姚洋和顧昕做客搜狐財經聊醫改

標簽： 醫改  姚洋 
　　主持人：各位網友大家好，歡迎來到搜狐嘉賓聊天室。

　　“看病難，看病貴”是大家一直關注的熱點問題，今天晚上有幸請到經濟學家姚洋、顧昕做客搜狐財經聊天，將中國醫療體制改革與廣大網友進行探討。

　　先介紹一下兩位專家，姚洋是經濟學教授，北京大學中國經濟研究中心副主任，《經濟學季刊》主編，北京大學地理學學士，北京大學經濟學碩士，美國威斯康星大學農業經濟學博士。
 
 　 顧昕是北京師范大學社會發展與公共政策研究所教授，博士生導師，1984年畢業于北京大學生物系，后在中國科學院科技政策與管理科學研究所從事科學社會與科技政策研究，自1997年在荷蘭萊頓大學獲得博士學位之后，先后在哈佛大學和加利福尼亞大學從事博士后研究，并在新加坡國立大學東亞研究所和澳洲國立大學當代中國研究中心擔任研究員。

　　主持人：現在有請兩位老師先介紹一下最新出版的新書《診斷與處方》，請顧昕老師先說一下。

　　顧昕：這本書是2006年1月份出版的，基本上是在2005年8月份開始寫作這本書。寫這本書的一個契機是在2005年8月份，全國各種媒體、公眾人事和學術界對醫療改革20年的進程進行反思，當時一個非常具有影響力的見解，而且在我們的媒體中得到廣泛傳播的見解就是醫療體制改革是基本上失敗了，失敗的主要原因就是我們搞了市場化，當時看到這些見解從另外的角度進行反思，我們的基本看法是中國醫療體制改革不能說它取得了非常大的成功，現在很多百姓也好，方方面面的人士也好，對醫療體制改革中出現的很多問題非常關注，醫療體制本身也問題重重。問題這么多，你說它是失敗了或者是基本不成功都可以，都無所謂。關鍵的是我們要找到這些問題的原因何在，基本的原因就是一般歸結為他們是市場化，試圖解決這些問題的方案就是取消市場化，回到某種當初曾經搞過的計劃體制的一些做法，有些人也主張借鑒西方發達國家推行的公費醫療或者全民公費醫療的做法。最近也有很多人提到的像印度這樣的發展中國家他們也能搞公費醫療，很多人就會想，中國為什么不能這么搞呢？就是我們全民搞公費醫療或者以某種方式恢復計劃體制中當時取得的一些成就，這是很自然的思路。

　　顧昕：這本書的意思是說在我們國家整個改革的背景中，市場化也是很難阻擋的趨勢，在醫療領域完全可以做到同時推進市場化，在另一方面我們強化一些制度安排，把我們某些做的不好的東西，通過一些漸進的改革，這樣可以在達到推進市場化的同時又能推進醫療體制，實現社會公平化，這兩個目標都能達到，這樣并非不可能的。關于這一點是較為復雜的東西，并不是我們憑某些嘗試就可以了解其中的某些環節。我們寫這本書就是來探討一下我們繼續走下去的話，同時又能實現社會公平性，有沒有這種可能，這是我們這本書的主要目標，這本書的主旨也是強調一點，如果我們走向稱之為有管理的市場化，就有可能推進剛才說的兩個目標同時實現。

　　姚洋：接著顧昕說的，把我們最近衛生狀況的下降歸結為市場化，這是一個過于籠統的說法，如果我們看結果來看我們是比較差，因為現在城市醫療的覆蓋率只有40％，北京只有60％，的確是差。但差是不是由于醫療這方面的市場造成的，這種說法就有問題了，我們整個國家是在市場化過程中，這是沒有問題的，但是是不是醫療本身是市場化過頭了，這是一個問題。你說市場化過頭了，很少有私立醫院，醫院基本上都是公立的，整個從藥品價格，到醫生的診斷費用，全都是國家控制的，這能叫市場化嗎？為什么過去十多年城市的醫療覆蓋率下降，不是因為醫院本身或者醫療體制本身的市場化，而是因為整個90年代結構調整造成了很多下崗、失業，這樣使得很多人失去了醫療的保障，他沒有了單位，就沒有了保險，都是這樣過來了，而你把這個板子打到醫療體制改革上不合理的。從90年代后期開始，醫療改革的方向應該是肯定的，像顧昕說的，我們是走向有管理的市場體制，我們現在所看到的問題就我來看，很大程度上是一個技術性的問題，不是一個方向性的問題，很多人說這是一個方向的問題，我們應該回到過去，你回到過去，我們都經歷過過去，過去我們沒有搞好，所以我們要改，要不然我們不用改，以前跟著單位走，浪費極其嚴重，那個時候說是公平的，在那個時候也有很多人，在城市中有40％的人沒有。

