摘要 中醫和中藥在我國廣泛使用，但是，現在在臨床工作中，除了中醫院外，許多醫院臨床開展中醫工作不順利，業務萎縮，中醫和中藥陷入了邊緣化的困境，除了經濟扶持外，本文從上層路線規則的制定、學術層面上中醫的科學性的討論、“感冒經濟”中中醫的優點、中藥的不方便和標準的降低、中草藥的毒性問題導致了信任危機、中醫師的執業醫師資格問題六個方面來探討中醫和中藥的困境與出路。

關鍵詞：中醫藥；邊緣化；現代醫學

中醫和中藥在我國有悠久的歷史，作為一種文化傳承，甚至已經出現有識之士為之申遺的舉動，但是，令人困惑的是，在臨床工作中，除了中醫院外，許多醫院的臨床開展中醫工作不順利，業務萎縮，多數靠西藥在生存，中醫和中藥陷入了邊緣化的困境，單純的認為中醫、中藥國家的撥款不到位并不是完全原因，筆者從事臨床工作十余年，認為現代西醫和西藥相對擠壓中藥的生存空間也是極其重要的因素，本文試圖從多方面來探討中醫和中藥的困境與出路。

1. 上層路線規則的制定中中醫的失敗，國外制藥巨頭的學術推廣及對規范化的再思考　　

筆者是西醫出身，畢業時讀的西醫《內科學》第三版中每一個疾病后面多有中醫、中藥療法，后來工作后為了學習需要，每一版新出的教科書多購買過，后面越來越沒有中醫和中藥的蹤影。現在，在強調規范化治療的同時，所有的“離經叛道”多是異端，在醫患關系惡化的今天，出現了按照《指南》治不好病沒有關系，醫療糾紛時處于不敗之地，而不按《指南》治好了病也可能被檢查工作的上級處罰的事實，而教科書、規范、各種《指南》這些金科玉律已經越來越清除出中醫和中藥，而這些規范、各種《指南》基本多是國外的翻版。就象　郎咸平　教授在《郎咸平說新帝國主義在中國》中說的，產業鏈的整合中，我們是最低端的【1】。

舉個例子說：比如我們在心腦血管中普遍使用的阿司匹林，十多年前還是在探索中，由于國外大規模的臨床實驗后確實有效，經過嚴格的統計學測定后已經在全世界推廣【2】；相應的，我們中藥中也有許多好藥，比如丹參，只能在中國使用，十多年前筆者記得基層醫院使用后效果相當好，但時至今日，復方丹參滴丸作為藥物在美國FDA的批準還遙遙無期,現在，丹參在各醫院中已經淪落為一種可開可不開的象保健品一樣的補充用藥。為什么會這樣？筆者親身經歷了丹參的盛極而衰，就象中醫的命運一樣，筆者認為在上層路線規則的制定中，國外制藥巨頭的學術推廣非常成功。

比如某些某國外制藥巨頭的共同成功模式是通過正當的學術推廣，走上層路線，首先使三級醫院的教授級醫生達成共識，再通過學術培訓等形式，使下級醫院也認同，而且，病人得到了最新的學術成果治療，教授級醫生通過觀察臨床病例寫出較新的學術論文，也能在晉升、學術地位上獲益，雙贏的模式出現了！指南規范中規定了必須要使用的A藥，而功能相似或者功能稍差一點，可能價格低廉的B藥逐漸被擠壓出去。比如說，某人處于饑餓狀態，為了解除這個狀態，歐洲指南說：吃面包，或吃意大利餡餅即可；美國指南說：面包加牛肉即可；難道中國指南不能加米飯或者烙餅嗎？可是學術的制高點沒有后的后果是只能用國外指南。

