社會醫療保障制度是一件大事，在我看來，其重要性要超過義務教育，它關乎到每個人最基本的權利：生命權和健康權。近幾十年來，中國的醫療技術水平、醫療設備確實有了較大的提高，但是，醫療的技術進步并沒有讓每個中國人相對公平地分享，在生命和健康這一人生最基本的問題上，中國此前的醫療制度改革走上了一條錯誤的道路。造成的結果簡單說就是老百姓看病難、看病貴。當現行醫療體制的黑幕一點點呈現在全社會面前時，專家和研究者往往會說：改革的難度很大，因為牽涉到太多的利益關系。這種觀點其實已經觸及到了中國前幾年醫療制度的根本問題：向美國學來的醫療商業化。
    中國當前所進行的醫療體制改革，其實已經是第二次重大改革了。第一次醫療改革早就開始了，目前中國醫療體制存在的大量問題，很多就是上一次醫療體制改革造成的。隨著中國進入現代化的進程，人們很容易發現，三十年前原來的醫療制度，確實存在不少問題，于是人們提出，醫療要改革，要建立新的、適應現代化國家要求的醫療制度。這個觀點是正確的。但是，什么樣的醫療制度才是可取的？換句話說，中國的醫療制度改革如何才能做到既符合中國國情，又能適應現代化的需要？說實話，當年實行第一次醫療改革的時候，人們幾乎沒有認真考慮這個問題。舉目簡單一看，美國最強大、最先進、最富裕，那么，我們的醫療制度就照著美國的樣子改吧，結果造成了今天令社會各界均不滿意的局面。
    美國的醫療制度目前能覆蓋大約85%的人口，按理說覆蓋面也挺大了。但是，與世界上其他一些發達國家，例如英國、法國覆蓋所有公民相比，美國的醫療制度還有很大的距離。關鍵是，在美國醫療制度所覆蓋的85%的人群中，政府提供的醫療保障只占小部分，絕大部分都是商業醫療保險。醫療的商業化是美國的特點，也是美國一貫思維的體現。這種思維簡單說就是不相信政府，只相信市場；以為自由市場經濟原則是最正確的原則，以為自由市場經濟能夠解決所有的社會問題。凡是有問題的地方，交給市場就行了，市場經濟中“看不見的手”，會自動解決所有問題，達到最完美的結果。當年引導中國改革開放方向的一些國內精英，由此得到了“吳市場”、“厲市場”之類的稱呼，就是這個原因。
    醫療的商業化，帶來的問題是，第一，醫療以贏利為首要目標，美國醫生薪酬高，問題不大，中國醫生薪酬低，便開始收紅包；第二，醫療設備企業以贏利為唯一目標，昂貴的大型設備拼命向醫院推銷，醫院乘機多檢查、多檢驗，提高收費，中國美國都一樣；第三，藥廠和醫療耗材企業以贏利為唯一目標，鼓勵醫生多開藥，開貴的藥，多使用耗材，所謂“醫藥代表”干的就是這件事情，中國美國都一樣；第四，商業醫療保險公司以贏利為目標，傾向于接納健康人投保，本末倒置。醫療行為發生后保險公司挑挑揀揀，這個能報銷，那個不能報銷。中國少數進入商業醫療保險的人應該已經遇到。而最關鍵的是，醫療的商業化，造成醫療費用普遍上升，這是商業化追求利潤的必然結果，這一點在中國很多人都有深切的體會。
