醫療救助制度――讓貧困人群看得起門診

標簽： 醫療救助 
    注：本文發表于《中國醫療前沿》2006年9月號（總第4期）

　　對于絕大多數人來說，“看病貴”已經成為一個嚴重的社會問題。值得注意的是，門診費用的增長速度遠遠高于城鄉民眾收入增長的速度，這樣超常快速增長的直接后果就是越來越多的民眾生病后放棄就診，基本醫療服務可及性和公平性受到了嚴重的損害。

　　這一問題對于貧困人群更為嚴重。貧困人群中有很高的比例是因為無力支付門診費用而在有病時放棄就診。其結果很有可能是小病拖成大病，最終進一步加重貧困人群的醫療負擔，使他們陷入貧困的深淵而無力自拔。這一問題帶來了諸多嚴重的后果。

　　走向發展型的醫療救助制度：覆蓋基本醫療服務

　　貧困人群因為沒錢而有病不醫，歸根結底在于醫療保障體系不健全。在我們調查的西寧、蘭州和白銀三個城市中，低保戶成員門診費用的九成多必須自掏腰包。即使少數貧困者享有一定的醫療保障，但是高額的自付比例依然使他們無法減輕沉重的醫療負擔。醫療保障不健全帶來的另一個問題是無法形成醫療服務第三方購買的機制，從而使醫療費用的過快上漲態勢無法得到控制。

　　毫無疑問，鑒于我國目前醫療保障體系實現普遍覆蓋（即俗稱“全民醫保”）尚需時日，因此建立醫療救助制度，就成為必然的政策選擇。事實上，我國很多城市自1990年代后期開始就陸陸續續展開了一些醫療救助的試驗。2005年，中央政府發布文件，正式在全國范圍內啟動了城市醫療救助的試驗。

　　就目前而言，醫療救助制度還處在實驗和摸索階段，全國有幾百個城市正在進行試點。其中在制度設計層面，各城市所面臨的一個重大選擇就是所謂“管大病”還是“大病小病都管”。依照前一種思路，醫療救助只為貧困人群的大病醫療開支（基本上是住院費用）提供部分報銷；依照后一種思路，醫療救助不僅應該為貧困人群的大病（因此大額）醫療開支提供資助，而且還應該幫助貧困人群提高基本醫療衛生服務的可及性和利用率，從而有效地改善其健康狀況，增加其參與勞動力市場并融入社會的能力。

　　大多數城市采用的是“大病救助”模式，其中又可分為兩種亞模式，即1）“按病種救助”，即選擇若干病種，對于貧困的患病者提供一定的醫療費用補償；2）“住院救助”，即針對鎖定貧困人群的住院費用，提供一定的費用補償。少數城市選擇了“大病小病都管”的模式，我們稱之為“綜合救助”模式，多以家庭帳戶的模式，將門診服務納入醫療救助的服務包。

　　從社會政策的角度來看，大病救助模式是一種傳統的救濟型思路，主要著眼點是為那些已經因大病而致貧的家庭提供一定的接濟。這種思路采取事后救助的辦法，的確能起到扶貧濟困的作用，但是對于受益者家庭改善自身的能力從而減貧脫貧并無助益；而且，大病救助模式的受益面比較窄，而按病種救助的亞模式還會面臨社會不公的責難。與此相對照，綜合救助模式是一種發展型的思路，致力于改善貧困家庭的能力，防止其因病致貧，而且其受益面寬，有助于多重社會政策目標的實現。可以說，綜合型醫療救助是發展型社會政策思路的一個具體的體現。

　　從醫療衛生政策的角度來看，這兩種思路的選擇實際上是醫療救助的核心服務包中是否應該包括基本醫療服務（或初級衛生保健服務）的大問題。大病救助模式無法發揮醫療保障的功能，從成本－效益性（cost-effectiveness）上也不見得有利。從國際經驗上看，覆蓋基本醫療服務，提高貧困人群的健康水平，可能使醫療救助制度更具有節省成本效益性。實際上，無論是美國的醫療救助制度還是發展中國家（如泰國）的醫療救助制度，都把基本醫療服務納入救助服務包。