還是舉個例子，比如日本的指南上規定了腦梗塞病人使用“依達拉奉”是有肯定抗氧自由基和擴血管作用的【3】，但一天要300多元，而也有功能相似的復方丹參注射液一天4元錢，可能效果不如“依達拉奉”好，可是對于相對貧窮的農村人民來說，經濟是非常重要的。次優而不是最優選擇需要扶持，可是，按照《指南》不使用“依達拉奉”可能會使臨床醫生面臨不規范用藥的指責，同時使用價廉藥物也會對醫院的經濟效益影響，在各種因素的壓力下，為病人的經濟考慮已經不是放在前面了，雖然打著健康無價的旗號，可是就算這樣規范的治好了病，很難想象一個貧窮的人會發自內心的感激醫生，也許更感激的是自己的金錢吧，這樣和諧的醫患關系遭到了巨大的挑戰。

2.學術層面上中醫的科學性被質疑　　

1929年國民政府中心衛生委員會曾頒行廢止中醫案，新中國成立后因其價廉、有效及國家的支持而取得發展。近年來，隨著中西方文化交流的日益發展，中醫的科學性被日益質疑，立足于陰陽五行文化的中醫被一些學者以現代科學的標準判定是偽科學已經不是什么新聞，取消中醫的主張引起醫藥和社會各界震動，在這種背景下，中醫的合法身份多遭到了質疑，就象戰爭一樣，沒有了名分、大義，未戰已先敗。

  要使中醫的科學性得到承認，按照西醫的觀點，首先必須用全世界通用的模式來證明，不能過分強調中醫的個體化來抹殺人類通用的統計成果，比如在醫學界最常用的雙盲法及三盲法。這里有兩個基本層面的問題：a、中醫理論有科學性嗎？b、中藥有科學性嗎？

 對于這兩個問題，筆者作為一個現代人，同許多西醫一樣，看到滿紙的陰陽、五行、氣以及藏象經絡、藥性歸經第一個印象就是玄學，不是科學，是封建迷信一類的偽科學。但隨著時間的流逝，對中醫的研究，筆者也發現了許多不同的觀點。仍用丹參此藥來說：中醫理論認為，丹參除了活血化瘀之外，還有滋陰降火的作用，翻譯成現代語言就是丹參除了降低血粘度、改善微循環之外，還有拮抗雄激素作用，這是有實驗數據為證的，【4】因此，有些醫生，碰到冠心病人，千篇一律的使用丹參，未考慮到患者年老畏寒，雄激素低下，使用無效而給中醫扣一頂無效的帽子，這是錯誤的。

中藥復方制劑在現代統計學是非常的復雜的。簡單的科研論文，一般藥物測試只要考慮單因素的療效，比如A藥對B病的療效測定，這時候只要設立對照組簡單的統計就行了，而中醫中藥，正因為臨床病例沒有客觀依據，比如陰虛病人，第一，采用什么標準，是“雌激素降低”這些臨床不常用而且沒有公認的標準嗎？第二，復方制劑中到底是那些成分起了作用，就象參麥注射液，兩藥合成時出現了新的物質。那么多達幾十種復方的藥物可能在臨床用現有的統計方法一味一味的減掉需要的觀察人群是天文數字，我們是否可以通過動物的毒理實驗和既往的古方（歷史長河中的天然檢驗）及現代統計學如SPSS軟件的多因素分析來模擬及實驗？這里面需要國家從政策、資金層面上對臨床一線予以扶持。

