危險的醫(yī)療

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http://finance.sina.com.cn 2006年10月11日 10:43 《財經(jīng)文摘》
 
　　2006年5月，“中國醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展報告”課題組推出《醫(yī)療衛(wèi)生綠皮書》。“綠皮書”認(rèn)為，中國十年醫(yī)改確實造成了醫(yī)療服務(wù)的公平性下降和衛(wèi)生投入的宏觀效率低下等諸多問題。而造成這些問題的主要原因是：政府投入“缺位”、監(jiān)管“不到位”和功能“越位”造成的。

　　此報告的論調(diào)不同于去年底國務(wù)院發(fā)展研究中心社會發(fā)展研究部發(fā)布的相關(guān)報告。雖然兩者都一致認(rèn)為醫(yī)療改革失敗了。但國務(wù)院發(fā)展研究中心的報告把失敗的原因歸結(jié)為推行“市場化”惹的禍。

　　不到半年時間，針對同一問題研究得出不同結(jié)論的報告，在某種程度上，反映出權(quán)威人士對中國醫(yī)療改革和進(jìn)展和未來方向都失去了共識。

　　9月下旬，一則關(guān)于醫(yī)療改革新方案的報道，引起各界人士對此話題的激烈討論。而官方宣布將在明年出臺新調(diào)整的醫(yī)療改革方案。

　　醫(yī)療改革關(guān)系億萬民生的利益。我們希望能夠用更謹(jǐn)慎的態(tài)度來對待中國的醫(yī)療現(xiàn)狀，我們認(rèn)為只有充分理解現(xiàn)實，才能有切實可行的未來方案。我們特別組織專題，愿為讀者理解一團(tuán)亂麻的醫(yī)療現(xiàn)狀提供一些路徑。

　　策劃：《財經(jīng)文摘》編輯部

　　主題報道：

　　白衣天使還是人民公敵

　　親權(quán)愛富：異化的醫(yī)療資源流向

　　誰在管理醫(yī)院

　　危險的醫(yī)治

　　有多少人被醫(yī)療拖累

　　中國大醫(yī)院病
 

白衣天使還是人民公敵

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http://finance.sina.com.cn 2006年10月11日 10:31 《財經(jīng)文摘》
 
　　目前，看病難、看病貴、大處方、過度醫(yī)療、見死不救、醫(yī)療糾紛、天價賠償?shù)仍~匯以超高頻率在媒體和公眾中傳播。“我都快成人民公敵了”，深圳中醫(yī)院曹大龍醫(yī)生對《財經(jīng)文摘》說。同仁醫(yī)院的袁申元教授調(diào)任北京教育協(xié)會醫(yī)療糾紛協(xié)調(diào)中心專家組成員的時候，她的同事私下里羨慕地說：“袁教授多好呀，可遠(yuǎn)離醫(yī)院這個是非之地了！”

　　近期調(diào)查顯示：94%的人認(rèn)為醫(yī)生的聲望比10年前下降，41%的人認(rèn)為聲望下降的主要原因在于過分追求經(jīng)濟(jì)利益；對81種職業(yè)的社會聲望進(jìn)行排名，醫(yī)生排在第29位,低于機(jī)關(guān)科長、政工干部、銀行出納員和警察。

　　救死扶傷的白衣天使何以蛻變成“人民公敵”？ 醫(yī)生何以稱醫(yī)院是是非之地？

　　折翅天使

　　北京同仁醫(yī)院的袁醫(yī)生很懷念二十年前的時光。“七八十年代的時候，我們心靈單純、職業(yè)崇高，沒有人指責(zé)我們，只有我們指責(zé)自己。那時候從事醫(yī)學(xué)讓我感受到了強(qiáng)烈的幸福感。”她說。

　　袁醫(yī)生1952年進(jìn)入同仁醫(yī)院，國家每年給予醫(yī)院充分的財政支持，她每月拿著在當(dāng)時不算低的60多塊的工資、住在醫(yī)院分的房子里，生活無后顧之憂，工作專注，享受職業(yè)帶來的快感。

　　改革開放以后，國家財政對醫(yī)院由全額投入變成差額撥款。在中國96%的醫(yī)院是公立醫(yī)院，每年財政撥款僅占醫(yī)院總收入的7%—8%。其余90%以上都要靠醫(yī)院自己組織醫(yī)療服務(wù)獲取。財政補(bǔ)助資金甚至不足以支付醫(yī)院退休人員的工資，醫(yī)院的發(fā)展和運(yùn)轉(zhuǎn)資金必須靠醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和賣藥收益，在醫(yī)療服務(wù)價格不能較大幅度提高的情況下，醫(yī)院和醫(yī)生物質(zhì)方面的需求和壓力都變大了。

　　經(jīng)濟(jì)利益的考量、醫(yī)療行業(yè)公不公私不私的狀況，使得這個肩負(fù)著提供公共福利產(chǎn)品的行業(yè)變得尷尬起來。

　　如果一個急診病人送進(jìn)醫(yī)院，病人身份不明、沒有擔(dān)保、經(jīng)濟(jì)情況不明，這個時候醫(yī)生該怎樣做？他所受到的職業(yè)教育要求他救死扶傷，但他的醫(yī)院要求他必須確保求助的病人能夠交出足夠的費(fèi)用。這時候，醫(yī)生該怎么做呢？“有時候想想挺委屈的”,袁醫(yī)生說。

　　讓袁醫(yī)生感到委屈的還有她的工資。“說出來不怕你笑話，我現(xiàn)在的存折上每月工資是3800元。”她說。一個工齡54年的同仁醫(yī)院正主任醫(yī)師、正教授的收入是3800元。

　　眾所周知，醫(yī)學(xué)是世界上最難學(xué)的學(xué)科之一，且是高風(fēng)險、高責(zé)任的行業(yè)。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生命價值的提高，對醫(yī)生的素質(zhì)和責(zé)任要求也在提高。高風(fēng)險高收益是市場經(jīng)濟(jì)的規(guī)律。而我國醫(yī)生的行政收入低于公務(wù)員，只處于社會中等偏低水平。

　　以同仁醫(yī)院為例，醫(yī)務(wù)人員的行政收入情況是：剛畢業(yè)的護(hù)士收入是800-900元；住院大夫(畢業(yè)五年內(nèi)的醫(yī)生)基本工資是1000多元；主治大夫的工資在2000元到2500元左右；副主任醫(yī)師在2500元到3000元左右。大部分醫(yī)療工作者的收入現(xiàn)狀類同。

　　資料顯示，美國人平均收入不超過5萬美元，醫(yī)生的薪金根據(jù)不同專業(yè)在10萬到100萬美元之間。在日本,一個醫(yī)學(xué)院的學(xué)生畢業(yè)后的收入是普通學(xué)科大學(xué)生收入的10倍以上。

　　天使的成本

　　醫(yī)生享受這么高的收入是有理由的。

　　作為終身和生命與疾病打交道的特殊行業(yè)，醫(yī)療行業(yè)是世界上公認(rèn)的最難學(xué)的專業(yè)之一，同時也是責(zé)任和風(fēng)險極高的職業(yè)。

　　在美國，醫(yī)生是高收入的，和高收入相對應(yīng)的是至少11年的嚴(yán)格訓(xùn)練。與高激勵機(jī)制之下對應(yīng)的才是嚴(yán)格的約束。獨(dú)立于聯(lián)邦政府的各州醫(yī)學(xué)委員會負(fù)責(zé)考核批準(zhǔn)醫(yī)生執(zhí)照，如有惡性醫(yī)療事故或者收取紅包現(xiàn)象，執(zhí)照有立即被吊銷的可能。所有這些措施都是為了保證醫(yī)生的人力資本市場是一個高競爭高淘汰的市場。

　　中國的情況雖然不同于美國，但要想獲得中國醫(yī)生資格也很不輕松。首先是醫(yī)學(xué)院的高門檻，至少五年本科教育。畢業(yè)之后是漫長的職稱考試。一個醫(yī)學(xué)院畢業(yè)后的年輕人曾這樣描述過他的大學(xué)生涯：我們硬著頭皮解剖尸體，有時候一大早就給全病區(qū)的病人扎針抽血，搶著給闌尾炎病人做手術(shù)。經(jīng)常還要自習(xí)到深夜12點以后，才能熬過考試。

　　而畢業(yè)之后，還有不斷的學(xué)習(xí)和考試。醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)的第五年，學(xué)生要到醫(yī)院去實習(xí)一年，業(yè)內(nèi)叫“定科”，最終確定作為醫(yī)生的方向。畢業(yè)1年后，才能參加資格考試，而三次不能通過就永遠(yuǎn)不可能再從事這個職業(yè)了。考過醫(yī)生職業(yè)資格4年后考主治醫(yī)生。按一般規(guī)律，醫(yī)生要升為主治醫(yī)生，短則5年，長則10年。以后要考副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師，最后是教授。

　　除了獲取從業(yè)資格的困難，醫(yī)生還面臨著其他的困難。資料顯示，在中國有62.3%的醫(yī)生曾遭受言語或暴力侵犯，除這些侵犯外，許多醫(yī)生還要對一些無法避免的醫(yī)療結(jié)果承擔(dān)責(zé)任。這樣的工作狀態(tài)使得大部分醫(yī)生在治愈病人的同時，自己身體卻處在亞健康狀態(tài)。

　　而且，國外醫(yī)生工作相對輕松，比如在日本，一個外科醫(yī)生每天兩三個手術(shù)的工作量。但在中國，好醫(yī)院的外科醫(yī)生一天至少是五個手術(shù)的工作量。“我周圍的很多醫(yī)生都是很好的，以婦產(chǎn)科為例，每個醫(yī)生每天要看50個左右的病人，工作量很大，每個患者都照顧周到不是很現(xiàn)實的。” 對醫(yī)生服務(wù)被爭議這一現(xiàn)狀，安貞醫(yī)院的尚醫(yī)生也說出了自己的苦衷。“我們的醫(yī)生主流還是好的，他們隨時加班、節(jié)假日查房、忍受別人的惡語，沒有怨言，沒有放松他們的工作。”同仁醫(yī)院的朱良湘教授說。

　　“你愿意你的女兒將來像你一樣成為一個醫(yī)生嗎？”“打心眼里不愿意，不僅我這樣想，我們?nèi)剖业娜藥缀醵歼@么想”！北京安貞醫(yī)院的尚杰芳醫(yī)生一臉無奈地回答。“工作太累、收入太低、責(zé)任太大、風(fēng)險太高“，尚醫(yī)生補(bǔ)充道。作為醫(yī)生她熱愛并離不開現(xiàn)在的工作，但作為母親的她卻也是旗幟鮮明地表明了自己的立場。

