體系的改革降低成本、提高效率。如果僅僅實現全民醫保，不對其醫療服務體系進行適當控制，同樣無法實現政策目標。但是通過何種手段進行控制，卻并不容易決定。

　　早在1993年克林頓政府的醫療改革計劃中，就曾嘗試通過增強商業保險公司的競爭、促使醫藥和醫院整合等方式，在不改變醫療保障和服務領域高度私有化的現狀與維持市場機制的前提下，降低醫療服務的成本。但要建立這樣的機制談何容易，所以最終并沒有找到理想的方案。在奧巴馬政府推行新的醫改計劃之前，許多經濟學家就已經針對美國的情況指出，醫療領域的服務不同于一般的商品供應，市場機制有時并不管用，美國建有世界上最徹底的基于市場競爭的私營醫療服務機構，成本很高，卻嚴重缺乏效率。

　　美國的媒體曾以裝修房屋來比喻國家醫療體系改革的難度：假如福利改革就像翻修廚房，增加聯邦醫療保險處方藥物的利潤就像將后門廊延長一大截，那么重建醫療衛生體系更像是拆掉所有墻壁，重新安裝全部的水管、通風管以及電線。改革的每一個步驟都極其復雜，稍有差池，便不知伊于胡底了。

　　醫療衛生領域的改革，除了需要擴大醫療保障覆蓋面、提高醫療服務的效率和質量，另外一項重大的挑戰是如何協調財源與公平的關系，確保改革后醫療體制的可持續性。在這方面，一些歐洲傳統福利主義國家提供了很好的例證。歐洲最早將醫療納入現代國家福利體系，由政府出資保障全民醫療保健的可及性是不少歐洲福利國家的一項傳統。

　　至今，德國、荷蘭等國家仍然堅持超高規模的政府籌資，荷蘭新修訂的醫療福利方案仍在著重擴大基本醫療的范圍，但這些國家的醫療成本都很高，如德國的醫療成本之高僅次于美國和瑞士，每年政府的醫療支出高達1400億歐元，每年的醫療資金缺口高達數十億歐元。而另外一些歐洲國家，如葡萄牙、愛爾蘭、希臘等國，其醫療體制的融資能力本來就嚴重不足，近年來又出現急劇衰退。還有些國家，醫療投入雖然仍在增長，但是其“保健不平等”的問題卻日益突出。例如在英國，不同群體、地區之間醫療保健差距隨著社會經濟分化程度的加深而擴大，兩個地區嬰兒出生時預期壽命的差距最高達到十年。

　　與美國不同，英國自第二次世界大戰后的1946年就開始實施全民醫療服務制度(National Health Service，NHS)，其奉行的準則是提供“所有人都能享受到的、以需要而非支付能力為基礎的全面服務”，這種具有社會福利性質的公醫制度已運行了半個多世紀之久。英國體制強調廣泛平等地享受醫療服務，政府主要通過稅收資助全國性醫療服務，長期以來實施國家預算型醫療保險制度。政府的積極參與較好地保證了醫療資源的公平分配，從而使公眾能夠享受具有普遍性的醫療服務，而且衛生服務質量較高，醫療保險同預防保健、初級保健做到了較好結合。

　　但是這一體系必須以雄厚的國家財力為后盾，隨著政府赤字的不斷攀升，醫療領域的開支越來越成為英國政府的沉重負擔。根據最新的統計資料，2012—2013財年，英國醫療保障體系的年預算為1080億英鎊，約占英國GDP的9.4%。除了巨大赤字以外，隨著時間流逝，英國醫療體制的“低效”也變得與它的“公平免費”一樣出名，機構臃腫、體系龐雜、人員冗余嚴重、效率低下已變成了該體制的沉疴。手術排隊時間長不說，每年還有上十萬個手術要被迫取消。

　　從20世紀80年代撒切爾改革時期開始，英國就在尋找新的醫療改革方案，試圖能夠提升醫療服務的效率、降低醫療財政負擔，撒切爾政府曾試圖大幅度縮減，甚至取消全民福利式的健康福利體系，但是始終沒有找到NHS的替代方案。1997年之后，布萊爾、布朗工黨政府以及當前的卡梅倫政府都在持續尋求新的方案，以提升“效率”的名義改革舊的醫療體系。但是持續的以“私有化”和“市場化”為旨歸的改革，似乎已經使英國的醫療體系陷入了“效率”的誤區。

