網(wǎng)易財(cái)經(jīng)訊 2003年以來(lái)，經(jīng)過(guò)近5年的思考和醞釀，醫(yī)改方案千呼萬(wàn)喚才出來(lái)。今天和大家交流的幾個(gè)問(wèn)題包括：本輪醫(yī)改的亮點(diǎn)和突破、定位和基本方向選擇的背景、方案的基本框架、五項(xiàng)近期改革的情況、醫(yī)改的重點(diǎn)和難點(diǎn)，以及一些趨勢(shì)和展望。

一、本輪醫(yī)改的亮點(diǎn)和突破點(diǎn)。

第一個(gè)和大家交流的問(wèn)題是本輪醫(yī)改的亮點(diǎn)和突破點(diǎn)。第一個(gè)亮點(diǎn)是在定位上回歸到健康本位，將健康作為民生發(fā)展的重要組成部分。以前的若干改革措施，一定程度上主要是為其他領(lǐng)域的改革（如國(guó)企改革）讓路，或者為其他領(lǐng)域的改革創(chuàng)造條件。大家可以看到，這次醫(yī)改方案確立的目標(biāo)是為了建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度，為了保障人民的健康。我們對(duì)健康的認(rèn)識(shí)達(dá)到了新高度，認(rèn)識(shí)到健康是“人全面發(fā)展的基礎(chǔ)”。從過(guò)去的主要為解決看病問(wèn)題，到現(xiàn)在為保障人民健康，這應(yīng)該是一個(gè)非常大的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型。

定位上的這個(gè)重大改變，是我國(guó)“以人為本”為核心的科學(xué)發(fā)展觀的體現(xiàn)。我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，已經(jīng)進(jìn)入了一個(gè)新的階段。改革開(kāi)放30年來(lái)，中國(guó)的經(jīng)濟(jì)取得了舉世矚目的成就，但是我們?cè)谏鐣?huì)發(fā)展方面，不盡人意，老百姓有很多的抱怨。民生的發(fā)展，是我們未來(lái)30年工作的重點(diǎn)。這一輪新的醫(yī)改，就是要解決我們目前面臨的一些問(wèn)題。同時(shí)，我們對(duì)我國(guó)的發(fā)展也有了新的認(rèn)識(shí)。今年，我們國(guó)家經(jīng)歷了很多大事，從年初抗冰雪災(zāi)害，到四川汶川抗震，到后來(lái)舉辦北京奧運(yùn)會(huì)，我想在座的很多院長(zhǎng)都是參與者。在參與的過(guò)程中，我們認(rèn)識(shí)到，過(guò)去很多被我們自己否定的東西，在這一系列重大的事件中，都充分體現(xiàn)為我們制度所具有的優(yōu)越性。

中國(guó)未來(lái)發(fā)展道路的選擇應(yīng)該說(shuō)并沒(méi)有完全確定，而我們正在探索的醫(yī)改可以說(shuō)是在為未來(lái)全面可持續(xù)發(fā)展探路。在當(dāng)今金融危機(jī)等形勢(shì)下，我們的發(fā)展面臨一個(gè)選擇。如果按過(guò)去傳統(tǒng)發(fā)展模式的話，我們基本上是用GDP衡量發(fā)展的結(jié)果。盡管現(xiàn)在我國(guó)按購(gòu)買(mǎi)力平價(jià)計(jì)算的經(jīng)濟(jì)總量已經(jīng)位列世界第二或者第三位，但在人均水平上，我們還很落后，還在100位之外。中國(guó)有13億多人口，要在人均GDP上達(dá)到目前發(fā)達(dá)國(guó)家的水準(zhǔn)，可能是遙遙無(wú)期，甚至是不可能的。因?yàn)榈厍蛏系馁Y源有限，它承擔(dān)不了一個(gè)13億人口的大國(guó)，達(dá)到目前發(fā)達(dá)國(guó)家人均GDP的水準(zhǔn)。也許我們未來(lái)得發(fā)展能找到新的模式，能夠讓老百姓得到健康的保障，解決13億人口的一個(gè)大國(guó)的健康保障，也是對(duì)人類(lèi)的貢獻(xiàn)。因?yàn)檫@個(gè)問(wèn)題，目前最發(fā)達(dá)的國(guó)家——美國(guó)都沒(méi)有解決，如果中國(guó)能解決這個(gè)問(wèn)題，就是一個(gè)非常大的貢獻(xiàn)！我們有沒(méi)有能力呢？我們?cè)?jīng)依靠制度的優(yōu)越性，在低水平上很好的保障了人民的健康，在經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展30年后的今天，我們更應(yīng)該探索出新的模式來(lái)，實(shí)現(xiàn)覆蓋全民的健康保障，保障“病有所醫(yī)”，因?yàn)榫S護(hù)社會(huì)的公平正義，是完善社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的內(nèi)在要求。

第二個(gè)亮點(diǎn)是從醫(yī)療衛(wèi)生本身的規(guī)律出發(fā)。以前在醫(yī)療領(lǐng)域的改革一定程度上主要照搬了經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域的經(jīng)驗(yàn)，違背了醫(yī)藥衛(wèi)生本身的規(guī)律，所以這些經(jīng)驗(yàn)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域常常并不能實(shí)現(xiàn)預(yù)期的效果。這一輪的醫(yī)改強(qiáng)調(diào)“公益性”，無(wú)論是改革方案的設(shè)計(jì)，還是衛(wèi)生制度的建立和服務(wù)體系的建立，都要以維護(hù)公益性作為一個(gè)出發(fā)點(diǎn)。同時(shí)這一輪的改革，正視政府的責(zé)任，強(qiáng)調(diào)政府主導(dǎo)，旨在實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保健，促進(jìn)社會(huì)公平正義。

第三個(gè)亮點(diǎn)是立足國(guó)情，“雙管齊下”建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。我國(guó)現(xiàn)有的醫(yī)療保障體系還不完善，醫(yī)療服務(wù)體系也存在很多問(wèn)題，那么如何能夠讓老百姓在最短的時(shí)間內(nèi)得到一定的保障？比較好的方法是“雙管齊下”，也就是說(shuō)一方面擴(kuò)大醫(yī)療保障的覆蓋面和覆蓋水平，另一方面加大對(duì)基本醫(yī)療衛(wèi)生的投入。所以目前的定位就是基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)由政府提供，大病醫(yī)療通過(guò)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，包括職工醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助。這次醫(yī)改特別強(qiáng)調(diào)了醫(yī)療服務(wù)能力，尤其是基層醫(yī)療服務(wù)能力的建設(shè)。

第四個(gè)亮點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)改革方案的綜合配套，強(qiáng)調(diào)制度的建設(shè)，并不是某一個(gè)單項(xiàng)的政策。這一次的改革俗稱(chēng)“一個(gè)目標(biāo)、四梁八柱”。目標(biāo)是建立基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度，為實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)，需要四個(gè)體系的建設(shè)和八項(xiàng)配套的措施。同時(shí)，改革目標(biāo)遠(yuǎn)近結(jié)合，有長(zhǎng)期的目標(biāo)，也確定了近期的重點(diǎn)改革。過(guò)去也實(shí)施了很多醫(yī)療改革措施，一些措施常常不能落實(shí)或者收效不好的原因，關(guān)鍵在于各項(xiàng)政策不配套、不協(xié)調(diào)。比如我們從2000年以來(lái)，一直試圖解決醫(yī)療費(fèi)用中藥品所占比例偏高的問(wèn)題，但是經(jīng)過(guò)發(fā)改委24次降價(jià)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)行風(fēng)整頓等各種方式，問(wèn)題還是比較嚴(yán)重，就是因?yàn)闆](méi)有完整的配套措施。如果只是單項(xiàng)改革措施，往往可能一項(xiàng)政策導(dǎo)致一系列其他的扭曲。

第五個(gè)亮點(diǎn)是有一些新的舉措和新的決策方式。這次的方案提出了一些以前沒(méi)有提出的措施，比如，提出建立基本藥物制度，過(guò)去我國(guó)只有基本藥物目錄，沒(méi)有基本藥物制度。再如，提出建立人才的保障制度。我們目前的醫(yī)學(xué)、醫(yī)院管理、保險(xiǎn)管理等教學(xué)培養(yǎng)方式和我們的需求有一定的脫節(jié)。我們應(yīng)該從藥品、人才等等方面，綜合配套為實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)提供了保障。又如，提出逐步建立統(tǒng)一整合的信息系統(tǒng)。這一點(diǎn)對(duì)中國(guó)未來(lái)的醫(yī)改是一個(gè)重大的基礎(chǔ)建設(shè)。如果我們能夠建立一個(gè)全國(guó)統(tǒng)一的人口健康信息庫(kù)，現(xiàn)在面臨的很多管理上的信息不對(duì)稱(chēng)問(wèn)題能夠得到有效緩解甚至解決，而這個(gè)信息庫(kù)的建立，我們中國(guó)具有制度上的優(yōu)勢(shì)，在其他國(guó)家很難實(shí)現(xiàn)。還有就是國(guó)務(wù)院成立醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組。過(guò)去兩年，國(guó)務(wù)院成立了由16個(gè)部委組成的醫(yī)改協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組，聯(lián)合制定醫(yī)改方案，方案制訂之后，成立醫(yī)改推動(dòng)機(jī)構(gòu)，這樣組織措施，才能真正保證醫(yī)改持續(xù)往前推進(jìn)。

在決策方式上，這次也有一些新的舉措，在推動(dòng)政府科學(xué)決策和民主決策販方面進(jìn)行了很好的嘗試。比如這是中國(guó)第一次嘗試對(duì)于這么大的社會(huì)公共政策，采取全球招標(biāo)改革方案，世界衛(wèi)生組織、世界銀行、麥肯錫公司以及國(guó)內(nèi)的多家研究機(jī)構(gòu)都提交了醫(yī)改方案報(bào)告。同時(shí)，國(guó)務(wù)院層面、各省市層面，都召開(kāi)開(kāi)了很多座談會(huì)和進(jìn)行了調(diào)研，征求各方的意見(jiàn)。現(xiàn)在又公開(kāi)向社會(huì)征求意見(jiàn)。很多國(guó)外同行都非常羨慕我們，因?yàn)樵趪?guó)外也很少這樣嘗試過(guò)。