　　顧昕：當時城市只是在一些國有的單位，有一些國營的單位他們是有一些公費醫療或者叫勞保醫療，他們的家屬是能獲得半費的醫療，當然了在他們之外，就有很多的公眾是沒有醫療保障的。當時就出現了一個非常有趣的情況，有了這些保障的人看病怎么樣？就主動要求醫生打處方，攢了很多藥，使得家里沒有醫療保障的人也能沾點光，我們這種情況在某種程度上還有一定的延續，就是公費醫療體制現在還殘存一些，據我的了解大概其是大概5％、6％的人群依然享有公費醫療。在某些大城市的街道上，還能看到街道的路面上貼一些小廣告叫高價收藥，收的藥當然就是這些享受公費醫療這些人，就可以多開一些藥，吃不完就賣掉，這個是非常浪費的，整個公費醫療體制的運作，如果從統計數字來看，他們花費的醫療的費用，他們的比重是非常大的，要比其他渠道所花費的錢要更多。顯而易見這個體制本身不具有某種效率性，很浪費的。換句話說，財務上也不具有可持續性，簡單地說我們沒有錢來維持這樣的體制，如果繼續搞下去，是根本不可能搞成的。

　　姚洋：說到現存的公費醫療主要是公務員系統，還有準公務員，像我們這樣的事業單位，教師隊伍，這些人還在享受。為什么這些人遲遲加入不了社會保險，就是因為他加入之后，失去很多，特別是因為有些干部，待遇非常高，如果加入了，失去很多，所以不愿意。我說現在的改革是一個技術的問題，比如參加社會保險，就是醫療企業的，交費標準完全一樣，使得公務員不愿意加入，因為加入之后就虧了，比現在要虧了。為什么公務員不能允許他們多交一些，穩定公務員隊伍，國家多給他交一些，他愿意加入。比如軍隊系統等等這些系統的存在。另一方面還有很多人為什么被排出在現行體制之外呢，就是因為交費標準太高了，對他們來說太貴了，門檻太高了，訪問這些私人企業，為什么不愿意交，他交了之后職工受不了醫，因為私人企業大部分是年輕人，跟你平均水平一起比較，他就虧大了。他的親人也會生病。為什么我們沒有一個選擇，可以選擇比較高的交費標準，這樣就提高了參保率，還有社會上自我就業的人，要求非得跟我們一樣交費。

　　顧昕：總而言之雙方加起來應該是18％，雇主方大概是2％左右，這是按照工資總額來繳的。我們的研究表明在醫療體制，現在看病貴看病難這個問題，應該怎么樣分析這個問題，看病貴是肯定的，這本書里面運用統計數字已經講了，現在的門診費用，在這么多年如果跟1990年比，門診費用上漲了大概11倍至12倍左右，住院費用是上漲了大體上7、8倍左右。

