教授顧昕：只需很小成本就可以實現(xiàn)全民醫(yī)保

[日期：2006-09-28] 來源：www.chinfest.com 

一石激起千層浪。

因為一個“英德美混合”的醫(yī)改新方案(見本報9月25日頭版)的披露，轉(zhuǎn)型期中國最為敏感的話題之一——醫(yī)療衛(wèi)生改革，再次在國內(nèi)引發(fā)巨大的輿論風潮。

社會各階層的激烈爭議，各個權(quán)力部門的復雜博弈，使得醫(yī)改的方向和路徑選擇如霧中廬山，撲朔迷離，神秘莫測。

而與此相關(guān)的觀點就尤為引人注目，在近日京城頻繁舉行的各種醫(yī)改論壇上，他們往往成為主辦方的坐上賓。

北京師范大學社會發(fā)展與公共政策研究所研究員顧昕就是這些人當中的一個。

早年留學荷蘭的顧昕，享受過類似中國事業(yè)單位的社會保險模式，即德國模式，在哈佛大學做博士后時，體驗了以商業(yè)保險為核心的美國模式，也曾經(jīng)在英國短期工作，對各種醫(yī)療體制的模式均有所研究，也有切身的體會。這種閱歷為他思考中國的醫(yī)改之路提供了更廣闊的視野。

“其實只需要很小的成本，政府就可以實現(xiàn)全民醫(yī)保。”顧昕對中國醫(yī)改很有信心。

英德美混合體

《21世紀》：中國的醫(yī)改被認為“基本不成功”，所以現(xiàn)在在制訂新的醫(yī)改方案，您認為原來的醫(yī)改是不是存在方向性的問題？

顧昕：關(guān)鍵要看怎么理解。大家都認為原來的改革存在問題。醫(yī)療服務提供方問題很多，媒體的注意力也主要集中在這個方面。但我以為那不是問題的主要方面，而只是問題的展現(xiàn)。問題背后的原因是我們醫(yī)療保障體系不發(fā)達，造成好多人沒有醫(yī)保，如果有醫(yī)保也就不存在什么白衣天使黑心不黑心的問題了。

《21世紀》：這幾天媒體議論的醫(yī)改新方案據(jù)說是英國、德國、美國模式的混合體，這是怎么回事？

顧昕：英國模式指只要生病，不管什么病，大病小病全都由政府買單，你只要出一點錢，比如出掛號費就可以了。這種模式在中國有些部門也存在，比如事業(yè)單位人員包括我，看病只掏20%，其它80%是由公費醫(yī)療來承擔的。這個模式如果是覆蓋全民，那就是英國模式。現(xiàn)在香港就是采用這種模式，包括馬來西亞、斯里蘭卡，一些比咱們窮得多的地方也是這樣做的。

《21世紀》：這幾天報道出來的醫(yī)改新方案是準備搞基礎醫(yī)保，基本醫(yī)療由政府免費提供，這是英國模式嗎？

顧昕：目前提出的方案主張基本醫(yī)療要由國家來出資、免費，但是大病，非基礎部分，不是政府出錢免費，所以說應該是公費醫(yī)療的一個“基本版”，或者說是縮小版。

西方醫(yī)保體系分三種，第一種就是英國模式，就是公費醫(yī)療，醫(yī)療費用由政府埋單，錢來自稅收。第二叫做社會保險模式，簡稱德國模式，就是跟我們國家城市職工醫(yī)保一模一樣。還有就是美國的商業(yè)保險模式。

現(xiàn)在醫(yī)改新方案的設計是混合三層模式，第一層比如說你說英國模式縮小版，第二層采取社會保險。第三層是美國模式。美國模式管的是特大的病，也就是發(fā)病概率小、但是花費特高，永遠治不好也死不了的病。那種病最討厭，比如說糖尿病、腎衰竭什么的，老得花錢。

所以現(xiàn)在的設計是，一個英國的身子，加上一個德國的軀干，最后安上一個美國的腦袋，大概就這意思。

國際上沒有小病大病的分法

《21世紀》：新方案說基本醫(yī)療免費，什么是基本醫(yī)療呢？

顧昕：關(guān)鍵就在這兒，現(xiàn)在提出要基本醫(yī)療保障，但是基本醫(yī)療這四個字是在醫(yī)學上沒有定義的，醫(yī)學上不清楚什么叫基本醫(yī)療，在醫(yī)療政策上也含含糊糊沒有一個明確的定義和邊界。什么病是基本的，什么病是不基本的，現(xiàn)在提出基本醫(yī)療的全民保障，什么意思？不清楚，關(guān)鍵在這兒。比如你得了一個感冒，可能是小病，但萬一感冒的后面有一個深層的病呢？

《21世紀》：這與2000年世衛(wèi)組織提出的初級衛(wèi)生保健有關(guān)嗎？

顧昕：世衛(wèi)組織定了2000年人人享受初級衛(wèi)生保健的目標，中國也簽了字。初級衛(wèi)生保健沒有操作化的定義。在很多發(fā)展中國家推行這么多年，有些成功，有些沒有獲得多大成功。

比如在印度，也實行類似我們要搞的基本醫(yī)療免費，也就是人們在公立醫(yī)療機構(gòu)看病，就免費了。這表面上來說是實現(xiàn)了基本醫(yī)療全民保障。但是，印度的老百姓治病看病的錢，大約70%跑到私立醫(yī)院那兒。就是說盡管國家是免費的，但是印度人看病還是要花自己錢，因為公立醫(yī)院的服務實在太差了。

《21世紀》：那么國際上有沒有說保小病，不保大病，有大小之分這個定義？

顧昕：沒有這樣的定義。國際上沒有小病大病的說法，花費大到什么程度才算是大病，哪些病就是小病，這是沒有定義的。

不要搞什么基本醫(yī)療清單

《21世紀》：如果是這樣，那么是不是需要有一個基本醫(yī)療的名錄，比如什么病、什么藥屬于基本醫(yī)療，搞出一個名單出來？

顧昕：如果按新醫(yī)改方案，估計是需要列出一個基本服務的清單，基本藥品的清單，還有基本病種的清單。在這個清單之內(nèi)的就免費，除了這個以外就不免費。但是，這是很難操作的，比如非典的教訓。當初人們不知道有非典這種病，因此顯然不會在清單之內(nèi)。這樣，一碰到某種不明原因的病，如果不在清單之內(nèi)，碰巧又是傳染病，那么我們就會讓非典的危機重演。因此，千萬不要搞什么清單。

《21世紀》：如果按照基本醫(yī)療免費的設計模式運作，你認為會出現(xiàn)什么問題嗎？

顧昕：首先的問題是基本醫(yī)療服務的服務質(zhì)量問題，不給你好好看病。你可以想象，一個國家辦的官僚機構(gòu)，國家出全資，什么都是國家支付，醫(yī)生們旱澇保收，恐怕他們的工資還得漲上去，否則工資低了他們就要往民營醫(yī)院跳槽。這就跟一些事業(yè)單位的人一樣，在單位不好好干活，紛紛跳槽，或者在外面兼職撈外快一樣。

第二個就是，如果按這個設計的模式操作，現(xiàn)在已有的醫(yī)療制度好的部分可能要毀掉。比如現(xiàn)在一些地區(qū)正在實施的管大病的新型農(nóng)村合作醫(yī)療。如按醫(yī)改新方案，等于跟農(nóng)民說，小病免費了。我估計很多農(nóng)民會賭一把，不要“參合”了。因為得大病的概率要比小病低。結(jié)果是，相當一部分農(nóng)民住院問題還是沒有解決。最后真的住院了的話，就要因病致貧。

在現(xiàn)有模式上擴展一下就行

《21世紀》：那么我們原來的那種公費醫(yī)療模式，就是六七十年代的那種，還可以恢復嗎？

顧昕：當初計劃體制收不收費無所謂，首先你住院醫(yī)院就沒收多少錢，一天大概也就一毛錢。說是管大病，等于沒管，住院不交錢，或者錢很少，沒錢也可以接著住，那時的醫(yī)生也不需要多收錢，當時知識分子腦體倒掛，腦力勞動不值錢。那種模式在當時能運轉(zhuǎn)起來，這是跟當時的政治經(jīng)濟體制有關(guān)，當時那種合作醫(yī)療可以，一個是因為有準強制性，另一個是當時的醫(yī)療服務價格實在太低。現(xiàn)在這兩個條件沒了，你再想恢復當時的那種模式已經(jīng)不可能。

《21世紀》：那么您認為中國醫(yī)改的方向應當是什么？

顧昕：方向就是全民醫(yī)保。我所主張的就是一個大的醫(yī)保體系，就是現(xiàn)在人們正在參加的醫(yī)療保險模式擴展一下就行了。擴展到所有人，比方說你有孩子，我現(xiàn)在告訴你，有權(quán)買雙份你愿不愿意選，沒孩子就不選，我相信大多數(shù)人愿意選。