　　理性看醫(yī)患關(guān)系

　　醫(yī)療行業(yè)公私不明的行政管理體系，使得醫(yī)院和醫(yī)生經(jīng)濟(jì)壓力增大，醫(yī)院和醫(yī)生以各種方式掙錢為人詬病，使得醫(yī)患矛盾不斷加深，醫(yī)生病人都深受其擾。在多數(shù)患者眼里，醫(yī)生是手拿紅包加回扣，要錢不要義的貪婪之徒。在醫(yī)生眼里，醫(yī)院是沒有寧靜的是非之地。

　　袁教授告訴《財經(jīng)文摘》，今年上半年北京教育協(xié)會里醫(yī)療糾紛協(xié)調(diào)中心共審理了105起醫(yī)療糾紛案件，但屬于醫(yī)療事故的發(fā)生率不足10%。糾紛很多，但不屬于醫(yī)療事故。其中70%的糾紛存在“告知”不夠的問題。告知是溝通中非常重要的環(huán)節(jié)，但我們的醫(yī)生在上學(xué)時候沒學(xué)習(xí)過溝通技巧，工作后沒有競爭環(huán)境、沒有職業(yè)訓(xùn)練要求他必須注意溝通技巧。

　　一個懷孕六個月的常年旅居日本的中國人對《財經(jīng)文摘》談及上海的就醫(yī)經(jīng)歷：8月中旬的夜晚，她因急性出血被家人送到了上海市婦幼保健醫(yī)院，隨身攜帶著她在日本醫(yī)院的所有診斷證明、以及各個階段嬰兒在子宮內(nèi)的照片。令她沒有想到的是，帶著全部診斷資料的她沒有在第一時間接受治療，反而被要求首先驗?zāi)蛳葯z查是否懷孕。接著就是醫(yī)生責(zé)怪——怎么這么不小心，你都34歲了，高齡產(chǎn)婦，你知道不知道，問題嚴(yán)重了。“我本來已經(jīng)很恐懼了，醫(yī)生卻讓我更恐懼！”她說。

　　有人預(yù)言，醫(yī)學(xué)的發(fā)展可能是以犧牲溫情為代價的。醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展導(dǎo)致現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分工日益細(xì)化，其后果是使得幾千年前一個醫(yī)生面對一個病人的對話氛圍，在短短幾十年內(nèi)切換成“一個醫(yī)生面對一個器官”，甚至是“幾個醫(yī)生面對一個病人。”當(dāng)醫(yī)生面對病人的時候，在他們的眼中很容易將對象分割成系統(tǒng)、器官，試圖通過純粹的技術(shù)手段消滅病原。當(dāng)然技術(shù)的手段是必要的，但技術(shù)主義邏輯往往會忽視人際關(guān)系，將人視為由一個個零部件組成的機(jī)器，而不是具有情感依賴的社會化的人。

　　“有的時候我曾天真地想，醫(yī)生要都能住住院，他就該知道他需要什么樣的醫(yī)生了”，袁教授感慨地說。醫(yī)生和患者之間是永遠(yuǎn)敵對的雙方嗎？ “你們需要一個科學(xué)家的頭腦和一顆傳教士的心靈”，“國際平民教育之父”晏陽初曾經(jīng)告誡過未來的醫(yī)生。醫(yī)生需要面對病人的身體和靈魂，病人呢，是不是也同樣需要去理解醫(yī)生的物質(zhì)和精神的需求呢。

　　作者：李天棚(本刊記者)

親權(quán)愛富：異化的醫(yī)療資源流向

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http://finance.sina.com.cn 2006年10月11日 10:33 《財經(jīng)文摘》
 
　　作為中部地區(qū)一個偏僻鄉(xiāng)村的農(nóng)民，劉繼文一家人過著和中國所有底層群體一樣的清貧生活。但是劉繼文長年奔波于城市和鄉(xiāng)村的治病經(jīng)歷，卻彰顯出有限的醫(yī)療資源和人們的距離是多么遙不可及。

　　區(qū)域性失衡
 
 
　　五年以來，劉繼文的健康每況愈下，脆弱的生命總是在疼痛和不安中搖擺。他隔三差五會買些草藥回家吃，每次都是鄉(xiāng)間的土郎中給他一個藥方，然后他就四處去找藥。糟糕的是，他們所在的鄉(xiāng)村竟沒有一所醫(yī)院，整個鄉(xiāng)里只有一所破舊的衛(wèi)生院，這所衛(wèi)生院離他的住處步程需要五個小時，那里不存在良好醫(yī)技的醫(yī)生和基本的治療設(shè)備，差不多快倒閉了。

　　劉繼文不得不經(jīng)常去城里看病，五年間他不間斷地給城市里的醫(yī)院送去錢財，收獲總是很少。但這仍不能阻止他進(jìn)城看病的腳步。他和他的家人始終認(rèn)為，城市里有他們需要的一切治療設(shè)備和高超手段。唯一一個前提是，他們需要承擔(dān)過高的治療費(fèi)用，有時候還沒有進(jìn)入實質(zhì)的治療階段，醫(yī)院就會將一些昂貴的檢查設(shè)備使用到他身上，然后讓他一次性掏光袋子里的錢。

　　劉繼文的情況可以很普遍地反映在農(nóng)村居民的身上。在中國廣大農(nóng)村，低收入甚至無收入的農(nóng)民家庭在醫(yī)療的基本線下掙扎著，距離和經(jīng)濟(jì)的雙重可及性沒有實現(xiàn)。在一個超過兩萬人口的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，基本上只配備了一所規(guī)模極小、水平低劣的衛(wèi)生院，如果人們需要看病，就要從四面八方向鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心匯集，因為在他們身邊，連普通的診所也沒有，改革初期的赤腳醫(yī)生巡診也已經(jīng)不復(fù)存在，這導(dǎo)致他們無法就近就醫(yī)。

　　“農(nóng)村的醫(yī)療體系已經(jīng)崩潰，沒有人管。”中國社會科學(xué)院工業(yè)經(jīng)濟(jì)研究所研究員朱彤對《財經(jīng)文摘》說。農(nóng)村醫(yī)療體系的崩潰，迫使農(nóng)民們不惜代價向城市涌入，他們可能從來沒有對城市懷有感情，因為疾病，他們向往城市。

　　雖然城市可以使他們擺脫農(nóng)村那種醫(yī)療資源空白的困境，但在經(jīng)濟(jì)可及性方面，昂貴的治療也不意味著他們就能在城市里獲得資源保證，這使他們面臨著兩種結(jié)果：要么醫(yī)療資源被過度地運(yùn)用在他們身上，最終一貧如洗；要么拒絕治療，坐以待斃。

　　中國醫(yī)療體系存在著很大的不公平性，這主要表現(xiàn)在農(nóng)村、城市地區(qū)之間以及不同收入群體之間在對醫(yī)療服務(wù)的利用和衛(wèi)生結(jié)果兩方面，兩極分化越來越嚴(yán)重。衛(wèi)生部長高強(qiáng)在去年一次講話里表示，中國衛(wèi)生資源不足，特別是優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源嚴(yán)重不足，是長期存在的突出問題。醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理，農(nóng)村和城市社區(qū)缺醫(yī)少藥的狀況沒有完全改變。

　　接近10年的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展使中國走上了一條高水平、低覆蓋的路子，世界上最先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)被大量采用，但醫(yī)療衛(wèi)生體系呈現(xiàn)出倒金字塔型，高新技術(shù)、優(yōu)秀衛(wèi)生人才基本上都集中在城市的大醫(yī)院，農(nóng)村和城市社區(qū)缺醫(yī)少藥的局面沒有根本扭轉(zhuǎn)。高強(qiáng)說，農(nóng)村和城市社區(qū)缺乏合格的衛(wèi)生人才和全科醫(yī)師，即使城市的一些中小醫(yī)院也缺乏高水平的醫(yī)生。

　　群體性失衡

　　和農(nóng)村一樣，城市里也存在著明顯的醫(yī)療資源分配失靈現(xiàn)象。僅就醫(yī)療保險而言，官方的統(tǒng)計顯示，中國13億人口中只有5000萬城鎮(zhèn)人口享有。朱彤說，那些城市失業(yè)人員和下崗群體所能享受到的資源分配水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及有崗位職工和效益好的單位人員，如果單位的效益好，年度醫(yī)療費(fèi)用可以報銷50%-100%不等，即便效益不好，社會保險也可以為他們分?jǐn)傄徊糠重?fù)擔(dān)。而許多城市低收入或無收入群體，在看病時要預(yù)先支付一筆診療費(fèi)，很多人連這筆錢都支付不起。

　　“這是一種病態(tài)的和極端的不平衡”，朱彤說，還有一類失衡情況可能被人們忽略：一些優(yōu)勢醫(yī)療資源過度集中在大醫(yī)院，使許多公務(wù)員或退休的高級干部享受著全面的醫(yī)療服務(wù)，這導(dǎo)致那些決策者們無法體會到真實的醫(yī)療服務(wù)狀況。

　　不久前，在上海的一個高級別醫(yī)療衛(wèi)生會議上，這種失衡現(xiàn)象也遭到與會人士的公開指責(zé)，他們說，現(xiàn)在沒有優(yōu)先確保所有人的健康需求。一位衛(wèi)生部前高官表示，在政府投入的醫(yī)療費(fèi)用中，80%是為了850萬以黨政干部為主的群體服務(wù)的，有種種數(shù)據(jù)顯示，全國黨政部門有200萬名各級干部長期請病假，其中有40萬名干部長期占據(jù)了干部病房、干部招待所、度假村，一年開支約為500億元。

　　這可能是中國的一種特色，醫(yī)療資源中最重要的一項——醫(yī)療權(quán)益的不公平性正隨著特權(quán)排序、物質(zhì)和階層基礎(chǔ)而日益激化，這決定了少部分人享受和占用著大部份人本應(yīng)獲得的醫(yī)療資源。在早一些時候，中國社會科學(xué)院的一項調(diào)查說，中國局部省份不同級別的干部一年公費(fèi)醫(yī)療開支占撥出經(jīng)費(fèi)分別為58%、62%、69%不等。人們開始用“VIP”一詞來對此加以稱謂，并說中國已經(jīng)出現(xiàn)醫(yī)療特權(quán)階層。