　　姚洋：以前的價格是非常低的。

　　顧昕：關鍵就是我們跟收入相比，城鄉人均的收入，城市的上漲了5、6倍，農村僅僅是上漲了4倍左右，在同期內。換句話說我們醫療的費用上漲速度遠遠高于現在收入的上漲速度，這是一個統計數字的顯示，當然在現實生活中還會碰到比方說哈爾濱的天價的事件，當然那是個例，從統計來講，我們的費用也是上漲的很快的，這是毫無疑問的。現在問題就是說我們上漲得很快，普通百姓難以承受，不光是低收入者，不光是貧窮者難以承受，一般人也很難承受，生一個病，動不動就十萬，二十萬。一般的小康人家生一場一般較為嚴重的疾病，馬上陷入貧窮，這是屢見不鮮的現象，這個現象怎么分析，原因怎么造成的？這是非常重要的。現在很多抨擊的焦點放在醫院上，就是醫院多收費，多賺錢，死命挖我們的錢。這是一個角度，我們的角度盡量從另一個角度，現在缺乏一個醫療保障體系或者叫醫療保險體系。現在所有的醫療費用要自付，全國有65％人要自付，65％主要是廣大農民，在城市中30％、40％的人要自付，自付無論醫療費用怎么低，怎么降價，讓醫院恢復他們白衣天使的某種形象，不管怎么弄還是貴，所以醫療費用讓病人分攤，很成問題，無論如何都是貴的。醫療保障體系最重要的功能是讓醫療風險，醫療費用的風險分攤，在誰制定風癱，當然是病人和健康人分攤。我們所有人在生病期間和沒有生病的期間來分攤。這么一分攤，每個月比方說交一定的保費，哪怕三四百塊錢或者一二百塊錢，總比在你生病的時候，付上幾萬塊甚至幾十萬塊，可承受能力大大提高，這就是所謂醫療風險分攤的問題。我們這方面有所欠缺，所以導致了我們醫療費用高。解決問題當然應該是這方面的事情。

　　姚洋：跟我們現行的醫院的體制有關系。實際上我們在低端的醫院層次上，資源在大城市是過剩的，比如北京區里面的小醫院，他們實際上是沒有多少病人，現在基本上都集中在三甲醫院去，大家都往那里跑，顯然它的價格就是要貴。大家都跑到那里去，你到北醫三院，海淀醫院，特別是北醫三院，整個像大超市，還有協和、同仁醫院，擁擠得一塌糊涂。在這里控制成本很好的辦法就是給你分不同的等級，社區醫院，必須先到社區醫院去看，然后才能到大醫院去看，在美國大部分都是這樣，不能直接跑到大醫院去看，他不給你報銷的，必須去社區醫院。

　　顧昕：不光在美國，在任何發達國家，在很多發達國家，醫療保障的受益者或者醫療保險的受益者，參保人，如果要看病，必須先到家庭醫生那里去看，然后由他們安排轉診，如果他們看不了，到醫院轉診，在很多發達國家，很多的醫院是根本沒有門診部的，所以談不上去排隊，更談不上有什么專家號，還有倒號的問題，這些現象根本不存在，因為他們牙根沒有門診部。在德國，有明文的法律規定，一律不能開設門診服務，有急診服務，有專科服務，比如做手術到醫院去看。一般的門診到所謂的社區的診所，家庭醫生那里去看，這樣就是一種機制，他可以使得醫療資源合理地配置，小病到一般的社區去看，到了嚴重的病，比較重的病，像疑難雜癥到醫院去看，醫療資源比較合理地配置一下。我們中國很多大小病，因為顧慮到基層的醫療機構可能是它的治療、醫術沒有保障，他們就涌向大醫院，大醫院就出現擁擠，還有倒賣黃牛票，掛號諸如此類的問題，使得我們醫療資源有很大的浪費，當然到大醫院去看也是很貴的。兩個原因一個是醫療保障方面，一個是剛才提到的醫療機構的架構、組織結構出現了一些問題，導致我們醫療費用非常高。

　　網友：原衛生部醫改司司長于中和認為，在中國起動全民醫保不是理想和空想，目前的時機已經成熟了，請你們兩個談談全民醫保的問題。

　　姚洋：全民醫保這是最完美的，我們也是非常愿意看到的，你要有一個很好的設計，如果照現在的思路，讓國家掏錢來做這個事，我覺得有危險，因為將來弄不好，國家背上巨大的包袱，要設計好。就像剛才說的不是一個方向性的問題而是技術性的問題，在現有的醫改的基礎上，怎么想來擴大醫保的范圍，還是要把它納入醫保，而不是單獨地搞一個全民的免費的醫保。

