殷大奎：關(guān)于建立公平高效的衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)體系

http://finance.sina.com.cn 2006年09月20日 15:26 新浪財(cái)經(jīng) 

 
　　2006年9月16日，第二屆中國健康產(chǎn)業(yè)高峰論壇在上海中歐國際工商學(xué)院石化廳舉行。論壇的主題是：中國醫(yī)療改革的希望之路。下面是原衛(wèi)生部副部長，現(xiàn)任中國醫(yī)師協(xié)會(huì)會(huì)長殷大奎先生發(fā)表演講。

演講題目是：關(guān)于建立公平高效的衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)體系。

　　殷大奎：
 
　　主席，各位來賓，大家上午好。今天我演講的題目是關(guān)于建立公平高效的衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)體系。這個(gè)題目是論壇的負(fù)責(zé)同志給我定出來的。這個(gè)任務(wù)太大，而且規(guī)定在20分鐘以內(nèi)完成，所以有些很快的就過一下。

　　衛(wèi)生服務(wù)可及性是衡量一個(gè)國家衛(wèi)生政策和制度正確性的一項(xiàng)主要指標(biāo)，也是績效檢驗(yàn)的一個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)。所以我想這一點(diǎn)我必須在這兒稍微慢一點(diǎn)跟大家念出來。

　　一個(gè)國家的衛(wèi)生公平是社會(huì)公平的一個(gè)重要的內(nèi)容之一，也是人權(quán)最主要的一個(gè)核心。現(xiàn)在有些人攻擊我們，也就是說我們?cè)谶@方面人權(quán)的問題。因此，國家和政府在制訂衛(wèi)生政策的時(shí)候，必須考慮衛(wèi)生公平問題。這個(gè)大家看一下就行了，這是我收集到的有關(guān)方面。

　　公則天下平，平則公，和諧社會(huì)一定離不開我們衛(wèi)生的公平。一個(gè)良好的社會(huì)必須具備效率和公平兩個(gè)要素，沒有效率社會(huì)發(fā)展的速度一定很慢，最終經(jīng)濟(jì)問題會(huì)演變成政治問題。我想在全球也有這樣的一些教訓(xùn)。沒有公平，社會(huì)問題就可能演變成政治問題，所以這個(gè)是相輔相成。

　　沒有公平的效率，社會(huì)的貢獻(xiàn)是反比性的，效率越高可能負(fù)作用就越大。而沒有效率的公平是一個(gè)沒有希望的低水平的公平。這點(diǎn)我特別強(qiáng)調(diào)一下，當(dāng)然現(xiàn)在對(duì)公平和效率問題爭議很大，我們幾派學(xué)者，我也是反反復(fù)復(fù)看這些文件，但是不管怎么樣，我想這兩個(gè)東西都不要把它對(duì)立起來。我們國家在建國以后，在公平和效率方面，應(yīng)該說整體還是相當(dāng)不錯(cuò)的，但是里面也有不少的問題。

　　平等就包括政治平等、經(jīng)濟(jì)平等、機(jī)會(huì)平等和社會(huì)平等。

　　什么原因造成我們現(xiàn)在在公平和效率上出現(xiàn)一些問題？我想從幾個(gè)層面來說。第一個(gè)，國家政策導(dǎo)向發(fā)生偏差。在談效率和公平的時(shí)候，我們比較長期的從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度突出效益，兼顧公平，這可能是影響我們衛(wèi)生領(lǐng)域出現(xiàn)的問題。第二個(gè)就是實(shí)踐操作過程當(dāng)中，我們把主要的一些應(yīng)該體現(xiàn)公平的推到市場(chǎng)去，單純從經(jīng)濟(jì)考慮效益的問題。第三是在一個(gè)操作性層面，比如說像我們最基本的農(nóng)村的醫(yī)療保障制度，三級(jí)防保網(wǎng)的建設(shè)，城市醫(yī)療保險(xiǎn)等等問題上，可能在一段時(shí)期我們重視的不夠。