3.“感冒經濟”中，對感冒西醫采用“原始人不用藥死扛法”真的科學嗎？　　

   大家多知道感冒，西醫的觀點認為，感冒90%是病毒入侵，只要多飲開水，適當加一點對癥治療藥（比如止痛、退熱藥），耐心等待一周之后病毒被自身抗體產生后殺死就可以了，這種象原始人一樣不要用藥死扛的做法獲得了廣泛的叫好，與之相反，用藥的醫生遭到了媒體廣泛的譴責，認為醫生是為了金錢開藥。實際上，感冒病毒從免疫學觀點看不是這么簡單，有觀點認為，病毒入侵細胞，可能誘使自身過度產生抗體，就象非典病毒一樣，最后自身抗體攻擊器官，引起瀑布樣反應，導致全身炎癥反應綜合征等嚴重后果，這些人在感冒后也會占一定比例【5】。一些新的科研儀器如流式細胞儀的采用是近幾年來的方法，目前還在探索之中，相應的課題多扎堆在疑難疾病中，感冒很少。假設測定病人在感冒時的細胞免疫功能，感冒中的細胞免疫功能，用不同藥后細胞免疫測定，但采用什么標準評估？采用白介素、干擾素、腫瘤壞死因子、CD系列等等根本沒有一個完全認識的標準，可能100個博士課題論文多不可能完成，那么事實是感冒簡單嗎？感冒采用“原始人不用藥死扛法”真的科學嗎？為什么西方國家風濕、免疫疾病人群中較多？是否中藥更好一點呢？

  看看中醫治感冒，翻開《傷寒論》，整部書多是講的發熱疾病，不得不佩服中醫的研究之深，比如“感冒”，簡單可分風熱和風寒，如果一個畏寒的病人，如果使用清熱解毒中藥可能加重，但使用加入“干姜”的正柴胡沖劑后可好轉，這里干姜可能起到了如“654　-2”　一樣的擴血管改善微循環的藥物作用，中醫的辨證論治是很重要的，因此，對中醫下偽科學的結論言之過早，至少這里是一種很有用的科學。比如僅僅中醫中的板藍根這一中最常用的藥對病毒的抑制方面的靶點工作，劉石海等又提取分離并篩選出F 022部位為抗內毒素活性部位，初步確認F02207成分為活性指標成分，并且證實F 022部位對于內毒素誘生炎性介質(T N F-α, IL -6)有抑制作用【6】，是否國外沒有研究透徹的藥物就是偽科學呢？

在中藥抗擊甲流感方面，如使用連花清瘟膠囊與達菲隨機臨床試驗，結果顯示連花清瘟膠囊組平均退熱時間、在改善咽痛、咳嗽、咳痰等癥狀方面連花清瘟組明顯好于西藥組【7】。中藥的效果確實很好，但機制不清是最大的缺陷。

4.中藥的不方便和標準的降低導致了臨床逐漸停用　　

 舉例說明，比如阿膠，用黃酒浸泡一天后燉服止血補血作用，筆者看過黃酒浸泡一天后燉服冷卻時阿膠的粘度就象502膠水一樣，如果上消化道出血，止血效果可想而知肯定不錯，可是為什么這種藥已經完全從教科書中淡去？不能想象，來一個急性胃出血的病人，能等上一天阿膠浸泡后服用，因此這種藥物敗在不方便上；同時，為了保護民族醫藥，曾經規定西藥針劑中不明成分低于1%，而中藥可以高得多，問題是標準的降低帶來了過敏的上升，大家熟知的“魚腥草”、“刺五加”、“茵梔黃”、“雙黃連”事件，中藥制劑的不良反應連綿起伏，傷害了患者，也嚇壞了國人。據國家藥品不良反應監測中心統計，在收到的藥品不良反應病例報告中，中藥注射劑的不良反應／事件病例報告占中藥不良反應病例報告的72.64%，其中嚴重不良反應／事件報告占中藥嚴重病例報告的 76.57%【8】。因此 魚腥草、雙黃連等針劑已經逐漸消失就是此類道理。這種標準降低不是保護，長期看是一種毒藥，應該嚴格要求，一視同仁才有生命力，否則，必定會遭到臨床醫生的軟抵制。另外，藥材對化肥、有毒農藥的檢測要從源頭上把關，有的藥材不是受到有機化肥的污染，就是產地不適合，都會極大地影響提取物功效成分的含量及比例。政府應提高行業門檻，使行業得到清理整頓，從而增加人民的信心。