　　有消息還顯示說，在這兩年間，每年春節(jié)中國各大中城市的醫(yī)院高干病房全部爆滿，有一些醫(yī)院甚至要從軍隊抽調(diào)副主任級內(nèi)外科、泌尿科醫(yī)生應(yīng)付。入院的高干超過九成患的是急性腸胃炎或酒醉。人們總是會萬分疑惑，為什么這些公務(wù)員往往能夠獨(dú)立于普通人群之外享受過好的醫(yī)療服務(wù)？他們呼吁政府立刻消除這種不公正的局面。

　　如果是在美國，這種情況就很難出現(xiàn)。曾在哈佛大學(xué)商學(xué)院學(xué)習(xí)的北京大學(xué)光華管理學(xué)院張煒博士對《財經(jīng)文摘》說，美國的公務(wù)員群體會有獨(dú)立于社會之外的另一套醫(yī)療保險體系，但這并不意味著他們享有什么特權(quán)，和許多普通社會成員一樣，他們都需要自己掏錢。

　　在1965年，中國第一代領(lǐng)導(dǎo)核心毛澤東主席對當(dāng)時醫(yī)療資源過度集中于城市的現(xiàn)象提出過尖銳的批評，并把衛(wèi)生部稱之為“城市老爺衛(wèi)生部”。毛澤東表示，衛(wèi)生部的工作只給中國人口的百分之十五服務(wù)，而且這百分之十五中主要還是老爺。廣大的農(nóng)民得不到醫(yī)療，一無醫(yī)，二無藥。

　　本世紀(jì)，毛澤東曾經(jīng)批評的醫(yī)療資源過分偏重城市和一些干部階層的狀況沒有被革除，無非增添了一些資本新貴。專家對《財經(jīng)文摘》說，導(dǎo)致這一后果的全部原因在于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與整體的經(jīng)濟(jì)體制改革沒有協(xié)調(diào)展開，以及改革方向的迷失。

　　中國人民大學(xué)公共管理學(xué)院社會保障研究所所長李紹光說，在改革不協(xié)調(diào)的情況下，計劃經(jīng)濟(jì)的殘余觀念及做法和市場失靈同時作用于醫(yī)療服務(wù)的供求，人們可能會利用各種可能的手段去配置資源，或者獲取所需的服務(wù)，這說明醫(yī)療衛(wèi)生改革所要面對的困難和問題還有很多。

　　李紹光說，在毛澤東的震怒下，中國曾經(jīng)提出要把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點放到農(nóng)村，此后建立了當(dāng)時市場經(jīng)濟(jì)條件下的農(nóng)村合作醫(yī)療制度，可惜在80年代隨著農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)的瓦解而瓦解。

　　有限資源的瓶頸制約

　　中國曾經(jīng)和現(xiàn)在正用占世界7%的耕地解決世界上22%人口的吃飯問題，現(xiàn)在，他們還面臨著如何用較少的衛(wèi)生資源來解決這22%人口的醫(yī)療衛(wèi)生健康問題。在一些指標(biāo)相繼下降的時候，這個問題的解決顯然不會太順利。官方說，中國城市醫(yī)保已經(jīng)從1993年的72.7%下降到2003年的55.2%，沒有任何保險的人達(dá)到37.4%。

　　與此同時，政府的投入也不理想。在歐洲發(fā)達(dá)國家，醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用約占GDP的10%，其中的80%-90%由政府負(fù)擔(dān)。即使是美國那樣市場經(jīng)濟(jì)高度發(fā)達(dá)、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)高度市場化且不太需要政府幫助的國家，政府衛(wèi)生支出也占到整個社會醫(yī)療衛(wèi)生支出的45.6%。2003年中國衛(wèi)生總費(fèi)用為6598億元，占GDP的5.6%，政府支出只占24%。

　　這意味著有更多的人的健康不再有所保障，盡管人們一度呼吁政府全面提升每個人的醫(yī)療服務(wù)水平，但在有限的醫(yī)療資源配置前提下，這幾乎不可能。但問題是，如果這一狀況長久得不到解決，政府的公信力會大大降低，一時間將怨言四起，這對于社會和經(jīng)濟(jì)層面的影響顯然也是存在的。

　　近10年來，政府不斷地在探索，解決途徑有很多，但總是很難被落實。就在去年，衛(wèi)生部長高強(qiáng)還說中國有自己的國情，不應(yīng)該照搬別國的模式，衛(wèi)生事業(yè)也是為人民健康服務(wù)的，這項宗旨不能變，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不應(yīng)該是追求經(jīng)濟(jì)利益的場所，同時，政府需要增加投入。

　　但不論怎么投入，總會是有限度的。人們認(rèn)為，短期內(nèi)政府根本不可能使每個人都能享受到合適的、及時和高效率的治療和救助，在財政方面，政府的支付項目有很多，其中有一些是不能被疏忽的。如果要求政府不要顧此失彼，這似乎很難。

　　中國的研究學(xué)者認(rèn)為，在這種情況下推行的醫(yī)療改革更多時候表現(xiàn)為利益集團(tuán)對資源的爭奪，這時候往往會加劇改革路徑的混亂。國務(wù)院發(fā)展研究中心去年的一個評價意見認(rèn)為，既得利益群體對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的影響已經(jīng)顯現(xiàn)，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展在總體上陷入既不公平也缺乏效率境地的同時，產(chǎn)生了既得利益群體。這個群體主要是部分醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和從業(yè)人員，以及部分享受較高醫(yī)療保障待遇的社會成員，他們導(dǎo)致合理的改革措施難以推行，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展逐步偏離合理方向。

　　三項主張

　　執(zhí)教于北京大學(xué)光華管理學(xué)院的張煒博士對《財經(jīng)文摘》說，醫(yī)療資源是有限的，在整個改革推進(jìn)的過程中，公平與否取決于各個利益集團(tuán)之間的斗爭。

　　現(xiàn)在我能夠感覺到政府的決策正在向醫(yī)療傾斜，但有阻力，張煒說。在今天，民意已經(jīng)上升到一個高度，將會有力地推進(jìn)這一問題的解決，而從政府的角度出發(fā)，可能迫切需要一個更高級別的領(lǐng)導(dǎo)人和組織架構(gòu)來領(lǐng)導(dǎo)中國的醫(yī)改事業(yè)，因為這項偉大的事業(yè)并非一個或幾個部委所能完成。

　　可是無論怎么改革，醫(yī)療資源分配失衡的狀況也不可能被徹底掃除。這可能會是持續(xù)性的，張煒說，新的技術(shù)和新的患者群變化，將會造成新的不均衡。

　　存在于輿論界的爭論，還集中在應(yīng)該首先使誰獲得資源保證的方面，有的人認(rèn)為，醫(yī)療資源應(yīng)該讓一部分人優(yōu)先使用，比如那些對于經(jīng)濟(jì)發(fā)展具有重要力量的人們。南京大學(xué)社會學(xué)系教授林閩鋼就持有這項主張。

　　中國的保障是發(fā)展型和選擇型的，不是普遍型的，林閩鋼對《財經(jīng)文摘》說，現(xiàn)在應(yīng)該保護(hù)那些有利于提升整體經(jīng)濟(jì)競爭力的人群，那些自由職業(yè)者、下崗工人不應(yīng)該成為保護(hù)政策的主流，使最主要的勞動群體優(yōu)先獲得有限資源的覆蓋，然后再逐漸使全體勞動群體和全體國民獲得覆蓋。

　　林閩鋼說，有限的醫(yī)療資源分配要遵循這個原則。他強(qiáng)調(diào)說，因為這是非常有限的，是稀缺的。

　　但這個觀點立刻遭到了反對，因為作為個體的每一個公民對于中國整體經(jīng)濟(jì)都有所貢獻(xiàn)，如果需要界定誰的貢獻(xiàn)值大誰將優(yōu)先獲得資源，這仍然有失公平，并且以這種方式獲得的發(fā)展效率是可怕的，它將犧牲很多人的健康和幸福，這對于中國沒有任何好處可言。

　　中國社會科學(xué)院的朱彤的觀點與林閩鋼正好相反。他說，中國的醫(yī)療衛(wèi)生需要加大二次分配力度以緩解社會矛盾。這位學(xué)者說，那些有著穩(wěn)固的職業(yè)和較高收入的人群，有沒有資源保障都是無所謂的，關(guān)鍵的環(huán)節(jié)仍然是下崗和失業(yè)人群。

　　現(xiàn)在，中國20%以上的有錢人是不需要政府為他們的健康保障操心的，他們本來可以去買商業(yè)保險但沒有這樣做，或者買了商業(yè)保險的同時也受到了政府的關(guān)心，同時擁有了社會醫(yī)療保險，這是一種資源的揮霍和浪費(fèi)。政府應(yīng)該把這部分人占有的資源拿出來分配給更需要的人們。朱彤說，否則資源矛盾永遠(yuǎn)不能調(diào)和。

　　目前沒有跡象顯示政府準(zhǔn)備這樣做，如果不試圖找到一個新的保障模式替代，在現(xiàn)有模式下，唯一可能實現(xiàn)的辦法只有調(diào)節(jié)收入或補(bǔ)貼水平和調(diào)整覆蓋結(jié)構(gòu)，如果不這樣做，更大的一個疑問可能會挫傷民眾且橫亙不去，人們會想不明白，中國的GDP增長一直保持著神速，為什么在這個奇跡的年代里他們的健康福利水平還遠(yuǎn)不如過去？

　　作者：章劍鋒(本刊記者)

誰在管理醫(yī)院

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http://finance.sina.com.cn 2006年10月11日 10:34 《財經(jīng)文摘》
 
　　中國歷史上，為了保證權(quán)力的有效運(yùn)作，只有通過對人的控制來實現(xiàn)對權(quán)力的控制，即體現(xiàn)在謀利先謀事、控權(quán)先控人的觀念上，官員的任命被牢牢地控制在縱向等級化的行政體系中。盡管人事任命在橫向上有部門相互牽制，也是以不威脅等級秩序為底線的。如果縱向等級秩序被破壞，橫向的部門間又會陷入利益爭奪的惡性循環(huán)，造成謀利而不謀事，從而破壞行政機(jī)構(gòu)運(yùn)作效率。

　　觀察現(xiàn)在醫(yī)療系統(tǒng)的種種亂相，其行政病灶何其相似。

　　我國的醫(yī)院就處于這種多頭管理的混亂局面：財政部管錢；發(fā)改委負(fù)責(zé)大型儀器設(shè)備的引進(jìn)、改造和醫(yī)療服務(wù)定價；衛(wèi)生部負(fù)責(zé)機(jī)構(gòu)和人員準(zhǔn)入；社 保局負(fù)責(zé)醫(yī)療保險；商務(wù)部負(fù)責(zé)涉外管理；工商部負(fù)責(zé)注冊和審批藥品；監(jiān)督部門負(fù)責(zé)藥品監(jiān)督；組織部門負(fù)責(zé)管理人員的任命和提拔；人事部門負(fù)責(zé)編制。