　　只有“綜合救助”模式才能使醫療救助成為一種能夠惠及窮人的醫療保障制度，從而在實現多重的發展目標中發揮作用。“綜合救助”模式則著眼于為所有貧困人群，包括尚未患病的貧困者，提供一定的醫療保障，提高其基本醫療服務的利用率，促進其健康水平的提高，從而有助于防止他們因病而徹底喪失減貧脫貧的能力。這樣一種思路有助于我國早日實現本來早應實現的人人都能享有初級衛生保健的目標，也就是著重于加強貧困人群對基本醫療衛生服務的可及性。

　　建立守門人制度：社區型初級衛生保健服務體系的發展

　　如果醫療救助制度覆蓋初級醫療衛生服務是必要的，那么究竟何種醫療機構應該成為醫療救助門診服務的定點承包者就成為問題的關鍵。就醫療服務的提供而言，我國目前的體制存在一個重大的問題，即初級醫療服務和二級醫療服務缺乏制度化的分工。民眾無論大小病，都傾向于到各類醫院，尤其是大醫院去問診。

　　換言之，我國醫療服務遞送體系中缺乏一種守門人（gatekeeper）制度。所謂“守門人制度”，意指門診服務必須由基于社區的初級醫療衛生服務提供者（一般是全科醫生，俗稱“家庭醫生”）來承擔，而各類醫院多提供專科醫療服務，又稱“二級醫療服務”。守門人制度乃是大多數發達國家中醫療體制的一個結構性特征，所有享受公費醫療或者社會醫療保險的民眾必須接受社區全科醫生的首診制。由于各類醫院不設立普通門診，沒有社區醫療服務提供者的轉診，非急診病人無法接觸到專科醫療服務。這樣一種制度安排避免了民眾大小病都涌向醫院的弊端，從而促使醫療資源得到有效的配置。

　　在我國，情況恰恰相反。非急診病人在尋求門診服務時有充分的自由選擇權，可以直接到本來應該提供二級醫療服務的醫院去尋求初級醫療服務，從而一方面推高了門診服務的價格，另一方面導致醫療資源配置的不合理。基層的、面向社區的醫療機構，無論其名稱中是否含有“社區”兩個字，都面臨門診服務量不足的問題，從而制約了它們的發展。與此相對應，全科醫生以及全科醫療服務（general practice）在我國還是一個新鮮事物，不僅數量少、服務質量普遍較低、本身在醫療服務體系中的定位不清，而且不為民眾所了解。

　　由于缺乏初級醫療服務與二級醫療服務之間的制度化分工，我國目前缺乏一個專門的初級醫療服務提供者網絡。長期以來，我國城市醫療服務體系由所謂三級提供者組成，在最基層是各種診所、門診部以及街道衛生院，其中相當一部分診所隸屬于各種單位。在原來的公費醫療和勞保醫療體制下，原來為各種單位所屬的診所或者小醫院扮演了守門人的角色，非急診病人只能在這些醫療機構看門診，病人必須通過一定的轉診手續（最簡單者為“三聯單”）方能接觸大醫院的醫療服務。但是，隨著醫療保障制度的改革，轉診制度有越來越無足輕重的趨勢。各種并非面向社區的大醫院都競相開展門診服務，各種面向社區的診所、門診部、街道衛生院以及基層醫院都被迫同大醫院競爭門診病人，因而越來越處于不利的局面。

　　一般來說，盡管經濟困難，盡管缺乏醫療保障，盡管即使有一定的醫療保障也對緩解門診費用負擔作用甚微，貧困人群還是同其他人一樣，一般選擇到各類醫院去看門診。對于少數享有醫療保障的貧困者來說，醫保定點的安排至關重要，而一般的醫保都會允許參保者選擇一家醫院作為定點醫療服務機構，其中自然包括門診。總體來說，距離遠近是民眾（包括貧困人群）選擇門診服務機構的首要因素，但是價格因素對于貧困人群來說依然是重要的。相當一部分貧困人群因為價格因素而選擇到面向社區的基層醫院尋求門診服務。