當(dāng)然，因?yàn)槲覀冊(cè)趪L試，所以征求意見(jiàn)稿出來(lái)以后，各方的反應(yīng)非常熱烈，我覺(jué)得這是很正常的。征求意見(jiàn)稿的目的就是要得到更多人的建議和修改意見(jiàn)。現(xiàn)在有一些評(píng)論提出的問(wèn)題比較突出，我也進(jìn)行一下點(diǎn)評(píng)。

首先，很多人提出這個(gè)醫(yī)改方案太專(zhuān)業(yè)，看不懂。客觀的原因是，這畢竟是一個(gè)專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域的改革方案，必然有很多專(zhuān)業(yè)的概念和名詞，尤其是醫(yī)療涉及生命，醫(yī)改是一個(gè)最復(fù)雜的社會(huì)系統(tǒng)工程，需要很多精確的闡述。何況這又是我們第一次經(jīng)歷對(duì)特定領(lǐng)域的改革方案全民征求意見(jiàn)，沒(méi)有相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)和必要的知識(shí)積累。但也不是說(shuō)不可能改善一些，比如在醫(yī)改方案公布的同時(shí)，如果有配套的醫(yī)改知識(shí)普及、輔導(dǎo)閱讀等工作，應(yīng)該更能讓老百姓真正看得懂、看得明白醫(yī)改方案到底是什么。

其次，有的人批評(píng)醫(yī)改方案太原則，都是一些框框條條，沒(méi)有一些看的見(jiàn)、摸的著的內(nèi)容。國(guó)家層面的改革方案比較原則一定程度上也是必然的。我們?cè)O(shè)想一下，如果這是一個(gè)具體的、操作性的醫(yī)改方案，那就不是一萬(wàn)多字能寫(xiě)完的，不知道幾十萬(wàn)字才能寫(xiě)清楚，那就可能不僅是“看不懂”了，還要“看不完”了！這個(gè)方案實(shí)際上是定目標(biāo)、定框架，具體的配套措施的實(shí)施方案我們還沒(méi)看到。另外，中國(guó)這么大，各地的發(fā)展非常不平衡，城市和農(nóng)村，東部和西部的實(shí)際情況并不相同，所以在國(guó)家層面定下的原則目標(biāo)和基本框架基礎(chǔ)上，需要各個(gè)地方因地制宜的設(shè)計(jì)適應(yīng)他們實(shí)際情況的詳細(xì)醫(yī)改措施。因此，具體內(nèi)容還要看八個(gè)配套方案和各地的具體措施。

還有一些批評(píng)認(rèn)為這個(gè)醫(yī)改方案有很多前后矛盾的地方，邏輯上有問(wèn)題。我認(rèn)為這至少有兩方面的原因。一是這個(gè)方案確實(shí)是平衡部門(mén)利益基礎(chǔ)上的設(shè)計(jì)。由16個(gè)部門(mén)組成的小組設(shè)計(jì)了這個(gè)方案，要兼顧到甚至超過(guò)16個(gè)部門(mén)的利益。在平衡的過(guò)程中，前后的一致性可能就會(huì)存在一些問(wèn)題。二是這個(gè)方案也是平衡價(jià)值取向基礎(chǔ)上的設(shè)計(jì)。至少到現(xiàn)在，對(duì)于醫(yī)改到底如何定位，醫(yī)改到底是為了什么等基本問(wèn)題，社會(huì)上和政府部門(mén)都還存在一些不同的看法。方案中的一些表述兼顧不同的取向，也導(dǎo)致了一些前后不一致的問(wèn)題。

無(wú)論方案是專(zhuān)業(yè)的還是通俗的，是原則的還是具體的，對(duì)醫(yī)改方案的評(píng)論標(biāo)準(zhǔn)，我覺(jué)得還是應(yīng)該回歸到“以人為本”，回歸到溫家寶總理所提出的要求，就是能否實(shí)現(xiàn)“讓老百姓受到實(shí)惠，讓醫(yī)務(wù)人員受到鼓舞，讓監(jiān)管人員易于掌握“，尤其是能否讓老百姓受惠。

二、本輪醫(yī)改定位的背景

第二個(gè)跟大家交流的問(wèn)題是這一輪醫(yī)改定位的背景。這次醫(yī)改為什么會(huì)選擇上面所分析的定位？說(shuō)到底是因?yàn)樗秦瀼芈鋵?shí)科學(xué)發(fā)展觀。正確學(xué)習(xí)和理解科學(xué)發(fā)展觀，才能正確認(rèn)識(shí)和理解這樣的定位。科學(xué)發(fā)展觀的理論和現(xiàn)實(shí)背景也正是這次醫(yī)改所面臨的大背景。

科學(xué)發(fā)展觀的確立，是對(duì)發(fā)展目標(biāo)的回歸。科學(xué)發(fā)展觀的核心是以人為本，不是以經(jīng)濟(jì)為本，更不是以資本為本。我們一切發(fā)展的最終目標(biāo)是讓人民得到幸福，因此我們接下來(lái)的改革應(yīng)該促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)全面協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展。

科學(xué)發(fā)展觀的確立，是對(duì)認(rèn)識(shí)手段的回歸。調(diào)整和改建發(fā)展必然要求進(jìn)一步解放思想。我們正在進(jìn)行第三次思想解放。在這一次思想解放的討論中，我們首先應(yīng)該對(duì)我們的發(fā)展階段和環(huán)境有重新的認(rèn)識(shí)。30年以后的今天，中國(guó)所面臨的國(guó)情、世情已經(jīng)完全不一樣，我們的發(fā)展階段已經(jīng)完全不一樣。我們已經(jīng)從解決溫飽問(wèn)題，到邁向小康的發(fā)展階段。老百姓也從解決生存問(wèn)題，到了有更高層次需求得階段，而這個(gè)層次的需求是社會(huì)發(fā)展方面的，包括教育、醫(yī)療、養(yǎng)老保障等。其次，我們應(yīng)該對(duì)30年改革開(kāi)放做認(rèn)真的總結(jié)，吸取其中的經(jīng)驗(yàn)，也要能夠避免其中的教訓(xùn)。另外，我們應(yīng)該深化對(duì)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)和政府責(zé)任的認(rèn)識(shí)，尤其是最近正在發(fā)生的由美國(guó)引起的全球金融風(fēng)暴，可能讓我們對(duì)市場(chǎng)的功能和政府的職責(zé)會(huì)有很多重新的思考。

科學(xué)發(fā)展觀的確立，是“實(shí)事求是”優(yōu)良傳統(tǒng)的延續(xù)。實(shí)事求是，是我國(guó)革命、建設(shè)和改革的重要法寶。“實(shí)事”就是我們所面臨的環(huán)境和階段，“求”的關(guān)鍵是解放思想，“是”就是適合中國(guó)發(fā)展的制度、道路。實(shí)事求是就是根據(jù)我們所面臨的環(huán)境和階段，用解放思想的辦法，找到適合中國(guó)發(fā)展的制度、道路，解決我們要解決的問(wèn)題。什么是適合中國(guó)的道路？發(fā)展的目的就是為了人民的幸福和健康，發(fā)展的手段其實(shí)是政府和市場(chǎng)都要發(fā)揮作用，問(wèn)題的關(guān)鍵是如何能夠掌握它們之間最佳的平衡點(diǎn)。

當(dāng)前，正是“實(shí)事”變革的時(shí)點(diǎn)，我們正面臨著理論、國(guó)情和時(shí)局三重變革。首先，我們面臨著發(fā)展理論的變革。美國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)家Irma Adelman進(jìn)行了很好的總結(jié)。發(fā)展是所有國(guó)家追求的目標(biāo)，最基本的命題就是發(fā)展的兩個(gè)最大的推動(dòng)力——政府和市場(chǎng)的互動(dòng)。從第二次世界大戰(zhàn)以來(lái)，每個(gè)國(guó)家都在尋求自己最佳的發(fā)展路徑，但各個(gè)國(guó)家的發(fā)展模式實(shí)際上跌宕起伏，由于知識(shí)、意識(shí)形態(tài)、國(guó)際環(huán)境、國(guó)內(nèi)環(huán)境等的變化，基于各個(gè)國(guó)家實(shí)踐的發(fā)展經(jīng)濟(jì)學(xué)理論，也經(jīng)歷了演變和革新。經(jīng)濟(jì)學(xué)家比較有雄心壯志，總是要用比較抽象的、簡(jiǎn)單的變量，把非常復(fù)雜的經(jīng)濟(jì)問(wèn)題刻劃出來(lái)，因?yàn)榻?jīng)濟(jì)學(xué)家有一個(gè)信條，就是“保持簡(jiǎn)單，否則就是笨蛋”。但是發(fā)展不僅僅是一個(gè)簡(jiǎn)單的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)問(wèn)題，它是跟一個(gè)國(guó)家的制度安排、社會(huì)環(huán)境、文化歷史、所處階段緊密聯(lián)系在一起的。這樣近乎僵化的信條，造成了發(fā)展理論的三個(gè)誤區(qū)：

第一個(gè)誤區(qū)是認(rèn)為不發(fā)達(dá)只有一個(gè)單一的原因，也就是說(shuō)在所有影響發(fā)展的變量里面，導(dǎo)致不發(fā)達(dá)的只是某個(gè)特定的變量，只要把這個(gè)變量改變了，其他所有問(wèn)題都會(huì)迎刃而解，就能自動(dòng)導(dǎo)致發(fā)展。實(shí)事上經(jīng)濟(jì)學(xué)理論對(duì)這個(gè)特定變量的認(rèn)識(shí)也在各國(guó)探索發(fā)展的過(guò)程中不斷演變。從二戰(zhàn)以后到上世紀(jì)七十年代，缺乏資本被認(rèn)為是不發(fā)達(dá)的根本原因；從五十年代開(kāi)始到六十年代，發(fā)現(xiàn)發(fā)展中國(guó)家企業(yè)家精神的缺失導(dǎo)致發(fā)展受到制約；到了七十年代和八十年代又發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)不正確的相對(duì)價(jià)格沒(méi)有反映出相對(duì)的經(jīng)濟(jì)稀缺程度，尤其是政府發(fā)起的“趕超”發(fā)展導(dǎo)致價(jià)格扭曲；作為這個(gè)觀點(diǎn)的延伸，從八十年代開(kāi)始認(rèn)為國(guó)際貿(mào)易才是發(fā)展源泉，要發(fā)揮比較優(yōu)勢(shì)擴(kuò)大國(guó)際貿(mào)易；與此同時(shí)，越來(lái)越多的研究認(rèn)為政府本身是阻礙發(fā)展的原因，這一時(shí)期是世界經(jīng)濟(jì)普遍放慢的時(shí)期之一，新自由主義也在同時(shí)代達(dá)到頂峰；八十年代末開(kāi)始，更多觀點(diǎn)認(rèn)為增加人力資本的投入才能促進(jìn)經(jīng)濟(jì)的增長(zhǎng)；但是由于東亞經(jīng)濟(jì)的奇跡以及OECD國(guó)家對(duì)新自由主義的反對(duì)，很對(duì)研究認(rèn)為無(wú)效的政府才阻礙發(fā)展，好的政府就可以促進(jìn)發(fā)展。

