導語：
3月26日、27日，人民日報“求證”欄目刊登兩篇文章《哪些國家提供免費醫療》、《免費醫療可以實現嗎》，通過本報記者對70多個國家的調查和對專家的采訪，“證明”只有極少數國家提供完全免費醫療服務；通常人們所說的免費醫療國家在看病時仍需支付一定費用；如果實行完全免費醫療服務，勢必造成資源浪費、醫療費用高速增長，造成巨大財政壓力。（http://paper.people.com.cn/rmrb/html/2012-03/26/nw.D110000renmrb_20120326_1-04.htm?div=-1 http://insurance.eastmoney.com/news/1220,20120327198270185_2.html ）
3月29日，人民日報又刊文《求證“免費醫療”引發網友熱議 讓老百姓看病不再貴》，人民網則直接以《人民日報論免費醫療不可行獲網友支持》為標題進行轉載。（http://politics.people.com.cn/GB/17525571.html ）
然而，事實果真如此嗎？
請看看真正的網友民意
騰訊網3月27日做了一個話題《全民免費醫療并非理所當然》。（http://view.news.qq.com/zt2012/mfyl/index.htm ）其論述過程和邏輯與人民日報的文章大致雷同。從其小標題即可看出：
世界上不存在“普適醫療保險模式”
醫療不是免費午餐
……
不存在一個最好的醫療保險模式
然而騰訊網同時制作了一個投票：“你是否贊成實行免費醫療？”。截止筆者截稿，有至少一萬四千網友參與，而96%的網友選擇贊成實行免費醫療。
同日，另一大門戶網鳳凰網做了一個投票：“你是否贊同全民免費醫療只能是理想狀態的說法？”（http://survey.ifeng.com/news/102.html#p=result ） 截止筆者截稿，有至少三千多網友參與，而超過70%的網友不贊成全民免費醫療只能是理想狀態的說法。
即便是人民網的《人民日報論免費醫療不可行獲網友支持》文章下面的網友表情，也大都是對該文的否定與憤慨。
而我們看該文章正文：
網友“胡錫進”：有人說“全世界只有20多個國家沒實行免費醫療”，人民日報的調查證明這個說法沒根據，是謠言……
“胡錫進”何許人也？他是人民日報社主辦的《環球時報》主編，但盡然是“網友”！有拿自己人的“意見”做“民意”的嗎？人民日報如此公然偽造民意，已經失去了基本的新聞職業道德。
民意洶洶：為什么醫改這么難？
從網友的民意來看，大部分網友還是認為普遍的、高質量的免費醫療在當今是可行的。也許，這是因為大多數中國人對醫療改革之前中國普遍的醫療保障體系有著深刻而溫馨的記憶。那時雖然物資條件相對匱乏，但從未像現在這樣對醫療感受到如此重大的壓力。
但我們仍然要正視，面對群眾如此強大的呼吁，目前的醫療改革的還是受到極大的阻力。
那么，解決問題的思路在哪里？果真像主流輿論宣傳的那樣靠“醫療產業化市場化”來做嗎？
其實，我們可以以醫療市場化產業化最充分的美國為例，來分析其醫療產業的具體情況，給我國的醫療改革以必要的借鑒……
1.美國的醫療現狀
所謂成也蕭何敗蕭何，人民日報記者浩浩蕩蕩地對70多個國家調查以證明自己觀點，仔細分析反倒打了自己的臉。我們從人民日報的調查中，看到一個關鍵數據，“美國政府衛生支出占政府總支出的19.5%，私人衛生支出占衛生總費用的54.5%”。美國公共醫療投入是這些國家中最高的，而且私人醫療投入也很高。
近一步查證，美國的醫療體制是世界上最貴的一個，美國的衛生總費用占其GDP的比重17%，每年的醫療花費已經高達2萬億美元，遠遠高于世界其他國家，但是美國也是發達國家和大國中唯一一個沒有實現全民醫療保障的國家。美國目前還有5000萬人口沒有醫療保險，依然面對著滿意程度較低的醫療服務質量，和與高昂花費不相稱的醫療績效，也即醫療系統的低覆蓋、低效率和高成本這三大問題。（為什么美國醫改也這么難？——美國醫改的前世今生 http://www.wyzxsx.com/Article/Class20/200908/99610.html ）
為什么花了這么多錢效果還這么低？錢都跑到哪里去了？要了解其具體的情況，可以參考下圖
由圖可知，美國的醫療市場領域中，利益相關方大致包括病人、政府財政、保險公司、醫院醫生和制藥公司。其中，病人是獲取醫療服務的主體，要承擔一定的費用。圖中箭頭表示費用的流向。另一大支付方是政府財政，但財政并不直接付錢給醫院，而是通過保險公司公共醫療保險來承擔支付功能。病人也購買一些靈活的商業保險，同時享有公共醫療保險。因此，在美國的醫療體系當中，保險公司扮演著極為重要的中間角色。而購買醫療服務包括醫院的檢查化驗、醫生的處方和制藥公司生產的藥品。因此龐大的醫療費用最終流向醫院醫生和制藥公司。
2.醫療成本高在那？
首先是保險公司。比如有文章分析到，有了保險之后，客觀上會推高醫療費用。隨著醫療費用的上升，保險公司要么增加保費，要么削減保險覆蓋內容，增加自費項目，總之會使患者負擔更重。美國的媒體稱之為醫療費用的螺旋式上升。奧巴馬以他母親為例，很多患者即使有保險，但在生命的最后時期，整天擔心保險公司會以各種理由拒付，更擔心很多醫療項目報銷不了而支付不起。