　　顧昕：全民醫保的概念，一般理解為全民享有醫療保障，問題在于醫療保障的方式是什么，這是非常重要的。一種方式就是我們全民公費醫療，所謂公費醫療就是看病基本不怎么付錢，就是大概付10％、20％付，剩下的錢是國家出，國家出的是從稅收那部分出，國家不是印刷鈔票的工具，它的錢歸根到底還是羊毛出在羊身上，還是從老百姓身上出的錢，這是一種模式，由國家通過稅收來負擔大部分的醫療費用，基本上達到80％。這叫全民公費醫療體制，這樣的體制在相當一部分國家有待實施，比如發達國家最典型的就是英國，在中國的香港基本上采取這樣的措施，發展中國家像馬來西亞，主要是英國的殖民地，他們采取了這樣的措施。印度也是在一種非常低的水平下實現了這么一個東西，有這樣的情形。另外一種辦法是剛才姚老師提到的通過醫療保險的方式來實現全民大家都有醫療保障，所謂的醫療保險就是說我們個人，我們每個人也要負擔一定的醫療費用，簡單地說就是交保費，關鍵是交多少。國家也對我們參保，建立醫保體系提供一定的支持。這樣國家也好、個人也好，企業也好，雇傭單位也好，三方一起來分擔醫療的費用，通過這種方式建立全民的醫保體系，它的可行性要比剛才說的全民索興免費了，那個要更大一些。而且全民免費醫療還會出現其他的問題，這個問題無論是在發達的英國包括中國的香港，作發展中國家馬來西亞、印度都存在，如果國家的財力達不到這一點，最后就使得醫療保障縮水了，發達國家問題不大，比方說印度就很明顯，最近印度的事例引起了很多網友以及很多民眾的關注，大家說印度既然經濟發展水平不如中國，方方面面財政收入也很好，人均收入也好，不如中國，為什么能夠全民醫保，我們中國為什么就做不到呢？大家要知道，印度的全民醫保是什么樣的，基本上政府每個人大概出兩、三塊人民幣，給他保這么一個水平，兩三塊人民幣根本保不出什么名堂來，實際上全民醫保是圖有其表的東西。2005年的世界衛生組織的數據表明，在印度他們個人國家支付的醫療衛生經費占醫療衛生總費用的比重只不過是20％，而中國這個比重達到了大約30％，總之比印度要高的。世界衛生組織出據30％我自己測算大概30％多，不管怎么說，中國在這方面比它要高，換句話說，在印度絕大多數的醫療費用是要由民眾個人自己來掏的，所以說他的公費醫療體系是圖有其表的東西，中國如果在現在的發展水平下，要建立全民醫保，全民由國家來付，哪怕國家付80％這些費用是現有的財力是無以負擔的，基本的計算，我們做的測算，就是民眾每年花費的醫療看病，看病吃藥的費用大體上是4千億，4千億國家包80％，三千多億，國家財政一年才300億。

　　姚洋：這個數字也可能變成6千億，甚至更多。

　　主持人：現在實現全民醫保還暫時不行。

　　顧昕：實現以公費醫療方式實現全民醫保，或者說俗了就是走向英國模式，通過英國的模式或者學香港，這成不成呢？基本上是財力上做不到的。從另一方面來說，這樣的體制在英國也好，在馬來西亞也好，很多國家和地區他們正在走向市場化，這已經搞了很多年，他們的體制也發生了一些改變，為什么改變？肯定有很多問題，這樣的體制最大的問題就是服務質量非常差，最典型的例子就是說做一個手術，假定病人不是說馬上會面臨生病的危險，但是有病要做手術，有的長達兩年一等，由醫生來預約，預約等上兩三年也不奇怪，英國在1983年在撒切爾夫人執政之后一直進行走向市場化的改革，他們沒有走向完全的市場化，變成了中國現在面臨著沒有受到控制，沒有受到管理的，它的市場化是在有序的控制情況下來進行的。不管怎么說，是在推進市場化的改革。醫療領域走向市場化，同時又維護社會公平，讓大家都能看得起病，這不是魚和熊掌的關系。我寫過一篇文章，市場化和社會公平是不是魚和熊掌，是可以兼得的，更何況世界上還有很多國家，不是照著英國的模式，就是民眾、雇傭單位和國家三方共同負擔，這樣使得醫療的費用能夠分攤，大家能夠看得起病。這樣的體制在發達國家中存在，在發展中國家比方像印度諸如此類的國家也是存在的，都可以運作，并不是說我們不能實現。