從這個(gè)理論認(rèn)識(shí)演變的過(guò)程中，新自由主義的興起和逐漸遇到危機(jī)是其中影響最深的一個(gè)思潮變革。從亞當(dāng)?斯密開(kāi)始，都認(rèn)為市場(chǎng)這只無(wú)形之手就能解決問(wèn)題，政府只要做“守夜人”就行了。但是上世紀(jì)30年代的經(jīng)濟(jì)大蕭條，讓人們看到無(wú)形的手解決不了這個(gè)問(wèn)題，以政府干預(yù)為特征的凱恩斯主義興起，包括美國(guó)在內(nèi)的西方各國(guó)普遍實(shí)行政府對(duì)經(jīng)濟(jì)的干預(yù)來(lái)穩(wěn)定經(jīng)濟(jì)，例如羅斯福“新政”。政府干預(yù)多了以后，確確實(shí)實(shí)帶來(lái)了所謂的“政府失靈”，再加上前蘇聯(lián)等國(guó)家的社會(huì)主義實(shí)踐也遇到了不少挫折，使得以哈耶克、弗里德曼為代表的新自由主義思想盛行，成為撒切爾政府和里根政府經(jīng)濟(jì)政策的哲學(xué)基礎(chǔ)，表現(xiàn)為私有化和減少甚至取消國(guó)家對(duì)經(jīng)濟(jì)的監(jiān)管。比如在上世紀(jì)70、80年代，撒起爾政府把英國(guó)鐵路都私有化了，但是私有化之后發(fā)現(xiàn)政府補(bǔ)貼比原來(lái)還要高，效率還不如原來(lái)高，當(dāng)時(shí)英國(guó)的鐵路出了很多問(wèn)題，車(chē)禍頻發(fā)。所以最后英國(guó)把鐵路又重新國(guó)有化了。這次以美國(guó)次貸危機(jī)為發(fā)端的全球金融危機(jī)也是受新自由主義影響的結(jié)果。因?yàn)闇p少甚至在很大程度上取消對(duì)金融部門(mén)的政府規(guī)制，讓沒(méi)有任何有效規(guī)制的資本得到充分的自由，在很短時(shí)期里創(chuàng)造了世界經(jīng)濟(jì)的“奇跡”。但是好景不長(zhǎng)，沒(méi)過(guò)多少時(shí)間，終究演變成為今天的全球范圍的金融危機(jī)，美國(guó)等政府正試圖通過(guò)大規(guī)模的金融國(guó)有化來(lái)化解這次危機(jī)。

所以，成也蕭何敗也蕭何，新自由主義的興起對(duì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展起著推動(dòng)性的作用，但也導(dǎo)致了今天的金融危機(jī)。從中可以看到，對(duì)于經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，在一段時(shí)期市場(chǎng)起主導(dǎo)作用，但放松監(jiān)管以后，到了一定的程度，就也走到極端。當(dāng)市場(chǎng)走到極端的時(shí)候，就需要政府的干預(yù)。政府干預(yù)過(guò)多之后，又需要放松政府的監(jiān)管來(lái)使得經(jīng)濟(jì)更有活力。

這次金融危機(jī)對(duì)中國(guó)來(lái)說(shuō)是一個(gè)重大的挑戰(zhàn)，但也是一次絕佳的機(jī)遇，為什么？它讓我們認(rèn)識(shí)到我國(guó)正在走向一個(gè)新的發(fā)展起點(diǎn)，讓我們從更長(zhǎng)遠(yuǎn)的歷史視角，來(lái)思考未來(lái)應(yīng)該怎么走。在當(dāng)前世界格局風(fēng)云變幻的情況下，與哈耶克同時(shí)代的學(xué)者波蘭尼所提出的大轉(zhuǎn)型理論值得引起我們重視。這個(gè)觀點(diǎn)認(rèn)為完全自我調(diào)節(jié)的市場(chǎng)力量是十分野蠻的力量，會(huì)對(duì)社會(huì)與自然環(huán)境造成危害，尤其是造成兩極分化，激化社會(huì)矛盾。但是一個(gè)社會(huì)的發(fā)展總是在兩種力量之間進(jìn)行平衡。市場(chǎng)力量發(fā)展到一定階段，就必然有政府等保護(hù)性力量的介入，提供公共服務(wù)、社會(huì)保險(xiǎn)等公益事業(yè)，來(lái)促進(jìn)社會(huì)的公平正義，解決過(guò)度的市場(chǎng)力量造成的社會(huì)分化和矛盾。這是一個(gè)人心所向、規(guī)律性的趨勢(shì)。

發(fā)展理論的第二個(gè)誤區(qū)是認(rèn)為用單一的指標(biāo)就足以評(píng)價(jià)發(fā)展的績(jī)效。我們過(guò)去用GDP來(lái)衡量一個(gè)國(guó)家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展。諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)得主阿瑪?shù)賮?森指出，GDP的增長(zhǎng)只表明了一個(gè)國(guó)家要改善大多數(shù)國(guó)民的福利所具有的潛力，而沒(méi)有說(shuō)明社會(huì)實(shí)現(xiàn)這種潛力的程度。典型的例子是美國(guó)，美國(guó)是最富有的國(guó)家之一，但是缺少好的制度和安排，美國(guó)目前超過(guò)20%的人口沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)，沒(méi)有得到很好的醫(yī)療保障。

發(fā)展理論的第三個(gè)誤區(qū)是認(rèn)為發(fā)展是一個(gè)線性的過(guò)程。越來(lái)越的的研究表明，各國(guó)的發(fā)展道路不是獨(dú)一無(wú)二的，各國(guó)要因地制宜探索自己的道路，而且初始條件影響到后來(lái)的發(fā)展，因此必須充分考慮現(xiàn)有的國(guó)情，另外，國(guó)家的發(fā)展軌跡也是可變的，需要?jiǎng)討B(tài)調(diào)整。發(fā)展理論的這些演進(jìn)，為科學(xué)發(fā)展觀提供了深刻的經(jīng)濟(jì)學(xué)理論基礎(chǔ)。

其次，我們面臨著國(guó)情的變革。改革開(kāi)放30年來(lái)，我國(guó)取得了舉世矚目的成就，但是我國(guó)也存在不少問(wèn)題。有學(xué)者指出從1978年到2003年，我國(guó)的發(fā)展模式有兩個(gè)明顯的不足，一是單一追求GDP增長(zhǎng)，GDP增長(zhǎng)速度是干部評(píng)價(jià)體系的最主要業(yè)績(jī)考核指標(biāo)；二是社會(huì)的不平等程度在加大，社會(huì)矛盾在加劇。王紹光教授通過(guò)分析我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用支出結(jié)構(gòu)的變化驗(yàn)證了我國(guó)正處于波拉尼所指的“大轉(zhuǎn)折”時(shí)期。從上世紀(jì)八十年代開(kāi)始，我國(guó)以經(jīng)濟(jì)發(fā)展為中心的，市場(chǎng)力量得到了長(zhǎng)足的發(fā)展。在醫(yī)療領(lǐng)域，衛(wèi)生總費(fèi)用中的政府支出政府預(yù)算支出和社會(huì)支出開(kāi)始是雙重下降，在很短的時(shí)間內(nèi)使醫(yī)療負(fù)擔(dān)由老百姓自己承擔(dān)。這就是為什么老百姓抱怨越來(lái)越大。2003年以后，醫(yī)療衛(wèi)生等民生發(fā)展問(wèn)題得到了政府越來(lái)越多的重視，大家可以看到，社會(huì)支出和政府預(yù)算的支出都在增加，個(gè)人支出的比重在下降，也就是說(shuō)政府等保護(hù)性力量在不斷發(fā)展，促進(jìn)社會(huì)的平衡發(fā)展。

另外，我們還面臨國(guó)際時(shí)局的變革。可以說(shuō)，今年世界各國(guó)政府都面臨著重大的考驗(yàn)。頻發(fā)的生產(chǎn)安全事故、奶粉中添加三聚氰胺引發(fā)的食品安全危機(jī)都是對(duì)我國(guó)的嚴(yán)峻考驗(yàn)；從美國(guó)次貸危機(jī)不斷延伸的全球金融危機(jī)對(duì)各國(guó)政府，尤其是西方發(fā)達(dá)國(guó)家的政府提出了前所未有的挑戰(zhàn)。這些給我們的啟示和思考是什么？任何機(jī)制本身都存在缺陷，都可能出問(wèn)題，政府體制存在“政府失靈”，市場(chǎng)體制存在“市場(chǎng)失靈”。當(dāng)出現(xiàn)問(wèn)題、導(dǎo)致危機(jī)時(shí)，社會(huì)和老百姓都需要找一個(gè)負(fù)責(zé)方，出面解決危機(jī)，為危機(jī)負(fù)責(zé)。原則上說(shuō)，應(yīng)該政府的責(zé)任找政府，市場(chǎng)的責(zé)任找市場(chǎng)。但是，市場(chǎng)是“看不見(jiàn)的手”，市場(chǎng)的危機(jī)是無(wú)數(shù)個(gè)市場(chǎng)主體共同行動(dòng)的結(jié)果，沒(méi)有具體的人為之負(fù)責(zé)，企業(yè)等法人，是可以破產(chǎn)的，只承擔(dān)有限的責(zé)任。而一個(gè)國(guó)家是要持續(xù)下去的，必須承擔(dān)無(wú)限責(zé)任。市場(chǎng)出了問(wèn)題，老百姓還是要來(lái)找政府的，因?yàn)樗麄冋也坏健翱床灰?jiàn)的手”。也就是說(shuō)我們不得不面臨這樣的狀態(tài)：有限的政府，無(wú)限的責(zé)任。無(wú)論問(wèn)題是由政府失責(zé)造成還是市場(chǎng)失靈造成，甚至由自然災(zāi)害等客觀原因造成；無(wú)論在公共領(lǐng)域，還是在經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域，最終政府都要負(fù)最終責(zé)任。理所當(dāng)然，政府只能為市場(chǎng)機(jī)制帶來(lái)的問(wèn)題兜底。這次三鹿奶粉事件導(dǎo)致的食品安全危機(jī)，應(yīng)該說(shuō)主要是企業(yè)的問(wèn)題，但是如果找市場(chǎng)負(fù)責(zé)，那么面對(duì)無(wú)數(shù)的奶農(nóng)、無(wú)數(shù)的奶站，很難找到他們負(fù)責(zé)，頂多就是個(gè)別企業(yè)破產(chǎn)，實(shí)際上還是政府來(lái)承擔(dān)這個(gè)責(zé)任，免費(fèi)收治所有患兒，從而避免社會(huì)不穩(wěn)定。金融、房地產(chǎn)等這些都是市場(chǎng)化程度最高的領(lǐng)域，美國(guó)是市場(chǎng)化程度最高的國(guó)家，也逃脫不了這一規(guī)律。為化解這次金融危機(jī)，美國(guó)政府如此大規(guī)模的介入，實(shí)施國(guó)有化，也就是政府最終買(mǎi)單，為什么呢？我想這都是考慮政府的責(zé)任，重新認(rèn)識(shí)政府的責(zé)任。