    那么，美國的商業化醫療體制是否真的能夠解決醫療這一重大的社會問題呢？諾貝爾經濟學獎獲得者保羅-克魯格曼提供了一組數據。2004年西方發達國家人均醫療開支（美元）如下：美國6102，加拿大3165，法國3150，德國3043，英國2508。這組數據說明，在上述幾個發達國家中，美國人均醫療開支最高，比其他發達國家高出一倍左右。那么，美國人多花了一倍的錢，是否得到更好的醫療呢？克魯格曼同時提供了另一組數據。2004年西方發達國家人均壽命（年）如下：美國77.5，加拿大80.2，法國79.6，德國78.9，英國78.5。這組數據說明，在上述幾個發達國家中，美國雖然在醫療上花錢最多，人均壽命卻是最短的。也許，光憑人均壽命還不能完全說明問題，那么再看看世界衛生組織（WHO）對各個國家醫療制度的優良性作的一個排名：法國第一，美國，第三十七。換句話說，最強大、最先進、最富裕的美國，在公民醫療保障水平上，只處于世界中等水平。當然，這是指平均水平。對于少數美國富人來說，絕對是一流水平，這不用懷疑。
    除了因追求贏利而導致醫療費用昂貴之外，商業醫療的管理成本也極為高昂。克魯格曼提供的數據證明，美國醫療的管理成本占醫療開支的31%，加拿大則不到17%。換算下來，美國一年花在醫療方面的額外管理成本大約有3000億美元。這似乎是一個悖論。不是說自由市場經濟比政府管理更有效嗎？為何美國商業化醫療的管理成本如此之高？人們指出，商業醫療的這種高昂的管理成本，一部分來自于保險公司對于投保人健康水平的“評估”成本。也就是說，商業保險公司最希望健康的人來投保，因此，對每一個投保人都要嚴格體驗、調查病史、家族病史、工作生活環境等等。如果調查結果某人屬于容易生病的人，要么拒絕投保，要么提高保費。《華氏911》的導演邁克爾-摩爾在他的一部紀錄片中也指出，即便你投了保，生了病，商業醫療保險公司也會想方設法以極為專業的理由不給你報銷，尤其是花費高昂的病，比方說換腎之類。而從事這類工作的，還都是一流的醫學專家。這成為商業醫療成本高昂的一個重要因素。好在中國人參加商業醫療保險的還不多，遇到這種惡劣行為的機會還不多。
    中國以前按照美國醫療模式所進行的改革，事實證明是一個失敗的改革。當初我們為什么沒有借鑒英國、法國的醫療制度進行改革呢？說到底，還是受美國思維嚴重影響的結果。英國的醫院是政府開辦的，醫生等于是政府雇員。法國公私醫院都有，但是，醫療費支出都是政府行為。這種模式在美國迷信崇拜市場經濟的人看來，“公費醫療”就是一個不好的東西。他們不管結果如何，只是從意識形態出發，認為凡是違背市場經濟的行為，或凡是政府包辦的，就都是壞的，就應當堅決拒絕。一個美國政治家說，政府主導的醫療保障體系，將導致“中央集權的福利國家”的誕生。也就是說，他們是站在“民主與專制”對立的角度，來看待政府實行的全民醫療保障制度。為了防止政府的中央集權，所以不能推行全民醫療保障制度。
    政府主導的醫療保障制度的確會導致政府權力的擴大。比方說，由于政府是醫療市場唯一的買方，在藥品企業、醫療設備企業的產品價格方面，政府就會有很強的控制能力。這種控制價格的能力從理論上說，就違背了市場自我調節的觀念，就不是“看不見的手”。這必然導致企業主的不滿。確實，反對美國政府推行全民醫療保障制度最堅決的人，就包括美國的藥廠和醫療設備企業。不久前我寫了另一篇文章，指出易中天對于美國憲法“防官如防賊”的傾慕有點過頭。在美國醫藥企業反對全民醫療制度的對抗中，我們能看得很清楚，“防官如防賊”其實是大資本、企業主為了維護自己利益所做出的嚴格設防，大資本這種“防官如防賊”的設防常常會傷害民眾的利益。所以，最富裕的美國至今也沒有完成全民醫療保障體系的建立，從羅斯福到奧巴馬，半個多世紀過去了，能否完成依然是未知數。“防官如防賊”至少在這里不是民眾的民主選擇。如果讓普通民眾做出選擇，我相信，大多數美國民眾在這個問題上會選擇讓政府權力更大一些。英法等國的實踐已經證明，政府權利擴大，使得老百姓的醫療得到了充分的保障。這也是我一再強調中國不能盲目學美國、不能迷信美國的又一個例證。