　　現(xiàn)狀是這樣的，我國13億人口，占全世界人口22%，但是我們總費(fèi)用占2%。另外WTO在2000年進(jìn)行成員國衛(wèi)生籌資和分配公平性排序中我們?cè)?91個(gè)成員國中倒數(shù)第四。會(huì)議快結(jié)束的時(shí)候我宣布這個(gè)結(jié)果，他們感覺你說錯(cuò)了，我說不是，在衛(wèi)生籌資和分配公平上我們是倒數(shù)第四位。1998年全國衛(wèi)生調(diào)查，我國87.4%的農(nóng)民完全是自費(fèi)醫(yī)療，37%患病農(nóng)民應(yīng)就診而未就診。65恩%患病農(nóng)民應(yīng)住院而未住院。89年農(nóng)業(yè)合作醫(yī)療覆蓋率下降到4.8%，到95年也只恢復(fù)到15%，現(xiàn)在有望恢復(fù)到40%。還有一些其他的，這都是在公平上出問題的。

　　城鎮(zhèn)職工享受基本醫(yī)療的1.3億人，享受公費(fèi)醫(yī)療人數(shù)為五千萬，05年新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)1.56億人。我國衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP5.6%，只覆蓋20%人口的衛(wèi)生服務(wù)。我們850萬公務(wù)員占了里面的絕大部分衛(wèi)生資源。03年中國醫(yī)療總費(fèi)用6600億，政府只負(fù)擔(dān)17%，政府出到17%，我曾經(jīng)在北大有一個(gè)演講，我把全世界分成五類不同的國家，發(fā)達(dá)國家、發(fā)展中國家、轉(zhuǎn)型國家、貧困的國家跟我們進(jìn)行對(duì)比，就可以看出很多問題。

　　以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)象還是比較突出的。從這個(gè)表中可以看出，全國大小醫(yī)院大概藥品收益站整個(gè)醫(yī)院的收益接近50%。公立醫(yī)院占醫(yī)院總數(shù)96%，社會(huì)辦醫(yī)占4%。

　　接下來就是關(guān)于效率的問題。2004年12月我們有一次調(diào)查，1978年-2001年衛(wèi)生總費(fèi)用從110億上升到5000多億，平均增長速度12.2%，超過了同期GDP增長的水平。第二，一些醫(yī)療單位由于管理不善醫(yī)療費(fèi)用增長很快，近八年來醫(yī)院人均門診費(fèi)用增長13%，住院費(fèi)用增長11%，大大高于人均平均收益水平。82-2000年，中國政府辦的醫(yī)院，占全國56.2%和64.4%。人員是51%和63%，但是金承擔(dān)了27.3%和40%的門診量，只承擔(dān)了40%-50%的住院量。病床使用率1982年為89%，2000年是64.5%。所以這個(gè)效率是在下降的。

　　另外還有我國CT利用率為38%，陽性的情況更嚴(yán)重。一般我們要求CT，不是說每個(gè)做了都應(yīng)該有陽性結(jié)果，至少大概是70%-80%，而我們現(xiàn)在下面查的時(shí)候，陽性得有些只有30%、40%，所以大部分是不該做的也做了，而且有一些是重復(fù)的做。

　　這是醫(yī)院每位醫(yī)生的負(fù)擔(dān)，90年是1680，住院665，到2001年降了將近500多人次。住院床由600多降到500多一點(diǎn)，降了150。

　　大處方耗掉我國資源的12%-37%。政府投入不足，現(xiàn)在都是公立醫(yī)院，老百姓認(rèn)為是政府辦的，全國醫(yī)院平均起來，政府預(yù)算投入只占醫(yī)院收益的8%，大的醫(yī)院只有2%甚至1%點(diǎn)幾。什么原因？我想第一是衛(wèi)生改革體制不確定，到底怎么弄，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性程度不高。第二衛(wèi)生事業(yè)福利性體現(xiàn)不充分，帶有一個(gè)公益性的福利社會(huì)，最后變成國家給一定政策的社會(huì)福利性事業(yè)，逐步在淡化。現(xiàn)在這個(gè)福利事業(yè)帶有一定福利，給一點(diǎn)也算。第三就是醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部機(jī)制改革轉(zhuǎn)換不徹底，衛(wèi)生資源使用率不高。第四是國家公共財(cái)政體系不完善，衛(wèi)生投入機(jī)制不健全。我們是分灶吃飯，地方政府好多都拿不出錢。第五是社會(huì)衛(wèi)生資源組織缺乏有力手段，社會(huì)支持力度很有限。第六是衛(wèi)生管理方面滯后，全行業(yè)管理水平不高。

