在新醫改的背景下重新思考醫德

李北方

“疾病是生命的陰面，是一種更麻煩的公民身份。每個降臨世間的人都擁有雙重公民身份，其中一個屬于健康王國，另一個則屬于疾病王國。”罹患癌癥促使蘇珊·桑塔格對疾病進行了深入的思考，成就了她的名著《疾病的隱喻》。雖然不是每個人都有桑塔格一樣的思考深度和力度，但每個人都無法逃脫疾病的魔爪，或多或少或輕或重地經歷過病痛的打擊，我們的身體乃至生命終究要倒在疾病這個“冷酷、神秘的入侵者”面前。

身體是革命的本錢，健康乃是一切幸福的基礎。盡可能地生活在“健康王國”里，預防疾病這個敵人的偷襲，打退這個敵人的攻擊，對個人而言乃是生活中最重要的事務之一，對全社會來說則是一個突出的政治性議題。建立健全一套完備的、有效的、公益性的公共衛生體系，是任何一個負責任的政府必須要面對的挑戰。

醫療問題近年來從未離開過輿論關注的核心。人們對改革的反思，醫改的失敗是重要的陣地之一，老百姓看病難、看病貴、醫患關系緊張的壓力被稱為“新三座大山”之一，國務院發展研究中心課題組得出的十年醫改“基本失敗”的結論獲得了廣泛的共鳴。現實迫使決策層做出了“市場化非醫改方向”的表態與承諾，在這個方針指引下的新醫改方案也已經基本成型。新醫改將強調政府主導，增加財政投入，并確定了“到2010年在全國初步建立基本醫療衛生制度框架；到2020年建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度”的目標。

市場即便不是資源配置的最優手段，它也不是最差的，何以醫療改革的市場化取向會導致天怒人怨般的結果？市場化思維為什么在醫療領域遭受慘痛的失敗？要理解這個問題，就必須首先理解醫療領域的特殊性，理解醫患之間天然的權力關系。醫療領域天然是反市場的，這是市場化思維碰壁的根本原因。那么，將思路調整為政府主導，是否就能解決現存的問題呢？作者的看法是，政府主導式改革要想發揮作用，必須與對醫療領域天然屬性的認識結合起來，將醫德作為一個重要的參考維度。否則改革的成效仍將難以保證。

醫療乃是道德的領地

無論如何強悍的人，在時間和疾病面前都會顯得軟弱無力，沒有人是疾病的對手。帕斯卡爾在《思想錄》中寫道，克倫威爾威震一時，王室和基督世界都在他的腳下戰栗。但是，一塊尿沙在他的尿道里形成，并最終要了他的命。于是，他的王朝垮臺了，一切又恢復了平靜。

一旦人的身體被病毒侵入，人就被剝奪了“健康王國”的國籍，置身于一個被規定的世界里，在醫生的監護下生活一段時間，直到獲得醫生的允許，才能返回正常的生活。疾病能夠使一切繁復的社會關系在瞬間變得簡單，只剩下“醫生和病人”這個單一的維度。

在疾病進攻時，有什么是我們可以指望的？答案只有一個，就是醫生。我們把身體托付給醫生看管，把醫生看作生命的守護人。在醫生面前，每個人都要解除自己所有的防備，把身體不能輕易示人的一面毫無保留地袒露出來。我不止聽一個人在身體檢查之后抱怨過，在醫生的眼里，人就不再是人了，只是一堆器官的組合。但抱怨歸抱怨，他們不得不接受這種現實。無論是誰，在醫生面前都得解除一切社會性身份，回歸到人的生物學本意上來。外科手術更具有象征意義，病人的身體被醫生手中的利刃切開，那一瞬間，是通向生還是通向死，都由不得自己，而是掌握在醫生的手上。

