醫改必須三方聯動才能奏效　　

林德馨　　

目前，全國各地正在積極貫徹中央的醫改方案，一些公立醫院改革的試點也取得了比較理想的效果。但是從整體上看，醫改的進展還比較緩慢，不僅發展不夠平衡，而且由于單兵獨進式的實際操作，也很難如期達到醫改的目的。特別是醫改進程中暴露出的各相關方對于利益爭奪的矛盾，如果處理不好，就一定會削弱醫改的力度，影響醫改的效果。　　

中共中央政治局于5月28日就世界醫藥衛生發展趨勢和我國醫藥衛生體制改革問題進行了第21次集體學習。中共中央總書記胡錦濤在主持學習時強調，醫藥衛生事業關系億萬人民健康，關系千家萬戶幸福，關系經濟發展和社會和諧，關系到國家前途和民族未來，是一個十分重大的民生問題。建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務，是黨和政府義不容辭的責任，是保障和改善民生、促進人的全面發展的必然要求，是全面建設小康社會、加快推進社會主義現代化的重要任務。為了貫徹好中央集體學習會議的精神，衛生部也專門召開會議，研究了落實的具體工作措施。但是，尚沒有從宏觀上對于深化醫改，做出進一步的詳細安排和部署。不僅實踐上如此，而且理論界、學術界，也都是局限于各自身處的行業，并從自己學識的基礎上來看醫改、談醫改、指導醫改。這就更加不利于醫改端正方向，健康發展了。　　

毋庸置疑，醫改是個系統工程。既然如此，為什么不從宏觀上部署醫改？不協調相關部門一起動作？如果繼續像目前這樣各唱各的調，各做各自的文章，修修補補的進行改革，恐怕醫改的預期目標很難達到。　　

醫改的目的是明確的。這點各方面都沒有異議，那就是為人們提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。但是醫改的途徑、重點和方式，就有些仁者見仁智者見智了，特別是許多人都是站在行業利益、甚至自身利益的立場上看問題、提建議。這種局部利益觀念不克服，就很難順利的推進醫改。　　

為什么要醫改？就是因為目前的醫療衛生服務滿足不了人們治病、保健的需要，達不到“安全、有效、方便、價廉”的境地。那么，是什么原因造成這種現狀的呢？筆者認為，主要是三個方面：醫藥企業的利益訴求、藥商（含器械商，實際上是藥品的流通企業）的利益訴求和醫療衛生單位的利益訴求的“過分”的原因。我之所以用“過分”來表述，是說正當的、合理的利益訴求是應當予以保護的，但目前的問題是，醫藥企業、藥商和醫療單位都在不擇手段的追求著利益的最大化，這就有悖于社會保障系統的公益性原則了。　　

醫藥企業、藥商和醫療單位，都是植根于人們的“治病”和“保健”的需要來生存、發展的。所以，他們都把“病人”和需要保健的普通人，作為牟利的對象，不僅不是無償的提供義務服務，而且還像工商企業那樣，一味的追求利益的最大化。這樣沉重的“三座大山”壓在人們的頭上，怎么能夠不看病貴、看不起病？　　

所以，醫改要獲得成功，達到預期的目的，就必須在解決醫藥企業、醫藥商和醫療單位的利益訴求上著眼，在宏觀上三方齊動，步調一致的進行“改”！如果像目前這樣僅僅把眼睛盯在衛生醫療行業上，那效果不僅是事倍功半，嚴重的是會使國家投入的寶貴的醫改資金，被三方面瓜分“吃掉”，而老百姓看病貴問題依然固我，甚至會越來越嚴重，越來越突出。這絕不是危言聳聽，筆者擔心的這個問題，目前已經顯露端倪。　　

所以，國家主管部門，特別是醫改領導小組，要研究制定出如何加強與醫療衛生單位改革密切相關的醫藥企業及藥商（其實際是醫藥流通）的改革方案，并責成主管部門，認真的協調的抓好、抓實。　　

不管怎么改，不管通過什么途徑，采取什么方式，有一點是明確的，醫藥企業、藥商和醫療單位，都必須“讓利于民”。不能夠再像過去那樣，將“病人”作為利益蛋糕進行“蠶食”。　　

因此，必須樹立起：不僅醫療衛生事業是社會的保障系統，而且醫藥企業和藥品流通也是社會的保障系統的理念，并且按照這個理念，調整和制定政策，進行醫藥企業和藥商的“準入”、管理，乃至于確定是否支持、扶植或者禁止、淘汰。凡是不符合這個理念的，無論是醫療衛生單位，還是醫藥企業、藥商，都要取消其生存資質。在這一點上，決不能手軟。不管是醫院、藥企、藥流，都應當是公益性的，因為它是關系國計民生的保障系統。所以，凡是和治病、健康有關的企業、單位，都應當是保本、微利的。如果你想追求利益的最大化，那你就去從事其他行業嗎!　　