　　有什么辦法？第一個(gè)是應(yīng)該始終堅(jiān)持，我們政府實(shí)行一定福利的社會(huì)公益事業(yè)，這個(gè)不能動(dòng)搖的。第二公平、效率責(zé)任在政府，政府應(yīng)承擔(dān)向弱勢(shì)群體提供基本醫(yī)療保障，而不應(yīng)該推到市場(chǎng)。第三在衛(wèi)生改革方面，政府應(yīng)該主導(dǎo)，應(yīng)該堅(jiān)持，不能退讓。還有就是醫(yī)療衛(wèi)生應(yīng)該納入整個(gè)社會(huì)發(fā)展這個(gè)大框架里去，這個(gè)往往很困難。最近衛(wèi)生部在協(xié)調(diào)14個(gè)部門搞衛(wèi)生改革，難度非常大。

　　這個(gè)是我引用了一些他們的資料，我們重視健康投資對(duì)整個(gè)國家經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展的重要意義。我國專家研究指出，從50-82年，我們平均期望壽命從35到69歲，我們現(xiàn)在是71.6歲，創(chuàng)造了整個(gè)總價(jià)值的20%左右。政府應(yīng)該大力支持并創(chuàng)造發(fā)展社會(huì)辦醫(yī)的條件和環(huán)境。“十一五”規(guī)劃里明確提出來了，要?jiǎng)?chuàng)造一個(gè)好的社會(huì)辦醫(yī)的環(huán)境。要繼續(xù)加強(qiáng)公共衛(wèi)生體系的建設(shè)，加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作，要穩(wěn)定的開展誠實(shí)的衛(wèi)生服務(wù)，要統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的衛(wèi)生資源，統(tǒng)籌區(qū)域間衛(wèi)生發(fā)展，發(fā)揮中央和地方兩個(gè)積極性。另外要強(qiáng)化衛(wèi)生行業(yè)管理，充分發(fā)揮行業(yè)組織的作用。

　　大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。第一個(gè)是服務(wù)定位，服務(wù)內(nèi)容，機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員配備、政府補(bǔ)助以及社區(qū)人才建設(shè)等等方面，還有制訂規(guī)劃，重視醫(yī)學(xué)在社區(qū)發(fā)展中的作用，這些年來逐步在城市淡化了，在農(nóng)村也淡化了，所以這個(gè)在社區(qū)間隙中發(fā)揮的作用還是非常重要的。

　　第二個(gè)就是要切實(shí)加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作。切實(shí)把衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村。結(jié)合社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)，這是黨中央國務(wù)院的一個(gè)重大決策，在這個(gè)當(dāng)中我們要很好的利用這個(gè)機(jī)遇。最近開了一次市長學(xué)會(huì)換屆選舉，那次請(qǐng)我去了，在城市建設(shè)當(dāng)中幸福指數(shù)的問題，幸福指數(shù)健康是第一的，沒有健康其他談不上任何幸福。所以這個(gè)我們也要結(jié)合到社會(huì)主義新農(nóng)村的建設(shè)，加快農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度。

　　農(nóng)村衛(wèi)生體制改革加大政府投入力度，完善運(yùn)行機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，遏制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長。我們現(xiàn)在的水平是很低的，如果在管理上運(yùn)行成本太高，將來很難維系，政府聽說還要再增加多少錢。

　　第四是加強(qiáng)農(nóng)村的基層衛(wèi)生隊(duì)伍的加強(qiáng)，要搞好他們的培訓(xùn)，人才是關(guān)鍵，之所以老百姓不愿在那看就是因?yàn)槿瞬潘刭|(zhì)差。還要堅(jiān)持實(shí)施萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工作，鼓勵(lì)支持城市醫(yī)務(wù)人員開展農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。配合民政部門進(jìn)一步完善社會(huì)救助工作，民政部這些年來已經(jīng)有這個(gè)措施，要幫助社會(huì)人口5%-10%的最貧困的人解決醫(yī)療費(fèi)用的問題。

　　進(jìn)一步實(shí)施《中國農(nóng)村初級(jí)衛(wèi)生保健發(fā)展綱要》，我們國家因?yàn)橥瓿傻倪€是不錯(cuò)的，現(xiàn)在再次提出來到2010年，這個(gè)是體現(xiàn)公平和效率投資最少的一個(gè)大力措施，要大力推進(jìn)降低嬰幼兒死亡率與孕產(chǎn)婦死亡率。大力推進(jìn)健康教育、普及科學(xué)衛(wèi)生知識(shí)，這個(gè)是貫徹預(yù)防為主很重要的一條。另外農(nóng)村的水源疾病非常多，國務(wù)院要求加強(qiáng)飲用水安全保障，同時(shí)有一個(gè)全國性的措施就是愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)在一段時(shí)期削弱了。