　　這其中，對人事的控制成為關(guān)鍵環(huán)節(jié)。雖然醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)明顯市場化和商業(yè)化傾向，醫(yī)院收入來源已經(jīng)依賴基本市場，“但醫(yī)院體系目前仍還是行政等級體系，國有醫(yī)院的特色是行政化的管理體系”,北京師范大學(xué)社會發(fā)展與公共政策研究所教授顧昕說。

　　干部管理行政化

　　根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資本構(gòu)成劃分理論，醫(yī)院人才由醫(yī)院管理型人才、診療技術(shù)型人才、護(hù)理服務(wù)型人才和后勤保障型人才構(gòu)成，管理型人才構(gòu)成的管理體系是醫(yī)院指揮中樞，在醫(yī)院生存和發(fā)展中起到舉足輕重的作用，特別是院長這一重要資源。

　　但由于目前中國90%以上的醫(yī)院都屬于國有醫(yī)院，這些醫(yī)院的院長和醫(yī)院從業(yè)人員的人事關(guān)系都掌握在政府手中。比如北京市8大醫(yī)院就是副部級，其院長和黨委書記的任命就要通過中央組織部。

　　“現(xiàn)階段，醫(yī)院員工是以政府雇員形式存在的，人員也由政府任命；醫(yī)院員工也是采取掛靠行政級別的辦法進(jìn)行人事管理，地方醫(yī)院院長級別還和地方本身的級別有關(guān)，比如北京市屬醫(yī)院院長級別為局級或副局級到處級。部隊醫(yī)院是較特殊的系統(tǒng)，院長和科室骨干掛靠軍銜制，比如301醫(yī)院院長掛中將銜，副院長為少將，309醫(yī)院院長是少將級別。” 北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授周子君說。

　　現(xiàn)行的行政體制直接造成醫(yī)院決策權(quán)、監(jiān)督權(quán)和投資權(quán)混亂，無從建立良好的治理結(jié)構(gòu)。這種體系決定了院長向上負(fù)責(zé)，而不是對醫(yī)生、對病人負(fù)責(zé)。而院長對醫(yī)院員工的管理也相應(yīng)變得薄弱。

　　即使醫(yī)院采取聘用制也難以避免兩個問題：一是院長本身以什么標(biāo)準(zhǔn)考核，如何將院長的行政身份和醫(yī)院自然屬性和職能有效結(jié)合？二是，由組織部門任命的院長也很難對手下的干部職工根據(jù)其能力大小和工作業(yè)績加以管理，并沒有實際上的人員聘用自主權(quán)，由此產(chǎn)生的醫(yī)生崗位固定化、收入均等化現(xiàn)象不可能由市場機(jī)制調(diào)節(jié)。

　　“絕大多數(shù)醫(yī)院都是差額撥款的事業(yè)單位，和大學(xué)一樣，國家撥給事業(yè)費(fèi)，事業(yè)費(fèi)包括了基本工資，但基本工資很低，一個月兩千來塊錢。醫(yī)院職工拿的錢當(dāng)然不止這么多，還有其他收入來源，但在醫(yī)院內(nèi)部總體差距不大，不利于人才的合理流動。” 顧昕說。

　　同時，財政部門對醫(yī)院工資支出結(jié)構(gòu)進(jìn)行管制，使醫(yī)院很難依靠經(jīng)濟(jì)手段吸引到優(yōu)秀人才。盡管醫(yī)院內(nèi)部的收入如水平差距各醫(yī)院情況不大一樣，但基本工資水平是差不多的，從國家允許的收入水平看，差距不會超過2-3倍。根據(jù)事業(yè)單位工資管理辦法，事業(yè)單位的工資支出占收入的比例由國家規(guī)定底線，不得超過這個范圍，這樣，醫(yī)院在高薪聘請人才上就受到一定的限制，這也在一定程度上妨礙了人才流動的靈活性。

　　慌不擇路企業(yè)化

　　財政差額撥款只占醫(yī)院收入的7%左右，使得創(chuàng)收正成為醫(yī)院的頭等大事。創(chuàng)收收入高低成了院長業(yè)績的考核依據(jù)。

　　在經(jīng)濟(jì)要求的壓力下，醫(yī)院要發(fā)展、要進(jìn)儀器、要蓋高樓，就要想方設(shè)法多收錢，從開單提成，到大處方、各種檢查、濫用抗生素、向并不適宜的患者推薦使用“高新技術(shù)”、將需要轉(zhuǎn)院的病人強(qiáng)行留住治療。“企業(yè)化”后的醫(yī)院片面追求經(jīng)濟(jì)效益的傾向，不僅加重了群眾就診的難度，也嚴(yán)重?fù)p害了醫(yī)務(wù)人員和衛(wèi)生行業(yè)的社會形象。

　　有思路認(rèn)為，組建投資性經(jīng)營公司可以理順醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)，斬斷醫(yī)院的行政病根，但前面提到的人事權(quán)，特別是院長任命權(quán)仍然集中在政府手里，醫(yī)院院長人才并不是在職業(yè)經(jīng)理人市場去尋找，使得這一目標(biāo)難以實現(xiàn)。

　　早在2002年，上海就將現(xiàn)有存量醫(yī)療衛(wèi)生國有資產(chǎn)經(jīng)評估后逐步投入市衛(wèi)投公司。在醫(yī)院試行企業(yè)化運(yùn)作。用當(dāng)時上海市衛(wèi)生局長劉俊的話來說，就是衛(wèi)投公司隸屬于市國有資產(chǎn)經(jīng)營有限公司和市衛(wèi)生國資公司，通過企業(yè)化管理和市場化運(yùn)作對全市國有醫(yī)院的資產(chǎn)進(jìn)行管理，醫(yī)院則成為經(jīng)營者。

　　但實際上，衛(wèi)投公司隸屬對象仍是國有資產(chǎn)經(jīng)營有限公司和市衛(wèi)生國資公司，這些公司的人事任命權(quán)都掌握在相關(guān)組織部門，由組織部門選聘干部的方式很難與職業(yè)經(jīng)理人的市場化配置方式等同。同時，醫(yī)院干部和人事管理并未觸及到根本，還是改變不了醫(yī)院的體制病根。

　　企業(yè)化管理的事業(yè)單位是一種很奇怪的現(xiàn)象，為什么不能干脆把它變成企業(yè)呢，或者干脆收回去作為政府機(jī)構(gòu)？顧昕認(rèn)為這就是改革過程中出現(xiàn)的怪象，是兩邊的好處都想沾——保證了鐵飯碗的同時，還能享受到企業(yè)贏利帶來的實惠。

　　資源分配不均

　　醫(yī)院的行政管理機(jī)制，也造成大醫(yī)院和小醫(yī)院資源兩極分化的現(xiàn)象。湖南省醫(yī)院管理協(xié)會理事周宇君認(rèn)為，行政級別越高，獲得上級重視的機(jī)會就越高，資源傾斜就越明顯。而基層醫(yī)療能分到資源不足，在醫(yī)療設(shè)施和人員配備上都呈現(xiàn)兩級分化現(xiàn)象。

　　而最近幾年醫(yī)改模式模仿國企“抓大放小”的思路，更使資源向大醫(yī)院流向單一化。目前，國有醫(yī)院按行政級別分級設(shè)立，中、西醫(yī)醫(yī)院同時并立。城市特別是省會城市醫(yī)院密度大，大中城市占有國家醫(yī)療衛(wèi)生投資的80%，為了經(jīng)濟(jì)利益，大醫(yī)院還向下爭搶病員，向基層醫(yī)保病員滲透，區(qū)縣級醫(yī)院生存艱難。國家有限的醫(yī)療投資，使為數(shù)眾多的醫(yī)院分散，難以發(fā)揮投資的效益。

　　而大醫(yī)院作為國有醫(yī)院本來就享受免稅和政府補(bǔ)貼，在國有資本利潤管理機(jī)制缺失的條件下，現(xiàn)在就像身強(qiáng)力壯、擺脫了父母控制的“不大聽話”的孩子，享盡了事業(yè)化行政單位的好處，難的是同為國有的中小醫(yī)院。

　　周子君指出，國家現(xiàn)在對醫(yī)院資源配置方式是每年給一部分事業(yè)費(fèi)，用于工資支出都成問題，其他的要靠醫(yī)院自己掙。從資源配置的角度來看，在這種格局下，國家對醫(yī)院的控制力顯得弱一些。因此資源配置傾斜的可能性不大。和中小醫(yī)院相比，大醫(yī)院現(xiàn)在基本不依靠政府，而中小醫(yī)院競爭力弱，完全靠收入難以擺脫虧損，造成對政府投入的嚴(yán)重依賴。如果地方政府財力充裕，情況可能得到緩解，否則將使醫(yī)院職責(zé)難以有效發(fā)揮。

　　上述問題表明，國有醫(yī)院，代表出資者的政府部門是代表全體人民的，名義上擁有國有資產(chǎn)所有權(quán)，但沒有真正意義上的管理和使用權(quán)，具體就表現(xiàn)在代表出資者的政府部門和醫(yī)院院長之間職責(zé)不清，相互越權(quán)，難以協(xié)調(diào)。國外也有大量的國有醫(yī)院存在，并不是說公立醫(yī)院就必然患上行政病，因為他們有清晰的產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)和實現(xiàn)途徑。比如以公立醫(yī)院為主的英國，院長選拔是通過董事會在職業(yè)經(jīng)理人市場聘請的方式實現(xiàn)的，美國的私立醫(yī)院更有規(guī)范的治理結(jié)構(gòu)。如果不下決心明晰醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)，建立現(xiàn)代治理模式，仍將導(dǎo)致醫(yī)療系統(tǒng)出現(xiàn)一系列問題。

　　作者：楊政文(本刊記者)
 危險的醫(yī)治

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http://finance.sina.com.cn 2006年10月11日 10:36 《財經(jīng)文摘》
 
　　一周以前，許滬來到北京。她和她的女兒一共籌措了七萬元人民幣用于孫女的手術(shù)。在海軍總醫(yī)院，她希望這次手術(shù)能使孫女持續(xù)了12年的疾病獲得緩解。但這只是希望，她們根本無從保證手術(shù)的效果——這不是第一次手術(shù)，已有經(jīng)驗總是使人擔(dān)心糟糕的狀況不會獲得改變。