　　姚洋：我還要強調在操作層面上還有很大的改進空間，比方說醫藥分離的問題，現在抱怨藥很貴，其實醫藥分離在很大程度上解決這個問題。我們在外面藥房買一般的藥可以20％，光這一項把藥費降20％，在美國有醫保的保險公司對每個醫院有管理的，給你一個指標，什么病你看，比如一個感冒有一個核定，一個感冒30塊錢，如果超過30塊錢，你醫院負責。就定了一個標準，不能超過這個，不能說你看感冒非得去做胸透，或者說肩膀疼，拍一個片子，再做血液的實驗等等這些東西，就有意擴大你的負擔，如果有管理者，保險公司說你這個病例一檢查超過了，不給你報銷，那就成為你自己的負擔。再加上病人自由對醫院的選擇。如果醫院之間有競爭，你這家不行，可以到別的醫院去看，就會有一個平衡在這里，有很多可以改進的空間，不是說方向的問題，現在把問題一下子扯到方向問題，這是很壞的傾向。
 
    主持人：這本書也叫《診斷與處方》，肯定對中國醫療體制有認識，會給出一些建議。

　　顧昕：我們主要是主張中國的醫療體制可以繼續走向市場化，但是必須要導向一種有管理的市場化，所謂有管理的市場化最重要的就是誰來管理醫療服務的提供，這個管我們一般就是會籠統地說國家應該管，加強管事情就好辦了，這是比較籠統的說法，因為管有很多方面，現在細分為若干個方面，第一個方面就是剛才一再提到的就是醫療保障制度，這個對我們所有的民眾看病的費用，是一種風險分擔，只要分擔了，每個月交的保費無論如何應該還是在可承受的范圍之內，可以負擔的，就和現在面臨的情形不一樣了。
 
    如果我們真的做到了一種全民的具有某種醫療保障，風險能分擔了，看病自然就不貴了。第二個問題最重要的就是管理者，這個管理者就是剛才姚老師介紹的情況，就是醫療保障的管理，既然把錢收上來了，現在看病的費用應該他來付了，我們交了錢了，參了保，民眾看病付的錢基本上很少了，頂多付一點小的自付的部分，大部分的費用應該由他來付，由醫療保障的管理者來付，醫療保障管理者攢了這么多錢，當然有更大的市場購買力，有市場的談判能力，就可以想各種各樣的辦法來控制醫院，你醫院想開大處方，想多開藥那不行了，人家能控制你，這是現在改革的方向，這是現在醫療保障管理者正確行使所謂醫療服務購買者的角色，真正購買了醫療服務，這個事情就好辦了。當然現在對現行的醫療保障的管理者它的做法有一定的分析，它現在的焦點不在于控制醫院，控制醫療服務提供方，焦點是控制病人的求醫行為，換句話說，整天看我們，審查我們，什么病吃什么藥貴了，什么病看多了，哪個不能報銷，整天琢磨我們的事，實際上把主要的精力放在怎么樣控制醫院上，只要這個方面做一些比較漸進式改革，我們醫療體制相當的看病貴的問題可以得到緩解。

　　姚洋：剛才顧昕說現在的醫保部門老去審患者去報銷，這是非常不經濟的作用，你要面對成千上億的人，花多少精力單獨地審個人。個人每年要跑去報銷，每個人要花多少時間去做這個事。這樣大家都浪費了精力，你管醫院很省，北京市就這么多醫院，管起來很容易，一年管起來容易得多。我們現在走了一條成本非常高的成本，還沒有管好，老百姓還怨聲載道。