生命是最可寶貴的，而醫生是生命的看護者。這就決定了病人和醫生之間的關系不是一般的社會關系，而是一種天然的、不可逆的權力關系。醫生，雖然是一個職業，卻具有了其他職業所無法企及的地位。故宮里的導游們在給游客們講解之余，經常會提一個知識題，皇宮的中線除了皇帝，還有誰可以走？后宮除了皇帝，只有一類男人可以進入，又是誰？答案都是太醫。太醫以對身體的了解和對抗疾病的技能，獲得了某些只有帝王才能享有的特權。

在醫生與病人這組社會關系中，醫生具有絕對的優勢和統治力，處于絕對主導的地位。雖然病人看病要花錢，賣藥要花錢，表明上看起來與一般的消費行為沒什么兩樣，本質上卻有天壤之別。病人是付費的一方，但醫生為病人決定一切，病人對醫生的診斷和建議只有接受，沒有任何博弈的余地。

醫患關系，是反市場的。所以，“醫療市場”這個提法本身就值得懷疑。一個充分的市場要求買賣雙方在信息占有上的平等，以及能力上的平等，但病人不了解自己的身體和病情，而是把一切都委托給了醫生。所謂的“醫療市場”上看不到市場的一切特征，我們什么時候見過病人跟醫生討價還價？我們何曾見過藥店“跳樓大甩賣”？在正常市場上，買家都想低價買，賣家都想高價賣，但在“醫療市場”上，幾乎所有消費者都具備“成功人士”的消費理念，傾向于花更多的錢，使用更昂貴的藥品和醫療服務（雖然他們不了解其中的區別，也或許根本就沒有什么區別），“不求最好，但求最貴”，只為賣個心安。

在這樣一個領域，推行市場化取向的改革，結果可想而知。病人必定淪為魚肉，被喪失了道德感的醫生放在案板上任意宰割。由于這種結果不是自由博弈的產物，被宰割的一方注定不會甘心接受，于是醫患之間的矛盾和敵意越來越甚，乃至在深圳出現了醫生護士戴鋼盔上班的鬧劇。

醫療是道德的專屬領地，這里無法容納市場的邏輯，否則必定走向畸變。福柯就認為，醫生為病人服務應該是免費的，這樣才能與他們的神圣使命相稱。

醫德淪喪的惡果

要撫平醫患之間的鴻溝，在二者之間建立一種良性的關系，必須呼喚醫生群體的某種“父愛主義”。換句話說，醫生不能單純地做一個理性人，還必須是一個道德人，在對病人的身體有處置權力的同時，還要擔負起對病人的道德義務。用福柯的話說，醫學應當成為“一種公共的、無私利的、受到監督的活動”，因此醫生們“在減輕身體痛苦的過程中將會接續教會的古老精神使命，成為后者的一個世俗翻版”。

作為回報，社會給與醫生以高度的尊重。一句俗話則最鮮明地體現出這一點：醫者父母心。另外，傳說中的三皇五帝，既是中國人的始祖，同時也是醫生，神農氏傳說中是醫學的開創者，黃帝則是《黃帝內經》的作者。從這個意義上，能夠跟醫生相提并論的職業只有教師了，人們稱他們為“園丁”，以及“人類靈魂的工程師”。

在醫德之外，歷史上有過多種更激進的設想甚至實踐，寄希望于從根本上抹平醫生和病人之間的身份差異以及由此帶來的權力關系，讓醫學知識為社會服務，而不是由特定的醫生群體所把持。18世紀的歐洲出現過多種理想的藍圖，主張把醫生職業國有化，如教士一般行使對人的身體的救贖責任。文革大革命中涌現的“赤腳醫生”運動，旨在將醫生和病人的身份合一，以消除醫患之間的隔閡和壓迫關系。

和諧的醫患關系不可能脫離了醫德而存在。千百年來，行醫者是靠著醫德和由此取得的信任來延續這個職業的。俗話說，治得了病、治不了命，總是有人在就醫的過程中死去，如果每一次發生這樣的事，都導致家屬對醫生的敵意，估計早就沒有人愿意行醫了。這個職業能夠歷數千年而存在，說明了醫德的作用。如今醫患關系的高度緊張，則是醫德的淪喪以及由此導致的社會對醫生群體失去信任的結果。