　　1994年，許滬的外孫女因為剖腹產(chǎn)降臨人世，由于醫(yī)務(wù)護(hù)理不及時，導(dǎo)致嬰兒在醫(yī)院出生后即感染肺炎和多種并發(fā)癥。12年間，她的孫女漸漸長大，但是嚴(yán)重智障且雙目失明。整個家庭隨即陷入共同的痛苦之中。

　　現(xiàn)在，官方還沒有認(rèn)定這是一起醫(yī)療事故并給予醫(yī)院相應(yīng)懲罰，但許滬堅持認(rèn)為導(dǎo)致現(xiàn)在這一結(jié)果的全部原因是因為醫(yī)院不作為、醫(yī)療行為存在嚴(yán)重過錯。

　　集體的醫(yī)療恐懼

　　許滬家庭的遭遇暴露出一些隱患：人們需要通過醫(yī)療服務(wù)免除疾病的困擾，但這同時他們很難從醫(yī)療機(jī)構(gòu)那里得到絕對安全的保證。當(dāng)他們面臨醫(yī)療糾紛的時候，又很難找到合適的途徑去索要權(quán)益。

　　年邁的許滬在12年間從來沒有停止過努力，他們一邊為孩子治著病，一邊進(jìn)行著一場希望渺茫的訴訟。現(xiàn)在，他們將希望完全寄托在北京更高級別的官方，試圖通過申訴來挽回一些損失。但北京英島律師事務(wù)所的律師許昭霞對《財經(jīng)文摘》說，這幾乎不可能。

　　許昭霞說，無論是全國人大還是最高法院，他們每年都會接到無以計數(shù)的類似申訴和上訪，能否重新發(fā)回立案或復(fù)查，概率并不高，完全要靠運(yùn)數(shù)。

　　北京的官方機(jī)構(gòu)對于來自全國的上訪都會實行登記排序和復(fù)核，在時間上，每個人都需要排隊，等待時間可能是半年，也可能會是幾年。此外，當(dāng)官方對具體案件加以復(fù)核時，如果他們認(rèn)為不構(gòu)成重審或復(fù)查的條件，那么這起糾紛將不被重視，也不會重新被責(zé)令查處。

　　糟糕的情況接踵而至，他們能否獲得醫(yī)院的賠償仍屬懸念，中國已有法律對此似乎并不支持，英國劍橋大學(xué)勞特派特國際法學(xué)院訪問學(xué)者朱家賢博士對《財經(jīng)文摘》說，由于目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要為國有事業(yè)單位，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人在經(jīng)醫(yī)療事故鑒定之前和鑒定不屬于事故的情況下，并沒有賠償?shù)木唧w權(quán)限，醫(yī)患分歧達(dá)成一致的情況主要限于經(jīng)過鑒定屬于醫(yī)療事故。

　　許滬一家的情況并沒有獲得醫(yī)療事故認(rèn)定的支持，如果不以醫(yī)療事故鑒定為前提而向人民法院提起醫(yī)療賠償糾紛訴訟，患方的舉證責(zé)任集中于損害后果(傷殘等級、死亡等)和醫(yī)療關(guān)系(病歷、醫(yī)療費(fèi)單據(jù)等)，但這種舉證非常困難。許滬說，她不抱有很大的信心的前提是，如果醫(yī)院的強(qiáng)勢地位不被削弱的話。

　　有跡象顯示，醫(yī)療糾紛的增多和解決機(jī)制不暢使醫(yī)患關(guān)系迅速惡化，對于醫(yī)療衛(wèi)生的恐懼現(xiàn)在不是許滬一家人所獨(dú)有。朱家賢說，醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)水平和管理措施是引起醫(yī)療糾紛的主要原因，尤其是服務(wù)質(zhì)量。

　　在中國，這使越來越多的高級知識分子群體對醫(yī)療主體抱有成見和憂慮。醫(yī)療主體也被進(jìn)一步丑化。人們總是擔(dān)心醫(yī)療主體不僅不能夠使自己的健康更有保障，反而會傷害到自己。

　　臨床醫(yī)學(xué)博士出身的北京大學(xué)光華管理學(xué)院教師張煒說，有時候他獨(dú)自去就醫(yī)，或者陪同家人去醫(yī)院，總是很恐懼，“我發(fā)現(xiàn)有很多質(zhì)量問題。”

　　50來歲的北京學(xué)者田南雁則打開他的手機(jī)，逐字逐句地向《財經(jīng)文摘》念他收到的一些短信，其中有兩句令人記憶深刻，他說，“醫(yī)生見死不救，草菅人命，越來越像殺手；殺手出手麻利，不留后患，越來越像醫(yī)生。”

　　人們這樣害怕醫(yī)療，過分警惕使醫(yī)療恐懼成為集體心態(tài)。他們總是擔(dān)心某些質(zhì)量或事故會將自己拖入無休止的麻煩之中。要知道，在相應(yīng)糾紛中，沒有什么措施可以證明人們在失去健康的同時，還能找到尋求尊嚴(yán)的機(jī)會——這可能是人們害怕醫(yī)治的根本問題。

　　構(gòu)建約束力機(jī)制

　　盡管官方告訴人們，受害者可以通過現(xiàn)有法律體系尋求到更好的庇護(hù)，司法途徑也越來越成為人們最后依賴的解決道路。但不公平性使走上司法程序的人飽嘗艱辛。朱家賢博士說，在許多醫(yī)療糾紛案件中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用強(qiáng)勢地位和司法機(jī)構(gòu)相勾結(jié)，依靠司法力量的庇護(hù)，大事化小，小事化了。

　　一些司法腐敗行為近些年正被醫(yī)療領(lǐng)域吸納，這使受害者在資源、財力、知情權(quán)等方面明顯處于劣勢，醫(yī)療主體操縱形成有利于自己的結(jié)論，對受害者造成進(jìn)一步損害。其結(jié)果可能激化醫(yī)療環(huán)節(jié)的混亂。

　　朱家賢說，司法腐敗是醫(yī)療糾紛解決有失公允、加劇醫(yī)患矛盾沖突的重要原因。處于弱勢的患者當(dāng)事人在不知情的情況下，仍然執(zhí)著地打官司，浪費(fèi)著巨大的精力和財力，也浪費(fèi)了巨大的司法資源。

　　最嚴(yán)重的是，對弱勢群體的藐視與不公正，造成社會不安定的因素。當(dāng)法官在事實上仍然被作為一個“行政官員”而非一位“司法官員”來看待時，“權(quán)力腐敗”必集中表現(xiàn)為“吏治的腐敗”。司法腐敗引起民眾法律信仰危機(jī)，導(dǎo)致社會失控。作為源頭的“吏治腐敗”不予優(yōu)先解決，司法行政化的病灶不予革絕，“司法腐敗”的遏制就只能是緣木求魚。

　　朱家賢說，解決醫(yī)療糾紛要求爭端解決機(jī)構(gòu)的獨(dú)立、透明、公正與專業(yè)化。中國可考慮仿效外國的陪審員制度或參考先進(jìn)國家的經(jīng)驗，建立一個獨(dú)立的、既不屬于衛(wèi)生系統(tǒng)，也不屬于司法系統(tǒng)的醫(yī)療糾紛解決機(jī)構(gòu)——它不需要向任何部門負(fù)責(zé)。

　　此外，需要建立一個有資格進(jìn)行鑒定的人員資料庫，主要由醫(yī)務(wù)人員和證據(jù)鑒別專家(來鑒別醫(yī)療文件和其他證物有無瑕疵)組成。在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時，在排除本市和可能與被鑒定者有關(guān)的前提下，由電腦隨機(jī)抽取附近城市的專家做鑒定委員。鑒定機(jī)構(gòu)要對鑒定委員的身份保密，在鑒定過程中鑒定委員完全與外界隔絕，包括新聞媒體，避免輿論壓力對鑒定結(jié)果造成影響。鑒定委員原則上不與被鑒定者接觸，如果實在必要，可以通過單向鏡等設(shè)備使被鑒定者不能認(rèn)出鑒定委員，鑒定委員可以討論，最后以不記名方式投票，少數(shù)服從多數(shù)產(chǎn)生結(jié)論，該結(jié)論具有法律效力。

　　在鑒定結(jié)束后，鑒定委員不得向外界泄露鑒定過程，否則要負(fù)法律責(zé)任。這一套鑒定程序看起來花費(fèi)巨大，但現(xiàn)在由于鑒定機(jī)關(guān)缺乏公信力，往往導(dǎo)致多次重復(fù)鑒定，官司一拖就是幾年，其實花費(fèi)更多。這一權(quán)宜之計對于應(yīng)對司法腐敗，緩解醫(yī)患矛盾，公正解決醫(yī)療糾紛具有一定積極作用。

　　但是這有一個前提，當(dāng)前的法律似乎過分利好于醫(yī)療主體，這對患方是極不利的。如果一個人在一年內(nèi)無法知道自己的疾病與醫(yī)院有關(guān)，那么鑒定組織完全可以不受理，此外，“誰主張誰舉證”的規(guī)定也增加了患方的舉證難度，因為醫(yī)院不可能無條件配合患方的舉證需要，很多時候他們會設(shè)置重重阻礙。如果法律方面不適時加以革新，人們只能對此表示擔(dān)憂。

　　作者：章劍鋒(本刊記者) 有多少人被醫(yī)療拖累

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http://finance.sina.com.cn 2006年10月11日 10:38 《財經(jīng)文摘》
 
　　27歲的龔豆豆現(xiàn)在是一名政府機(jī)關(guān)的編外工作人員。在江蘇南京，他負(fù)責(zé)維護(hù)一家政府網(wǎng)站的運(yùn)營工作，通過提供一系列的技術(shù)支持從中獲取一些報酬。但早在四個月前，他還是南京一家大型企業(yè)公共關(guān)系部門的成員之一，當(dāng)時他正準(zhǔn)備跳槽，突如其來的一場疾病打亂了他的計劃。

　　闌尾炎將他送進(jìn)了醫(yī)院，這種突然發(fā)作的疾病使他一直有所猶豫，最開始的時候，他 并不打算通過手術(shù)將闌尾切除。因為要工作，沒有時間，此外，手術(shù)需要花錢，龔豆豆對《財經(jīng)文摘》說，這兩點原因促使他先后三次對來自醫(yī)生的手術(shù)建議加以拒絕。