　　無論從理論上分析還是各國的實踐，都表明初級衛生保健本身必然也必須是以社區為取向的（community-oriented primary care）。值得注意的是，衛生行政部門自1990年代后期就開始推動城市社區衛生服務體系的建設，其政策目標是把這類社區衛生服務機構發展成為初級衛生保健的主要提供者：其中，門診服務是初級衛生保健的重要內容，而讓民眾小病醫治不出社區正是建設社區衛生服務的具體政策目標之一。

　　然而，實際并非如此。主要原因有二：一是守門人制度的缺乏。另外一點則是現有城市社區衛生服務體系的能力建設存在問題。就全國而言，社區衛生服務體系普遍存在著機構少、衛生技術人員人力不足而且技術水平相對較低、必要的醫療設備不足等。能力上的欠缺自然導致社區衛生服務體系在民眾心目中的信任度較低，從而致使其業務量無法提升，而業務量停滯不前進一步造成社區衛生服務體系在發展上的欲振乏力。這種惡性循環的局面已經引起了決策者的重視。2006年2月，國務院發布了最新的政策，大力推動城市社區衛生服務體系的發展。這一新政策設定了新的具體目標，要求東中部地區地級以上城市和西部地區省會城市及有條件的地級城市要加快發展社區衛生服務體系，力爭在二三年內取得明顯的進展。

　　值得注意的是，社區衛生服務體系發展當然有賴于供方能力建設的加強。但是，僅僅在這一方面努力是不夠的，政府還必須通過在醫療保障體系中引入守門人制度，來引導初級醫療衛生服務的資源逐漸流向社區衛生服務體系。自2001年，由衛生部婦幼保健司推動、英國海外發展署資助，沈陽、成都、西寧、銀川四個城市開展了城市醫療救助與貧困項目（UHPP），覆蓋了門診服務，而且賦予社區衛生服務中心（站）以守門人的角色。簡言之，所有預先確定的醫療救助目標受益人在非急診的情形下只能在社區衛生服務中心（站）首診、并且接受轉診，方能獲得救助。這一試驗取得了良好的效果，值得在非試點地區推廣。可以說，UHPP試點為“綜合型醫療救助模式”提供了樣板。

　　但是，UHPP樣板有一個罩門，即依賴于現有的社區衛生服務體系扮演守門人的角色。顯然，在那些社區衛生服務體系尚不發達的地區，UHPP模式的推廣肯定會遭遇到瓶頸。鑒于社區衛生服務體系的建設與完善尚需時日，而發展能夠惠及窮人的醫療保障和醫療服務卻時不我待，因此在守門人制度的確立方面必須考慮到現有的國情，并且應該因地制宜。最為重要的是，守門人并不一定必須是現在為衛生行政部門所認定的社區衛生服務中心（站）。為了方便民眾，所有那些符合醫療服務市場準入資格的門診部、診所、衛生室、街道衛生院以及單位醫療機構等，都可以成為醫療救助的定點門診機構，而那些基于社區的基層醫院（例如各種一、二級醫院）都可以扮演守門人的角色。簡言之，我們可以采納一種擴展版或靈活版的UHPP模式。

　　一般來說，守門人機制要求醫療救助受益人在一位全科醫生（家庭醫生）或一家診所注冊，只能在一定時間段后更換。為了促進競爭，也同時考慮到我國醫療機構的現狀，我們可以采用雙注冊模式：即規定所有醫療救助的受益者有權同時在兩家基層醫療機構注冊，一家是資質較好的醫院或社區衛生中心，另一家是各類門診機構。這種模式比現有UHPP模式更具有靈活性。這樣一來，除了現有的社區衛生服務中心（站）之外，所有雖然沒有社區冠名、但實際上面向社區的醫療機構都可以扮演守門人的角色。