在這一輪醫(yī)改機(jī)制設(shè)計(jì)中，我們應(yīng)該提早認(rèn)識(shí)到這個(gè)問(wèn)題。醫(yī)療和金融、房地產(chǎn)具有不同性質(zhì)，它有更多的公益性、福利性，所以應(yīng)該充分認(rèn)識(shí)到政府的責(zé)任，政府該管的，那就管到底、管住，而不該管的，是可以交給市場(chǎng)，但是在交給市場(chǎng)的同時(shí)，不能放松監(jiān)管的責(zé)任，因?yàn)樽詈蟮呢?zé)任承擔(dān)者還是政府。我們知道，在這次美國(guó)的金融風(fēng)暴中，最后實(shí)際上是這些金融、房地產(chǎn)企業(yè)“綁架”的美國(guó)政府，美國(guó)政府面臨兩難的境界。如果讓它們倒閉，經(jīng)濟(jì)就會(huì)垮掉；如果對(duì)它們實(shí)施救援，那就要用納稅人的錢(qián)去為資本所犯的錯(cuò)誤買(mǎi)單。現(xiàn)在美國(guó)政府所采取的方法是直接干預(yù)，至少保證現(xiàn)在的穩(wěn)定。但這個(gè)辦法也會(huì)產(chǎn)生很大的問(wèn)題。在美國(guó)政府決定對(duì)這些金融和房地產(chǎn)公司實(shí)施國(guó)有化的時(shí)候，美國(guó)三大汽車(chē)公司已經(jīng)向政府提出，要求政府介入，它們也要求政府買(mǎi)單。美國(guó)兩大航空公司也開(kāi)始要求政府買(mǎi)單。近年來(lái)，美國(guó)的汽車(chē)制造業(yè)和航空業(yè)一直面臨虧損，一個(gè)重要原因是醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用太貴了，如果把醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用都算進(jìn)去，它們都要破產(chǎn)，所以它們要求政府買(mǎi)單，否則就不能生產(chǎn)了。這就存在很大的道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，企業(yè)可以為所欲為，發(fā)展到了一定程度，就可以“綁架”國(guó)家和政府，反正到最后該拿的錢(qián)我早就拿了，損失就由政府替我兜底。

這次的金融危機(jī)除了讓我們重新認(rèn)識(shí)政府的責(zé)任，同時(shí)對(duì)醫(yī)改也有一些直接的影響。在這次金融危機(jī)中，我們中國(guó)應(yīng)該說(shuō)有信心只受比較小的影響，但是經(jīng)濟(jì)也確實(shí)已經(jīng)開(kāi)始放緩，最后受多大影響，能否獨(dú)善其身，還有待觀察。對(duì)醫(yī)改來(lái)說(shuō)，有利的一面是，外國(guó)尤其美國(guó)經(jīng)濟(jì)放緩之后，我國(guó)的出口受阻，需要拉動(dòng)內(nèi)需來(lái)保證經(jīng)濟(jì)的增長(zhǎng)，而醫(yī)療衛(wèi)生等社會(huì)事業(yè)的建設(shè)是拉動(dòng)內(nèi)需的有效手段。一方面，政府直接增加了消費(fèi)，另一方面，醫(yī)療等保障制度的建立可以穩(wěn)定老百姓的預(yù)期，讓他們不需要拼命存錢(qián)為未來(lái)看病，從而釋放老百姓消費(fèi)潛力，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)。因此，現(xiàn)在是推動(dòng)醫(yī)改的非常好的時(shí)機(jī)。不利的一面是，如果我國(guó)經(jīng)濟(jì)顯著放緩，財(cái)政收入就會(huì)下降。而這一輪醫(yī)改政府將承擔(dān)更大責(zé)任，要加大政府投入，如果

財(cái)政收入收縮，政府的投入不能到位的話，就會(huì)影響到醫(yī)改的順利推進(jìn)。

不僅中國(guó)醫(yī)改面臨這樣一個(gè)時(shí)機(jī)，美國(guó)有經(jīng)濟(jì)學(xué)家也認(rèn)為現(xiàn)在是醫(yī)改的最好時(shí)機(jī)。美國(guó)目前正在進(jìn)行如火如荼的總統(tǒng)選舉。美國(guó)《新聞周刊》請(qǐng)幾位諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)得主給下任總統(tǒng)提一些建議。其中2001年諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)得主斯蒂格利茲教授就認(rèn)為美國(guó)經(jīng)濟(jì)有兩大資源浪費(fèi)，一個(gè)是大肆擴(kuò)張的軍費(fèi)開(kāi)支，另一個(gè)是醫(yī)療。美國(guó)目前的狀態(tài)，已經(jīng)影響到了美國(guó)整個(gè)社會(huì)的健康狀況和總體經(jīng)濟(jì)的健康發(fā)展。剛剛得諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)的克魯格曼教授也認(rèn)為醫(yī)療改革不能等了，并希望下任總統(tǒng)能夠拿出魄力來(lái)，迅速推進(jìn)美國(guó)的醫(yī)改。

通過(guò)以上對(duì)我們所面臨的理論變革、國(guó)情變革、時(shí)局變革的分析，我們可以看到科學(xué)發(fā)展觀具有深刻的理論和現(xiàn)實(shí)背景，這也是這次醫(yī)改所處的大環(huán)境。在這樣的大背景下，解放思想的關(guān)鍵之一就是要正確認(rèn)識(shí)政府和市場(chǎng)的關(guān)系和互動(dòng)。關(guān)于監(jiān)管的理論認(rèn)為，任何社會(huì)都必須對(duì)經(jīng)濟(jì)生活施加控制，以追求對(duì)整個(gè)社會(huì)有利的目標(biāo)，可以分為四種策略，包括市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)、私人訴訟、公共強(qiáng)制監(jiān)管和政府所有，它們各有利弊。從市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)到政府所有，管制帶來(lái)的社會(huì)成本逐漸增加，但從政府所有到市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，無(wú)序帶來(lái)的社會(huì)成本逐漸增加。到底采用何種方式，需要在兩種社會(huì)成本之間進(jìn)行權(quán)衡。所以市場(chǎng)和政府都只是手段，不同的國(guó)家在不同的時(shí)候，面對(duì)不同的產(chǎn)品和社會(huì)目標(biāo)，應(yīng)該選擇不同的、最適合自己的制度安排。我們現(xiàn)在醫(yī)療基本上是比較放任的，各級(jí)醫(yī)院看什么病都可以，病人也可以很自由的選擇就醫(yī)，但是這樣方式帶來(lái)的無(wú)序的成本和浪費(fèi)也是非常厲害的。

實(shí)際上，在歷史的發(fā)展過(guò)程中，政府和市場(chǎng)也并不是非此即彼的，市場(chǎng)和政府的互動(dòng)是一個(gè)演進(jìn)的過(guò)程。從政府職能的歷史演變看，原始社會(huì)是沒(méi)有政府的；資本主義初期，政府的作用也非常少，只是充當(dāng)“守夜人”；1930年代經(jīng)濟(jì)大蕭條之后，政府干預(yù)增加，發(fā)揮更大作用；在社會(huì)主義國(guó)家的實(shí)踐中，政府的作用發(fā)揮到了最大；而上世紀(jì)70、80年代開(kāi)始，市場(chǎng)的力量占據(jù)了優(yōu)勢(shì)；但是東亞經(jīng)濟(jì)和中國(guó)的發(fā)展又讓人們重新看待政府的作用。

三、本輪醫(yī)改的基本框架和內(nèi)容

第三個(gè)問(wèn)題，我們看一看本輪醫(yī)改的基本框架和內(nèi)容是什么？醫(yī)療衛(wèi)生體系包括籌資體系，公共衛(wèi)生體系，醫(yī)療服務(wù)體系，監(jiān)督管理體系，藥品、器材供應(yīng)體系和人才的培養(yǎng)體系，是一個(gè)綜合的、配套的社會(huì)系統(tǒng)工程。

這次醫(yī)改的目標(biāo)是建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度。四大體系包括公共衛(wèi)生體系的建設(shè)，醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)，醫(yī)療保障體系，就是籌資體系或者保險(xiǎn)體系的建設(shè)，還有藥品保障供應(yīng)體系的建設(shè)。這覆蓋了我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體系的主要內(nèi)容，還有人才培訓(xùn)等等配套的機(jī)制。