　　顧昕：比如農村新型合作醫療出現這種情況，老百姓參保了，政府也做出了極大的努力，這點應該肯定，不能說政府沒有關注這個問題，可能在某些程度上，醫療服務還不足，政府投入還不足，這是我們應該關注的問題，但是它確實在最近的若干年內做出了一定的努力，比方說在農村建立新型合作醫療制度，政府提供一些補貼，讓農民參保，使他們有一定的保障。但是我們在很多制度的設計或者游戲規則的設計上出現一些問題，比方說參保的農民，他們去看病的時候，還得先付上全款，先得弄個發票，回頭找縣里報銷，每個縣里有新農合辦公室去報銷，廣大同志到某個縣城報銷就費了勁了，折騰一番，有的時候到底能報不能報，心里還打賭，這樣影響大家參保的積極性，也影響整個體制的運作。總得來說，根本沒有必要讓大家報銷，比方說你參保了，比方說有60％是我們保了，剩下40％是你掏，你掏40％，剩下60％由醫療直接去找醫保的管理者，找他們要，他們相互結算，至于說醫保的管理者怎么控制醫院，怎么控制醫療機構，那是他的事情，老百姓也沒有必要知道，當然專家們對這方面有很多的研究，也很多行之有效的辦法。實際上可以做到把費用控制下來，使得每年交的保費不是太高，對專家來說不是什么高深的東西。在發達國家中，普通的民眾看病就看病，就掏10％或者怎么樣，完全不需要知道人家是怎么付費的。我用的比喻就是我們要建立一個健全的醫保體系，醫保的管理者要扮演我們病人的經紀人的角色，而不是當我們好事的管家，應該當我們的經紀人，代表我們的利益去跟醫療服務的提供者，他們去談判，他們怎么談的，我們民眾也不需要知道。的這樣醫療服務的 出售方就是醫療機構了，醫療服務的購買方這兩邊形成一種平衡，市場化就能運作起來。現在的情形就是醫療服務的提供方就是醫療機構是主宰者，是醫療服務市場的主宰者，他們說了算，單個的病人，不光病人有多多，成千上億沒有用，因為是單個的個體，出現在醫院的門口都是單個的個體，面對醫生的時候永遠不知道，那個東西是合理的還是不合理的，另找一個專家來說，有的時候也說不清楚，病人的個體不一樣，根本搞不清楚你那個檢查到底是貴還是便宜。只要是我們沒有醫療保障，我們永遠是單個病人自費出現在醫療服務機構，只要這樣的體制持續下去，我們醫療改革無論怎么改，都是不行的，最關鍵的是剛才提到的健全醫療保障體系，醫療保障的管理者正確地扮演他應該扮演的角色，我們的很多問題就可以得到緩解。

　　主持人：確實是現在存在的很多問題，以前我們也報道過，有人本來很富裕的中產階級家庭，因為得了一場病就破產了，就淪為很貧窮，甚至乞丐，我覺得就是這種體制的原因。

　　顧昕：如果有醫療保障體系，每個月交一定的保費，我們看到一個新聞，他是年收入達到10萬的，一般的醫保體系，一般的病來保障一下，也不過每年交上四五百塊錢，乃至五六百塊錢這樣的保費，得的病就能得到保障，就不會出現所面臨的情況。這個問題我們應該看到某種市場化的解決方案同樣可以應對這樣的問題，這并不是說剛才那個例子，這個年薪十萬的小康家庭因為得了什么癌癥，最后陷入貧困，這樣的情況說那國家都應該包起來，國家包起來不是唯一的辦法也不是最好的辦法，實際上有很多其他的選擇。

　　網友：為了推銷自己的藥品，到各個醫院開處方的醫生，給醫生提成， 請你談談藥品和醫生之間的提成的關系。

　　顧昕：藥品價格高，流通環節的問題。

　　姚洋：最簡單，最徹底的辦法就是醫藥分離，現在老去談論方向性的問題，目前來說我們可以解決的，但是要觸動很多人利益的事情就給回避了，比如說醫藥分離，這是觸動醫生的利益。在韓國搞醫藥分離，醫生上街游行。我們老說醫改有問題，實際上是在走一條迂回的路線，我們找了一條好像人人都高興的路子，全民醫保大家都很高興，可能到那個時候，又出現新的問題，這些新的問題是那個系統下面沒有辦法解決的，到時候我們現在避免一些我們要觸動利益的問題，像醫藥分離的問題，如果有了醫藥分離，醫生再去開處方已經得不到好處了，干嘛要去開，醫藥代表也不會去找醫院，醫藥代表要找的是這些藥店，藥店的競爭非常多，自然不會存在這個問題。