如果有父母，父母有權(quán)選三份選四份，父母有的有工作，他們也有這樣的醫(yī)保，你就沒有必要替他選。

所以現(xiàn)在的模式稍微改一下就行了。比如我認為，農(nóng)民新型合作醫(yī)療小病和大病都應該管，現(xiàn)在是“參合”農(nóng)民自己出十塊錢只管大病，假如交二十塊錢就什么都管了，我想就能更好地吸引農(nóng)民參加。實施一段時間后，到一定階段就可以轉(zhuǎn)化為社會醫(yī)療保險。

這樣做也能夠有效地整合現(xiàn)有的醫(yī)療資源，節(jié)約改革成本。比如現(xiàn)在勞動和社會保障部有醫(yī)保機構(gòu)和中心，衛(wèi)生部有新型合作醫(yī)療服務體系，這些設備和人員都可以有效利用起來，沒有必要另建一套。所以說其實只需要很小的成本，就可以實現(xiàn)全民醫(yī)保。

本報記者 定 軍 王世玲

 
顧昕：走向有管理的市場化——中國醫(yī)療體制改革的戰(zhàn)略性選擇
 
顧昕  2005年10月24日 08:13  天則經(jīng)濟研究所
 
張曙光：今天我們請 顧昕 教授來談談醫(yī)療體制改革。

顧昕：現(xiàn)在關(guān)于中國醫(yī)療體制改革有很多種看法，有些人把種種問題都羅列出來，然后說問題很多，我們要一一改造，而且在我們很多討論會上很多學者都是采取這種方法來討論問題的。我覺得這種方法沒有什么成效，因為我們中國的問題實在是太多，罄竹難書。其實國外也有人用這種方法的，比如寫了《中國即將崩潰》的那個非常有名的律師。我覺得另外一種方法是抓住一個問題，然后找出其中的一些原因。在座的有很多經(jīng)濟學家，都非常明白這種方法的突出之處。暫且不說這種方法和剛才那種方法哪個好哪個壞，我覺得起碼在風格上是不同的，剛才那種羅列好多問題的方法我戲稱為東北菜，有一鍋煮的特色，后面這種方法我覺得好歹也是廣東菜，蠔油跟芥蘭，一根一根非常清楚。雖然不能說東北菜和廣東菜哪個更好，但是一般而言，東北菜是比較便宜的，我本人是傾向于采取后一種方法的。

那咱們先來說一說我這個芥蘭是什么東西，我研究的應變量非常簡單，取決于我們大家都很關(guān)心的問題，就是老百姓說看病貴、看病難。對于看病貴、看病難，我解釋成這兩件事：醫(yī)療費用的超常快速增長和低收入者對醫(yī)療服務的可及性下降。醫(yī)療費用比咱們的收入增長得快，當然我們就會覺得看病貴，看病貴又導致了醫(yī)療服務對于低收入者的可及性變?nèi)酰@是看病難的一個方面。實際上，醫(yī)療服務可及性有很多方面，比方說在某些人口稀少地區(qū)，哪怕它不貴，那也叫醫(yī)療服務可及性弱。但是我們這里討論的不是這個問題，而是因為看病貴而導致看病難，所以應變量實際上只有一個，就是看病貴的問題。只要我們把這個問題的根源解釋清楚，那么可及性下降的問題也就明白了。

那么病根在哪兒呢？有人說醫(yī)院唯利是圖，由于市場化導致他們見利忘義，但是我的解釋是不一樣的。我認為病根是第三方購買者缺失，他們賣東西非常貴，只要有人約束它就好了，但是我們約束它的人缺了，這樣賣的人就可以為所欲為了。缺乏第三方購買者的原因有兩條：第一，自費病人太多，我們 65% 的人是自費病人，這是由于醫(yī)改制度不健全，沒蓋住，而且大部分已經(jīng)參保的人還是自費病人。第二條可能是相當一部分研究者沒有突出來的，就是我們醫(yī)療服務的守門人沒了。既然我們找到了問題的原因，就應該去有針對性的解決問題，沒有必要去反對市場化，這不是造成問題的原因。

為什么我們的醫(yī)療費用超常增長呢？其實大家都知道現(xiàn)在醫(yī)療費用貴，但是作為學者，是要通過參數(shù)來展示它是怎么個貴法，從什么地方貴。一般的研究，是考察人均衛(wèi)生費用增長的情形。大家看一看，人均衛(wèi)生費用增長的比下面所有指數(shù)（人均 GDP 增長指數(shù)、城市人均可支配收入增長指數(shù)、農(nóng)村人均凈收入增長指數(shù)）都快。遮擋然能說明一定的問題。但是，用衛(wèi)生費用這個指數(shù)是不太好的，因為衛(wèi)生費用不光是看病的錢，還有醫(yī)學的科學與發(fā)展等諸如此類的。我覺得更好的指標是門診費用和住院費用。我選擇的是衛(wèi)生部所屬的綜合醫(yī)院，這是我們看病最多的地方，從這里看，門診費用和住院費用從 95 年開始就比城市人均年可支配收入和農(nóng)村人均純收入要快多了，而且還能發(fā)現(xiàn)一個我們平時所發(fā)現(xiàn)不了的問題，就是門診費用比住院費用增長得還要快一些。因為門診費、住院費都增長了，看病就越來越貴了，那么就有很多人因為經(jīng)濟困難而看不起病了。這張表里的數(shù)據(jù)就可以清楚地展示，因為經(jīng)濟困難而不能就診的人的比重從 93 年到 98 年到 2003 年逐年增長。 93 年的時候，我們的問題還不嚴重，但是到 2003 年就有 18% 的人因為沒錢就不去門診了；城市的情形更要命，五個里邊就有一個發(fā)生這種情形。總的趨勢都是在上漲，這是一目了然的。

住不起院的問題一直都是存在的，近些年，這個問題在城市稍微漲了一點，在農(nóng)村基本沒有什么變化。這也不奇怪，因為它變化的幅度在統(tǒng)計的誤差范圍之內(nèi)，人家都已經(jīng)診斷你住院了，你也就沒什么可選擇的，再窮也得付。主要的問題還是跟剛才所說的門診上漲的速度非常快有關(guān)系，好多人都看不起門診了，這樣有的人就把小病拖成大病。剛才的幾張圖是展示我們所謂的癥狀，當然我們的衛(wèi)生體制還有好多毛病，所以我的研究并不企圖一鍋煮，咱們就研究這一個毛病。

那么病根在哪里呢？首先是醫(yī)保的低覆蓋率，說的是醫(yī)療負擔的公平性。眾所周知，咱們在 2000 年被世界衛(wèi)生組織評為倒數(shù)第四也是這個原因。其實人家 97 年作的研究也都是基于咱們國家衛(wèi)生系統(tǒng)的一些數(shù)據(jù)，當時發(fā)表的時候，雖然大家都知道這事，但是由于當時的環(huán)境，大家沒有炒作這件事。現(xiàn)在我們提出搞和諧社會要注重公平，那么這件事就尤為重要了。其實當時它作得那個數(shù)很簡單，我們有那么多農(nóng)民沒有醫(yī)療保障，當然就要世界倒數(shù)第四了，你怎么算都非常低的。低公平性當然就直接影響低收入者對醫(yī)療服務的可及性了，即如你都蓋住了，那問題就不存在了。

但我們今天不大講特講公平問題。我們有 65% 的民眾是自費病人，這 65% 的民眾作為單個病人，當然就沒有辦法來約束醫(yī)療服務提供者。這就是看病貴的根源。在城市里，我們好歹也有不少人被醫(yī)療保障蓋住了，但他們中的大多數(shù)還是自費病人。為什么呢？因為醫(yī)療保障體制實行的是報銷制，我看病得先付錢，然后再報銷。當然并不是說我們大家都付全款的，但是付全款的也都有。這個制度就和醫(yī)療保障的預付制完全不是一回事。這個問題就是因為我們現(xiàn)在缺乏第三方購買者，因為受保人還是作為自費病人出現(xiàn)在醫(yī)院或者醫(yī)療服務點，這個情形在有醫(yī)療保障的國家基本上都是沒有的。在外國，只要你投了保，不管是社會醫(yī)療保險還是商業(yè)的，你去看病的時候只付那么一小點錢，有的只付掛號費，剩下的就是醫(yī)生和投保機構(gòu)的事情，跟病人就毫無關(guān)系了，這一點和我們的報銷制有很大的不同。

我們現(xiàn)在說 65% 的人沒有被蓋住，那到底是怎么回事呢？我們很多人提出一個主張，說我們中國的醫(yī)療體制出了病，那個病是美國病，說我們向美國學，迷信市場等等。但是就醫(yī)療保障來說，美國是以商業(yè)的民間的保險作為主干，而我們中國起碼是在醫(yī)療保障這一塊，先不說后面那一塊（醫(yī)療服務），我們壓根兒就沒學過美國。我們的醫(yī)療商業(yè)保險并不發(fā)達，而且也沒有任何證據(jù)證明我們國家的政府推動商業(yè)保險，也沒有什么學者主張我們中國在這方面學美國，所以這個診斷是完全稀里糊涂的。