醫療領域的市場化導向改革肇始于1980年代中期，當時面臨的困境主要是醫療資源的不足。1985年，國務院轉發衛生部《關于衛生工作改革若干政策問題的報告》，揭開了醫療機構轉型的序幕。在政府投入不足的情況下，鼓勵醫院在市場化進程中以貸款等方式自籌資金發展醫院，蓋病房、擴大病床、買設備，解決醫療資源短缺的問題。

貸款就要還款。醫院于是把病人當成了獲利的源泉，通過提高醫療服務價格、收取藥品加成來增加收入。經過若干年的實踐，醫療機構的條件有了很大改善，但這只限于大城市的一部分醫院，很多小醫院沒有得到發展。看病難、看病貴的問題隨著這個進程逐步凸顯，到了1990年代中期以后顯得尤為嚴重，以致于政府不能不關注了。

醫院把病人當成賺錢的工具，之所以能夠實現，正是因為前文所述的醫患關系的特異性。其他領域的市場化競爭在過去一些年中大都導致了越來越有利于消費者的格局，如產品越來越豐富，選擇越來越多，且價格持續下降，服務行業也通過市場化競爭提升了服務質量，唯獨醫療（也許還要算上教育）的市場化給老百姓帶來了日益沉重的負擔。試想，如果電視機生產廠家將一款產品改變一下外觀，編一個新的產品名出來，就把售價提高一倍，消費者會買賬嗎？但鄭筱萸領導下的藥監系統卻成功地做到了這一點。

醫德的缺失是醫院盤剝患者得以實現的基礎。我的一位同事描述過這樣一個場景，他帶女兒到醫院看病，門診大夫是一個慈祥的老太太，工作態度也很認真，但在開完藥之后，他看到這位大夫從抽屜中拿出一個本子，記上了一筆。這個動作讓他對這位大夫的敬意全失，甚至感到惡心。大家都知道這個動作意味著什么，這是向醫藥代表收取回扣的賬目。

在大眾和輿論痛斥醫藥代表搞亂了藥品市場、抬高藥品價格的時候，不能忽視，每一個有處方權的醫生才是這些改頭換面的高價藥得以銷售、坑害患者的終端，如果醫生群體能恪守對患者負責的職業準則，只開管用的廉價的藥品，藥品領域的腐敗是不會有存在的土壤的。如果藥讓醫療領域重回干凈，醫患關系得到根本的改善，除非重新確立起醫德的應有地位，否則將永無實現的可能。

醫德：現代社會的一曲挽歌

如果我們將醫德問題置于一個更廣闊的社會歷史背景下去觀察，就會發現醫德不彰有復雜的原因，并非醫生群體道德底線崩潰這一條就可以解釋的。討論的深入將帶給我們一個悲觀的結論：醫德的淪喪是一個不可避免的結果。“醫者父母心”乃是一幅只能存在于前現代社會的詩意的圖景，注定將在現代成為一曲挽歌。

首先，醫德的淪喪是轉型時期社會文化巨變的副產品。改革是在“低頭向錢看，抬頭向前看，只有向錢看，才能向前看”的氛圍下開始的，對金錢的追求不僅獲得了正當性，而且錢幾乎成了衡量人的唯一標準，其他標準則相應地隱匿了，“躲避崇高”成為潮流。改革是個“放權讓利”的過程，默許握有權力者用權力尋租，以此激發各級各地的積極性。在這樣一個大的背景下，醫者將對患者的優勢地位轉化為個人收入也就不足為奇了。過度尋租導致腐敗泛濫，引發社會矛盾；醫德淪喪則導致醫患矛盾的尖銳化。