　　自2010年起，英國啟動了NHS有史以來規模最大的改革計劃，表面的理由是解決“看病難”的問題，實際上最核心的內容是建立內部競爭機制，提高效率，以降低醫療體制的營運成本。于是全國保健計劃的預算被大幅裁減，醫院被大規模地重新推向市場。在這一背景下，深諳英國醫療改革計劃的英國醫學學會負責人作出了大膽的預言：按照英國目前的醫療改革計劃，英國的全民醫療服務制度將極有可能演變為“類似美國的以市場為基礎的保健系統”，付錢者或者購買了保險的人將得到比較好的服務，不付錢、不買保險、依賴國家醫療的人將得到較差的服務，或完全沒有醫療服務。

　　醫療改革難題之二：綁架決策

　　其次，醫療衛生領域的改革通常所牽涉的相關利益群體非常多，情況異常復雜，往往導致強勢利益集團阻礙改革或綁架決策。

　　醫療體系本身的環節繁多，醫療產品供需體系復雜，這造成在任何一個國家任何一項醫療政策的制定或改變，都可能觸及范圍很廣的社會群體的利益。不管在哪里，醫療改革不僅會影響到一般公眾的權利和利益，最主要的是會影響到相關商業群體的利益。不過這兩種影響的政治后果并不一樣。對廣大公眾而言，不管醫療改革是增減支付水平，還是增減受益程度，他們個人會感到不同程度的欣慰或壓力，但這種感受是彌漫性的、輕度的。而對相關商業群體而言，不僅醫改的總體走向，而且醫改的具體措施都可能極大地影響其盈利前景，甚至生死存亡。因此在醫改政策形成過程中，一般民眾雖然各有傾向，但未必會投入很多資源(時間、精力、金錢、人脈關系)去影響決策，而那些商業利益集團就不同了。為了爭取長期受益或避免長期利益受損，它們會迅速行動起來，投入巨大的資源去影響那些參與決策的機構和個人，以求影響最終的決策。

　　客觀地說，醫療政策的制定，也許確實應該聽取相關利益集團的意見，這不僅僅因為它們是受改革影響最深切的利益相關方，還因為它們占有與醫療改革相關的各種信息(比如藥品的真實成本，保險運作中經常遇到的問題以及解決的途徑等)，而這些信息政府部門未必清楚。為方便非政府組織和利益集團參與醫療政策形成過程，不少國家和地區還設置了專門的渠道或平臺，例如歐盟設立的“醫療論壇”(Health Forum)，就是用作在歐盟層面制定醫療政策時吸納相關利益集團意見的平臺之一。

　　然而在正常表達意見和利益訴求之外，許多利益集團往往會因改革可能觸犯它們的利益，而想方設法干擾和阻礙政策制定。這些利益集團主要是商業保險公司、醫療藥品和器械的生產商、零售商、醫院，尤其是醫師群體等。在不少國家的全國性政治中，醫師協會、護士協會都扮演舉足輕重的角色;在與醫療衛生相關的決策領域，它們更是牽動大局。這些利益集團的訴求未必一致，更多的情況下是相互矛盾，甚至相互沖突的。只要情況許可，為了各自不同的利益，它們往往會相互攻訐、相互拆臺、相互挖墻腳，千方百計尋找否決對立面提案的機會。因政策選擇無法合理平衡各方的利益或協調各種分歧，醫療改革很容易被拖延，甚至夭折。相互沖突的利益集團大量聚集，這也是許多國家醫療改革過程中無法突破的一道決策難題。

　　美國是醫療改革受利益集團阻撓最嚴重的國家之一。如上所述，上百年來，美國歷屆總統都或真心，或半心半意地推動過醫療保障方面的改革計劃，但基本上都以流產告終。可以毫不夸張地說，這無不是那些相關商業利益集團有組織地游說、抵制的結果。

　　克林頓政府曾推出過雄心勃勃的醫改計劃，其方向與現今的奧巴馬新政大同小異，即向當時沒有任何醫保的3700萬美國人提供政府醫療保險，同時在醫療領域引入“有管理的競爭”，以控制醫療成本。然而這一方案最終招致了由醫師團體、醫藥企業、醫藥協會、商業保險公司和投資人組成的利益集團的強烈反對，它們結成聯盟，花費了數億美元進行宣傳，甚至和反對黨聯合起來操縱民調，將克林頓的方案批得一無是處，使改革計劃最終破產。