那我們中國沒學美國，我們學誰了呢？其實學的主要框架是德國模式，我們在城市里搞基本醫(yī)療保險是跟德國模式架構(gòu)相近的。

我們以政策目標所要蓋的這一堆人為基數(shù)來看，覆蓋率一直都是很低的，從圖上可以看出，從 2000 年開始醫(yī)療保險的覆蓋率就漲得很快了，實際上從 2000 年開始，咱們政府每年開一個工作會議，每年發(fā)一個文件，這表明我們的政府確實是在努力提高覆蓋率，實現(xiàn)政策原來廣覆蓋的目標。可是，到了 2003 年，參保人數(shù)只是在就業(yè)人口和退休人口中占了 36% 。實際上自 2000 年以來，政府就發(fā)了很多文說我們現(xiàn)在的目標覆蓋人群已經(jīng)擴展到城市里的所有人了，包括企業(yè)、事業(yè)和機關(guān)單位，也包括農(nóng)民工，在相當多的地方也包括個體從業(yè)人員。政策是政策，但是還沒有落實到那種地步。

剛才那張圖的基數(shù)是城鎮(zhèn)就業(yè)和離退休人數(shù)總和，而這張圖的基數(shù)是整個人口。從這里可以看出來，自費的比例在 98 年和 03 年沒有什么變化，有 44% 的人都是自費的，也就是說這個問題沒有改善。而從第三欄就可以看出，社會醫(yī)療保險在 98 年只有 4.7% ，而到 2003 年就一下子覆蓋到 34.4% 了，這么多增長是從哪來的呢？很明顯，勞保和公費醫(yī)療這兩部分就降下來了，這兩部分加起來降的幅度還沒那個漲得多。換句話說，從那里邊漏出一批人跑到自費那邊去了，可想而知，這批人大體就是失業(yè)下崗諸如此類的。

農(nóng)村的情形基本上沒有什么變化，自費的 93 年就那么多， 98 年還是那么多， 2003 年稍微降了一些。這個大家都知道， 2003 年我們開始搞了一個“新型合作醫(yī)療”，這個調(diào)查的時間是 2003 年底，有的已經(jīng)拖到 2004 年初了，也就是說在有些地方搞試點還是有些效果的，但是總而言之，覆蓋面還是非常低的。

下面我們就來看一下到底是什么原因造成覆蓋率這么低，我稱之為我們醫(yī)保體系存在的制度缺失和制度錯位。缺失就是游戲規(guī)則沒有，錯位就是它雖然存在卻沒有起到它應有的功能。缺失的原因。第一條是我們城市的社會醫(yī)療保險只蓋了從業(yè)人員，沒蓋住未成年人等；第二條是沒有實現(xiàn)強制性，強制性是包含在社會保險里的，本來就應該強制，但是由于某些原因沒有強制成，這些問題導致了有一部分人沒有被蓋住。事實是咱們政府從 90 年代以來每年都花很大的勁，但就是蓋不成。

我認為合作醫(yī)療根本就不成，如果要把它搞起來，必須要搞強制，而且這個強制在政治動員體制下，還要有載體，就是人民公社，否則就不會成功。然而我們現(xiàn)在都改革開放了，政治動員體制都被徹底拋棄了，在當時的情況下，我們是能創(chuàng)造很多奇跡，但是現(xiàn)在不行了。再建輝煌是沒有可能了，因為：第一，堅持自愿性，一自愿就肯定不能普遍覆蓋，全世界都證明這個，這才是從理論和各國實踐都能證明的事；第二，我們的新型合作醫(yī)療也不靈，各級政府的籌資責任也不清楚；第三是籌資總水平太低了。而且，還有報銷制的問題，你得先看病，而且好多地方只管大病，不管小病，你先去看了大病得有發(fā)票，然后他審查你在哪看的等等，然后再報銷。這樣一來，農(nóng)村里稍微有點錢的人才能先去看那個大病，而窮的人可能連病都看不起。這些人首先沒錢看病，沒有發(fā)票上哪兒報銷去？結(jié)果是咱們農(nóng)村新型合作醫(yī)療報銷的大頭給了農(nóng)村里相對較為富裕的人，這樣就出現(xiàn)了不公平的問題。這樣一來，那些沒有報銷的人就更不愿意參保了，這樣就形成了惡性循環(huán)。

再來詳細說一下制度錯位，制度錯位是什么呢？醫(yī)保管理者的工作重心放在怎么控制報銷上，設置了一大堆游戲規(guī)則來限制病人的報銷帳單。我們的自付率太高了，把醫(yī)療保障制度變成擔保了，本來保障的功能就喪失成了一小點了。更重要的是，第三方購買者的職能沒有很好地行使。結(jié)果變成了什么情形呢？我稱之為“中國病”，這個在全世界都是沒有的，是中國的特色。我們參保人交了錢是想得到擔保，相當于聘了一個經(jīng)紀人，讓他代表我們病人的利益去購買醫(yī)療服務，使得醫(yī)院不唯利是圖，但是實際上我們只不過找到了一個好事的管家。

服務定點的游戲規(guī)則也很要命，滿世界找定點醫(yī)院，為了控制質(zhì)量，總不能找差勁地方當定點醫(yī)院，結(jié)果就把那些好的都當定點醫(yī)院了。醫(yī)院們也覺得這是個大的市場，于是加大設備投資，變成定點醫(yī)院，這樣一來病人都跑那些好的地方去看病了，因此費用自然就上漲了。這是游戲規(guī)則里的一些問題所導致的，但是我覺得前面那些問題更重要。反過來說，服務遞送體系到底有沒有問題？當然有問題，定點制度引導病人向服務遞送體系的高端集中，為費用上漲推波助瀾。

那么醫(yī)療服務市場化是不是罪魁禍首呢？關(guān)于“市場化診斷”的主要見解我這里引證一下，“問題的根源在于商業(yè)化、市場化的走向違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律”，這是國務院發(fā)展研究中心課題組的原話。王紹光講市場化后的醫(yī)院只青睞有支付能力的病人，這話當然不假，但是要是有了醫(yī)保就無所謂了，大家都有支付能力了，所以關(guān)鍵在有沒有醫(yī)保，與市場化沒什么關(guān)系。 “商業(yè)化、市場化的道路不符合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的規(guī)律和要求，是一個早已被理論和各國實踐充分證明了的問題。”還是國務院發(fā)展研究中心課題組的原話。但是我認為根本就不是這么一回事，理論上根本沒這一條，實踐上也不是這么一回事。

還有人說我們中國沒有市場化，所以根本談不上市場化，這一見解我不大贊同。收入來源于收費，而不是國家撥款，這就叫市場化；如果錢主要來自國家，但國家是通過合同的形式給你的，這個還是市場化。首先，我們的醫(yī)院確實是市場化的，它們的大部分收入是來源于這兩大塊（藥品出售和醫(yī)療服務），政府撥款是小頭。

所以市場化的事實是沒錯的，但是市場化是否為各國的實踐所證明是失敗的呢？事實上，世界各國的初級醫(yī)療制度都是高度市場化的：全科醫(yī)生大多是個體戶，少數(shù)以合伙制形式行醫(yī)；即使在公費醫(yī)療體制下，全科醫(yī)生也是以獨立承包商的身份從國家領(lǐng)取合同款，所以初級的醫(yī)療體制是高度市場化的。另外，就醫(yī)院而言， 1994 年的一份資料標明，有些國家是以公立為主，第一個框框里的那些國家（英國、愛爾蘭等）全都是公費醫(yī)療體制，下邊有社會保險體制的（法國、比利時等），最后是以民營為主的。這里要注意的是，加拿大是全民醫(yī)療保險，它跟公費的也沒有本質(zhì)區(qū)別，但是它的醫(yī)院有 70% 到 80% 是民營的，主要是非營利的。即使在剛才那些以公費醫(yī)療體制占主導的國家，引入市場體制，走向有管理的競爭也是改革的共同走向。現(xiàn)在的情況只能比那個時候更加非公立化。

最后，在我們中國，無論是城市醫(yī)院還是鄉(xiāng)村衛(wèi)生院，都是以公立機構(gòu)為主導的， 70% 多的醫(yī)院都是政府辦的，鄉(xiāng)村衛(wèi)生院有 90% 多是政府的。關(guān)于非營利的我也有類似的圖。所以我們的體制以公立機構(gòu)為主導是毫無疑問的，而且衛(wèi)生部所屬醫(yī)院實際上在醫(yī)療服務市場中還是占壟斷地位的， 90 年的時候衛(wèi)生部所屬醫(yī)院在診療部分的市場占有率是 57.4% ，而現(xiàn)在已經(jīng)上升到快 78% 了，住院的部分現(xiàn)在也都已經(jīng)是 83% 了。所以我認為反市場的藥方是無的放矢。其實世界各國都證明了，不管是公立的還是私利的，營利的還是非營利的，它和醫(yī)療費用上漲沒有必然的聯(lián)系。要是游戲規(guī)則不合適的話，公立醫(yī)院坑起病人來比私立醫(yī)院有過之而無不及，別的國家是這樣，咱們中國現(xiàn)實也證明了這點；如果游戲規(guī)則好的話，私立醫(yī)院、營利性醫(yī)院照樣可以承擔起社會責任來，關(guān)于這個的例子也是不勝枚舉的。

