“從新一輪醫改方案出臺的2009年3月算起，新醫改已經進行6年時間。為什么老百姓仍覺得看病貴?其中一個重要原因，是藥品費用仍居高不下。”北京大學中國經濟研究中心副主任、國務院醫改專家咨詢委員會委員、國家“十三五”規劃專家委員會成員李玲的觀點引發了與會者的關注和討論。

　　在討論中，多位與會專家認為，隨著醫改的深入推進，目前在藥品生產、流通直至使用過程中尚存諸多突出問題亟待解決。特別是在互聯網浪潮席卷全球并深度改變產業發展模式的大背景下，如何進一步破除痼疾，讓群眾分享醫改紅利、獲得民生實惠，仍任重道遠。

　　藥品費用為何居高不下

　　研討會上，李玲列出了一組對比數據：經濟合作與發展組織(OECD)中的國家，藥品費用占衛生總費用比重平均在15%;而在中國，藥品費用占衛生總費用比重達到了32%。

　　“在醫改的前幾年，隨著籌資水平提高，老百姓看病無論是門診還是住院，個人付費絕對值和比例都在下降，這是我們希望看到的，也是政策目標。”國務院發展研究中心社會發展研究部部長、國務院醫改專家咨詢委員會委員葛延風分析，但自2012、2013年以來，一些地區老百姓看病的個人支付絕對值和比例開始出現反彈。在醫保籌資水平仍進一步提高情況下出現反彈，這種傾向值得特別注意。

　　為什么會出現上述問題?

　　李玲認為，從上世紀80年代開始出現的以藥補醫，也就是讓醫療服務機構靠藥品、耗材、檢查創收發展的問題至今仍未根本改變，“這是一個核心問題。”

　　葛延風說，醫改6年多來，整體上已取得了較大進展，公共衛生服務體系日趨完善，在醫療保障領域已實現了對各類人群的全面覆蓋，這也贏得了國際社會對中國醫改的積極評價。但也應看到，我國的醫療服務系統改革仍相對滯后。

　　葛延風分析，上世紀80年代中期，醫療服務系統尤其是公立醫院改革，套用了經濟領域改革和企業改革的做法，把醫療服務機構推向市場，因此，醫療服務機構有著強烈的趨利傾向。藥品使用決策者，也就是醫療服務機構和一部分醫務人員，缺乏使用物美價廉藥品的動力，一些劣質企業和劣質的產品也由此獲得了生存空間。

　　“除了醫療服務系統的改革滯后的核心原因外，藥品價格居高不下還受制于管理方式、支付方式滯后，藥品加成政策改革不到位以及某些地方仍待完善的社會氛圍等因素”，葛延風說，在改革尚不到位的情況下，即便藥品價格能夠降下來，還需警惕出現以檢查、手術、耗材或以其他方式養醫的現象。

　　葛延風說，這易導致醫療服務系統、醫務人員與老百姓之間目標的不一致：要實現醫院利益最大化，老百姓就要多生病、多吃藥、多檢查;要實現老百姓利益最大化，就要求醫務人員采取合理技術路線，例如強化疾病預防控制，不該吃的藥不吃，不該做的檢查不做，在籌資和分配改革不到位的情況下，這卻使得醫務人員的利益得不到保障。

　　數據顯示，2008年全國衛生總費用1.2萬億元，2012年升至2.9萬億元。李玲說，財政每年增加的投入50%以上用于醫保，但是，在這些增加的投入中，又有較大比例被用于買藥、做檢查了。例如，2008年醫院藥品費用約為3500億元，而2012年這一數字則達9000億元以上。

　　“醫改就是要破除舊的機制、建立新的機制。從上世紀80年代至今形成的藥品生產、流通、使用的這一條既有利益鏈亟待改變。”李玲說。

　　中國社科院經濟研究所副所長朱恒鵬認為，改革突破口在人事制度上，建議加快建立符合醫療行業特點的人事薪酬制度。

　　藥品領域不可“唯市場論”

　　葛延風認為，當前應堅持2009年醫改以來所確定的改革目標，一方面，要突出公益性，把基本醫療衛生制度或基本公共衛生服務作為公共品向全民提供，確保人人享有基本醫療衛生服務，實現病有所醫的目標。

　　另一方面，堅持政府主導，合理引入市場。對此，各級改革者都必須正確領會。黨的十八屆三中全會指出，讓市場在資源配置中起決定性作用和更好發揮政府作用。

　　“現在社會上有一種誤讀，只講前半句不講后半句，只強調市場作用，不講發揮政府作用，這在一般經濟領域是片面的，在醫療衛生這一公共服務領域更有問題”，葛延風說，藥品作為一種特殊商品，需強調其作為公共品的屬性。從國際經驗來看，沒有一個國家可以完全靠市場來解決藥品的問題，而醫療市場中存在的問題，更不能完全靠市場機制來解決。因此，改革的過程離不開政府規劃、投入、監管等職能。

　　李玲說，藥品的生產、流通、使用，是一個非常復雜的流程，涉及到政府、生產方、流通方、醫療服務機構、醫務人員、患者等多方利益。藥品市場是一個特殊的市場，政府責任不可或缺，需要其對藥品生產、流通、使用進行全程的制度設計。

　　這一責任是全方位的，從供方角度看，包括藥品注冊、審批和準入、質量管理、優化市場的效率、保護激發藥企研發和創新活力等;從需方角度看，要保護患者的利益，讓其能夠使用到安全、可靠、價廉的藥品。“目前藥品市場中出現的問題表明，不是政府管多了，而是政府作用發揮不到位。”李玲說。

　　以老牌市場經濟國家英國為例，其采用的是公立主導的醫療體系，自1948年建立一直沿用至今，2013年被評為全球性價比最高的醫療體系。

　　據了解，藥品支出占英國國家醫療服務體系(NHS)總支出的12%左右。按金額計算，專利藥和仿制藥的比例約為70:30;按數量計算，專利藥和仿制藥的比例約為40:60。

　　在專利藥方面，自1957年以來，英國政府依據藥品價格調控計劃(PPRS)來管理專利藥價格。藥品價格調控計劃由衛生部與代表專利藥生產企業的英國制藥行業協會(ABPI)協商制定，具有法律效力，每5年協商一次。藥品價格調控計劃涵蓋所有獲準在NHS中使用的專利處方藥。

　　按照該計劃，政府采取兩種方式對專利藥價格進行控制:一是通過利潤控制間接管理藥品價格;二是直接管理藥品價格。

　　同時，全國健康和診療卓越研究所(NICE)對新上市藥品還會進行成本-效益評估，其結果直接決定了新藥能否獲得進入NHS的推薦，因此制藥企業必須衡量考慮藥品定價是否合理。

　　在仿制藥方面，NHS則通過管理仿制藥的償付價來降低藥價總水平，從而達到控制預算過快增長的目標。

　　英國政府通過藥價管理，一方面控制NHS的預算增長;另一方面鼓勵創新，為制藥產業研發投資提供合理的回報水平。

　　李玲建議，中國的改革也必須下決心直面解決醫藥體制扭曲的頑疾，斬斷醫院、部分醫生和藥品生產流通環節形成的牢固灰色利益鏈，使醫院和醫生回歸救死扶傷的本職，使藥品回歸治病的功能。（節選）　　　　　　　　

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