　　2008年，奧巴馬總統競選成功后致力于推動新的醫療改革，他甚至曾在面對參眾兩院議員時動情地表示：“我不是第一個進行醫保改革的總統，但我決心成為最后那個讓改革實現的人。”可惜這樣的豪言壯語并沒有給他帶來好運。面對美國近5000萬人口沒有任何醫療保險的挑戰，奧巴馬醫療改革計劃的關鍵是要建立一個公私合營的醫保體制，由政府提供“公共醫保選擇”，以保障低收入者能享受醫保;同時通過公私醫保競爭，降低醫療價格。這樣一來，市場便由原先的私營保險企業獨大，變為公私并立，不僅普通民眾可以購買價格相對較低的公立保險，而且可以促進競爭，降低總體醫療成本。

　　但是這樣的改革計劃觸及了美國龐大的利益集團的神經，其中利益受該計劃影響最大的是私營商業保險公司。在美國3億多人口中，70%的醫保由私營保險公司提供，它們是現行體制下最大的受益集團。從2000年到2007年，美國最大的十家商業醫療保險公司盈利增長428%。

　　如果按照奧巴馬的新改革計劃，在私營醫保之外，政府將向市場提供一個公共醫保選項。這樣，醫保市場就會被分割，因為當市場出現公、私兩種醫保產品時，個人和企業就可以根據自己的需求或共同需求在兩種醫保產品中作出選擇。起初，那些私營保險公司認為，政府能夠提供的保險質量肯定遠低于私人保險公司的產品，因此沒有太大擔心。但是后來有大量調研報告顯示，如果引入政府公共醫保，目前使用商業醫保的人群將有2/5會轉向公有醫保，這便激起了私營醫保公司集團的強烈反彈。

　　除了私營商業保險公司以外，醫藥制造公司、醫師團體以及醫院也會受到潛在的影響。由于新的醫保計劃可能增加普通藥物的使用，因此許多醫藥界的代表是支持改革的，美國藥物研究和制造商協會的許多注冊企業甚至曾一度出資幫助奧巴馬推動醫改立法。但是美國和國際大型原研藥生產商則對新的改革計劃充滿敵意，因為它們生產的那些昂貴藥品只有在私營醫保體系下才有市場。美國的醫師團體因擔心政府增大對醫療領域的監管可能影響到自己的高收入，也采取了不同程度的行動。

　　美國利益集團為阻撓奧巴馬醫改方案花費巨資展開游說

　　據有關統計，截止到2009年10月，包括醫藥和保險公司在內的美國六大商業利益集團為了阻止奧巴馬醫改方案的通過，在短短幾個月的時間里就在廣告和對國會議員的政治獻金方面花費了3.8億美元的巨資，而在國會對這項政策進行游說的注冊人員數量已經超過國會議員數量的6倍。

　　在奧巴馬推行新的醫療改革計劃過程中，相關利益團體游說政府的力度可以說達到了歷史空前的水平。2010年3月，奧巴馬政府最終通過了一項名為“‘可以負擔得起’的醫改法案”(Affordable Care Act，ACA)。這項法案規定，所有美國公民都將獲得一份醫保。配合這一要求，法案還規定，商業保險公司必須接受所有參保申請，不得因申請人先前的狀況而拒絕申請，這激起了保險公司更加強烈的反對。在各種強勢利益集團的推波助瀾下，奧巴馬醫改方案出臺后受到來自各方的挑戰，并被以“違憲”為由上訴到美國最高法院。

　　2012年6月底，最高法院作出5對4的裁決，宣布奧巴馬兩年前簽署的醫改法案核心內容沒有違反憲法。然而這并不意味著美國從此就加入了全民醫保的行列。根據歐盟的最新報告，在有統計數據的歐盟22國(歐盟共有27國)中，14國實現了醫保全覆蓋，其余8國的覆蓋率也都在95%以上。按照美國國會預算辦公室的最新估計，即使全面落實奧巴馬醫改法案，十年后，也就是到2022年，依然會有高達3000萬人沒有醫療保險，占美國人口1/10左右，參保率低于歐盟國家1980年的平均水平。