其次，醫德的淪喪是現代社會的必然產物。現代社會管理的特性是理性化和規范化，以統一的標準將各個行業納入管理體制。就醫療行業而言，國家的管理取向關注醫療行業的集體行動能力，對醫務人員個體的要求帶有“去道德化”的色彩。管理醫療的立法并沒有對醫療行業和醫患關系的特殊性予以足夠的重視，而是拷貝了管理其他行業的思維。這種思路忽視了醫患之間存在的天然不平等，故而看似平等保護醫患雙方的法律規定，實際上強化了醫患雙方的不平等地位。

這個矛盾在2007年11月發生在北京的“肖志軍事件”中集中體現出來。肖志軍將其懷孕的女友送至醫院，醫生診斷需要立即進行剖腹產手術，按程序應該由肖志軍簽字，但肖志軍拒絕這么做。時間在僵持中流逝，結果一尸兩命，孕婦和胎兒雙雙死亡。

《醫療機構管理條例》第33條規定：醫院施行手術、特殊檢查或特殊治療時，必須征得患者的同意，并應取得家屬同意并簽字。這個規定看似尊重了患者及家屬的知情權和同意權，但面對各種疾病和日益復雜的治療手段，患者和家屬是無力真正了解的，即知情權被尊重，也不能真正知情。沒有真正的知情何來真實的同意？擺在患者及家屬面前的選擇只有兩個：完全聽從醫生的指示，承擔一切手術失敗的后果；如肖志軍那樣對抗，釀成悲劇。在這里，法律對不平等的平等保護是顯而易見的。

醫院在肖志軍拒絕簽字的情況未進行手術，其行為是合法的，但眼睜睜看著病人離去，卻不合情理。這就凸顯出了將醫患作為對等雙方看待的謬誤之處：沒有家屬簽字就不能進行手術的規定，不過是以尊重患者權利為名為醫院和醫生開脫了責任；但醫生在給患者開大處方、讓患者做各種不必要的檢查的時候，何時尊重過患者和家屬的知情權與同意權？

患者是將生命健康委托給醫生的，醫生必須成為負責任的受托人。這意味著，在緊急情況下必須充分尊重醫生的處置權，與此權利相應的，是對責任的承擔。《三國演義》中有一個為人熟知的情節，曹操有頭疼的頑癥，神醫華佗認為需要開顱去除病根，但曹操以為華佗要謀害他，拒絕接受治療并殺死了華佗。這個故事可以視為一個寓言，揭示的道理是：保證患者行使同意權，并不見得對患者有好處。

醫患的不平等必須被正視和接受，醫生對病人的“父愛主義”必須被傳承。如果我們敢于直面醫患天然不平等這個無法撼動的事實，就必須承認，醫患關系更接近與家長與孩子的關系。家長對孩子享有一定的獨斷的權力，可以違背孩子的一時意愿行事，如即便孩子百般哭鬧，也要將其送到幼兒園去，如果允許孩子任性而為，教育這個概念就不成立了。與這種獨斷權力相對應的，是家長對孩子的愛和責任感，是為了孩子好而不是相反，否則軾子的人間悲劇就會到處上演了。和諧的母子關系應該是母慈子敬，理想的醫患關系亦當如此，“醫者父母心”這句古話便是這種關系的生動寫照。將醫患雙方視為對等的市場主體的錯誤思維，看似提升了病人在這組社會關系中的地位，結果卻是害了病人，并且強制性地解除了醫生的道德擔當的責任。

在某種程度上，是無視醫德重要性的醫療法規將醫院和醫生置于一個兩難的境地，以手術前需家屬簽字這個環節為例：如果守法，要面臨“見死不救”或“冷漠”的指責；如果遵循醫生的職業要求，以救死扶傷為大，則要面臨救治失敗的后果——訴訟或者賠償。出于自保，醫院和醫生往往傾向于選擇守法，而不是選擇救人。事實上，這是法律在壓制醫德，是以法的名義“逼良為娼”。

一方面是主動地放棄底線，一方面是被動地受到法律的限制，醫生從醫德的束縛中解脫了出來。結果是造就醫生的冷血形象，加劇了醫患的對抗。

和諧醫患關系有賴于文化重建

改變醫療領域的被動局面，扭轉醫患之間僵持的關系，唯有徹底將管理思維從“市場化”中解脫出來，回歸到尊重醫患關系的自然屬性上來。從這個角度去理解新醫改方案，就會發現新醫改還是寄希望于醫療市場的充分競爭來達到健康發展，解決目前面臨的突出問題。