在藥的問題上，雖然國家目前實行了基本藥物制度，但是藥價虛高問題仍然十分突出。如果藥價虛高的問題不徹底解決，不管是對醫療單位實行全額補助還是對老百姓實行免費醫療，那政府的財政終究會有一天負擔不起，像美國的醫療事業那樣處于尷尬的境地。　　

藥價虛高，主要原因是兩個方面：醫藥企業和藥商的利益最大化。當然也有醫療單位的利益訴求，但那是明碼實價的加價15%，不像醫藥企業和藥商的利益是暗地的外人摸不著、看不見、弄不懂的。前不久出現的湖南1300%天價藥的現象，就說明了如果藥價虛高不解決，那政府不僅會白投入，老百姓看病貴問題也會愈演愈烈。　　

要解決藥價虛高，就必須從根子上著手，即一次性核定藥品（含器械）的終端價，不管是什么藥品（器械），只要由價格主管部門核定終端價后，不管是在零售藥店還是在醫療單位，不管是在吉林省還是在西藏，拿到消費者手里時，都是一個價！這完全可以做到，因為那些彩電、冰箱以及汽車等品牌產品，目前不都是全國一個價嗎？同時，改革醫療單位目前的集中招標采購和藥品托管等采購形式，建立全國性的統一的藥品（器械）信息平臺，實現藥品（器械）“零環節”采購。只有這樣從根子上采取措施，藥價虛高的問題才能徹底解決。　　

醫療衛生單位的改革，是醫改的主體，也是關鍵所在。目前公立醫院的改革試點正在穩步進行。但從已經發布的《關于公立醫院改革試點的指導意見》看，雖然力度較大，但還不徹底，因為沒有把解決醫療單位的利益訴求放在首要的位子和采取有效的措施。要在改革中強調和突出不能把醫療單位的利益放在第一位，必須堅持社會效益第一的原則，突出醫療單位的公益性。許多醫務人員從自身的利益訴求出發，要求醫改提高工資和福利待遇，這種要求是正當的，無可厚非。但是如果醫改將其放在第一位，那就錯誤了，會使醫改走入死胡同，甚至流產。在這個方面，要堅持醫療單位在堅持社會效益第一的公益性的前提下，在不斷提高服務技術、服務水平的基礎上，保障醫務人員的工資和福利。其實，在縣級醫療單位以上的醫療機構中，那些權威性的醫務人員，正常工資都在3-4千元以上，同時其獎金和額外的收入，每個月也在3-5千元左右，這還不包括“紅包”在內。凡是營運情況正常的醫療單位的職工收入，都不低于公務員的收入，有的甚至遠遠高于公務員的收入。困難的只是那些農村衛生院（所）及中小城市里的專科醫院的職工。至于那些盲目上馬，并因其缺乏競爭性而吃不飽、收入低的綜合性醫院，那是在醫改中進行資源整合時需要整頓的對象。　　

對于醫療單位，最好的改革措施是實行收支兩條線的體制改革（目前在一些省僅僅是鄉鎮衛生院和城市社區實現了這個體制）。這樣既可以保障醫務人員的收入，又可以完全切斷醫療單位和醫務人員的逐利動機，將醫療衛生服務價格降到實處，使患者享受到價廉的醫療衛生服務。有條件的地方，應當像陜西神木縣那樣，盡早實行全民免費醫療，讓老百姓充分享受到醫改的實惠和黨的民生政策的好處。　　

總之，醫改決不能把注意力全部放在醫療衛生方面，單兵獨進、單打獨斗。必須從醫藥企業、藥商（藥品流通）、醫療單位三方面同時入手，步調一致的進行同一性質、同一目的、同一標準、同一時限的改革，才能夠收到理想的效果，達到醫改的預期目的。　　

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