　　更麻煩的是，美國的政治版圖在2022年以前就可能會發生變化。最高法院的裁決公布后，共和黨總統候選人羅姆尼馬上作出回應：最高法院僅僅認為奧巴馬的法案不違憲，并沒有說它是一個好法案;如果他自己當選下任總統，上任第一天就會廢除這項法案。羅姆尼的發言人也宣布，在最高法院裁決公布后一個半小時內，已收到支持羅姆尼競選的30萬美金捐款。由此可想而知，圍繞全民醫改理念的戰斗還會在美國持續下去。一旦反對醫改的人坐上美國總統的位置，奧巴馬的醫改有可能功虧一簣。

　　除美國以外，利益集團影響醫療改革政策制定的例子不勝枚舉。有人可能認為只有在英、美等自由資本主義國家，利益集團阻撓決策的現象才比較嚴重，而在社會市場主義或福利主義傳統的國家，利益集團的影響可能會不大，但事實并非完全如此。

　　以德國為例，2006年德國聯邦政府試圖推出新的醫改法案，計劃將占全民0.2%的人口納入醫保全覆蓋，同時解決德國醫療成本過高的問題。為此，新方案計劃實行新的“衛生基金”，通過稅收為醫療保險體系注入更多資金，要求收入低于一定水平的公民必須在國家規定的法定保險公司購買醫療保險。但該項方案同時規定，私人保險公司必須提供類似法定醫療保險公司那樣的“基本服務”，允許個人在選擇醫保機構和醫療服務機構方面有更多選擇，通過加強公、私機構之間的競爭降低成本。

　　這引起了德國相關利益集團的強烈不滿，它們聯合起來對聯邦議院進行游說。2007年2月，新方案雖然獲得通過，但是原本計劃于同年7月實行的“衛生基金”計劃，被強制延緩至2009年1月實施。再次，醫療衛生領域的改革常常觸及意識形態最核心的辯論，有時甚至引發黨派之間、不同社會團體之間的強烈斗爭。

　　從各國開展醫療改革的實踐來看，醫改政策的走向總是會受到該國或地區特定時期意識形態因素的影響。例如有人提出，英國自撒切爾政府以來的醫療改革完全是由三個主流意識形態所引導和塑造的：自由市場經濟、通過競爭提高質量、病人選擇。加拿大在20世紀90年代的醫療改革主要受到改革家根深蒂固的“分權主義”的影響，澳大利亞的改革則主要受到“全面私有化”這一意識形態因素的塑造。

　　然而大多數情況下，意識形態并不是統一的，也不是靜態的，而是充滿內在矛盾、不斷演化的。醫療改革的政策制定，除了會因觸及廣泛的利益而充滿挑戰之外，往往還會激起意識形態領域的嚴重沖突。醫療領域本身就是一個容易引發倫理爭論的領域，作為一項服務和職業的醫療與社會倫理之間的沖突是一個老生常談的話題，但是除了這種一般倫理層面的爭論外，醫療領域往往還會因改革而激起更深刻、更廣泛的意識形態方面的分歧，進而引發不同黨派和團體之間的沖突和斗爭。

　　這是因為無論在哪個國家，醫療領域的改革都必須面對這樣一些基本的問題：醫療服務到底更多的是一種商品，還是在相當大程度上具有公益性?應該用何種手段實現醫療衛生的公益性?是市場主導，還是政府主導?對這些問題的回答，不僅關系到整個醫改政策的頂層設計，而且觸及當代政府最基本的路線之爭和意識形態分野：積極的政府干預主義抑或政府不作為的自由放任主義?因此任何國家醫療政策或體制的改變都會充滿因意識形態紛爭而起的黨派或社會團體之爭。

　　從多數國家改革的經驗來看，在那些自由主義和基督教新教影響較大的國家，醫改最容易引發倫理與意識形態爭論。例如在美國，與醫改相關的觀念與意識形態紛爭似乎從來就沒有停止過。一方面，自由主義和個人主義至上的價值觀占絕對主流，美國社會對國家干預市場、政府控制社會的疑慮根深蒂固;另一方面，美國是當今世界最大的清教徒國家，正如一位學者所注意到的那樣，清教徒殖民主義留給美國的一項重要“遺產”就是極力把任何政治和政策分化轉化為“道德辯爭”(moral dispute)。這種將政策之爭引入道德辯爭的情況，在醫療改革領域表現得尤為突出。

　　在美國歷次醫療改革過程中，美國的政黨與立法者都會將意識形態的偏好引入對各種改革計劃的考量。各方面意識形態分歧最嚴重的一項內容是，在美國這樣一個復雜的、以公私混合融資為特點的醫療體系中，政府應當發揮何種角色?

