老驥：三明醫改成功的關鍵是去市場化

　　中國在第一輪醫改受挫后，于2009年重新啟動了第二輪醫改試點工作，其中公立醫院試點在全國十七個城市展開，不過16個城市都是在“重復昨天的故事”，由于沒有新意也就沒有起色，唯獨福建省三明市，在徘徊三年之后于2012年2月終于大膽轉向，另辟蹊徑，獲得成功，成為一枝獨秀。今年初，中共中央政治局委員、國務院副總理劉延東親赴三明市考察，對該市醫改模式給予了充分地肯定。隨后全國各地超過160批人員到三明市考察醫改工作。國家衛生計生委體改司司長表示三明醫改模式“具有借鑒和推廣意義”，國家衛生政策與管理研究專家李玲說：“三明醫改模式能否在全國推廣都不需要多討論了，要關注的，一旦推廣會帶來怎樣的局面”。

　　三明醫改對公立醫院的醫療體制和制度進行了五項重大改革：

　　一是改革公立醫院的管理體制，明確由一名市領導分管醫療衛生和醫保工作，增強醫保和醫療衛生政府部門之間的協調能力。整合職工醫保、城鎮居民醫保和新農合的管理職能，形成統一的醫療保險基金管理機構。同時大膽放權，給予醫改領導小組調整公立醫院醫務人員薪酬方面更大的權力。

　　二是改革公立醫院扭曲的補償機制，取消藥品加成，通過增加財政補助和調整醫療服務價格來彌補因取消藥品加成而減少的醫院收入。

　　三是改革公立醫院扭曲的激勵機制，實施院長、醫生薪酬年薪制和按績支付，確保院長、醫生取得與其勞動相適應的體面收人，激勵院長、醫生履行好本職工作，院長管好醫院，醫生提供服務，兩者共同為提高醫療服務質量，改善醫療服務效率，控制醫療服務成本。

　　四是改革公立醫院剩余索取權，檢查、化驗等非醫務性收人不得用于醫務人員的收人分配。

　　五是改革公立醫院藥品購買制度，實施藥品招采與公立醫院脫鉤。

　　除此之外，一些以控制醫療服務成本為著眼點的行政性手段，如藥品的限價采購，重點藥品的監控，大處方、大檢查的監控等，在扭轉公立醫院行為上發揮了重要的輔助性作用。

　　三明市這些改革措施抓住了公立醫院公益性質缺乏的主要矛盾，改革思路清晰，改革方向正確，并取得了階段性成果。通過改革人民群眾成為最大的受益者，革掉了藥品流通領域和醫療服務環節不正當的利益，從而解決了“看病貴”的老大難問題。醫務人員由過去的“白眼狼”變回“白衣天使”， 由過去琢磨怎么讓病人多花錢宰病人，轉變成琢磨怎么讓病人少花錢治好病，從而讓他們重新獲得了病人的信任，也獲得了體面的收入和人格尊嚴。政府的城鎮職工醫療保險基金從2010年虧損14396.52萬元到2013年實現收支結余11676.39萬元。可謂一舉三得，皆大歡喜，而創造這個醫改奇跡的法寶就是醫改去市場化，讓醫院回歸公益性。

　　長期以來，在新自由主義經濟理論的蠱惑下，醫改讓政府退出辦醫，讓市場主導辦醫，結果導致了公立醫院背離公益性，追逐經濟利益的最大化，靠賣藥、賣耗材和大檢查、大化驗、大藥方、大治療來實現創收。老百姓看病負擔年年加重，雖然國家近幾年加大了醫保投入，如2013年醫保投入達9600億元，但每年財政投入醫保的錢實際上卻被醫院這個黑洞虹吸掉，老百姓的個人支付比例還是超過50%，虛高的醫藥費用讓有醫保和沒有醫保差不多，根本解決不了“看病貴”的問題。所以李玲說：“財政部對三明醫改的調研，正好可以看出他們這幾年花了多少冤枉錢。”如果說幾十年來老百姓“看病貴”問題沒能打動一些官員，而近幾年醫保基金年年虧損，財政不堪重負，則讓他們不得不考慮醫改需要改弦更張，恐怕這才是去市場化的三明醫改模式得以肯定，甚至要全國推廣的真正原因了。

　　醫療、教育、住房的公益性，是人民群眾應該享受的基本權利，這是國際慣例。過去中國實行免費醫療、免費教育、免費住房，充分體現了社會主義的優越性，卻被崇尚市場經濟的精英們斥為大鍋飯，視為財政包袱，必須予以革除。按理說改革不是不可以，但空間有限，如醫療和住房為了防止浪費，可以改成國家承擔大頭個人承擔小頭，教育包括幼兒園、高中和大學則都應實行免費。醫療、教育、住房不屬于市場經濟范疇而屬于政府的責任，這既是國際共識更是社會主義制度的應有之義，過去科學社會主義能做到，現在特色社會主義沒有理由做不到。但遺憾的是，改革中我們背離公益性原則，對它們統統實行市場化，結果造成人民群眾看不起病，上不起學，住不起房，讓它們變成了壓在人民群眾頭上的新“三座大山”。

　　近幾年，國家在醫療、教育改革上采取了一些補救措施，在全民醫保和中小學免費教育上下了功夫，也取得了一定的效果。但醫療、教育、住房這三個部門已經形成了利益集團，他們為了固化既得利益，始終堅持市場化改革的立場，不讓公益性回歸。這也是造成第一輪醫改受挫的根本原因。由于實行市場化，醫院建立起一整套創收趨利化制度，正是這個制度讓許多醫務人員喪失醫德，甚至喪失人性，由救死扶傷變成謀財害命，引發嚴重的醫患矛盾，也極大地敗壞了社會風氣。在對醫患矛盾的處理上，政府陷于窘境，開始還保持中立，后來為了維護市場化醫改的成果，竟然倒向醫院一方，對所謂的醫鬧采取高壓態勢，讓警察去看家護院，在社會上造成不良的影響，也傷害了政府的公信力，而醫患矛盾卻不斷加劇升級，由一般醫鬧發展到傷醫、殺醫。教育改革雖然在小學和初中實行了免費教育，但既得利益集團變著法子撈錢，讓幼兒園費用超過上大學，小學、初中擇校費、補課費、資料費大大超過免去的學費，將教育改革的“紅利”化為烏有。住房改革問題更不用說了，它不僅坑了人民也害了國家，房地產泡沫化已經成為可能爆發經濟危機的火藥桶。

　　三明醫改去市場化改革的成功，為教育改革和住房改革指明了正確的道路，教改、房改要想也獲得成功，就應該像三明醫改一樣，堅決摒棄市場化，徹底回歸公益性，這是唯一的出路。這里才真正需要領導們拿出“壯士斷腕”、“殺開一條血路”的決心來。

　　2014年11月18日

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