　　顧昕：關于藥品價格高昂的問題，這是民眾最關心的問題，因為大家切身感受非常強烈。這個問題非常主流的主張就是剛才姚老師提到的醫藥分離這件事，我對這個問題的研究是這樣的情況，醫藥分離主要體現在我們的門診服務上，比方說住院服務，有的動手術和藥，在恢復期間是一體的，很難分離。總得來說在不分離的情況下，還是要以醫療服務和藥品的消費基本上還是合一的，換句話說，對這個問題我們除了醫藥分離，在門診服務這方面的醫藥分離這樣的做法之外，還有沒有其他的辦法，我認為最關鍵的還是我剛才提到的醫藥保障制度的問題，假定我們都有醫保了，把錢交給醫保機構了，最后用多少藥，怎么治我這個病，那是他們的事，總之把我治好，醫療服務機構治好，花什么錢，用的進口藥還是非進口藥，那是他們的事情。關于這些方面是有很多種比較專業的辦法來談的。這是談住院服務的問題，實際上在門診這個問題上，也有類似的做法。還是把我們這方面的事情交給醫保機構。比方說我參保了，其中我生病了，看門診，這個費用是由醫保機構來付了，這樣的話我不操心他究竟開大處方還是小處方，跟我不相干了。醫保機構對醫院可以采取很多的辦法，其中最簡單的辦法是按人頭付費，這是非常簡單。每年簽訂多少合同，看多少人給多少錢，至于這個人是用進口藥還是普通藥，那都是他的事，你把治好就完事，不管治好花了多少錢，給你的錢是一定數量，這樣醫生自己做出決策，該開好藥就開好藥，覺得病人病情不嚴重，無所謂，給一般藥就可以了。所以說我們把醫療改革的莫大的精力放在怎么樣整治這個藥，怎么控制這個藥的價格，怎么折騰藥的購買方式，包括集中購買也好，還是怎么樣也好，費了很大勁，我們國家在這些方面折騰了很多年，想了很多辦法，都沒有有效果，這個問題不是最關鍵的問題，是直接問題，實際上我們該另辟蹊徑。

　　網友：我是一個醫生，在一個地方的小醫院做，請問衛生部的領導要不要定一個私責之罪。

　　顧昕：在現有的體制下始終是這么做的話，衛生部的領導也是沒有辦法應付這樣的事情，我們的政府機構無論如何人數是有限的，現在讓他這樣人，而且我們的機構逐漸在精簡，不能擴大編制，現在要求政府部門嚴價監管，對醫療機構出現各式各樣的所謂不規范的事情甚至于腐敗的事情，警察進行監督，時時進行監督，這個怎么可能做到呢？他們也是人，也不可能眼睛始終睜得那么大。

　　姚洋：我們國家所有的部門都有共同的利益在里面，衛生部門在很大程度上，是醫院的代言人，為什么老解決不了，明擺的事情比如醫藥分離，為什么老做不成這件事情，這里跟利益有關系，因為你藥改的衛生部也好，各地的衛生部門也好，本身的利益就掛在上面，難道要它把自己的利益改掉嗎，這不可能。這個要改，有一個更高層次的政府機關來做這個事情。你相信做這個事情才能做成，老企盼著衛生部門把這個事情推下來，我覺得是沒有希望的。

　　顧昕：補充一點，像剛才姚老師講的，現在相當一部分醫院是屬于衛生部主管的，換句話說，他們之間的關系有點爸爸跟兒子的關系，現在讓爸爸死命地管兒子，我們要要嚴厲的父親，這種形成下溺愛的父親恐怕比較多，讓他下大力氣監管這個事情，有的時候根本做不到，其次能力上做不到，不可能監管到。醫院多了，也管不過來。就像一個大家庭，假定有十個孩子，你爸爸根本管不著。我們現在這個問題了如果在現有的價格中要試圖解決好，其中一個比較方便的辦法就是取消主管的行政管理模式，不需要有什么主管，我們醫院就是醫院，管什么醫院，協和醫院、同仁醫院大家都是醫院，大醫院、小醫院都是醫院，沒有行政級別，也不存在衛生部主管還是什么部主管，沒有這些問題。此時衛生部就變成了一個中立的醫療服務的監管者，那么你沒有父子關系了，在這樣的情況下，你有沒有可能來加強監管。

　　網友：引入競爭機制，大夫的收入實現年薪制，大夫對醫院的貢獻以對患者的醫療效果來衡量大夫的水平，醫療系統才能健康發展，不應當直接用大夫的工作量直接和患者數量，醫療費掛鉤，這樣毀了一個優秀的醫生。