　　昂貴的治療

　　世界銀行的一則簡報說，使用衛(wèi)生服務(wù)的代價應(yīng)低到足以使人們恢復(fù)健康，并能使患者獲得財務(wù)風(fēng)險保護(hù)。盡管中國在60、70年代這兩個方面都做得很好，但到了80年代表現(xiàn)出停滯，90年代則進(jìn)一步下滑。

　　和龔豆豆一樣，這個共同的難題使越來越多的患者不敢輕易接受治療。

　　去年，中國衛(wèi)生部一位高級官員透露，2003年中國患病人次數(shù)為50.8億，與1993年調(diào)查相比增加了7.1億，患病人次數(shù)增加的同時，就醫(yī)就診的比例卻在下降，2003年因病就醫(yī)就診的人是48億，比1993年減少5.4億。這位衛(wèi)生部信息統(tǒng)計中心的主要官員說，有超過40%的城鄉(xiāng)居民有病不去就診，29%應(yīng)住院而不住院。過高的醫(yī)療花費(fèi)使人們對醫(yī)療服務(wù)望而卻步，2003年單次住院的平均花費(fèi)將近4000元，相當(dāng)于平均收入的43%。

　　有一些人也會去治病，但緊接著就會陷入貧窮，醫(yī)療支出已成為家庭支出中最大的一項。官方消息顯示，在城鄉(xiāng)貧困戶中，因病致貧的比例為30%，是第一位的致貧原因。

　　龔豆豆說，闌尾炎只是小病，更大的疾病將令他手足無措。得了闌尾炎后，沒有手術(shù)的龔豆豆經(jīng)常會受到闌尾疼痛的折磨，為了緩解痛苦，他只能反復(fù)去醫(yī)院掛水，每次支付200至300元不等的費(fèi)用。后來他發(fā)現(xiàn)這并不能使疾病獲得一勞永逸的根除，反而會無休止地干擾日常工作和收入，于是決定手術(shù)。

　　在手術(shù)之前，龔豆豆掌握了切除闌尾手術(shù)的全部細(xì)節(jié)問題，更為重要的是，這項手術(shù)的費(fèi)用沒有超過兩千元，這使他不再擔(dān)憂。但當(dāng)他出院的時候，醫(yī)院收取了他近四千元費(fèi)用。

　　“這和我所了解的偏差很大，并且醫(yī)院的費(fèi)用結(jié)算非常不透明”。龔豆豆說，雖然當(dāng)時他已經(jīng)有社會醫(yī)療保險，但他仍需要預(yù)先獨(dú)立支付這筆錢——這超過了他一個月的全部收入。

　　遙遠(yuǎn)的可及性

　　在國際上，通常有兩項指標(biāo)衡量醫(yī)療服務(wù)環(huán)境的優(yōu)劣，它們分別是距離可及性和經(jīng)濟(jì)可及性。距離可及性是指患者離最近醫(yī)療機(jī)構(gòu)的空間和時間，經(jīng)濟(jì)可及性則是指支付能力和醫(yī)療保障覆蓋水平。顯然，這兩項指標(biāo)對于中國當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境而言都是巨大挑戰(zhàn)。在中國農(nóng)村，兩項可及性問題在現(xiàn)在情況下基本沒有實現(xiàn)的可能，在城市群體中，純粹就支付能力和醫(yī)保水平而言，可及性指標(biāo)也遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有被健全。

　　這招致持久的不滿和批評，中國從上世紀(jì)90年代啟動醫(yī)療改革，現(xiàn)在批評家們說，改革已經(jīng)失敗了，醫(yī)院正不擇手段地從群眾的痛苦中牟利。政府也一直試圖找到一種好的措施來化解看病難題，但結(jié)果收效甚微。

　　人口增長、城鎮(zhèn)化、老年化、疾病結(jié)構(gòu)變化無一不使衛(wèi)生服務(wù)需求增加，在這個過程中，科技進(jìn)步和普及同時成為費(fèi)用膨脹的重大獨(dú)立因素和借口。官方也意識到，一些科技設(shè)備、技術(shù)雖然能夠延長生命和遏制疾病，但帶來了醫(yī)療費(fèi)用的倍數(shù)增加。一些醫(yī)院診斷設(shè)備大型化、自動化、信息化，更新神速價格昂貴，有一些完全是不必要的浪費(fèi)。這些都增加了實現(xiàn)經(jīng)濟(jì)與距離可及性的困難。

　　2004年，中國醫(yī)療機(jī)構(gòu)萬元以上設(shè)備臺數(shù)超過130萬，一份官方文件暗示說，這些機(jī)器在很多時候都派不上用場，閑置的時間比使用的時間要長，日常的維護(hù)和保養(yǎng)也需要一筆可觀的經(jīng)費(fèi)，這些錢都需要患者身分擔(dān)。如果醫(yī)院不想這些設(shè)備在閑置中老化，他們就會想盡辦法使那些無關(guān)的患者也接受這些科技設(shè)備的服務(wù)，在提供過度治療的時候，他們可以賺取高額運(yùn)營費(fèi)用。

　　藥品作為科技進(jìn)步中最容易的普及技術(shù)也被濫用，成為醫(yī)院營收的50%組成部分，一項新的診療技術(shù)既需要花費(fèi)時間去掌握，也需要投資，相比之下，藥品不需要醫(yī)院浪費(fèi)任何認(rèn)為是負(fù)擔(dān)的成本就可以獲得，從而在一種定價機(jī)制混亂的前提下被無所顧忌地以高昂的價格過度應(yīng)用到患者身上。

　　輿論認(rèn)為，市場化是導(dǎo)致這些結(jié)果的始作俑者。政府改革的初衷是要將醫(yī)療機(jī)構(gòu)變成多元化主體，鼓勵通過競爭提升救治質(zhì)量和效率。但推行至今的結(jié)果是，市場化并沒有顯示出解決難題的有效性，同時政府衛(wèi)生支出比例卻大幅度下降。這又使兩項可及性指標(biāo)被不斷弱化。

　　2001年，中國衛(wèi)生總費(fèi)用5150億，政府預(yù)算支出所占比重由1991年的22.8%下降到24%，社會衛(wèi)生支出由38.4%下降到24%。這使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生存和發(fā)展過度依賴市場，連公立醫(yī)院僅剩的一點公益色彩也很難勉強(qiáng)維持下去，患者在承受病痛的同時，被醫(yī)院當(dāng)成了榨取對象。官方說，個人衛(wèi)生支出在總費(fèi)用中由90年代的38.8%上升到2001年的60.5%，衛(wèi)生費(fèi)用的增加主要來源于居民個人。

　　政府和社會衛(wèi)生投入比例大幅下降，失去了對衛(wèi)生事業(yè)公益性引導(dǎo)作用。經(jīng)濟(jì)學(xué)家張五常9月20日在北京對《財經(jīng)文摘》說，公立醫(yī)院私營化，這是有問題的，以貨幣支付能力衡量，醫(yī)院往往愿意把床位讓給有錢人。

　　張五常說，醫(yī)院是做生意的，一個付不起錢的病人占用床位，就出現(xiàn)了見死不救的情況。張說，人是應(yīng)該救的，不管有沒有錢都是要救的，這是人道，“有錢人應(yīng)該幫助沒有錢的人。”

　　醫(yī)療保險的脆弱

　　全部問題在于沒有一套全面覆蓋的醫(yī)療保險機(jī)制，人們認(rèn)為，如果每個人都能獲得政府的補(bǔ)貼，將緩解費(fèi)用支付的壓力。在城市里，醫(yī)療保險一般與單位掛鉤，通常有單位的人都會有一份醫(yī)療保險，從而享受政府、單位和個人三方共同維系的保障。

　　但在過去10年，中國醫(yī)療保險覆蓋率在大幅度下降，城鎮(zhèn)覆蓋人口只有1億多，下崗和失業(yè)、待業(yè)人員、老年人、兒童等人群游離在社會醫(yī)療保險之外，還有一個比較突出的問題是，在許多中小城市里，有一些單位并不會給職工辦理社會醫(yī)療保險，職工的意識也很淡漠，認(rèn)為只有體制之內(nèi)的人才配享有醫(yī)保，這個比例很高。而在中國農(nóng)村，8億人口沒有得到醫(yī)療保險，盡管有官員表示，他們將把醫(yī)療保險向農(nóng)村推廣作為奮斗目標(biāo)，但在最近幾年還看不到有全面實施的可能。

　　武漢科技大學(xué)文法與經(jīng)濟(jì)學(xué)院教授董登新對《財經(jīng)文摘》說，中國現(xiàn)在只有城市戶口的退休職工和企業(yè)職工才能享受正規(guī)的社會醫(yī)療保險，一些農(nóng)民工和城市自由職業(yè)者也被納入其中。但目前醫(yī)療保障體系主要以社會醫(yī)療保險為主，團(tuán)體醫(yī)療保險在中國基本上仍屬空白，個人商業(yè)醫(yī)療保險大眾購買的比例十分低下，因此，中國人生病要么靠“醫(yī)保”，要么靠自己掏口袋，除此之外，他們就只能靠借貸治病了。

　　實際上，已經(jīng)被納入醫(yī)保的人們也未必就擺脫了財務(wù)風(fēng)險。由于中國醫(yī)療的預(yù)先支付機(jī)制，病人看病一般都需要一次性給付相應(yīng)的款額，如果遇上重大疾病，預(yù)先支付將使病人四處舉債傾家蕩產(chǎn)，還無法及時挽回健康。政府承諾的50%到80%不等的事后財政補(bǔ)貼無法及時對病人的經(jīng)濟(jì)與健康進(jìn)行救助。

　　醫(yī)保的脆弱面已經(jīng)顯現(xiàn)。董登新說，那些有資格享受醫(yī)保的人，“小病用不上，大病不管用”，由于醫(yī)保都有上限與下限之分，下限由個人支付，醫(yī)保不保，上限由個人與醫(yī)保分?jǐn)偅t(yī)保起不了救助作用，只能分擔(dān)很少的一部分。

　　現(xiàn)在月入三千元的龔豆豆就己經(jīng)對醫(yī)保喪失了信心，他認(rèn)為醫(yī)保并不能承擔(dān)他所擔(dān)心的負(fù)債和趨貧隱患。去年，他掏出了四年積蓄共5萬塊錢、并通過向銀行按揭在建鄴區(qū)買了一套房子，除此之外，他還需要供養(yǎng)老人，幾乎一切開銷都從他的薪水中支出，他背負(fù)著很重的壓力。如果不希望短時間內(nèi)破產(chǎn)，他說，我只能指望自己不要生病。