總而言之，他們關(guān)于市場化的診斷是完全不相干的。所以我的基本結(jié)論是：醫(yī)療服務市場化本身不是病，醫(yī)生唯利是圖也不奇怪，關(guān)鍵是要找到相關(guān)制度來約束他們，最有效的辦法就是找一個第三方購買者；另外，我們還要有守門人，在國外大多數(shù)國家，生了病得先看家庭醫(yī)生，家庭醫(yī)生的制度就相當于一個守門人制度，是可以降低費用的，你要是得了什么病都跑去醫(yī)院里看，醫(yī)院里什么費用都高，就是浪費了資源。

那么制度缺失和錯位導致什么后果呢？有好多學者認為競爭不能解決問題，我覺得要看你怎么競爭，你沒競爭對，當然就不能解決問題了。我們的病根基本上就是這三方面：第一，醫(yī)療保障體系沒蓋住；第二，好不容易蓋住了也沒干對事；第三，沒有守門人。

如果大家同意我的診斷，我覺得彌補一下制度缺失，糾正一下制度錯位，咱們的病就起碼好了一大半了，問題就不是很大了，剩下的再慢慢調(diào)，制度變革就是要一步一步來，不能指望一下子全改了。那么我們假定不重溫計劃體制的噩夢，我們該怎么辦呢？在我看來，最重要的是下面這三條：首先，推動醫(yī)療保障走向普遍覆蓋；第二，取消醫(yī)療保障中先行的報銷制，代之以預付制；第三，建立一個設有守門人的初級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡。

最近我們國家也費了很大的勁來弄社區(qū)衛(wèi)生，所以第三個我不打算詳談。第二個，其實我們很多醫(yī)保的規(guī)則是那么寫的，但是卻沒那樣做，我懷疑是因為咱們管醫(yī)保的勞動部真的不太擅長管醫(yī)生，雖然報銷很麻煩，但是在他們看來，這卻比費很大的勁去管理那些醫(yī)生要容易得多。

下面我想詳細說一下第一條，“推動醫(yī)療保障走向普遍覆蓋”這幾個字寫得太輕巧了，你們大家可能認為誰都這么主張，這有什么了不起的。我們就說說怎么做這件事，我們主張搞政策研究一定要有 evidence-base ，要有根有據(jù)，任何一個好主意必須要算賬，你要普遍覆蓋，就有好多種選擇。主流的兩個選擇是公費醫(yī)療和社會保險。咱們先算公費醫(yī)療，公費醫(yī)療要花多少錢呢？先不算農(nóng)村，先算城市， 2003 年城市人均醫(yī)療保健消費為 476 元， 2003 年城市居民總數(shù)為 5.2 億，所以僅限于城市，公費醫(yī)療體制需要花費 2475.2 億元，可 2003 年政府預算衛(wèi)生支出總額才 800 多億，而你還要干別的事啊，公共衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生、醫(yī)學科技的研究與發(fā)展等等，單單是治病你就要多花三倍。此外，你要那么搞了，社會醫(yī)療保險不就成了多余的了嗎？那么你就要取消它，現(xiàn)在全國醫(yī)療保險基金收入每年有 890 億呢！

我現(xiàn)在有第二個主意，在我們現(xiàn)有的社會醫(yī)療保險框架不怎么改變的情況下，我把這里邊的游戲規(guī)則調(diào)一調(diào)：第一，把所有從業(yè)人員統(tǒng)統(tǒng)蓋住，包括事業(yè)單位；第二，強制從業(yè)人員為其家庭中沒有工作的成員投保；第三，政府通過醫(yī)療救助制度為貧困家庭投保提供支持。這個政策要多少錢呢？ 2003 年城市基本醫(yī)療保險人均年繳費總額為 1116 元（醫(yī)保基金累計結(jié)余額逐年遞增）。在普遍覆蓋的情況下，人均繳費總額大體與人均醫(yī)療保健消費額相等，亦即 476 元，足以維持醫(yī)療保險的財務穩(wěn)定性。城市人口為 5.23 億，其中從業(yè)人員為 2.56 億，有醫(yī)療保障的離退休者 0.45 億，此外還有一些現(xiàn)役軍人，因此沒有工作的家庭成員數(shù)大約為 2.20 億。因此，每一位從業(yè)人員所負擔的無工作家庭成員數(shù)量不足 1 人，每年最多只需負擔 476 元 ，完全可以自行負擔。國家財政只需考慮建立醫(yī)療救助制度的投入，亦即支持 2247 萬低保人員參保的投入：即便每人全額支持 476 元，也只需 107 億元。

這個主意和前面那個哪個更好呢？這是一目了然的。有人主張我們要建立城鄉(xiāng)一體化的保障制度，我同意這種提法，下面來算算城鄉(xiāng)要搞公費醫(yī)療需要多少錢， 2003 年農(nóng)村人均醫(yī)療保健消費為 116 元，假定自付率為 20% ，那么人均籌資水平大概 90 元就行了，而如果換成社會保險制，農(nóng)民也要付點，假定農(nóng)民支付 30 元，國家就算補貼 60 元，再乘以 7.7 億農(nóng)民，政府財政支出為 462 億，再加上前面的 107 億，總共是 569 億，而 2003 年政府總支出額為 24,607 億， 569 億是這個數(shù)字的零頭啊！和剛才那個 2475.2 億相比，費用就大大減少了。

我基本上就講到這里，謝謝大家

張曙光：剛才 顧昕 教授就醫(yī)療體制改革談了他自己的看法，對國務院發(fā)展研究中心的報告提出了很多不同的意見，也提出了他自己對于如何進行醫(yī)療體制改革的一些建議，主要談了全覆蓋的問題，我們今天請了幾位評議人，這幾位評議人都是在研究這個問題的，所以我想把時間留給大家，余暉你先來。

余暉：很高興來到現(xiàn)場聽了 顧昕 教授的演講。在半個月前，我看了 顧昕 教授發(fā)表在 《比較》 雜志上的一篇文章，那篇文章是關(guān)于中國城市醫(yī)療體制改革的一個回顧性的東西，然后比較了世界各國的醫(yī)療體系，這給了我很大的啟發(fā)。正像他剛才說的，他所做的題目正好跟目前反市場化的潮流撞上了，前段時間大家說市場化只是一種聲音，支持者是沉默的，我很高興 顧昕 教授首先站了出來。這段時間我自己也在考慮這個問題，前幾天也寫了一篇文章，發(fā)表在《南方周末》上，題為“醫(yī)療改革的困境與出路”，聽了 顧昕 教授的講話后，我覺得他的觀點我基本上都是贊成的，但是有些細節(jié)方面可能需要推敲，比如剛才算那個帳的問題，可能需要在更好的數(shù)據(jù)基礎之上，再來算那個帳，是否像你所說的那樣就能把中國的醫(yī)療體制的問題全都給解決了，如果真是那樣的話，我覺得是件很好的事情。

另外，擴大保險覆蓋面的方面我覺得你只算了賬，但是怎么去覆蓋，靠什么樣的主體去覆蓋，我覺得沒有交待清楚，是靠現(xiàn)有的醫(yī)療保障體系去覆蓋呢？還是引入美國的競爭性的商業(yè)性的保險來覆蓋？哪種覆蓋的速度更快一些呢？我覺得這些都需要交待得更清楚些。但總的來說，我覺得你的框架和分析都是非常標準的。今天我想借著這個機會講四個觀點，基本上是補 充顧昕 教授的發(fā)言。

第一，我覺得在醫(yī)療衛(wèi)生服務行業(yè)，其公共物品性質(zhì)比不上它的信息不對稱性和道德風險性，也就是說，如果你要強調(diào)它的公共物品性質(zhì)，就必然會導致政府干預的權(quán)力越來越大。 顧昕 教授也說了，信息不對稱會導致過度需求，道德風險就是患者加入醫(yī)療保險以后，他會對醫(yī)療保險機構(gòu)隱瞞信息，這種信息不對稱一方面是醫(yī)生對病人的信息不對稱，另一方面是病人對醫(yī)療保險機構(gòu)的信息不對稱，這兩方面加在一起的話，可能在醫(yī)療費用上漲的同時，會使醫(yī)療保險制度垮臺，使保險公司入不敷出，最終可能退出市場。所以這時要說清楚的，這個行業(yè)不是沒有公共物品性質(zhì)，而這是政府應該來扮演其角色的一個邊界，我覺得如果超過這個邊界的話，政府就沒辦法比市場做得更好，這是一個框架性的結(jié)論。 顧昕 教授正好是通過對各個國家的很詳細的比較，基本上驗證了我剛才的結(jié)論，在世界各國，實際上市場化是占了很大的比例的，而且越來越成為一種趨勢，所以如果你要強調(diào)政府強干預的辦法，就必須得有很好的理論解釋，但是我們沒有在國務院的那份報告里看到這些，它也說了醫(yī)療服務是特殊的，但是我看了半天也沒看出特殊在什么地方。