5.中草藥的毒性問題導致了信任危機　　

美國等國因為中藥某些的致癌物質及含興奮劑等毒性禁止出售的中成藥有：附子理中丸、安宮牛黃丸等30多種中成藥；加拿大、日本、印度尼西亞、英國、馬來西亞、德國、比利時、荷蘭等也有相應的禁止中藥名單【9】。

這些問題不能視而不見，不能再盲目的宣傳中草藥的安全無毒副作用，須知在互聯網高度發達的今天，是隱瞞不了的，就象奧運會不允許使用中藥，前些年的馬兜鈴酸腎病事件等等【10】，極大的打擊了信仰中醫的慢性腎病患者的信心，任何藥多有副作用，只有多鉆研，實事求是，才是中醫中藥的出路。

6. 中醫師的執業醫師資格問題　　

從培養人才來看，臨床一線的中醫學院學生因為執業醫師資格的問題陷入了非法行醫、跨專業行醫的困境，導致的后果是中醫院畢業的學生找工作難以及在針灸、中醫門診多數。由于不進病房，對急、危、重病人的處理生疏，缺乏自信，只能看看慢性病，日益導致病人和同行的不信任。中醫申遺并不代表中醫的合法，只是文化的遺產，而鼓吹中醫回歸民間更是使中醫脫離了真正的病人，只能逐漸淪落為騙子式的江湖郎中。

目前據筆者了解，70多歲左右退休的一代醫生還在使用中醫方法的多數是年輕時國家規定的西學中的學員出身，而現在，再也沒有如此氛圍了，令人嘆息。

 綜上所述，對中醫的不了解，丟掉許多價格低廉有效的中藥，打著“規范化”的旗號按指南使用西藥，這些我們正在做，中醫中藥正在走入困境。中醫作為一種文化是不存在問題的，可是作為一種臨床醫學，在現代科學向前發展的滾滾車輪中必須要融入現代醫學，力爭用現在的統計方法、科研方法去破解，而不是象某些學者主張的回歸民間，同時在此基礎上，需要國家給予真正的扶持及人才的培養，我們需要全面對中醫、中藥的評估，嚴格對中草藥市場把關，引導西醫對中醫中藥的學習興趣，在科研經費上對中醫中藥研究予以支持，恢復教科書中的中醫中藥療法的合法地位，給予中醫專業工作者應有的臨床身份，并且給予使用中藥的醫療機構以經費的扶持，中醫、中藥才會有美好的明天!

參考文獻

1.      郎咸平；《郎咸平說新帝國主義在中國》，北京，東方出版社，2010年版,第009-010.頁。　　

2.      Malhotra S， Sharma YP， Grover A，et al. Effect of different aspirin doses on platelet aggregation in patients with stable coronary artery disease〔J〕. Int Med，2003；33(8):350 4.

3.       田中正彥.Pharmacological and clinical profile of the free radical   scavenger edaravone as a neuroprotective agent.Folia Pharmacol. 〔J〕 Jpn.2002，119:301-308.  

4.      方文賢《醫用中藥藥理學》.北京，人民衛生出版社，1998年版，第469頁。

5.      Koch　T.　Origin　and　mediators　involved　in　sepsis　and　the　systemic　inflammatory　response　syndrome.　Kidney　Int,　1998,　53(Suppl　64):S-66.

6.      Liu Y H, Ding S P, Lin A H. Study on antiendotoxin of chloroform. Extract form Radix Isanti's [J].Chin J Hosp Pham(中國醫院藥學雜志)，2001, 21(6)：326-328.

7.      吳以嶺，主編.《絡病學》. 中國科學技術出版社，2004年版 第.298-301.頁。

8.      董偉. 中藥制劑頻發不良反應 基礎研究薄弱遭質疑. 中國青年報, 2009-09-09 (3) .

9.      劉斌，中藥出口面臨新標準挑戰 美國等國家禁止使用銷售部分中藥品種，北京現代商報2003-01-06(5) .

10.   佟彤，馬兜鈴酸事件”新進展：新龍膽瀉肝丸下月上市，北京晨報2001-06-27 (3)。

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