　　像龔豆豆一樣的城市青年還有很多，他們對于自身的健康保障同樣表現(xiàn)得很擔(dān)憂。27歲的江平現(xiàn)在在北京一家網(wǎng)站工作，有醫(yī)保，但在今年，他為自己購買了一份返還型商業(yè)醫(yī)療保險。

　　江平買的這份商業(yè)保險，包含了一些重大疾病，如果20年里他需要治病，自己可以不用掏一分錢，全部由保險公司承擔(dān)，而他的義務(wù)就是每年繳納四千元保費(fèi)，要是沒有得病，他有望在20年后獲得保險公司連本帶利的返還和分紅金額總計19萬。相對醫(yī)保而言，這類保險成本高，收益也高。

　　不過并不是每個人都會像江平一樣投入，人們并不具備購買商業(yè)保險的認(rèn)識。隨著物價水平和各項開支不斷升高，他們也不愿意在收入不高的情況下過多地去投入，因為這個原因，中國個人對于防范疾病的事前投資水平處于極低狀態(tài)，他們唯一能做的，只能是乞求上帝保佑自己可以不得病。

　　改革仍在探索中

　　這與別的國家截然相反，至少那里的人們不需要過分擔(dān)憂醫(yī)療問題。西方國家保障體系一般由社會醫(yī)療保險、雇主責(zé)任下的團(tuán)體醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險三部分組成。董登新教授說，以美國為例，社會醫(yī)療保險主要提供給65歲以上的老人享用；社會醫(yī)療救助則主要免費(fèi)提供給窮人享用；65歲以下的人口生病則主要靠雇主責(zé)任下的團(tuán)體醫(yī)療保險或是個人購買商業(yè)醫(yī)療保險來保障。這種“多支柱”、“多層次”的醫(yī)療保障體系有利于分散財政壓力和財務(wù)風(fēng)險，從而體現(xiàn)醫(yī)療保障的“互助”與“共濟(jì)”。

　　美國是唯一一個沒有全民保險的發(fā)達(dá)國家，大多數(shù)美國人從他們的老板那兒獲得保險。私營公司的老板們通常需要為他的員工購買體檢、牙齒和視力的保險。這些保險只需支付少部分金額，它覆蓋了大部分的醫(yī)院花銷和各種各樣的門診藥物治療。對于沒有基本收入的人，如果符合醫(yī)療保險的條件，政府也會為他們建立覆蓋醫(yī)院和幾乎所有藥品花銷的保險。

　　美國新澤西州的醫(yī)生劉坤對《財經(jīng)文摘》說，患者在醫(yī)院里不會受到那種因貨幣支付能力導(dǎo)致被拒之門外的待遇，通常在一個地方會有兩種類型的醫(yī)院，非贏利性質(zhì)的對患者進(jìn)行先治療，無論有還是沒有保險。在患者離開后，醫(yī)院會寄出一份賬單，劉醫(yī)生說，“如果你窮得實在付不起，也不會被監(jiān)禁或受到懲罰。”

　　中國當(dāng)前并沒有構(gòu)建起一套真正意義上的醫(yī)療保障體系，社會醫(yī)療保險是單一支柱型保障，這種保障一方面對于患者起不了太大的保護(hù)作用，另一方面也考驗著政府有限的財政轉(zhuǎn)移支付能力。東北財經(jīng)大學(xué)副教授李晶對《財經(jīng)文摘》說，目前的財政支出基礎(chǔ)不可能迅速建立一個全面覆蓋的醫(yī)療保險體制，財政支付負(fù)擔(dān)過重。

　　李晶10年前參與了多種財稅政策的修改和制定，一個問題是，盡管中國的稅收大于GDP增長，但國家需要保障的項目有很多，靠轉(zhuǎn)移支付有些入不敷出。她說，醫(yī)療保障的解決是一件長久的事情，但醫(yī)保并不能解決所有問題，比如衛(wèi)生管理問題，藥價、服務(wù)項目費(fèi)用導(dǎo)致貧窮，這不是醫(yī)保引起的，也不是醫(yī)保能解決的。

　　這促使中國重新確定醫(yī)療改革的路線。最近國內(nèi)就醫(yī)改問題的批評之聲又起，本月早些時候，一位前衛(wèi)生部高官也公開批評政府沒有向弱勢群體提供基本醫(yī)療服務(wù)，而將責(zé)任推向社會和市場。現(xiàn)在，政府已經(jīng)決心進(jìn)行又一次改革，他們成立了一個醫(yī)改協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組，這個小組由11個部委組成，在今年結(jié)束以前，他們將會拿出一個全新的方案。

　　但改革面臨的難題顯而易見。董登新說，重建全民醫(yī)療保障架構(gòu)、整治醫(yī)療產(chǎn)品生產(chǎn)與流通領(lǐng)域秩序、規(guī)范醫(yī)院和醫(yī)生的職業(yè)操守與職業(yè)道德，將是目前面臨的最大改革難題和急需解決的問題。他警告說，如果醫(yī)療狀況得不到改觀，積弱會越來越深，病弱、貧窮而沒有尊嚴(yán)的群體也會不斷增加，這會大大削弱整體社會發(fā)展的可持續(xù)動力。

　　董登新說，大致的改革方向應(yīng)該是多元、多支柱、多層次的模式取向，它將是社會醫(yī)療保險、社會醫(yī)療救助、地方合作醫(yī)療、雇主團(tuán)體保險以及個人商業(yè)保險并存的一種復(fù)合型醫(yī)療保障模式。

　　作者：章劍鋒(本刊記者)
 

 中國大醫(yī)院病

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http://finance.sina.com.cn 2006年10月11日 10:39 《財經(jīng)文摘》
 
　　衛(wèi)生部長高強(qiáng)在9月的早些時候深入中國局部地區(qū)巡視一些醫(yī)療服務(wù)站點時說，很多的常見病，甚至頭疼腦熱，人們都去大醫(yī)院排隊，大醫(yī)院受不了。他認(rèn)為，大多數(shù)人根本不需要去大醫(yī)院看病，因為在去年進(jìn)入大醫(yī)院看病的24億人次中，只有6000萬人真正住院。

　　在今年，衛(wèi)生部發(fā)布了2005年中國衛(wèi)生事業(yè)統(tǒng)計報告，報告顯示，過去五年中國醫(yī)院診療人次數(shù)呈波動性增長,一些基層衛(wèi)生院診療人次則持續(xù)下降。在那些公立醫(yī)院里，病床使用率為62.9%，其中三甲醫(yī)院92.7%。

　　如潮涌至的病人使大醫(yī)院擁堵不堪，這出現(xiàn)兩個后果：人均的醫(yī)療費(fèi)用繼續(xù)增加和醫(yī)生人均工作量增加。

　　急劇膨脹的診療群體盡管使那些掛著“非營利”牌子的大醫(yī)院忙得焦頭爛額，但醫(yī)院和醫(yī)生似乎樂于接受。

　　在中國，人們向往大醫(yī)院是一個不爭的事實。有一些先天的原因造成了這種局面，比如社區(qū)衛(wèi)生體系尚需構(gòu)建，一些零散的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)雖然存在，但醫(yī)療服務(wù)水平和技術(shù)都較弱，此外這些機(jī)構(gòu)也存在逐利傾向，過度治療和濫用藥物現(xiàn)象也很普遍，有一些甚至是游醫(yī)性質(zhì)的站點。

　　更為重要的原因在于，由于中國醫(yī)療服務(wù)缺乏連續(xù)性和協(xié)調(diào)性，醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級分工不清，沒有建立從基層向二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診制度，加之一些醫(yī)療保險定點。衛(wèi)生部在去年發(fā)布的一份書面文獻(xiàn)稱，這均導(dǎo)致一些常見病、多發(fā)病集中到二、三級醫(yī)院，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門庭冷落，大醫(yī)院人滿為患。

　　中國大中型醫(yī)院中60-70%的門診完全可以在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到解決，但現(xiàn)實情況表明，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)調(diào)機(jī)制缺乏，這使醫(yī)院主體間相互競爭病源，檢查和診斷結(jié)果不能共享。而病人大幅度向大醫(yī)院靠攏，意味著大醫(yī)院將獲得更多的營業(yè)收入，這會促使不合理的醫(yī)療費(fèi)用上漲，比如，一些重復(fù)檢查可能造成不必要的浪費(fèi)并加重病人的負(fù)擔(dān)。

　　針對醫(yī)療費(fèi)用高漲、醫(yī)院管理的混亂局面，衛(wèi)生部制訂了一些臨時的措施和辦法緩解這類問題。比如各地市選擇部分公立綜合醫(yī)院，作為轉(zhuǎn)換運(yùn)行機(jī)制的試點，建立平價醫(yī)院或平價病房，對平價醫(yī)院實行預(yù)算式全額管理，收入上繳，支出由政府核撥強(qiáng)化基層醫(yī)院地位；鼓勵地方建立“惠民醫(yī)院”或“惠民病房”，實行收支兩條線管理；規(guī)范公立醫(yī)院收支管理和人員分配管理，嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員收入與醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)掛鉤。

　　就這些舉措《財經(jīng)文摘》與有關(guān)專家進(jìn)行了探討。

　　財經(jīng)文摘：從政府制定的措施來看，加強(qiáng)基層醫(yī)院建設(shè)已成為關(guān)注重點之一，但這些措施能否從根本上改變目前現(xiàn)在人們只信任大醫(yī)院，以至于大醫(yī)院門庭若市，社區(qū)醫(yī)院門可羅雀的局面嗎？

　　顧昕(北京師范大學(xué)社會發(fā)展與公共政策研究所研究員)：現(xiàn)在老百姓對醫(yī)院不信任不是反映在醫(yī)院性質(zhì)上，對民營醫(yī)院和國有醫(yī)院都持不信任態(tài)度。來百姓有病喜歡往大醫(yī)院跑，并不因為這些與員是國有就值得信任，如果政府在一夜之間停止對協(xié)和醫(yī)院、宣武醫(yī)院的撥款，進(jìn)行民營化，醫(yī)院技術(shù)力量的強(qiáng)大仍然會吸引病人來醫(yī)院就診。這是醫(yī)院技術(shù)力量和品牌效應(yīng)的體現(xiàn)，與是否國有沒有太大聯(lián)系。

　　周子君(北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授)：任何國家都不可能保證醫(yī)療資源的平均分配，總有一個梯度，大醫(yī)院就是處在這個梯度的最頂端。疑難病得病的人畢竟是少數(shù)，高精尖專家也是少數(shù)，高精尖的人員和設(shè)備也很難配置到最基層的醫(yī)院，否則會造成巨大的資源浪費(fèi)。將病治好病人是的第一原則，比如患上癌癥后處于一種求救心理，總希望往醫(yī)療條件最好的醫(yī)院跑，在治療實在無望后才會死心。醫(yī)生也會根據(jù)自己所在醫(yī)院的治療條件決定病人是否需要轉(zhuǎn)院。