　　政策建議：促進醫療救助與社區衛生服務的協同發展

　　具體來說，我們提出如下兩點政策建議：第一，建立一個三級綜合型醫療救助體系，即基本醫療救助、大病（住院）救助和臨時性特別醫療救助。最為關鍵的是，醫療救助體系不僅僅要扮演扶貧濟困的角色，而且要扮演醫療保障和醫療服務第三方購買者的角色，幫助貧困人群分攤醫療費用的風險，促使他們有效地利用基本醫療服務，提高其健康水平和參與勞動力市場的能力，從而幫助他們減貧甚至脫貧。第二，醫療救助體系中引入守門人制度，促使醫療救助制度與社區衛生服務體系協同發展。守門人制度的要領，是引導人們在社區醫療機構看小病。

　　作為守門人制度，如下四大游戲規則是必備的：

　　一， 首診制，即非急診病人必須首先到業已注冊的醫療機構機構尋求門診服務。具體而言，所有業已確定的醫療救助受益人（即持有“醫療救助證”的人）均必須辦理注冊手續。他們有權選擇兩家面向社區的醫療機構注冊，一家規模比較大（比如社區衛生中心或者二級醫院），一家規模比較小（比如社區衛生服務站、門診部、診所）。在非急診的情形下，門診服務必須在注冊的醫療機構中完成，方能接受醫療救助。注冊者有權在半年或一年內更換注冊機構。選擇兩家注冊（即雙注冊模式）主要是考慮到我國城市中基層診所以及社區衛生服務站的醫療水平有待提高的國情，而半年內有權更換則是為了促進“守門人”之間的競爭。特別值得提及的是，只要衛生行政部門對于門診服務的市場準入實施嚴格的監管，即嚴厲打擊無照行醫，那么醫療救助體系不應該對扮演守門人角色的醫療機構施加所有制的限制。

　　二， 轉診制，在注冊機構無法診斷的情況下接受其安排的轉診，從而在較為高級的醫院中接受更加專門的醫療服務。

　　三， 費用預付制，即門診費用的大頭應該由醫療救助向服務提供者支付，而病人在服務點只需支付合理的自付部分。一般來說，自付部分為門診收費的30％，就能起到遏制濫用醫療保障（也就是所謂的“道德風險”）的效果；如果自付比例更高，那么就會有保障不足之弊，病人在很大程度上又變成了自費病人，第三方購買機制就會大折扣，甚至根本無法運作。

　　四， 醫療救助管理者對定點服務機構實行按人頭付費制，即根據其所吸引的注冊者的多寡，定期支付定額的門診服務費。就門診服務來說，付費方式對于引導醫療服務方的行為至關重要。目前普遍流行的按項目付費制不利于費用控制，一方面沒有辦法遏制所謂“供方誘導需求”的問題，另一方面也不利于轉診安排的有效運作，因為這樣的付費方式沒有為扮演守門人角色的醫療機構提供轉診的激勵因素。相對來說，按人頭付費（capitation）是一種比較好的游戲規則，也在世界上的很多國家中運作。依照按人頭付費的機制，扮演守門人的醫療機構只能依照其注冊者的數量按照人頭獲得一定金額的補償，因此它們會努力提高其競爭水平，以吸引更多的人來注冊。同時，由于每個注冊者的補償金額是固定的，如果醫療費用過高，醫療服務提供方必須自己填補空缺，那么服務提供方就會根據病人的情況決定治療方案，以便在盡量減少醫療費用開支的情況下采取恰當的檢查、用藥、治療以及轉診措施，盡快幫助病人把病治好。當然，如何使按人頭付費的方式與其他付費方式（例如總額包干、單病種付費、按項目付費等等）結合起來，從而對醫療服務提供者形成良好的激勵機制，尚有待于衛生管理學的進一步研究。

　　值得注意的是，如果這種醫療救助模式能得以推廣，那么大量現有服務量不足的基層醫院（尤其是一二級醫院），便可以重新煥發青春。可以說，這是一個各方多贏的方案。實際上，這一模式已經在遼寧全省推廣。

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