　　第三要正視醫(yī)院改革的教訓(xùn)，切實(shí)完善相關(guān)政策。目前政府辦醫(yī)院已經(jīng)陷入危機(jī)。一個(gè)是政府不滿意，社會(huì)不滿意，醫(yī)務(wù)人員一肚子氣。要改變目前困境的基本思路是堅(jiān)定不移的推行城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革，不能走回頭路，要倒過來，不能說因?yàn)槌霈F(xiàn)一些問題，就把我們前一段時(shí)間否定。有一些是改變措施沒有到位的，96年中共中央國務(wù)院開大會(huì)，97年國務(wù)院中共中央下發(fā)決定，好多都沒有落實(shí)，真正落實(shí)以后不會(huì)造成現(xiàn)在這個(gè)情況。

　　政府應(yīng)該制訂統(tǒng)一的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，確定保留公立醫(yī)院機(jī)構(gòu)的數(shù)量和規(guī)模，負(fù)責(zé)公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療，其余的公立醫(yī)院可以引入市場(chǎng)機(jī)制，吸收社會(huì)資金，改制成為非營利性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，甚至營利性的。我經(jīng)常說政府養(yǎng)了一大批“兒子”，每一個(gè)都不給他吃飽，都不給他穿暖，所以出現(xiàn)了一系列的求生存，求發(fā)展出現(xiàn)問題，責(zé)任在哪邊？我想這個(gè)責(zé)任我不說大家都清楚。

　　對(duì)保留的公立醫(yī)院，一是在數(shù)量、規(guī)模上要適應(yīng)我們基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)體系。現(xiàn)在90%整個(gè)資源都?jí)艛嗔耍匀瞬艍艛啵Y源壟斷，設(shè)備壟斷，價(jià)格壟斷，不在這看沒辦法。二是要切實(shí)體現(xiàn)公益性質(zhì)，完善保障措施，控制辦院規(guī)模，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和收入額度，要控制特殊服務(wù)的病床。不鼓勵(lì)創(chuàng)收，政府必須要保證。政府實(shí)行的是核定收支，收支掛鉤，超收上繳，差額補(bǔ)助的經(jīng)濟(jì)運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制。我想這樣可以很好得到一致。

　　另外也調(diào)整社會(huì)醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，我們勞務(wù)和技術(shù)不值錢，所以出現(xiàn)以藥養(yǎng)醫(yī)等等問題。另外大醫(yī)院支持基層、社區(qū)、農(nóng)村，同時(shí)要鼓勵(lì)和支持已退休人員到基層，到民營醫(yī)院繼續(xù)服務(wù)，現(xiàn)在這個(gè)情況不是太好，要加強(qiáng)醫(yī)院的管理，提高服務(wù)態(tài)度，加強(qiáng)行業(yè)管理，嚴(yán)懲商業(yè)賄賂，嚴(yán)肅查處收受紅包、開單提成、亂收費(fèi)等不正之風(fēng)。全世界沒有哪個(gè)國家把醫(yī)生這個(gè)行業(yè)說的一塌糊涂，最后政府要吃虧，老百姓要吃虧。要逐步削弱壟斷地位。

　　另外我順便講講關(guān)于公立醫(yī)院和政府辦醫(yī)院。我們長期混為一談，我認(rèn)為政府辦的醫(yī)院就是你根據(jù)一定時(shí)期為城鄉(xiāng)居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求，通過財(cái)政的安排，由國際政府投資建設(shè)直接監(jiān)督管理，承擔(dān)政府指定的任務(wù)，不以營利為目的的各類醫(yī)院，這才是政府辦的醫(yī)院。現(xiàn)在都叫公立醫(yī)院，這個(gè)不行。公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)歸屬是來自各自不同的出資人，包括國有企事業(yè)單位，以及與公共財(cái)政發(fā)生一定關(guān)系的各種社會(huì)團(tuán)體。其職能是以滿足出資人的要求為目的，主要任務(wù)是在特定工作范圍，以特定服務(wù)形式服務(wù)。

　　另外就是重視并落實(shí)衛(wèi)生行業(yè)管理。我提了十條內(nèi)容，加強(qiáng)疾病的預(yù)防控制，這個(gè)工作大家比較熟悉，而且現(xiàn)在也應(yīng)該做的比較好。最后是建立城市醫(yī)療保障體系，后面專門有人介紹。時(shí)間的關(guān)系給大家介紹這些，謝謝大家。
 

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