另一塊就是在醫生和醫療機構層面。美國現行的醫保償付體制的還是很不完備，而且醫生經常可能面對無休止的醫療訴訟，出于對這些問題的擔心，美國醫療體制則傾向于讓醫生有激勵地進行許多不必要的檢查和診療。這憑空添加了大量費用。而且，由于醫療關系復雜，美國的醫生還是必須花費大量的時間和精力于應付醫療保險、醫療授權和醫療訴訟的事務。而這些時間本來可以更多地用于治療病人。
第三塊是制藥公司，由于專利制度的維護，美國藥品的費用一直居高不下。
3.醫療資源分配的兩極分化
一方面是成本高，另一方面是嫌貧愛富，富人享受最優質的醫療資源，窮人卻被丟棄。
美國著名導演邁克.摩爾（Michael Moore）（曾拍《華氏911》）制作了一部紀錄片《醫療內幕》，揭露了美國醫療保險制度所司空見慣的黑暗一面。其中就有個典型片段，任職于保險公司的職業和醫生在影片中主動揭露，其所在的保險公司會通過各種隱秘的手段增加“花紅”給那些拒絕多病人的把關醫生，以增加公司的盈利。其實這是一個典型的“撇奶油”過程，保險公司只把那些收入高、身體健康的人挑出來賣保險，而對那些貧窮、病史多的客戶則添加許多苛刻的條件，以減少對他們的醫療支付來賺取利潤。連奧巴馬的老母親都整天擔心保險公司會以各種理由拒付，可見保險公司的心有多黑。（《醫療內幕》--醫療體制美國夢的真實寫照 http://www.wyzxsx.com/Article/Class12/201007/169568.html ）
藥品企業是嫌貧愛富，為了利潤，醫藥企業會把更多投入用到富裕群體消費的高端藥品市場中去。這些藥品昂貴、利潤高，而普通群體負擔不起，被拋在醫療體系之外。
醫生的嫌貧愛富網友大都有感受，這就不必過多論述了。何況在美國，醫生是最體面的職業，這需要有充分的經濟基礎。
4.奧巴馬的醫改方案及受到的阻力
奧巴馬推出的醫改方案，其宏偉目標實際上是兩個——“廣覆蓋”和“低成本”。一些醫改的具體內容如下：
“政府應該嚴格管制商業保險公司的行為。應該規定保險公司不能“撇奶油”，也就是必須接受所有申請者，而且不能根據申請者的疾病史和疾病狀況收取更高的保費。而且應該防止保險公司縮小報銷的項目，規定保險公司必須提供聯邦政府所確定的“最低受益包”(MINImum package of benefits)；
“聯邦政府應該提供補貼以幫助收入并不高的人購買保險，而對于低收入者，應該有窮人醫療保險的適合人群；
“政府應該壓縮老人醫療保險支付給醫院和其他醫療服務提供者的巨額費用，應該進行支付方式改革，以按價值付費方式(pay for value)代替傳統的按服務項目和服務數量付費方式等。”
從這些內容可以看出，奧巴馬的醫改方案試圖給醫療體系中的利益財團帶上緊箍咒。
首先商業保險是靠“撇奶油”來盈利的，“全民醫保”勢必擠壓商業保險公司的如意算盤。另一方面，要控制成本，必然將更多地使用便宜而有效的適宜藥品、適宜技術，這樣醫藥企業的盈利空間將會大大縮小。同時，醫生協會也擔心醫改損害醫生的利益。
因此，奧巴馬必然遭受他們空前的反擊與抵制。
醫改方案的另一個阻力是意識形態層面上的。美國雖然是被認為世界上最自由開放的國家，但是美國也是一個價值取向非常明確的國度。出于特定的政治和文化原因，美國對“社會主義”有著神經質一般的恐懼。
遠在1935年1月17日，羅斯福總統首次在國會提出了實行由政府籌資的全民健康保險，會場上出現了經典的一幕，一個來自美國醫療協會的議員舉著《共產黨宣言》站起身來喊道：“主席先生，這些內容都是從共產黨宣言第18頁抄過來的，我有原稿”。
而奧巴馬的醫改方案也被美國右翼指責為“階級斗爭”。（http://gzdaily.dayoo.com/html/2011-09/20/content_1480372.htm ）
其實，美國也有很多政府管理的社會化公共服務，如警察、消防、郵政、公共教育和社區圖書館。但是這些社會化的公共服務卻沒有將美國變成“共產主義”。可見，意識形態爭論的背后還是重大的利益。當然，按傳統左翼的分析視角的確是可以用階級斗爭來解釋的，只是“階級斗爭”的話語體系在美國被妖魔化了，反倒成了大帽子一個。
5.奧巴馬醫改方案的前途？
筆者在這里先不做判斷，但可以提供一個例子給大家。
當年身為第一夫人的希拉莉.克林頓曾經在比爾.克林頓甫上任時就受委對醫療體制進行改革，但是很快就被國會山莊的共和黨人和右翼媒體的鋪天蓋地宣傳所圍剿，最終醫改方案挫敗。而她受挫的懲罰就是“在白宮內不再提起它（醫療改革）”。7年后，希拉莉.克林頓的沉默終于得到“回報”，來自醫療保健財團的獻金讓她成功當選為紐約州的參議員！
由此可見，在美國，財雄勢大的制藥公司等財團，擁有多么大的能量，通過各種手段如在華盛頓的游說小組和政治獻金，深刻地影響著美國國會阻擾醫療體制改革的努力。
知道什么叫做資本主義國家嗎？知道什么叫做統治階級對被統治階級的階級斗爭嗎？美國，是很好的教材。
（待續：中國醫改怎么改；向《人民日報》拍磚，古巴——中國醫改的榜樣）
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