第二，看病難和看病貴應該都不是市場化改革的過錯，而是政府放權(quán)棄責的過錯，這個我把它稱為偽市場化，不是真正的市場化，那么什么叫市場化呢？剛才 顧昕 先生也說了，就是要來自于一種平等的交易，這個醫(yī)療主體應該是民營化的，在這個行業(yè)里面還要有一定的監(jiān)管的治理，但是這些在我們國家都沒有做到。我覺得市場化是有的，但是這種市場化存在于一個很小的范圍，大家都知道江蘇的宿遷、遼寧的海城在縣以下部門的醫(yī)療機構(gòu)改革確實走得快一些，但是基本上沒有實行民營化， 90% 的醫(yī)療資源還是掌握在政府手里的，那么這個時候你要說它是市場化的，確實是把錯了脈。 顧昕 先生在這篇文章里提了一個解釋，他說沒有民營化的商業(yè)化，這主要是針對 90% 的公立醫(yī)療機構(gòu)來說的。那么這種沒有民營化的商業(yè)化的原因是什么？是政府放權(quán)棄責。放權(quán)棄責的提法是 秦暉 先生提出來的，我們國家的政府歷來都是大政府小責任，改革開放以后，它自己養(yǎng)不活大量的事業(yè)單位，再把權(quán)力下放的同時，也放掉了自己的責任。

我們可以從供給方和需求方兩邊來看，供給方這邊大家可以看到，不管是在農(nóng)村還是在城市，我們的社區(qū)醫(yī)療體系基本上是沒有的，改革開放這么多年，政府也沒有真正花力氣把這方面做好，那么把病人都趕到二三級醫(yī)院去看病，可想而知，看病是非常難的。所以從供給方來看，政府是沒有盡到它的責任，完善它的社區(qū)醫(yī)療服務這一塊，給這些大的醫(yī)院的補償又嚴重不足，所以后來就出臺了一些政策，這不應該叫市場化，其實這些公共醫(yī)療機構(gòu)應該是由政府來背的，而現(xiàn)在政府卻不管了，這樣一來，由于這個行業(yè)的特點就是信息的高度不對稱，是很難控制管理的。從需求方來看，剛才 顧昕 先生也分析得很清楚，我們沒有第三方購買者，也沒有守門人，在這種情況下，病人去跟醫(yī)生談判肯定是不現(xiàn)實的，在此，我們的政府其實也是放棄了它的很大的一個責任。農(nóng)村就更不用說了，在城市的非黨政機關(guān)事業(yè)單位的那些同志政府是不管的，其實在 2000 年出臺《基本醫(yī)療保險制度改革》的時候，當時是為了解決國有企業(yè)改制的問題，并不是那么想要建立一整套醫(yī)療保障體系，這是當時的制度設計者自己說的，所以其實政府要保的就是黨政機關(guān)事業(yè)單位這塊。所以從需求方來看，政府也是沒有盡到它的責任的。

第三，試圖通過政府的稅收來包攬公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務的提供和籌資這種反市場化的思路不但不理性，而且是不可行的。剛才 顧昕 教授已經(jīng)算了賬說它是怎么不可行的，我基本上是贊成的，但咱們需要算得更細，這樣可能更有說服力一些。我只是從咱們政府的決策、性質(zhì)和目前政府真正扮演的角色來分析的，這個政府即使有很強的財力去這么做，它也不見得就會這么做。這是個很大的問題，因為連續(xù)七年我們國家稅收的增幅是 19.3% ，而同期 GDP 的增幅是 8.5% 。在公共部門的投入上大家都是有目共睹的，在醫(yī)療和教育方面，政府都是放棄責任的，所以我們不知道公共政府在什么地方，到目前為止，我們也沒有一個完善的公共財政的治理，所以你要把這個權(quán)力還給政府，那么我覺得政府可能會向居民收更多的稅，這是一件很糟糕的事情，而這樣形成的一個大的保險體制就要求政府非常會談判，英國是利用社區(qū)醫(yī)生來做守門人的，而中國根本就沒有這一塊，那就要靠政府來監(jiān)管，政府監(jiān)管分兩部分，最重要的部分是價格方面，像美國保險制度多元化，除了保險公司多元化，有很多為保險公司作分析的中介機構(gòu)，這里頭非常復雜，我看不出我們政府目前的監(jiān)管水平能否達到這個地步。所以從這點來講，我覺得我們還是要更強調(diào)市場化的道路，那么市場化的道路怎么去做？我提出一個公私合作制，這在英國叫 PPP ，就是通過一種公私合作的關(guān)系在公共領(lǐng)域建立一種長期的合作伙伴關(guān)系，政府主要是通過購買和補貼來和市場的主體發(fā)生這么一種合約性的關(guān)系，這種合約把雙方的意志都給明確下來，然后政府通過合同來監(jiān)管，政府也有專門的監(jiān)管部門。去年我們天則公共事業(yè)研究中心一直在對城市公共事業(yè)領(lǐng)域里采取公私合作制的探索進行研究，這種探索還是取得了一定的成績，但還存在一定的問題，我覺得用這種思路來推進醫(yī)療改革的話，可能它的成本要小于政府統(tǒng)包統(tǒng)攬來做這一塊。我基本上就講這一些。

張曙光：謝謝余暉，下面請趙杰，中央黨校研究部的來給我們講一下他的觀點。

趙杰：我本人所在的部門跟醫(yī)院沒什么關(guān)系，為什么我對醫(yī)療體制改革感興趣呢？主要是因為我雖然是個 30 多歲的人，但是我經(jīng)常去看病。我所有的病都來自 32 歲以后，我的頸椎有問題，所以為什么我在公共討論中經(jīng)常能時不時寫幾篇不疼不癢的文章？我更多的是代表一個患者，一個掌握了一定理論知識的患者，代表一個知道醫(yī)療領(lǐng)域的公共治理是很復雜的患者，也是一個知道道德風險和信息不對稱的患者，我在看病的時候當時希望醫(yī)生能夠很快地把我的病治好，所以我以比較高的價格作理性的選擇，希望我的病能盡快地治好。在各醫(yī)院輾轉(zhuǎn)的過程中，我感受到我們醫(yī)院和病人打交道的過程中確實存在很多很多問題，所以我寫的文章幾乎不涉及國家的福利這一塊，我主要是從醫(yī)療服務提供者的改革這個角度來寫的。簡單地講，如果我是個理性的消費者，如果我掌握醫(yī)院的相關(guān)信息，無論是通過個人還是通過公共機構(gòu)，掌握得越多，那么我針對我這個病，在投醫(yī)的過程中，就有個優(yōu)勝劣汰的過程。同樣是頸椎病，我有可能不在北京治，北京太擁擠了，如果我坐火車到武漢治，可能只需要一個星期，我的病情就能好很多，我就有這種體會，雖然我不知道我的病是否治好了，但是我感覺不錯，而且有點貴賓的感覺，但是用同樣的錢在北京治同樣的病太痛苦了，這是一個花絮。這是為什么我要參與這個討論，我主要是以一個患者的身份來談的，所以我想從醫(yī)院競爭體系的角度來談這個問題，還有我怎么理解前一陣子關(guān)于市場化的爭論，你已經(jīng)對市場化作了一些很有針對性的評價了，我再作一些補充。

我覺得似乎一講和諧社會，就可以講公平，一講公平，那么很多長期不能發(fā)言的人就可以發(fā)言了。我覺得前一陣子關(guān)于醫(yī)改市場化的爭論中，大有用醫(yī)改結(jié)果的怨言來否定醫(yī)療改革的階段性成果，所以我覺得他們把的脈是不對的，掀起那么大的波瀾跟我們整個中國社會逐漸進入職業(yè)病高發(fā)的年代，整個中國社會逐漸進入老齡化時代，整個中國社會在轉(zhuǎn)型期醫(yī)療社會保障建立的漏洞非常突出有關(guān)。所以大家對病的事更敏感，敏感度的提高再加上醫(yī)療資源和戶籍的問題，這個火就燒得比較旺。但是我覺得不能以大家對醫(yī)療改革結(jié)果的抱怨而給市場化戴個帽子，所以市場化的爭論的背后是很有學問的。但我們現(xiàn)在的醫(yī)療部門有他們自己的難處，他們每次做一個報告都必須把衛(wèi)生和醫(yī)療放在一起，然后把整個衛(wèi)生的費用和 GDP 放在一起，而公共衛(wèi)生的問題不是我們要討論的問題，我們要討論的是醫(yī)療的問題。所以我的意思是市場化的爭論背后有改革趨向的抉擇，我認為改革趨向有兩種，一種是 顧 老師專門研究的，就是全部都包起來，那樣不可能也不合算，另一種抉擇是繼續(xù)加強醫(yī)療服務的監(jiān)管，同時配合以社會保障體制的建設來解決道德風險、信息不對稱的問題，但是總體上來講，還是要繼續(xù)推進市場趨向的改革。我認為醫(yī)院一定要有競爭性，醫(yī)院一定要有層次。前段時間的醫(yī)改市場化爭論一律是包含在醫(yī)改的改革趨向里的，但是通過一些市場調(diào)研，我覺得公立醫(yī)院對于如何改革是無所謂的，它有最好的醫(yī)生，有最好的設備，有最好的無形資產(chǎn)，無論是國家給它合同還是自己掏錢，它都是強者，所以現(xiàn)在的公立醫(yī)院，對于改革是左還是右都無所謂，他們不是改革的阻力。我們一定要清楚是誰在影響醫(yī)改。我覺得有這么幾個方面，一是國有醫(yī)院投資者，與之相伴的是想進入醫(yī)院的民間資本，但它的聲音比較弱，主要是代表消費者影響醫(yī)改，我覺得先研究一下市場化背后對醫(yī)療改革無所謂的人和對醫(yī)改有所謂的人，把這兩大陣營找出來，然后再研究各方面利益的取舍，找到一種契合的方案，這樣可能更好。