具體地說(shuō)，公共衛(wèi)生服務(wù)體系，就是建立健全各專(zhuān)業(yè)公共衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。我們都知道公共衛(wèi)生對(duì)促進(jìn)健康卓有成效，這個(gè)也是我們這次醫(yī)改非常強(qiáng)調(diào)的一個(gè)部分。我們過(guò)去的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展，雖然一直強(qiáng)調(diào)防治結(jié)合，但是事實(shí)上更主要的發(fā)展在體現(xiàn)在醫(yī)院的發(fā)展，尤其是2003年SARS之前，我們都關(guān)注治療疾病，努力找病來(lái)治病。但是，對(duì)13億人口的中國(guó)來(lái)說(shuō)，主要靠治病、靠吃藥是解決不了健康問(wèn)題的。我們更應(yīng)該做的是無(wú)病防病，治“未病”。所以公共衛(wèi)生體系的建設(shè)非常重要，對(duì)我國(guó)人民的健康起著關(guān)鍵作用。因此，這次醫(yī)改非常強(qiáng)調(diào)公共衛(wèi)生體系的建設(shè)。醫(yī)療服務(wù)體系，就是在城市基層各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院形成結(jié)構(gòu)合理、分工明確、防治結(jié)合、技術(shù)適宜、運(yùn)轉(zhuǎn)有序、覆蓋城鄉(xiāng)的格局，特別強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生體系的建設(shè)，這一點(diǎn)也是針對(duì)我們最薄弱的醫(yī)療環(huán)節(jié)。另外就是醫(yī)療保障要堅(jiān)持廣覆蓋、保基本、可持續(xù)的原則，加大推廣城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)，城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合的籌資水平和保障水平，而且還要逐步把農(nóng)民工的醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題解決。還有就是藥品供應(yīng)體系，要以基本藥物制度為核心，同時(shí)規(guī)范藥品生產(chǎn)流通規(guī)范藥品生產(chǎn)流通。八個(gè)支撐就是要建立協(xié)調(diào)統(tǒng)一的醫(yī)藥衛(wèi)生管理體系，建立規(guī)范高效的運(yùn)行機(jī)制，建立政府主導(dǎo)的多元投入機(jī)制，建立科學(xué)合理的醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制，以及監(jiān)管體制、人才保障機(jī)制、信息系統(tǒng)、法律制度，這個(gè)就是四梁八柱的內(nèi)容。簡(jiǎn)單的說(shuō)，醫(yī)改方案的主要內(nèi)容可以概括為“一個(gè)目標(biāo)、四梁八柱”。

四、近期五項(xiàng)重點(diǎn)改革

我們?cè)诮趦?nèi)要做什么呢？近期內(nèi)是五項(xiàng)重點(diǎn)的改革。五項(xiàng)重點(diǎn)的目標(biāo)是在2010年建立全國(guó)基本醫(yī)療制度框架。

這五項(xiàng)重點(diǎn)中，一是加快推進(jìn)醫(yī)療保障制度的建設(shè)，要使三大保險(xiǎn)目標(biāo)人口覆蓋率達(dá)到90%以上，各項(xiàng)制度能夠協(xié)調(diào)發(fā)展。對(duì)人民群眾的醫(yī)療保險(xiǎn)要做到應(yīng)保盡保，要覆蓋盡可能多的人群。

第二個(gè)就是建立國(guó)家基本藥物制度，要從藥品的選擇、生產(chǎn)、報(bào)銷(xiāo)、使用建立一整套制度，使得老百姓得了常見(jiàn)疾病的時(shí)候，隨時(shí)可以以個(gè)人、社會(huì)可承受的費(fèi)用，得到所需藥品。對(duì)于基本藥物制度，也有批評(píng)意見(jiàn)認(rèn)為這是回歸到的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，其實(shí)大家如果細(xì)讀這個(gè)基本藥物制度，會(huì)發(fā)現(xiàn)其實(shí)政府在主導(dǎo)的同時(shí)是盡量利用市場(chǎng)機(jī)制的，因?yàn)樗怯酶?jìng)爭(zhēng)的方式來(lái)定點(diǎn)生產(chǎn)，并不是政府指定誰(shuí)生產(chǎn)，而是由大家來(lái)競(jìng)爭(zhēng)，看誰(shuí)更有資質(zhì)生產(chǎn)。同時(shí)在流通和使用領(lǐng)域，也盡可能的利用市場(chǎng)機(jī)制，保證各方利益能夠兼容，而不是簡(jiǎn)單回歸到我們過(guò)去的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體系。同時(shí)基本藥物制度并不是中國(guó)首創(chuàng)的，大部分發(fā)達(dá)國(guó)家和主要發(fā)展中國(guó)家，都有基本藥物制度。這是行之有效地保障老百姓用藥安全廉價(jià)的制度。最近，我國(guó)各地也有很多的試點(diǎn)，比如寧夏始于２００６年的“統(tǒng)一招標(biāo)、統(tǒng)一定價(jià)、統(tǒng)一配送”的藥品流通體制，確確實(shí)實(shí)非常有效，給老百姓帶來(lái)了福利。鄭州市也在試點(diǎn)，衛(wèi)生局在推廣統(tǒng)一的招標(biāo)配送，效果也是非常好。所以市場(chǎng)和計(jì)劃都是手段，問(wèn)題的關(guān)鍵是我們?nèi)绾芜x用最佳的手段和方法，達(dá)到我們保障人民健康的目標(biāo)。

第三個(gè)是健全醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。我們目前“看病貴、看病難”的問(wèn)題，在很大的程度上是出在我們基層醫(yī)療體系的薄弱，為什么資源都走向大醫(yī)院和大城市？其實(shí)一個(gè)重要原因是市場(chǎng)力量的帶動(dòng)，因?yàn)槭袌?chǎng)是逐利的，使資源流向了有購(gòu)買(mǎi)力的地方，走向大城市、大醫(yī)院。如何健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，靠的是有效的機(jī)制設(shè)置，僅僅靠市場(chǎng)是解決不了問(wèn)題的，我們要靠一系列的機(jī)制設(shè)置，逐步建立分級(jí)診療的制度。要有好的政策吸引有水平的醫(yī)務(wù)人員到基層社區(qū)工作、到農(nóng)村工作。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)應(yīng)該是整體連貫的，從一級(jí)到三級(jí)，形成一個(gè)全程的健康保障，要使一級(jí)機(jī)構(gòu)到三級(jí)機(jī)構(gòu)圍繞著成本控制形成一個(gè)共同體，才能真正實(shí)現(xiàn)內(nèi)部人才的流動(dòng)、醫(yī)療資源的流動(dòng)、病人的流動(dòng)，這樣他們才能真正的用最少的成本替老百姓保障健康。而不是像現(xiàn)在每個(gè)醫(yī)院都有動(dòng)力把病人截留在自己這里。我們要有一系列的機(jī)制設(shè)置，使得我們的醫(yī)院能夠變成一個(gè)成本的中心，而不是利潤(rùn)的中心，最終才能使醫(yī)療的費(fèi)用降低。

第四個(gè)是公共衛(wèi)生均等化。這是這次醫(yī)改面臨的非常突出的問(wèn)題，我們目前無(wú)論是農(nóng)村醫(yī)保和城市醫(yī)保，還是城市中的職工醫(yī)保和居民醫(yī)保，福利的差別是非常大的。如何能夠縮小城鄉(xiāng)的差別？公共衛(wèi)生服務(wù)是一個(gè)非常好的切入點(diǎn)，讓老百姓得到相同的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，無(wú)論是城市居民還是農(nóng)村居民，這樣才能逐步縮小城鄉(xiāng)的差別，否則我們現(xiàn)在所有的政策是走向另外一面，是在擴(kuò)大差別。

第五個(gè)工作是推進(jìn)公立醫(yī)院改革的試點(diǎn)，這個(gè)是作為院長(zhǎng)最為關(guān)注的問(wèn)題。其他四個(gè)近期的工作非常都確定，只有公立醫(yī)院改革是試點(diǎn)，為什么要試點(diǎn)？這就回到我前面的題目，試點(diǎn)就是說(shuō)還不明確彼岸在哪里。公立醫(yī)院的定位到底是什么，在這次的醫(yī)改方案里面也沒(méi)有明確。我們現(xiàn)在在推進(jìn)公立醫(yī)院試點(diǎn)改革，強(qiáng)調(diào)的只是規(guī)范管理體制和運(yùn)行機(jī)制，加大政府投入，改善治理等等。公立醫(yī)院的改革是最難的，但是公立醫(yī)院改革是醫(yī)改能否成功的一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)。

五、改革的重點(diǎn)和難點(diǎn)

因此，這次醫(yī)改的第一個(gè)重點(diǎn)和難點(diǎn)就是公立醫(yī)院改革。一方面，公立醫(yī)院改革是重中之重。為什么它是在試點(diǎn)呢？因?yàn)楣⑨t(yī)院是最難的環(huán)節(jié)，公立醫(yī)院改革也是整個(gè)醫(yī)改關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，所有其他體系的建立和配套政策的落實(shí)，都依賴(lài)于公立醫(yī)院改革的成功，因?yàn)槲覀儸F(xiàn)在公立醫(yī)院是提供醫(yī)療服務(wù)的主要力量，看病難、看病貴和老百姓的抱怨，最直接體現(xiàn)在醫(yī)院這個(gè)層次，而且醫(yī)院改革和其他各項(xiàng)醫(yī)藥衛(wèi)生改革都有密切關(guān)系，絕大部分醫(yī)藥衛(wèi)生改革的措施，最終都要通過(guò)醫(yī)院這個(gè)平臺(tái)來(lái)實(shí)現(xiàn)。對(duì)于醫(yī)療保障制度而言，提高覆蓋面和覆蓋水平，要靠制度的建設(shè)，但是提高資金的使用效益，要靠公立醫(yī)院的改革。否則保險(xiǎn)方和醫(yī)院方不斷在博弈，有限的資源得不到最佳的利用，保障水平越高，資金浪費(fèi)越多。對(duì)于基本藥物制度的改革，研發(fā)、生產(chǎn)和供應(yīng)要靠相關(guān)政策解決，但是最根本問(wèn)題是，醫(yī)院要有動(dòng)力主動(dòng)使用基本藥物和控制藥物費(fèi)用，這要靠醫(yī)院改革來(lái)實(shí)現(xiàn)。如果便宜的、廉價(jià)的、可靠的藥生產(chǎn)出來(lái)，醫(yī)院不用，這個(gè)制度也是形同虛設(shè)。而發(fā)展基層醫(yī)療和公共衛(wèi)生，涉及現(xiàn)有醫(yī)療資源的重新布局，重新調(diào)整公立醫(yī)院的職能，尤其是醫(yī)院是發(fā)現(xiàn)傳染病等公共衛(wèi)生問(wèn)題的重要載體，也是基層醫(yī)療的后盾。