    對于當前中國政府即將推出的第二次醫療改革，有一個聲音令人感到欣慰。衛生部有關負責人說，中國的醫療制度不能以商業化為主，必須以廣泛性和公平性為主。也等于也宣告了中國未來的醫療制度至少將部分放棄此前所遵循的美國醫療模式，具體的情況還要等到改革方案全部完成以后再說。政府權力擴大后，是否會帶來一些問題，這種擔心也不是沒有道理。然而，事實證明，首先，在醫療制度這個領域，英國、法國、加拿大等國家已經推行多年的實踐表明，政府主導醫療保障制度，比美國式的市場主導要好。其次，政府主導可能會有腐敗，但也能建立制約的辦法。而市場主導在醫療領域帶來的惡劣后果，其實也是腐敗，只不過因為它是市場規律必然導致的行為，人們沒有用腐敗這個字眼來稱呼它而已。溫家寶總理最近在接受英國媒體采訪時說，亞當-斯密所說的“看不見的手”，其實有兩只手，一只是市場，另一只是道德。而亞當-斯密的這個表述，很多人都像美國一樣只看到了前面一半，只看到一只手。
    我認為，人權概念中應該注明具體的內容，比方說，獲得公平的、基本的醫療保障的權利就應該放入到人權的具體內容中。否則，像美國那樣只拿空洞的人權概念到處指責別人，并不能幫助別人真正改進人權狀況。而且，作為與生命密切相關的事物，醫療領域應該嚴格限制專利等知識產權，不能像美國一樣，利用知識產權的壟斷，在生命和賺錢之間，讓道德原則退居幕后。這里可以舉一個例子。世界各國都主張義務獻血，這個道理與主張器官捐獻一樣，都是出于道德第一的考慮。而推行商業化醫療制度的美國則長期實行有償獻血，這是導致美國艾滋病迅速泛濫的主要原因。此后，美國有償獻血的情況才有所改變。但是，美國至今依然是人體器官買賣的最大市場。幾年前，飽受艾滋病折磨的非洲人曾經強烈抗議美國，美國明明有治療艾滋病的藥，卻在知識產權的保護下，價格巨高，使得無數非洲人只能眼睜睜地等死。

    中國應推行由政府主導的全民醫療保障制度。政府作為唯一的、或主要的支出方，從成本上考慮，政府一定會加強注重疾病預防的控制和宣傳。而對于商業醫療來說，由于預防沒有效益，只有治療、手術、開藥才有效益，因此，商業醫療會放棄疾病預防工作。這也是美國之外的發達國家人均醫療支出比美國少，平均享受的醫療水平卻比美國高很多的重要原因。說到疾病的預防，還必須提到一個問題。現代化的生活方式，尤其是美國式的生活方式，容易造成疾病的多發。從減少不必要的醫療開支、節約并有效使用社會資源的角度，改變美國式的現代化生活方式，以更健康的方式生活，是一個更為長遠的目標。在這個問題上，中國傳統的中醫可以有很大的用武之地。中醫豐富的理論，深入到每一個人日常生活的每一個細節，它對于預防疾病能起到很好的作用。這也是中國要大力發展傳統中醫的原因之一。

從邁克-摩爾到中國醫療

發表于 2008-02-04

近年來，中國的醫療衛生狀況遭到很多人的批評。但是，中國醫療狀況令人失望的要害到底在哪里？昨天看了一遍美國導演邁克-摩爾的最新紀錄片《醫療內幕》（SICKO），也許能給我們提供一點答案。邁克-摩爾很早就開始拍攝批評美國種種現象的紀錄片，最著名的就是《華氏911》，該片獲得了嘎納的金棕櫚獎和奧斯卡金像獎。