第三，醫(yī)療服務的競爭體系的建立是極其重要的，醫(yī)療服務體系的競爭既包括醫(yī)療機構(gòu)之間的競爭，也包括與其支付方式相匹配的醫(yī)院之間的競爭。我覺得有些病雖然不存在在北京看還是在外地看的問題，但是這種選擇沒有熟人是找不到的。本來醫(yī)院一方面要改成福利提供體系，另一方面醫(yī)院醫(yī)療服務的保障能力也要改，但是我個人感覺，目前社會的焦點應該轉(zhuǎn)到醫(yī)院競爭體系的改革上，通過醫(yī)院競爭體系的改革來推動醫(yī)療保障體系的改革，只有醫(yī)院競爭體系的改革開始了，才能從公共治理的角度和國家財政的角度真正有效地推動福利保障制度的建設，才能找到一個覆蓋弱勢群體的，包括中等社會群體的、同時兼顧老干部群體的醫(yī)療福利制度。通過醫(yī)院競爭體系的改革形成醫(yī)院治理的各個群體的強有力的改革，通過醫(yī)院治理的各個群體的強有力的改革來推動財政意義上的、投資意義上的醫(yī)療服務保障體系的建設，這是我個人的想法。

張曙光：下面請雷海潮，衛(wèi)生部政策法規(guī)司的來談談他的看法。

雷海潮：首先感謝天則經(jīng)濟研究所邀請我來參加這個會議， 顧昕 教授今天給我們帶來了豐富的信息，我以前是專門從事衛(wèi)生經(jīng)濟學的研究，所以我非常珍惜這一次機會，能夠在一個學術(shù)性的環(huán)境里和大家一起討論一個既有政策性，又有學術(shù)性的問題。我是去年 10 月份衛(wèi)生部組建政策法規(guī)司以后調(diào)到衛(wèi)生部工作，所以現(xiàn)在有很多觀點和想法還是愿意從學術(shù)的角度去談。參加今天這個場合，看到有這么多研究社會政策的、研究經(jīng)濟學的來討論衛(wèi)生改革和衛(wèi)生政策的問題，讓我又想起了這么一個小故事，諾貝爾獎獲得者薩繆爾森在《經(jīng)濟學原理》的序言中說過這么一句話：經(jīng)濟學的大廈看上去已經(jīng)相當完美了，未來兩個比較有挑戰(zhàn)性的學科是環(huán)境經(jīng)濟學和衛(wèi)生經(jīng)濟學，為什么提到衛(wèi)生經(jīng)濟學和環(huán)境經(jīng)濟學？因為以前經(jīng)濟學原理的很多規(guī)律和原則在這兩個領(lǐng)域中經(jīng)常失效，由于醫(yī)生和患者之間的關(guān)系是高度的信息不對稱的，因此不能夠用傳統(tǒng)的一些東西解釋兩者之間的關(guān)系，薩繆爾森就提出這兩個學科是最有潛力的，我在這里提出這一點來，也是想從這一點開始，就 顧昕 教授的演講作一個簡短的發(fā)言。

我想我談的內(nèi)容大概分成兩大塊，第一塊是就 顧昕 教授演講的內(nèi)容，包括一些概念和觀點作一個商榷式的發(fā)言，另一方面就演講的具體內(nèi)容和涉及到的改革的走向提一些進一步的看法。首先我覺得大家今天用得比較多的一個詞是“市場化”，但是回過頭來，我反問大家，誰能給出一個“市場化”的 definition ？在 02 年我專門做研究的時候，曾經(jīng)有若干新聞媒體跟我約稿討論市場化的問題，但是我發(fā)現(xiàn)各家談論的“市場化”其實沒有一個定論，你說你的“市場化”，他說他的“市場化”，大家的溝通和交流并沒有站在一個平臺上，所以你反對的“市場化”和他贊成的“市場化”可能根本就不是同一個概念，在這樣的基礎上，其實沒法討論清楚中國要不要市場化，或者應該采用什么方式來解決中國的問題。鑒于時間問題，我就不展開了，但是我覺得一篇嚴謹?shù)膶W術(shù)論文，首先應該是 definition ，在這個基礎之上，然后大家再完善，只有這樣才能搞清楚，其實在國外這個詞用得很少，可能就是在我們中國從傳統(tǒng)的計劃經(jīng)濟向市場經(jīng)濟轉(zhuǎn)軌的過程中用得比較多，但是各家討論的內(nèi)涵是不一樣的。遺憾的是在 顧昕 教授的報告中，也沒有首先從 definition 入手，給出了一個繼續(xù)堅持市場化改革的方向，但是這個太模糊了，我們需要更清晰的和更具操作性的定義，我們研究問題的時候總是從概念化的定義入手，然后我們要給出一個操作性的定義，但是這些在中國都是缺失的，所以大家討論來討論去都是無果而終，這是我的第一個看法。

第二個看法是，你在報告中提出來要建立一個強大的第三方購買方，行使一個監(jiān)管的職能，這一點我是贊成的，但是在中國的現(xiàn)實情況下，或者把它放在一個國際視野去看的話，第三方可以行使監(jiān)管的角色，但是并不能替代政府的監(jiān)管角色，這實際上是兩回事，政府的監(jiān)管角色或者行業(yè)的監(jiān)管，監(jiān)管職能可以配置在不同的環(huán)境里，并不一定是由第三方購買者來做的，而且就中國目前的情況來看，政府的監(jiān)管作用仍然是不可替代的。我這里想說的是，政府作為監(jiān)管者的功能以及第三方購買者作為監(jiān)管者的功能，可以分離，也可以整合到一起，當政府作為第三方購買者的時候，這樣的職能都配置在政府的權(quán)力里邊，就中國目前的情況來講，如果把它們分開的話，實際上就配置在不同的環(huán)境里面，這是我想說的第二點。

第三點，我也不太敢茍同 顧昕 教授的觀點，就是說我們由于在大的環(huán)境中是實行了市場經(jīng)濟，所以我們就要在所有領(lǐng)域當中用市場化的方向推動各種改革。我覺得這是不對的，大家如果看一下國際上的情況就非常清楚，歐洲有那么多國家，毫無疑問，他們是市場經(jīng)濟的國家，但是他們都在若干領(lǐng)域中保留了高強度的政府宏觀調(diào)控，所以不能說大的環(huán)境是市場經(jīng)濟了，不能說教、科、文、體育以及經(jīng)濟發(fā)展和社會事業(yè)的各個領(lǐng)域都用市場化的方式來解決，包括美國，從它的醫(yī)療領(lǐng)域來看，它既有市場的存在，也存在著政府的宏觀調(diào)控，所以并不能說由于我們宏觀經(jīng)濟實行了市場化的改革傾向，因此在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域就不能采用政府高度干預的辦法。

第四點我想跟 顧昕 教授一塊商榷，我覺得里邊提到的若干 evidence 可能有問題，比如你提到的服務提供者在 OECD 的國家誰占主體的情況，有些國家我親自去過，有些沒有去過，但是就我去過的一些國家，我想澄清一下，在美國，服務提供的主體絕對不是民營的，在中國，“民營”這個詞語也是非常含糊的，我們一個公立醫(yī)院放到民間去經(jīng)營的話，它叫不叫民營醫(yī)院呢？通常意義上，它跟我們所講的民營醫(yī)院是不一樣的，我們說的是民有民營，當然公有民營單純從民營的概念上來說，也可以叫做民營醫(yī)院，但實際上還是有些不一樣的，我們看一下美國的情況，在美國市場上，它如何去定義醫(yī)院呢？凡是病床數(shù)在 6 張以上的都叫做醫(yī)院，按照這個標準，美國市場上現(xiàn)在有 6000 所醫(yī)院，在這其中大約有 3000 所是聯(lián)邦州政府的醫(yī)院，剩余的 3000 所醫(yī)院中，絕大多數(shù)是基金會、慈善組織、教會舉辦的非營利性的醫(yī)院，而真正意義上的營利性醫(yī)院只占 10% 到 12% ，這個比例當然隨著宏觀經(jīng)濟的波動有所不同，但是基本上是在這個范圍內(nèi)，所以 OECD 方面的數(shù)據(jù)希望再 check 一下，我認為美國市場不是以民營的作為主要的提供者。