另一方方面，公立醫(yī)院的改革也是難中之難。如此重要的改革，為什么現(xiàn)在還要試點(diǎn)呢？就是因?yàn)獒t(yī)院改革的方向還沒(méi)有非常明確，我們到底給公立醫(yī)院的定位是什么？而這個(gè)不明確來(lái)源于這次醫(yī)改方案其實(shí)沒(méi)有確定我們中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生制度的目標(biāo)模式，我們只講了需要哪些體系，比如公共衛(wèi)生，醫(yī)療保障，醫(yī)療服務(wù)，藥品供應(yīng)等，而任何一個(gè)國(guó)家的醫(yī)療體系都有這些東西，這些體系如何組織起來(lái)，也就是醫(yī)療衛(wèi)生制度的模式更為關(guān)鍵。而這一點(diǎn)在這次醫(yī)改方案中是沒(méi)有明確的，我們只是明確了短期內(nèi)“雙管齊下”，也就是同時(shí)抓醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)，但未來(lái)的醫(yī)療衛(wèi)生制度的模式是什么，在醫(yī)改方案里沒(méi)有明確。沒(méi)有明確當(dāng)然有其難處，因?yàn)楦鱾€(gè)方面的爭(zhēng)議太大，很難達(dá)到共識(shí)。

我們來(lái)看看全世界有哪些能夠?qū)崿F(xiàn)全民覆蓋的醫(yī)療制度模式。一種是政府醫(yī)療保險(xiǎn)模式，政府來(lái)舉辦保險(xiǎn)，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)，加拿大、瑞典、挪威、臺(tái)灣地區(qū)都是這樣的模式。還有政府醫(yī)療服務(wù)模式，政府直接舉辦醫(yī)院為公眾提供醫(yī)療服務(wù)，但也并不是全免費(fèi)的，而是老百姓支付起的服務(wù)，像英國(guó)、丹麥、希臘、香港都是這樣的模式，我們?cè)?jīng)也是采用這樣醫(yī)療服務(wù)模式。還有以市場(chǎng)化為主的模式，比如美國(guó)。但是美國(guó)沒(méi)有能夠?qū)崿F(xiàn)全民醫(yī)療保障。

為什么像美國(guó)這么富裕的國(guó)家，還實(shí)現(xiàn)不了全民醫(yī)療保障？我們可以看一下醫(yī)療制度演變的過(guò)程。在現(xiàn)代社會(huì)之前，醫(yī)療都是個(gè)人得責(zé)任，個(gè)人自己支付費(fèi)用。隨著現(xiàn)代社會(huì)也就是工業(yè)化以后，人類(lèi)活動(dòng)日趨復(fù)雜，面對(duì)的不確定性越來(lái)越大，加上勞動(dòng)與其他生產(chǎn)資料分離，以及傳統(tǒng)家庭結(jié)構(gòu)的解體使得個(gè)人沒(méi)有能力單獨(dú)抗拒風(fēng)險(xiǎn)。所以在近代的行會(huì)、工廠等組織中產(chǎn)生了互助性的保險(xiǎn)組織，慢慢的就演變?yōu)樯虡I(yè)保險(xiǎn)的形式，由更多的人分擔(dān)這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)。但是醫(yī)療大病的發(fā)病率是非常低的，醫(yī)療也適用“二八定律”，即很少的人用大量的資源，大部分人僅僅是分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，因此有大部分人是不愿意買(mǎi)保險(xiǎn)的，而保險(xiǎn)公司不愿意賣(mài)保險(xiǎn)給不健康的人。如果它保的都是有重大疾病或疾病風(fēng)險(xiǎn)很高的人，肯定要虧錢(qián)；如果它以利潤(rùn)為中心，就要把不健康的人排除在外，不賣(mài)保險(xiǎn)給他們。這就是美國(guó)以市場(chǎng)為主導(dǎo)的醫(yī)療體系，雖然美國(guó)政府已經(jīng)給窮人和老年人提供醫(yī)療保險(xiǎn)，但到目前還有20%人沒(méi)有商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，而且政府也不提供保險(xiǎn)給他們。德國(guó)1883年在全世界率先建立了社會(huì)保險(xiǎn)制度，通過(guò)政府的力量，立法強(qiáng)制每個(gè)勞動(dòng)者都要加入保險(xiǎn)，基本解決了全民覆蓋的問(wèn)題，但這個(gè)模式中保險(xiǎn)方和醫(yī)療服務(wù)提供方的目標(biāo)還是不一致的。因?yàn)樵诎捶?wù)項(xiàng)目支付的前提下，醫(yī)療方要從保險(xiǎn)方得到收入，它就有積極性多花多要，而保險(xiǎn)方就想方設(shè)法控制醫(yī)療方，雙方進(jìn)行著博弈。實(shí)行全民保險(xiǎn)的國(guó)家，其醫(yī)療費(fèi)用都相對(duì)高于實(shí)行全民醫(yī)療的國(guó)家，原因就在于“醫(yī)、患、保”之間的三角博弈。醫(yī)療跟別的領(lǐng)域不一樣，它不是買(mǎi)方和賣(mài)方的直接買(mǎi)賣(mài)，中間還有保險(xiǎn)支付這一環(huán)節(jié)，無(wú)論是醫(yī)療放還是患方都想使用更昂貴的診療項(xiàng)目，所以醫(yī)患聯(lián)手推高醫(yī)療的成本，保險(xiǎn)公司必須想出各種招來(lái)控制醫(yī)療成本。但是在這個(gè)博弈的過(guò)程中，醫(yī)療服務(wù)的提供方起主導(dǎo)作用，所以在保險(xiǎn)公司和醫(yī)療提供方博弈的時(shí)候，常常是道高一尺魔高一丈，醫(yī)療費(fèi)用的控制并不是很好。美國(guó)在上世紀(jì)80年代實(shí)行按病種付費(fèi)之后，一個(gè)普遍的現(xiàn)象是醫(yī)生把病種升級(jí)，比如說(shuō)普通肺炎可以升級(jí)到病毒性肺炎，病毒性肺炎可以升級(jí)到有并發(fā)癥的肺炎，服務(wù)提供方總是有辦法把它想要得到的那部分得回來(lái)。如何解決他們之間的利益不一致呢？美國(guó)在上世紀(jì)90年代，推行了把保險(xiǎn)公司和醫(yī)療服務(wù)提供者合起來(lái)的改革，成立聯(lián)合的管理保健集團(tuán)，讓雙方的利益相一致。然后把一定范圍人群的健康和醫(yī)療按人頭付費(fèi)包給管理保健集團(tuán)，比如每人每年支付5000塊錢(qián)，這一年這個(gè)人的醫(yī)療就歸管理保健集團(tuán)負(fù)責(zé)，如果多花了，就是管理保健集團(tuán)的損失，如果能控制成本，省下來(lái)的就是利潤(rùn)。這就從機(jī)制上改變了提供者的激勵(lì)機(jī)制，把醫(yī)院從一個(gè)利潤(rùn)中心，改變成一個(gè)成本中心。實(shí)際上這個(gè)設(shè)置參照的是社會(huì)主義國(guó)家曾經(jīng)的醫(yī)療體制。由商業(yè)保險(xiǎn)公司和醫(yī)院構(gòu)成的新型醫(yī)療組織叫做管理保健集團(tuán)，但如果國(guó)家把社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的職能和醫(yī)療服務(wù)的職能合二為一的話，就成了公立醫(yī)院的職能。

所以從醫(yī)療衛(wèi)生制度的演變過(guò)程，我們可以看出醫(yī)療衛(wèi)生的特殊性。國(guó)際趨勢(shì)是越來(lái)越多的國(guó)家，選擇國(guó)家直接舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的方式，從而有效控制成本，為老百姓提供服務(wù)。我們這次醫(yī)改中，大家在這方面的爭(zhēng)議應(yīng)該是最大的，這也使公立醫(yī)院改革成為難點(diǎn)，沒(méi)有能夠明確改革的方向。

到底是政府提供服務(wù)，還是政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)（購(gòu)買(mǎi)服務(wù)就是保險(xiǎn)形式）更合適呢？有的學(xué)者認(rèn)為購(gòu)買(mǎi)服務(wù)可能比提供服務(wù)更有效。但正如我們前面講的，從“醫(yī)、患、保”三角博弈看，購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的成本是很高的，購(gòu)買(mǎi)需要建立一個(gè)契約，買(mǎi)方和賣(mài)方的契約，而醫(yī)療恰恰是契約失靈的領(lǐng)域。我們目前這么尖銳的醫(yī)患矛盾，其根本就來(lái)源于這個(gè)契約失靈。在很多其他領(lǐng)域，商品和服務(wù)都能實(shí)行“三包”，但是哪個(gè)醫(yī)院能“三包”？現(xiàn)在一些患者在商品經(jīng)濟(jì)里熏陶了以后，認(rèn)為到醫(yī)院花了錢(qián)，就要包治好，沒(méi)治好就是醫(yī)生的責(zé)任。這是商品經(jīng)濟(jì)異化社會(huì)觀念的結(jié)果，患者對(duì)醫(yī)生普遍不信任。