　　從克林頓和奧巴馬兩屆政府實施醫療改革的過程來看，反對黨共和黨及相關利益集團十分善于利用民眾根深蒂固的“小政府、大社會”理念，用它作為意識形態的矛頭指向改革者。在1993年克林頓政府推行醫改計劃時，美國醫師協會、保險公司和小企業主聯盟等機構就花費了數億美元進行宣傳，它們攻擊克林頓的理由是：醫療改革計劃本質上是“大政府、高稅收”，這徹底違背了“美國中產階級的道德觀”。

　　2008年，奧巴馬上臺以后提出的建立政府運行的醫療保險項目的改革計劃，同樣觸動著美國“自由市場”這根社會神經。

　　奧巴馬政府試圖推行新的醫療改革政策時，美國正遭遇經濟危機的重創。2009年度美國財政赤字預期達到1.75萬億美元，占美國GDP的比重超過12%，在這樣的財政狀況下，美國政府能否支撐這一改革計劃，成為兩黨斗爭的焦點。奧巴馬的改革計劃從一開始就被共和黨徹底否定和抨擊。多數共和黨人認為，應該實現以患者為中心而非以政府為中心的醫改計劃，奧巴馬所要推行的醫改計劃會使美國目前已經超過萬億的財政赤字雪上加霜，影響經濟復蘇。

　　正是由于這種意識形態考量優先，導致許多原本屬于純粹政策范疇的辯論，被不同立場的政黨和團體刻意引導為抽象的道德和理念紛爭，進而在全社會制造分歧，阻礙決策。意識形態因素在美國醫改中的表現，并不僅僅圍繞“大政府”和“小政府”的理念展開，在許多情況下，反對黨團還將“個人選擇自由”這個敏感的政治話題拿出來作為反對改革的理由，認為由國家出資建立醫保并強迫每個個人必須購買醫保，這觸犯了憲法賦予的個人選擇權利，從而對改革進行大肆攻擊。這方面的意識形態因素對醫療改革決策造成的重大影響，可以從奧巴馬醫改法案獲得通過以后各方面的斗爭中得到印證。

　　2010年3月，奧巴馬政府通過“‘可以負擔得起’的醫改法案”，盡管已經作了很大妥協，但是共和黨人仍然懷疑聯邦政府沒有能力提供足夠的資金支持，可能提出增稅請求，或最終將新醫保的財政責任推給各州，因為新法規提出在2013年1月之前，各州必須在聯邦政府發布的指導方針下創造一個小企業和個人更容易獲得的健康保險福利一攬子計劃。同時規定：如果一個州放棄自己建立醫保中心的話，便等于將權力交給聯邦政府。這些規定，激起了共和黨和各州的強烈反彈。

　　2011年1月，共和黨占優勢的美國眾議院通過了廢除美國總統奧巴馬醫改法案的議案，雖然最終沒有在民主黨占優勢的參議院獲得通過，但仍然象征性地貶抑了奧巴馬的改革理念和立法成就。與此同時，美國先后有26個州針對醫改法案將美國衛生部、財政部和勞工部告上了最高法院，其中一項重要的理由是：新的醫保法強迫公民購買醫保，侵犯美國人的基本權利，因此違憲。2012年6月底，美國最高法院針對醫改法案核心條款作出了5對4的裁決，宣布強制要求美國民眾購買醫療保險或支付罰金，并沒有侵犯憲法賦予民眾的個人權利。可見，即使在醫改法案通過之后，意識形態領域的分歧和斗爭仍然沒有結束，反而被反對黨團用來作為翻盤的利器。

　　實際上，醫療改革過程中的政策制定和決策引發意識形態沖突的例子，并不僅僅限于英、美這類自由資本主義傳統占優勢的國家。即使在那些有著國家福利主義堅實傳統的歐洲國家，盡管社會對于醫療服務的公益性有著較多共識，但隨著經濟、社會各方面條件的變化，尤其是在人口老齡化趨勢加劇、外來移民比重增加，以及政府財政赤字壓力上升的情況下，不同黨派和社會團體也在不斷以新的觀念和立場檢視包括醫療保健在內的社會福利體系。

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