前面我說的是分析方面的問題，那么就報告的內(nèi)容，我想再提幾點看法。 顧 教授的報告是從分析看病貴開始，我覺得這抓住了問題的核心和本質(zhì)，而且這也是社會的熱點問題，其實當我們分析看病貴的問題時，不只是服務提供方的問題，這跟我們這幾年的宏觀經(jīng)濟環(huán)境有很大的關(guān)聯(lián)，所以如果想把這個問題分析清楚，除了看病費用上升以及醫(yī)保覆蓋的人群不到位、保障力度比較差以外，我們還應該從整個國民經(jīng)濟的制度調(diào)整，聯(lián)系這幾年經(jīng)濟增長幅度趨緩，造成支付的絕對能力下降上進行考慮。另外，總體上來說，這幾年我們的經(jīng)濟社會轉(zhuǎn)型還是比較明顯的，如果拿我們中國和前東歐的國家相比的話，應該說我們的衛(wèi)生系統(tǒng)還是比較行為的一個過渡，所以如果大家看轉(zhuǎn)型經(jīng)濟國家的話，我們似乎還可以對取得的一些成績聊以自慰，當然我并不是說沒有問題，所以我建議從更廣闊的框架、更宏觀的角度上分析看病貴的問題，這是就報告內(nèi)容的第一點建議。

第二點建議是關(guān)于從所有制的角度分析來看市場化的問題，剛才資料上展示的機構(gòu)現(xiàn)在確實仍然是公立的，占主導地位，我們似乎沒必要再重新構(gòu)建這樣一個體系。但是我們現(xiàn)在很多公立醫(yī)院雖然保留在事業(yè)單位的體系當中，它們實際行使的社會職能已經(jīng)大大弱化了，用一個比較官方的語言來講就是：公立性質(zhì)淡化，商業(yè)化的趨向非常嚴重。所以我覺得分析這個問題要看具體的醫(yī)院在實際的運作和經(jīng)營方面到底是像事業(yè)型的單位還是像營利性的私立機構(gòu)，單純從所有制上來看，我覺得并不能說明這個問題的本質(zhì)。

第三個方面是關(guān)于市場占有率的分析，我覺得衛(wèi)生部的統(tǒng)計分析是不全的，它僅僅是從衛(wèi)生部門、企業(yè)部門甚至不包括軍隊醫(yī)院、大量分布在城鄉(xiāng)的診所的工作量，因此要是把這幾年我們開放醫(yī)療服務市場之后，大量的所謂體制之外的中小型機構(gòu)提供的服務和大量分布在城鄉(xiāng)的診所提供的服務量包括進來的話，可能市場占有率不是現(xiàn)在這樣的，因為我們現(xiàn)在提供的只是體制內(nèi)的數(shù)據(jù)，所以在分析市場占有率的時候需要作進一步的調(diào)整，因為現(xiàn)在我們估算每年的就診量是 50 億人次左右，而衛(wèi)生部的統(tǒng)計體系給出來的是 22 億，所以大概有 28 億是沒有包括在這個體系當中的。

另外，第四點我想談一下競爭與合作，這個問題也是大家今天各位專家談得比較多的，首先，我想給大家提出一個現(xiàn)象，在國際上，醫(yī)療服務機構(gòu)之間的關(guān)系很少談到競爭，不是老外不知道，也不是西方經(jīng)濟學和衛(wèi)生經(jīng)濟學沒有教會西方的經(jīng)濟學家這樣的詞語，而是西方的衛(wèi)生經(jīng)濟學家都知道競爭會給醫(yī)療服務領(lǐng)域帶來什么。大家都知道在最近幾年的改革當中，我們確實是沿著競爭式的改革方向采取改革的方案和改革的措施，但是現(xiàn)在出現(xiàn)的這些情況我們也看得非常明顯，大量的居民因為費用的問題被阻擋在我們現(xiàn)有的體制之外，他們對衛(wèi)生服務的可及性和利用率可能都在普遍下降，就一般而言，在衛(wèi)生領(lǐng)域談競爭可能只有一個好處，就是剛才 趙杰 先生提出來的，增加了患者的選擇性，但是它對于控制醫(yī)療費用的增長，改善醫(yī)療服務的品質(zhì)，保證醫(yī)療服務的質(zhì)量，并沒有起到任何好的作用，按照傳統(tǒng)的經(jīng)濟學原理，競爭以后肯定是質(zhì)量提高、價格下降，而且規(guī)模經(jīng)濟有可能增加，但是醫(yī)療領(lǐng)域是反一般規(guī)律的，所以只要大家去分析一下國際上衛(wèi)生經(jīng)濟學的論文，就會發(fā)現(xiàn)競爭在衛(wèi)生領(lǐng)域不會被過分地強調(diào)，我想這至少是一個階段性的結(jié)論。對于競爭在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域到底能起多大的作用，我們是是否把競爭當作一條 universal rule 應用在醫(yī)療服務領(lǐng)域當中，這是值得商榷的，這是個重要問題。

另外， 顧 教授的報告給出了一個新制度，非常令人鼓舞，我在這里提出一點比較大的問題，應該考慮到潛在需求，我們現(xiàn)在因為醫(yī)療費用快速上升、保障覆蓋面不到位的問題，城鄉(xiāng)當中有大量患病的人不去就診，該住院的患者不去住院，其實在前面報告中引用的資料都有這樣的數(shù)據(jù)，如果研究一下這些數(shù)據(jù)，就會發(fā)現(xiàn)大概有 50% 的患者在患病以后不去選擇正規(guī)的醫(yī)療服務提供者，有一些人是因為不信任服務提供者或者它的服務模式不行，但是更多的人是因為支付能力不行，并不是單純的經(jīng)濟困難，因此假如我們設計這樣的社會化的 universal coverage 的話，應該考慮到需求的釋放，它帶來的服務量的增加是非常大的，同時因為有這種廣泛覆蓋的制度，服務提供者的誘導需求也可以增加，所以這樣一來，無論是政府還是民間掏的錢絕對不是現(xiàn)在這么一個數(shù)據(jù)。

最后一點，我覺得在討論這個問題的時候，我們應該從更宏觀的角度來看待整個中國的醫(yī)療服務體制改革，頭疼醫(yī)頭腳疼醫(yī)腳可能都無法從根本上解決中國衛(wèi)生服務當前面臨的諸多問題，當用國際的視野來審視中國的問題的時候，應該注意到中國和國外的差異。今天 顧 教授的報告比較嚴謹?shù)貜闹贫鹊慕嵌葋矸治鲞@個問題，但是中國更宏觀的制度是什么呢？本來居民的健康權(quán)和整個衛(wèi)生服務體系都應該是一個統(tǒng)一行政管理體制，在西方很多國家，無論是發(fā)達國家還是發(fā)展中國家，都是這樣的，但是在中國，同樣一個老百姓的健康權(quán)利的維護被分散到了六到七個部委，如果加上一些不太直接相關(guān)的部門，能夠多達十幾個，我在這里給大家列舉一下，勞動社會保障部只負責城市就業(yè)人口的醫(yī)療保險，農(nóng)村的新型合作醫(yī)療是衛(wèi)生部辦的，城鄉(xiāng)貧困人口的醫(yī)療救助又是民政部在管的，非常重要的傳染病的跨境的控制是由國家質(zhì)量檢驗檢疫總局來控制的，生殖健康問題和人口的質(zhì)量是由我們的人口和計劃生育委員會來控制的，另外作為醫(yī)療服務的替代性醫(yī)療手段，我們傳統(tǒng)的中藥是由國家中醫(yī)藥管理局來控制的，僅僅一個食品衛(wèi)生現(xiàn)在也分散到五個部委來管。還有大的問題，就是別看衛(wèi)生部有部署的意愿，但是衛(wèi)生部從來都不是真正的所有者，而真正的所有者是國家發(fā)改委和財政部，因為他們是負責 investment 和 financing ，而醫(yī)療服務的價格的制定又是由國家發(fā)展改革委員會來做的。所以大家可以看到，我們在宏觀上的組織體系是分散的，這樣如何能組織一個 universal coverage 呢？這實際上是非常困難的，所以大家在談到任何制度上的突破時，都不應該忘了我們國家的行政管理體制本來就是分散的，所以我覺得要突破這些問題，可能需要從更宏觀的角度來審視如何構(gòu)建一個適應市場經(jīng)濟環(huán)境的國家健康管理的行政框架問題，謝謝各位。