我們現(xiàn)在所說(shuō)的“看病貴”，實(shí)際上指的是醫(yī)療費(fèi)用貴，而不僅是醫(yī)療價(jià)格貴。理論上講，醫(yī)療費(fèi)用是醫(yī)療價(jià)格乘以醫(yī)療服務(wù)量，由“價(jià)”和“量”共同決定。首先，“價(jià)”由誰(shuí)來(lái)決定？對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，生命是最寶貴的，尤其是患重大疾病的時(shí)候。經(jīng)濟(jì)學(xué)一般假設(shè)人們追求的目標(biāo)是效率最大化，也就是利潤(rùn)最大化或者成本最小化，而去醫(yī)院看病人們追求的目標(biāo)往往是風(fēng)險(xiǎn)最小化，即如何挽救生命，讓患者生命沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于一個(gè)患者或者其家人來(lái)說(shuō)，什么都可以省，但這方面不能省，一定要盡最大的可能，看最好的醫(yī)生，去最好的醫(yī)院，用最好的藥，做最好的治療。所以在醫(yī)療市場(chǎng)上，競(jìng)爭(zhēng)往往使得價(jià)格往上走，因?yàn)榛颊邽榱私档惋L(fēng)險(xiǎn)，愿意選擇高價(jià)而不是低價(jià)。其次，“量”由誰(shuí)來(lái)決定？對(duì)于醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)，也許可以在表面上把價(jià)格降下來(lái)，比如在一些競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)療市場(chǎng)上，掛號(hào)費(fèi)免了，藥品、檢查的單價(jià)降了，但是醫(yī)院完全有能力讓你多做一個(gè)檢查，多吃一些藥，因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)的量更主要是由提供者來(lái)決定的，而不是消費(fèi)者決定的。最后，醫(yī)療服務(wù)還涉及質(zhì)量的問(wèn)題。醫(yī)療是信息高度不對(duì)稱(chēng)的領(lǐng)域，即使購(gòu)買(mǎi)服務(wù)，也還要有非常強(qiáng)的政府監(jiān)管，政府還是要有非常大的投入。這點(diǎn)上，醫(yī)療和金融領(lǐng)域很像。美國(guó)的金融業(yè)到最后為什么會(huì)引發(fā)如此大的風(fēng)暴，很大程度上是因?yàn)楸O(jiān)管太難了。誰(shuí)來(lái)監(jiān)管這些華爾街的弄潮兒？他們都是博士，得培養(yǎng)多少博士甚至博士后才有可能監(jiān)管得了他們，這是什么樣的成本？醫(yī)生是一個(gè)良心活，靠各種規(guī)章制度使勁管他，最后一定會(huì)扭曲，只有給醫(yī)生天使的地位、天使的待遇，他們才能行使天使的職責(zé)。而從“購(gòu)買(mǎi)服務(wù)”模式的一些實(shí)踐看，雖然購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的理念滿足了“市場(chǎng)化”的追求，但是在醫(yī)療領(lǐng)域最后往往演變成“政府買(mǎi)單的市場(chǎng)化”，簡(jiǎn)單地說(shuō)就是市場(chǎng)放開(kāi)，政府買(mǎi)單。其實(shí)完全市場(chǎng)運(yùn)行，從患者口袋掏錢(qián)，老百姓能直接感受，會(huì)有一定的反饋機(jī)制；完全政府運(yùn)行，是從政府口袋掏錢(qián)，便于控制成本；而政府買(mǎi)單的市場(chǎng)化，一只手從政府口袋掏錢(qián)，一只手從患者口袋掏錢(qián)，既控制不好成本，老百姓也不能直接感受到，最后的結(jié)果是有錢(qián)人得到了實(shí)惠，普通人在支付成本。在醫(yī)療領(lǐng)域我們要避免政府買(mǎi)單的市場(chǎng)化，醫(yī)療費(fèi)用可以說(shuō)是一個(gè)黑洞，如果采用政府買(mǎi)單的市場(chǎng)化，那多少錢(qián)也不夠。美國(guó)的醫(yī)療提供了非常好的例子，政府給窮人和老年人買(mǎi)單，但是醫(yī)療服務(wù)是市場(chǎng)化的。這兩個(gè)項(xiàng)目現(xiàn)在是美國(guó)政府最頭痛的項(xiàng)目，每年費(fèi)用的增長(zhǎng)速度都非常快，政府根本承擔(dān)不了。如果去美國(guó)的一些大醫(yī)院里看看，會(huì)發(fā)現(xiàn)里面住了很多老年人、窮人，醫(yī)生拼命給他們提供醫(yī)療服務(wù)，反正最后政府買(mǎi)單。這樣的好處是可以促進(jìn)醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，壞處是成本失控。美國(guó)這么富裕的國(guó)家，都無(wú)法承擔(dān)這么高的成本。而且無(wú)論從法律體系完善程度還是人的綜合素質(zhì)水平，我們國(guó)家和美國(guó)還有一定的差距，我們千萬(wàn)不能重蹈覆轍。而從我國(guó)自己的實(shí)踐看，這些年在推廣城鎮(zhèn)職工的保險(xiǎn)和新農(nóng)合，我們看到的不僅僅是籌資水平的提高，費(fèi)用的上升也是非常明顯的。上海的籌資水平是最高的，職工醫(yī)保籌資水平達(dá)到工資水平的14%，新農(nóng)合的籌資水平達(dá)到450元，高于全國(guó)的50-100元，但是老百姓仍然感到看病很貴。“新農(nóng)合”的推廣使得農(nóng)民就醫(yī)有了一定的財(cái)務(wù)保障，但是也提高了農(nóng)村的剖腹產(chǎn)比例和“三素一湯”（抗生素、激素、維生素和鹽水）的濫用。所以不僅要有醫(yī)療保障制度的建立，同時(shí)要有配套的醫(yī)療服務(wù)體系。

美國(guó)現(xiàn)在也從它的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)里面認(rèn)識(shí)到公立醫(yī)院的重要性，美國(guó)很多大城市的政府是在加大建立公立醫(yī)院醫(yī)院的力度。美國(guó)窮人和老年人的醫(yī)療是政府買(mǎi)單，建立了公立醫(yī)院以后，讓他們到政府的醫(yī)院看病。美國(guó)有20%的人是沒(méi)有保險(xiǎn)的，付不起就賴(lài)帳，最后還是要政府兜底，政府動(dòng)員這些人到政府的醫(yī)院看病，可以把成本控制起來(lái)。無(wú)論是相對(duì)市場(chǎng)化的美國(guó)還是其他國(guó)家，公立醫(yī)院的地位都是不可替代的。德國(guó)、澳大利亞、泰國(guó)等都在進(jìn)行醫(yī)改，總的趨勢(shì)都是政府加大對(duì)公立醫(yī)院的投資，以此來(lái)改善老百姓享受醫(yī)療服務(wù)的福利。因?yàn)檫@是最直接的方式，能夠把政府的投入變成老百姓的福利，是最可控的方式。這也是世界各國(guó)的一般經(jīng)驗(yàn)，采取醫(yī)療服務(wù)體系的國(guó)家和地區(qū)，一般來(lái)說(shuō)是成本相對(duì)低的。提供服務(wù)也是最主要的保障方式，目前世界上有100多個(gè)國(guó)家主要采取國(guó)家直接提供醫(yī)療服務(wù)的保障模式，一些曾經(jīng)采取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的國(guó)家，例如巴西、泰國(guó)、埃及，后來(lái)也紛紛改為國(guó)家醫(yī)療服務(wù)的模式，效果良好。

今年諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)得主克魯格曼在2006年的文章中，在分析美國(guó)醫(yī)療現(xiàn)狀和問(wèn)題，總結(jié)各國(guó)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，推薦公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)的全民醫(yī)療服務(wù)模式。這是真正解決醫(yī)療費(fèi)用黑洞最有效的方式。只有醫(yī)生和公立醫(yī)院承擔(dān)起人民健康的責(zé)任，醫(yī)療支出才能有效的轉(zhuǎn)化為老百姓的福利。克魯格曼還特別推崇美國(guó)退伍軍人醫(yī)療體系，這一體系曾經(jīng)和我們公立醫(yī)院一樣，有效率不高，監(jiān)管不利等等問(wèn)題。上世紀(jì)90年代以后，退伍軍人醫(yī)療體系進(jìn)行了重構(gòu)改革，統(tǒng)一整合資源，直接提供服務(wù)，利用現(xiàn)代信息手段創(chuàng)新管理模式，成為國(guó)際上成功的案例，目前是全世界最有效的醫(yī)院體系。英國(guó)這幾年一直在借鑒美國(guó)退伍軍人醫(yī)療體系的經(jīng)驗(yàn)，尤其是信息化方面，取得了很大成效。醫(yī)生給病人診斷，是一個(gè)信息處理過(guò)程，醫(yī)院的管理也是一個(gè)信息處理過(guò)程。過(guò)去我們?nèi)狈τ行У氖侄危F(xiàn)在借助信息技術(shù)，可以創(chuàng)新有效率的管理機(jī)制，整合計(jì)劃和市場(chǎng)兩種手段和機(jī)制。美國(guó)已經(jīng)創(chuàng)立了非常好的醫(yī)院管理體系，但是非常可悲的就是美國(guó)很難在自己的國(guó)家推廣，因?yàn)槊绹?guó)的醫(yī)療服務(wù)體系是分散的，很多醫(yī)院都有教會(huì)背景，目標(biāo)是不一致的，因?yàn)楦鱾€(gè)宗教的理念都不一樣。要在一個(gè)信息平臺(tái)上整合資源，需要有共同的目標(biāo)、統(tǒng)一的理念，所以美國(guó)沒(méi)有辦法實(shí)現(xiàn)全國(guó)總體整合。英國(guó)是國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系，它在學(xué)美國(guó)經(jīng)驗(yàn)的時(shí)候，推進(jìn)的非常快。我國(guó)其實(shí)是有先天優(yōu)勢(shì)的，因?yàn)槲覀冇薪y(tǒng)一完整的公立醫(yī)療體系，我們?yōu)槭裁床辉谶@個(gè)基礎(chǔ)上創(chuàng)新改革呢？我國(guó)未來(lái)走什么樣的路，發(fā)展什么樣的醫(yī)療衛(wèi)生制度模式，這一長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)還沒(méi)有確定。這個(gè)目標(biāo)沒(méi)有確定，模式選擇沒(méi)有確定，這次醫(yī)改中有很多很多重大的問(wèn)題也就沒(méi)辦法確定，比如公立醫(yī)院的規(guī)模、資源布局和職能如何確定；政府對(duì)公立醫(yī)院補(bǔ)貼的規(guī)模、方式如何確定；社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資水平、保障范圍如何確定，只保大病還是大病、小病皆保；門(mén)診和慢性病是否納入統(tǒng)籌？醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)院之間的支付和結(jié)算方式如何確定；醫(yī)保和衛(wèi)生的行政管理體制如何理順。就目前的方案來(lái)看，它是一個(gè)近期改革框架的，重點(diǎn)是目前可做的，我覺(jué)得從可行性出發(fā)也是一個(gè)務(wù)實(shí)的現(xiàn)實(shí)選擇。現(xiàn)在能做的是什么呢？既補(bǔ)貼供方也補(bǔ)貼需方，服務(wù)保障和財(cái)務(wù)保障雙管齊下。在這樣的背景下，現(xiàn)在進(jìn)行公立醫(yī)院改革的試點(diǎn)，長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，需要大家能夠創(chuàng)造出更多更好的思路和模式。