　　姚洋：醫院的管理問題，醫院怎么樣給職工付工資，怎么提升，更多是醫院本身的內部問題，跟今天說的主題離得稍微遠一點。這就是市場化到底夠不夠，我覺得是市場化沒有到家的表現，如果說一個好的醫生冒不了尖的話，顯然你的管理出了問題或者市場機制出了問題。如果說市場都是機制很好，做得很好，醫術很高明，這里不給人提升，別的醫院馬上挖走，我們又回到一開始講的問題，到底是市場多了還是市場少了，我們的判斷可能就是在很多領域醫療衛生領域實際上是市場不夠造成的。

　　顧昕：這個問題乍看起來是我們醫院怎么管理的問題，怎么樣鼓勵好的醫生使得他們能獲得更多的收入，他們的貢獻，他們的工作受到更大的尊重，他們也有更大的榮譽，這都是很正常的，就是名義當然有很大的社會地位，同時有很高的收入，在任何國家都是這樣的，必須做到這點，醫療服務的質量得到提高，患者的利益得到保障，如果吃大鍋飯，醫術高明與否，大家都一樣，這恐怕就不行了。這一點本身是醫院管理的問題，醫院管理者能不能運用很好的報酬機制來調動醫療服務工作者的積極性，這個當然是一個問題。同時也是整個醫療體制問題。首先醫療體制要有競爭，有競爭必須要有市場化，如果沒有市場化談不上競爭，沒有競爭，剛才無論怎么讓醫院管，就無從管起，醫院沒有必要管，既然大家沒有競爭，干好干壞都一樣，費那么大勁非得獎勵優秀的醫生干什么，沒有必要。競爭是前提，所以我們強調要反對市場化把這些前提都沒了，我們干得好壞，無論干得好壞大家都是一樣，就是過去十年，二十年前，吃大鍋飯，大家也不上心地來增進自己的醫術，最后老百姓的利益實際上是得不到保障的。

　　網友：醫保重點造成醫藥壟斷，造成藥物價格虛高，藥品，醫療器械虛高造成腐敗土壤，80％進入中間商，一個個體藥商通過兩年，通過給公立醫藥送藥就可以行賄幾千萬，您談一下？

　　顧昕：說醫保定點的問題，在城市有城市職工基本醫療保險，要提供定點服務機構，定點行為從經濟學角度理解，是承包商的行為，我是購買醫療服務的人，定點醫療機構是承包商，定一個合同，你提供服務，我給你錢，我們國家關于定點承包制度的運作出現了一個問題，就是很多地方定點的時候定了很高的標準，要最好的醫院怎么樣，治療要好的，當然最近這個標準逐漸降低。實際上你沒有必要高標準嚴要求，你管住最基本的，他起碼得有行醫資格，不能將就醫生讓他定點，只要有行醫資格大體有保證就行了，這樣讓醫療服務機構數量更多，大家可以競爭起來，這樣就打破了壟斷。現在高標準嚴要求的方式有一種俗稱就是定點醫院我們照著星級標準來定，這個是不符合市場經濟的運作方式，限制了競爭，最后就使得獲得定點這些機構獲得了某種特權或者優勢，很多人既然有特權優勢，很多其他的比方說藥品的制造商也好，醫療器械的制造商就巴結他們，想法給他們錢，行賄受賄的事就出來了，大家競爭起來，這樣的事情就減少，是不是100％消除，很難講，起碼會減少。事情也不會變得這么嚴重了。

　　姚洋：定點醫院也是現在很多人抱怨，說醫改改壞的原因，因為定點之后門檻提高了，很多人造成看病難，造成了壟斷。這實際上也是一個技術問題，你可以改，只要把這個門檻降低，管住最低下的擴大競爭，如果還有多層次，有社區醫院，往上走。

　　顧昕：藥店也可以定點。

　　姚洋：這樣就不會出現完全集中在少數醫院里。如果你一個醫生大學畢業生，能進這種大醫院，你一生有保障，進不去，一輩子就完蛋了，這都是人為造成的，這都是可以改的，不是說不可以改，只不過有一幫既得利益者，阻礙你改。

　　主持人：因為時間關系，今天訪談進行到這里，感謝姚洋老師、顧昕老師做客搜狐財經，希望以后有更多的機會到搜狐財經做客。

　　顧昕：謝謝各位網友提出這么多有價值的問題。

　　姚洋：謝謝各位網友。

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