趙農(nóng)：剛才 趙杰 先生是以一個患者的身份來談自己的一些看法，我想以一個大夫的身份來談一下我的看法，因為我也曾經(jīng)當過 5 年的醫(yī)生。今天聽了 顧 教授的報告后，我感覺還是非常有啟發(fā)的，對于一些基本問題的評價和判斷我是贊同的，也就是說，整個市場化的趨勢和方向是應該堅持的，遇到什么樣的問題就應該解決什么樣的問題。我們現(xiàn)在的市場化改革實際上是在一定約束條件下的市場化改革，什么樣的約束條件呢？第一，至少在書面語言當中，公的東西是不能破的；第二，一些政治體制方面的改革基本上是不能說的，所以它是在一定的約束條件之下把價格放開，在完全沒有約束的改革過程中尚且會發(fā)生很多問題，因為改革是做從來沒有做過的事，不可能不發(fā)生問題，何況我們還在這么嚴格的約束條件下進行市場化，我認為問題肯定是有的。但是在看到問題的同時，也要看到進步，我是 77 級的醫(yī)學院的學生， 82 年畢業(yè)，到了醫(yī)院后，我發(fā)現(xiàn)我的理論水平和我的主任差距不大，甚至在有些細節(jié)方面我可能比他還記得更清楚一些，但在經(jīng)驗上肯定相差很大，在當時的情況下，二三十年的范圍內(nèi)，理論上是沒有太大長進的，實際上當時最大的問題是沒有創(chuàng)新，沒有進步，而現(xiàn)在雖然也存在著收紅包等種種問題，但是我相信如果我現(xiàn)在回到醫(yī)院里去，由于藥物不一樣了，診斷手段也發(fā)生了很大的改變，我肯定不行了，這種重大的變化首先是要考慮在內(nèi)的。

那么什么使得現(xiàn)在的進步這么快速呢？我認為有限的競爭下都已經(jīng)達到了這么大的進步，假設有更充分的競爭存在的話，我相信進步會更快。當然我并沒有說醫(yī)療服務就不能競爭，我沒有看過文章說競爭在醫(yī)療服務領(lǐng)域是不能用的。我認為市場經(jīng)濟就三條內(nèi)容：第一，產(chǎn)品的價格是不是通過競爭而確定，比如我有些朋友，他在肉眼底下就能把小白鼠上 0.5 毫米 的血管給縫通了，這種技能是我一輩子也學不會的，那么他的薪水不在我的脊背之上就天理難容了，我覺得這種產(chǎn)品的定價是應該通過市場來確定的，這是第一點。第二點是要素價格，也就是說內(nèi)科醫(yī)生、外科醫(yī)生、高級醫(yī)生的水平究竟如何，那是要醫(yī)院和他們簽署的合約來確定的，這是第二點。第三點，市場經(jīng)濟一定要是進步的，政府在進入的環(huán)節(jié)上要作資質(zhì)上的驗證，不讓沒有臨床經(jīng)驗和醫(yī)學院的畢業(yè)證書的人進入是正確的。我講的是競爭制的三條，對于醫(yī)療領(lǐng)域而言，我覺得這三條是同樣適用的，市場定價之后，錢究竟由誰掏是另一個層次問題，我認為這最主要還是取決于國家的尺度，不是任何一個國家都能成為福利國家，資本主義的福利國家只有人均收入達到了一定的水平才能達到，總之，我認為剛才所說的競爭的機制和究竟由誰來掏錢是兩個完全不同的概念。

另外，剛才 顧 教授講的很多東西我都贊同，但有點缺陷，剛才提到無民營性的商業(yè)化，實際上這個判斷是非常好的，我們國家一個大夫的學習一般是 5 年，專科的至少是 6 年以上，在學制上確實要比一般的長一些，另外醫(yī)療的一個很大的特點是在職的培養(yǎng)非常厲害，大夫一出來是要從頭開始的，大夫的經(jīng)驗是很重要的，我相信要培養(yǎng)一個名醫(yī)所付出的代價是非常大的，所以現(xiàn)在醫(yī)療的價格上漲有一部分是它價格的自然回歸。

還有一條性質(zhì)你可能沒有注意到，它還具有組合經(jīng)濟的特點，一個大夫分到哪個醫(yī)院對他以后的成長起相當大的作用，在一個很糟糕的醫(yī)院里，他再努力也是個一般般的大夫，但如果分到一個很好的醫(yī)院，各種條件都組合到一塊了，有名醫(yī)師帶你的話，你的水平可能也會比較高，所以如果沒有流動性的話，在相當?shù)某潭壬暇途哂袎艛嗟男再|(zhì)。我的意思是除了官辦的醫(yī)院，在資質(zhì)條件合格的情況下，也可以搞民辦的醫(yī)院，因為價格下不來與供給不足有很大的關(guān)系，競爭一定要充分，還有通過競爭可以把產(chǎn)品不同的定價的差別體現(xiàn)出來。此外，我覺得要發(fā)揮供給方的協(xié)會的制約作用，由于信息不對稱，市場在一定條件下是要失靈的，那么通過什么方法來克服這個問題呢？第一，要通過協(xié)會；第二，要通過聲譽機制，如果流動性更高，聲譽對他來說有一定的價值的話，他就會對自己有一些主動地約束。這就是我的一些看法，謝謝大家。

茅于軾：我覺得有一個問題可能需要注意的，就是政府花很多錢在教育、醫(yī)療、住房等方面，那么我就要問，政府為什么要花錢在這些地方？一個最基本的回答就是為了公平，為了照顧窮人，我想這是個很重要的理由，現(xiàn)在我們看看教育也好、醫(yī)療也好、住房也好，政府的錢是不是花在了窮人身上呢？我覺得這是個大問題，政府的大部分錢都花在了有勢力的人身上，而不是窮人，也不一定是有錢人，不過一般是有錢人，因為有勢力的人一般都有錢。拿教育來講，越是富裕的地方，政府給的錢越多，窮的地方干脆就沒錢，住房也是一樣，高級干部權(quán)力大，房子住得大，小干部住小房子，農(nóng)民沒房子。醫(yī)療也是一樣，高級干部有特殊病房，還有一個套間，而他們不是窮人，我們把很多錢都花在了他們身上，這個問題今天沒討論到，但是我覺得很值得注意，我們國家的社會保障都是花在了有勢力的人身上，這個問題要是不解決的話，我看怎么搞也搞不好的，我就說這些。

張曙光： 時間也快到了，我就講一句，我覺得這是個很復雜的問題，不僅需要一些微觀方面的東西，恐怕也需要各個方面的研究來支撐，這樣才能解決這個問題，下邊讓 顧昕 教授來作個回應。

顧昕：我先說一下我贊同的幾點，剛才 趙農(nóng) 先生說的協(xié)會的那點我特別贊同，我跟余暉曾經(jīng)聊過這個事，我覺得這可以作很深入的研究。我現(xiàn)在想回應以下幾點，第一，從我的上下文中可以看出我說的市場化是 providers 如何走向市場化，但是要不要搞，如何去推動我沒說，我只是說沒必要反，我們現(xiàn)在的市場化只要有一堆管理者來管就行了，至于管成沒管成是另外一回事，這就是我的意思。另外，這跟競爭有關(guān)了，剛才 雷 教授說已有文獻證明競爭不靈了，而且你剛才提到外國文獻不怎么談競爭了，這令我感到很費解。因為有個非常重要的概念叫 managed competition ，這個概念幾乎是滿世界都在用，提出這個概念的斯坦福大學教授 Enthoven 滿世界受邀做報告。所以我不覺得競爭這個東西怎么了。另外，剛才提到公立醫(yī)院的社會公益性，我的意思是我們不能認定干了公立醫(yī)院就一定有社會公益性。我決沒有反對政府應該干預。然后下一個問題就是所謂的政府干預的問題，您剛才提到第三方購買者監(jiān)管和政府監(jiān)管不一樣，這是非常漂亮的，我覺得應該作進一步的深刻的研究。您似乎覺得我不太贊成政府干預，而我認為政府要干預，而且我認為政府干預和市場化不能對立開來，政府在市場經(jīng)濟中有好多作用，比如調(diào)節(jié)者、規(guī)劃者、參與者，所以這本來就是市場化的，主張市場化跟那個一點也不矛盾。最后一點，我來說說公費醫(yī)療制好還是社會保險制好，這還真沒有一定的說法，他剛才說了，什么體制都是融合到具體環(huán)境中的，因為我的所有論文都強調(diào)制度的嵌入性，而且我特別喜歡用新制度主義的理論來說幾乎任何事，這是新制度主義的核心。剛才有人說全民公費的效率高，衡量的方式是說它的費用低，這個確實如此，而且不光是它的費用不高，有一個證明說單一 payer 的體制的費用就一定低，這和經(jīng)濟學的一般常識是不一樣的。其實這很簡單，單一 payer ，他向控制費用就控制了。但是我還是主張要搞社會保險制，我們國家已經(jīng)費了很大的勁搞了這個東西，現(xiàn)在回過頭來搞公費醫(yī)療制是不現(xiàn)實的，而且即使我算得再粗，大家也都可以看出搞公費醫(yī)療制要花的錢是相當多的，它就是這么一回事情，好的，謝謝大家。

張曙光：我們今天討論得很好，各位評議人評論的角度都不一樣，有從理論上講，有從患者的角度講，也有從醫(yī)生的角度講的，雖然角度不一樣，但是都有很好的思想在里面，今天在我們這個地方說也算是開了一個頭吧，這個問題還值得我們來進一步研究，今天就到這里，謝謝各位。
 
 

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