    邁克-摩爾在本片中指出，美國沒有全民醫療保障制度，只有醫療商業保險制度。醫療商業保險在美國導致兩個重要的結果。一是，交不起保險費的人，沒有醫療保障。二是，納入醫療商業保險的人，也經常得不到應有的治療。前面一種情況比較好理解，后面一種情況，理解起來要繞一點彎。
    商業保險就是收保費，支出醫療費，它的利潤在于多收入，少支出。因此，出于商業動機的少支出，是商業醫療利潤最大化的必然選擇。少支出表現在幾個方面。一是降低醫治的規格；二是拒絕為某些醫療手段付錢；三是從投保者的病歷、經歷、心理、生活習慣中，尋找各種借口，拒絕支付醫藥費；四是患者只能到指定的醫院治療。邁克-摩爾的《醫療內幕》中，有一個片段很有意思，音樂使用的是影片《星球大戰》中最著名的音樂，然后以太空字幕的方式，列出一個長長的名單，內容是不能列入醫保的各種疾病名稱。一位曾經負責審核醫保的女士說，這份名單打印出來，可以在她全身繞好幾圈。
    美國的這種醫療商業保險制度，出現了不少令人無法接受的后果。一名醫生說，她在醫療保險公司的工作就是幫助公司省錢，她成為高管，年薪上百萬，她承認自己可能因為替保險公司拒絕支付醫療費而參與了殺人。一位小女孩急病送醫院，醫院在審核保單時指出，她只能到另外一家醫院治療。交涉了一個小時，小女孩最終死亡。一名黑人男子需要骨髓移植來治病，他與他的兄弟配型成功。但是，保險公司說，骨髓移植屬于“實驗性”醫療手段，不能支付醫療費，該男子因沒錢手術而很快死亡。
    邁克-摩爾在電影中，特別介紹了英國和法國的全民醫療制度。上述在美國出現的各種醫療悲劇，在英國和法國都不會出現。在法國，對于生產后的婦女，政府還會派出“保姆”，每周上門4個小時，幫助產后婦女做家務、指導產后保健等等。從美國和英法的醫療制度不同，人們開始考慮一個問題：政府的角色。現在的中國有一種觀點，認為政府應該從很多領域撤出，權力越小越好，市場和社會自己能夠解決很多問題。美國的醫療商業保險就是一個例子。而英法的醫療制度，則完全在政府的控制之下。那么對于中國來說，至少在醫療領域，政府的作用是應該像英法一樣大包大攬，還是像美國一樣少管少顧？
    中國進入改革開放以后，醫療制度也經歷了一個改革的過程，應該說，改革的結果比較失敗。原因何在？因為中國前一段的醫療改革，太倚重市場和商業，削弱了政府的職能。結果，與美國類似的醫療悲劇大量出現，包括醫院賣藥。雖然中國與美國的醫療悲劇在表現形式上有所不同，但是，本質上是一樣的：為了商業利益，傷害患者利益和公共道義。前一陣有報道說，中國的某些醫院出現了將病人扔在大街上的事情。通過邁克-摩爾的電影，我們知道，某些美國醫院的做法與某些中國醫院一模一樣，美國大街上的監控錄像，拍下了醫院拋棄沒錢病人的鏡頭。誰學誰？
    中國的確需要改革，需要向發達國家學習。但是，學什么？怎么學？是一個重要的問題。中國前階段醫療改革的失敗，就是太多學美國、太多商業化的結果。這一結果也告訴我們，商業化、市場化絕不是靈丹妙藥，很多時候，市場化反而是禍害。當今中國幾個最不令人滿意的領域，醫療、教育、房地產等，都是錯誤地過分實行市場化的結果。就醫療來說，前一段我們學美國，學壞了，那么，下一階段的改革，我們是否可以學英法？同樣不是那么簡單。理念上可以學英法等國家，在具體的措施上，還應該根據中國的現實，制定適合中國現實的政策。

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