但是，無(wú)論未來(lái)的模式是什么，公立醫(yī)院改革的核心是管理，要不斷提高服務(wù)的質(zhì)量和工作的效率。一個(gè)關(guān)鍵是進(jìn)行管理手段的創(chuàng)新，就是充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)。這應(yīng)該在全國(guó)范疇內(nèi)的統(tǒng)籌設(shè)計(jì)和分步實(shí)施，如果我們能建立包括全國(guó)的人口健康信息的網(wǎng)絡(luò)，那我們的醫(yī)療管理就會(huì)上一個(gè)臺(tái)階。另一個(gè)關(guān)鍵是管理制度的創(chuàng)新，就是建立有效的問(wèn)責(zé)機(jī)制，包括政府官員、公立醫(yī)院院長(zhǎng)等在內(nèi)的相關(guān)人員的責(zé)任和權(quán)利應(yīng)該明確和配套。

第二個(gè)重點(diǎn)和難點(diǎn)是農(nóng)村醫(yī)療發(fā)展。“三農(nóng)”問(wèn)題是長(zhǎng)期困擾中國(guó)發(fā)展的問(wèn)題。促進(jìn)農(nóng)村發(fā)展是建設(shè)和諧社會(huì)的迫切要求。如何讓我們農(nóng)民有基本的醫(yī)療衛(wèi)生保障，不僅僅是社會(huì)穩(wěn)定經(jīng)濟(jì)發(fā)展，而且為我們下一步的發(fā)展提供源源不斷的健康的人力資本。十七屆三中全會(huì)關(guān)于農(nóng)村改革的決定中提出“大力推動(dòng)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展 ”、“建立促進(jìn)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展一體化制度”。城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)導(dǎo)致我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展嚴(yán)重滯后于城市，是全面發(fā)展的瓶頸，因此發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療是這次醫(yī)改的又一重點(diǎn)。那如何發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療呢？和農(nóng)村的發(fā)展類(lèi)似，主要有兩種思路，一種是城市化，農(nóng)民遷出農(nóng)村進(jìn)入城市，就可以逐漸享受到城市的醫(yī)療服務(wù)。且不說(shuō)農(nóng)民進(jìn)城后能否順利獲得城市的服務(wù)，即使我國(guó)城市化水平達(dá)到70%，我國(guó)可能還有4億農(nóng)民，超過(guò)美國(guó)的總?cè)丝冢@些農(nóng)民的醫(yī)療問(wèn)題如何解決還是個(gè)問(wèn)題，因此城市化無(wú)法解決中國(guó)的農(nóng)村醫(yī)療問(wèn)題。另一種是就地發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療。投保資金補(bǔ)貼、硬件設(shè)施建設(shè)等相對(duì)容易解決，能夠讓農(nóng)民看得起病，一定程度上看得上病，但農(nóng)村現(xiàn)在最缺少的是醫(yī)療人才，農(nóng)村怎樣吸引和留住人才，能夠讓農(nóng)民看得好病？這是又一個(gè)難點(diǎn)。

第三個(gè)重點(diǎn)和難點(diǎn)是方案落實(shí)的綜合配套。醫(yī)改涉及面太廣了，是一個(gè)系統(tǒng)社會(huì)工程，需要各個(gè)方面的配合。一個(gè)環(huán)節(jié)沒(méi)有處理好，就可能影響其他方面，以往改革成效受限的關(guān)鍵原因之一就是落實(shí)中綜合配套不足。因此這也是此次醫(yī)改的一個(gè)重點(diǎn)。但是綜合配套是非常難的，因?yàn)樯婕暗降睦娣蕉啵瑓f(xié)調(diào)的難度非常大。這次醫(yī)改的方案，本身體現(xiàn)了綜合配套，是整體改革，但是都是原則性的，每一個(gè)提法都有專(zhuān)業(yè)的研究背景，同一個(gè)原則也可能有不同的解讀，可能帶有部門(mén)的利益，都可能以其認(rèn)為對(duì)自己有利的方式解讀。醫(yī)改落實(shí)的關(guān)鍵是各項(xiàng)配套政策的綜合協(xié)調(diào)，目前還沒(méi)有看到具體的實(shí)施政策，這將會(huì)是非常大的挑戰(zhàn)。這次醫(yī)改方案的設(shè)計(jì)由16個(gè)部委共同參與完成，幾乎研究了2年的時(shí)間。這一方面說(shuō)明審慎，也一定程度上說(shuō)明部門(mén)協(xié)調(diào)的難度。執(zhí)行應(yīng)該比設(shè)計(jì)涉及更多的協(xié)調(diào)問(wèn)題，尤其是細(xì)節(jié)問(wèn)題，醫(yī)改能否順利推進(jìn)，就要看各部門(mén)如何來(lái)配套協(xié)調(diào)，特別是下一步國(guó)家要成立的醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組能否克服部門(mén)利益給配套協(xié)調(diào)帶來(lái)的問(wèn)題。

六、未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)和展望

最后談一些對(duì)中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體體系未來(lái)趨勢(shì)的展望。今年是改革開(kāi)放30周年。但談中國(guó)的衛(wèi)生發(fā)展，視角可能應(yīng)該拉得更長(zhǎng)一些，從建國(guó)近60年的發(fā)展來(lái)看。1949年新中國(guó)成立的時(shí)候，中國(guó)人還被扣著“東亞病夫”的帽子，但黨和國(guó)家非常重視人民的健康，把愛(ài)國(guó)衛(wèi)生作為國(guó)家發(fā)展的戰(zhàn)略。我們用組織的力量，通過(guò)全民發(fā)動(dòng)的方式，真正落實(shí)了預(yù)防為主、以農(nóng)村為重點(diǎn)、面向工農(nóng)兵和中西醫(yī)結(jié)合。我們以較少的投入，實(shí)現(xiàn)了老百姓的基本醫(yī)療保障，成效是最大的。1978年人均壽命已經(jīng)達(dá)到68歲，是當(dāng)時(shí)發(fā)達(dá)國(guó)家的水平，因此中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的經(jīng)驗(yàn)曾經(jīng)在世界上被廣為推廣。回顧60年，我們難免要思考中國(guó)當(dāng)時(shí)為什么在政府的推動(dòng)下，能夠如此有效的使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)推廣到農(nóng)村，讓新的制度創(chuàng)新得到實(shí)現(xiàn)。我們查了一下人民日?qǐng)?bào)，從1968年到1970年12月，《人民日?qǐng)?bào)》開(kāi)展了整整40期“關(guān)于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度”的專(zhuān)題討論，共發(fā)表了241篇文章。在以后的醫(yī)改中，希望人民日?qǐng)?bào)等媒體能起到更重要的作用，通過(guò)輿論和宣傳，使醫(yī)改深入人心，能夠得到各方的支持，是非常重要的。

從近30年來(lái)看，通過(guò)放權(quán)、讓利、搞活。我國(guó)大醫(yī)院的發(fā)展可以說(shuō)突飛猛進(jìn)，尤其是近10年來(lái)的發(fā)展，我國(guó)很多醫(yī)院的設(shè)備和就醫(yī)環(huán)境都是超過(guò)發(fā)達(dá)國(guó)家水平的，現(xiàn)在很多歐洲、美國(guó)的醫(yī)院的硬件條件都不如我們的醫(yī)院。我們的醫(yī)院靠自身的力量，得到了非常好的發(fā)展。但是我們現(xiàn)在面臨的問(wèn)題是，在發(fā)展的過(guò)程中，過(guò)重的負(fù)擔(dān)是由老百姓承擔(dān)的，而老百姓現(xiàn)在承擔(dān)不起了，所以要解決這個(gè)問(wèn)題，就是要使公立醫(yī)院回歸公益性，以老百姓的利益為我們未來(lái)發(fā)展的推動(dòng)力。從2003年SARS以來(lái)，我國(guó)政府已經(jīng)加大了對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的重視，尤其是公共衛(wèi)生方面，并逐步確立了“政府主導(dǎo)”的方向，雖然在一些具體問(wèn)題上還需要進(jìn)一步謀求共識(shí)。

從長(zhǎng)遠(yuǎn)的發(fā)展來(lái)看，我國(guó)還是需要解決短期和長(zhǎng)期協(xié)調(diào)的問(wèn)題，我們目前是“雙管齊下”，但是其他國(guó)家的實(shí)踐證明，醫(yī)療衛(wèi)生制度的發(fā)展必然要以一種模式為主。明確將來(lái)醫(yī)療體制的模式選擇，并在此基礎(chǔ)上明確公立醫(yī)院的走向，是醫(yī)改必須要回答的問(wèn)題。未來(lái)的模式應(yīng)該是在政府主導(dǎo)的前提下，一手抓住醫(yī)療籌資體系，一手抓住醫(yī)療服務(wù)的供方，讓他們的激勵(lì)機(jī)制能夠兼容，有效的把政府的投入，變成老百姓健康保障的福利。

總結(jié)

總結(jié)一下，本輪醫(yī)改和以往相比，有很大的突破和進(jìn)步，這些突破和進(jìn)步是基于理論發(fā)展、國(guó)情變化和時(shí)局的變革的。公立醫(yī)院的改革是難點(diǎn)也是關(guān)鍵，我們未來(lái)醫(yī)療衛(wèi)生制度模式的選擇，決定了公立醫(yī)院改革的方向。只有政府責(zé)任到位、建立正確的政績(jī)考核體系、治理機(jī)制，使各級(jí)政府、公立醫(yī)院院長(zhǎng)明確自己在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的責(zé)任和權(quán)力，才能真正解決對(duì)目標(biāo)模式的選擇問(wèn)題，進(jìn)而明確公立醫(yī)院改革的目標(biāo)和方向。但無(wú)論選擇什么模式，公立醫(yī)院改革的核心是管理而不是產(chǎn)權(quán)，信息化等管理創(chuàng)新是醫(yī)院未來(lái)發(fā)展的真正競(jìng)爭(zhēng)力。

美國(guó)在相對(duì)完善的法律制度、監(jiān)管等體制下，最后還是會(huì)面臨目前這樣的困境，我們要在總結(jié)自己歷史和各國(guó)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)的基礎(chǔ)上，勇于創(chuàng)新，走出我們中國(guó)人自己的路。我覺(jué)的我們應(yīng)該都感到非常榮幸，有機(jī)遇參與這么一個(gè)大變革、大創(chuàng)新的時(shí)代下的醫(yī)改事業(yè)，相信我們會(huì)用自己的智慧和創(chuàng)造性，找到能夠保障中國(guó)人民健康的合適模式。

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