這里要區分醫改的兩種“市場化”思路。一是1980年代中期以來的市場化取向改革，其特征是減少政府投入，放棄醫療機構的公益性，讓醫院跟其他企業一樣到市場中自謀生路。另外一種則是新醫改方案中確定的“補需方”的做法。新醫改旨在恢復醫療機構的公益性，加大政府投入的力度，但在投入上有兩種選擇：“補供方”，即直接補貼醫院；“補需方”，即通過建立城市社保體系和農村合作醫療體系將政府投入補貼給老百姓。據衛生部部長陳竺透露，新醫改將兼顧補貼兩方。

“補需方”的做法體現出決策者的思路，將錢投在有醫療需要的人的身上，然后寄希望于通過患者對醫院的選擇，促進醫院之間開展良性競爭，從而緩解看病難和看病貴。這個設計理念有點接近弗里德曼關于“教育券”制度的設計，是另一種意義上的市場化思維，還是沒有把醫患視為一個不可分割的整體，而是強調二者之間的博弈。根據前文對醫患關系性質的分析，可以預見的是，這并非一個解決問題的根本之道，如果仍將醫患視為對抗性的博弈關系，問題便不可能根本上解決，甚至會有新問題產生。

事實上，醫德建設從未離開過管理者的視野，只是收效甚微。比如，2007年12月19日，衛生部下發了《關于建立醫務人員醫德考評制度的指導意見》，提出要為各級、各類醫療機構中的醫務人員建立醫德檔案，并進行年度考評，以促進醫德醫風的改善。《指導意見》規定，醫師、護士及其他衛生專業人員都要參加考評，考評分為自我評價、科室評價、單位評價等三個步驟，每年進行一次，考評結果與醫務人員的晉職晉級、崗位聘用、績效工資等直接掛鉤。

這個規定中所談論的醫德，并非“父愛主義”的醫德，其對醫患關系的理解也沒有將二者視為不可分割的整體，還是將醫務工作者看作是醫療行為中獨立的一方。靠醫生陣營內部的制約難以建立起良好的醫德醫風，即便讓患者參與對醫德的考評，也無法達到這個目標，甚至可能讓醫患對立更為尖銳。

可是，如果規定不這么寫、方案不這么制定，是否有更好的選擇，充分考慮到醫患關系的特殊性，保證醫療領域作為道德的領地？恐怕沒有人能給出一個肯定的回答，以理性化為目標的現代管理體制不可能為道德留出足夠的空間。

可以期待的是，隨著全社會文化重建的進程，道德的力量可以得到一定程度的恢復；隨著國家重新加大對醫療的投入，醫務工作者的待遇能通過正當途徑得到提升，減低收取灰色收入的沖動。隨著匱乏時代的遠去，文化重建具備了初步的條件。“講正氣、知榮辱”的社會是醫德得以立足的土壤，只有道德和道德帶來的社會尊重重新獲得獨立于金錢之外的價值，只有榮譽成為“花錢也買不到的東西”而被珍視，醫德才能回歸，和諧醫患關系才有可能。

最后，不合理的醫療法律法規需要盡快修改，充分考慮到情理的因素，讓醫生不再在“救，還是不救”這個問題前掙扎。法是社會的最低規則，法不能壓制道德、扭曲道德，如果醫生治病救人的時候要在情與法之間進行抉擇，那一定是法出了問題。醫德問題應在立法思路中有一席之地，既尊重醫生對患者的緊急處置權，讓法律不要在人命關天的時刻成為阻礙醫生救人的障礙，讓醫德得以張揚；也要規范對有爭議的醫療處置的審查程序，保護恪盡職守、醫術高明的醫生，懲罰濫用處置權的庸醫。

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