　　毛正中(中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所理事會副理事長)：這種現(xiàn)象其實反映了老百姓的質(zhì)量偏好。醫(yī)療具有技術(shù)壟斷特性。當(dāng)然，現(xiàn)在病人什么病都往大醫(yī)院跑也是不行的，有必要發(fā)展基層社區(qū)醫(yī)院，社區(qū)醫(yī)院的角色是“看門人”。一般小病小傷可以在社區(qū)醫(yī)院右全科醫(yī)生診療，如果發(fā)覺病情比較嚴(yán)重，超過社區(qū)醫(yī)院治療能力的話，就應(yīng)該根據(jù)醫(yī)生建議轉(zhuǎn)向更高一級的醫(yī)院。加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)院建設(shè)的前提是要培養(yǎng)一支高素質(zhì)的全科醫(yī)生隊伍，他們對大多數(shù)的病都能初步診斷，然后小病立即治，大病送往專科醫(yī)院。不過，目前我們的社區(qū)全科醫(yī)生的總體水平還不高，缺乏鍛煉機(jī)會，這導(dǎo)致社區(qū)居民對他們的信任度還不夠。

　　朱彤(中國社科院工經(jīng)所研究員)：現(xiàn)有制度總有利于最好的醫(yī)院，大醫(yī)院的優(yōu)勢得到不斷強(qiáng)化。一方面，中國的財力和人力導(dǎo)向并沒有向基層醫(yī)院傾斜，這意味著許多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)一開始就沒有得到政府足夠的支持，那里治療設(shè)備和人員配備都顯得很落后，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足病源群體的需要。另一方面，體制性傾斜也出現(xiàn)在大醫(yī)院，比如評職稱，大醫(yī)院總是比小醫(yī)院的指標(biāo)多，更多高級別、經(jīng)驗技術(shù)精湛的醫(yī)務(wù)人員和一些衛(wèi)生專業(yè)的畢業(yè)生陸續(xù)擠進(jìn)城市醫(yī)院，他們又無法與基層醫(yī)院進(jìn)行銜接，明顯的斷裂使大醫(yī)院成為壟斷醫(yī)治事業(yè)的“寡頭”。

　　而且當(dāng)病源不斷向城市大醫(yī)院流入的時候，一種惡性循環(huán)得以出現(xiàn)，基層醫(yī)院和醫(yī)生永遠(yuǎn)沒有實踐的經(jīng)驗，也無法進(jìn)行自我積累，他們面臨著被大多數(shù)人拋棄的危險。當(dāng)基層醫(yī)院被大醫(yī)院逐漸擠兌的時候，更多人進(jìn)入大醫(yī)院，既承受著昂貴的費(fèi)用開支又進(jìn)一步強(qiáng)化大醫(yī)院的壟斷地位。

　　財經(jīng)文摘：從病人心理依賴角度來看，無論什么疾病都希望找到技術(shù)過硬、經(jīng)驗豐富的醫(yī)生來診斷，人才是醫(yī)院增強(qiáng)核心競爭力的關(guān)鍵。怎樣才能充實基層醫(yī)院人才隊伍？

　　朱彤： 中國的財力和物力特別是人力資源應(yīng)該更多地向基層醫(yī)院傾斜，因為基層醫(yī)院面向廣大的基層民眾，要使各種資源合理流動，提升基層醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立公信力，這才能夠使大醫(yī)院的高密度病源被疏導(dǎo)出去，否則官員們一再強(qiáng)調(diào)的“小病不出社區(qū)”的構(gòu)想將很難實現(xiàn)。

　　周子君：中國的醫(yī)生是單地點行醫(yī)，這樣使人才資本效用得不到最大發(fā)揮，造成資源浪費(fèi)。國外多地點行醫(yī)的辦法值得推行，比如美國以州為單位，北京的醫(yī)生為什么不能以北京市為單位自己選擇一兩個其他的地點行醫(yī)呢？這樣，有經(jīng)驗的優(yōu)秀醫(yī)生就會到社區(qū)服務(wù)。按照現(xiàn)在社區(qū)醫(yī)院的組建辦法，很難吸引力量強(qiáng)的醫(yī)生服務(wù)。如果有能力的醫(yī)生下不到社區(qū)，全科醫(yī)生很可能成為醫(yī)生技術(shù)水平不高的標(biāo)簽，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量難以真正提高，醫(yī)療事故發(fā)生概率也會增加。在這種情況下，社區(qū)醫(yī)院即使掛靠大醫(yī)院也很難吸引病人，即使現(xiàn)在投入較好的硬件和技術(shù)設(shè)備，不能吸引病人，幾年后就會陳舊。

　　財經(jīng)文摘：有觀點認(rèn)為，現(xiàn)在這種加強(qiáng)公立醫(yī)院的政策不如把公立醫(yī)院民營化。如何看待這種觀點？

　　顧昕：在中國，公立醫(yī)院數(shù)目龐大，從現(xiàn)在醫(yī)院獲政府下?lián)芸铐椫徽伎偸杖?-7%的現(xiàn)實來說，為什么非要這筆撥款呢？但公立醫(yī)院民營化現(xiàn)在是個禁區(qū)，被壟斷的公立醫(yī)院是否可以民營化，哪些可以民營化，政府的態(tài)度還不明確，有關(guān)理論探討也不深入。

　　朱彤：如果市場化改革能夠推進(jìn)，市場將會發(fā)揮效率從而淘汰和修正這種大醫(yī)院格局，但眼下的市場作用過弱，政府干預(yù)又不及時且不得要領(lǐng)，只能適得其反。比如藥品招標(biāo)采購，這是衛(wèi)生部門組織醫(yī)院進(jìn)行的，眾所周知，醫(yī)院本來就處于強(qiáng)勢地位，再組織起來作為主體進(jìn)行招標(biāo)，只能加強(qiáng)他們的壟斷屬性。

　　周宇君(湖南省醫(yī)院管理協(xié)會理事)：由于國家在醫(yī)療市場方面政策和法律的缺位，以及對醫(yī)療資源配置政策的不明確性，衛(wèi)生行政管理機(jī)關(guān)對民營醫(yī)院職能定位的錯誤理解，使得民營醫(yī)院的發(fā)展和生存受到很大制約，被寄予的通過市場合理配置醫(yī)療資源的厚望，實際上正在成為泡影，甚至可能使得醫(yī)療服務(wù)市場更加混亂。這些醫(yī)院由于規(guī)模小，又必須以營利為目的，因此受到已經(jīng)被因為資源配置的非合理性扭曲了的市場信號的引導(dǎo)，絕大多數(shù)集中在城市，這不斷不但沒有改善醫(yī)療資源分配不均衡的狀況，相反正在加重。

　　周子君：現(xiàn)在民營醫(yī)院的問題也比較突出，從入行心態(tài)上來說，多數(shù)是抱著到淘金的心理。醫(yī)療行業(yè)從本質(zhì)上說不是掙錢的行業(yè)。國外民營醫(yī)院就有明確的慈善宗旨。有錢人向這個行業(yè)投資也是處于慈善目的，比如美國教會醫(yī)院和一些社區(qū)醫(yī)院就是這樣。而中國現(xiàn)在的民營醫(yī)院多以賺錢為主，坑蒙拐騙難免發(fā)生，造成整個民營醫(yī)院公信力降低。政府曾經(jīng)試圖將民營和公立醫(yī)院進(jìn)行結(jié)合，但事實證明不行，后來又不得不分開。做這個行業(yè)首先要有一個好的心態(tài)，以商業(yè)的心態(tài)介入這個行業(yè)是很難成功的。

　　杜樂勛：(衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所研究員)體制的局限性使部分地區(qū)的公立醫(yī)院和民營醫(yī)院在申辦、發(fā)展、醫(yī)保定點、建設(shè)用地、資金貸款等方面未能享受同等待遇，“你要打破我的壟斷；我保護(hù)自己的壟斷地位。你有先進(jìn)管理模式；我有政府保護(hù)傘。中國醫(yī)療服務(wù)開展了沒有明確管理人下的劇烈競爭。蛋糕越做越大；看病的人越來越少；大醫(yī)院越辦越富；中小醫(yī)院越辦越窮。

　　財經(jīng)文摘：那么采用收支兩條線是否就能加強(qiáng)醫(yī)院收入管理，降低醫(yī)療費(fèi)用？

　　顧昕：對于目前的現(xiàn)狀究竟是視為過度性現(xiàn)象還是作為一種新的制度安排，現(xiàn)在沒有明確的思路。從常識判斷，這樣的機(jī)制是有問題的。但在如何改變上發(fā)生了分歧。這不僅涉及到醫(yī)療系統(tǒng)，主張收支兩條線管理。醫(yī)院可以收錢，但必須交給政府，政府再根據(jù)服務(wù)項目下?lián)堋Ｒ簿褪菍⒉铑~撥款單位變?yōu)槿~撥款。計劃體制下，機(jī)關(guān)收費(fèi)不多，但畢竟還是收的。另一種說法是政府全包。比如現(xiàn)在主張的社區(qū)醫(yī)院、平民醫(yī)院、惠民醫(yī)院、平價醫(yī)院等等，由政府財政全包。其實不管什么說法，就是走回到計劃體制。有人認(rèn)為，收費(fèi)交給政府再下?lián)埽欣跍p少醫(yī)院的收費(fèi)動力。這當(dāng)然起到一定的效果，但也會造成醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的下降和資源浪費(fèi)。

　　中國公立醫(yī)院數(shù)目龐大，收支兩條線改革實際上是退回到計劃體制，不能適用于所有公立醫(yī)院，所有機(jī)構(gòu)的開支，人員聘請都要受制于政府，將形成十分僵化的體制。比如醫(yī)院如果要高薪聘請名醫(yī)，開出年薪30萬的價格，這就很難得到政府批準(zhǔn)。這也在無形中放大了衛(wèi)生行政部門的權(quán)力。

　　周子君：在醫(yī)院試行收支兩條線管理的初衷，是為了醫(yī)院的投入不足和降低醫(yī)療費(fèi)用。當(dāng)然，如果沒有好的配套措施，收支兩條線也會帶來服務(wù)質(zhì)量降低和效率低下的問題。當(dāng)然，這個問題具有世界性。從國際上來看，在英聯(lián)邦國家，比如英國、加拿大，看病排隊的現(xiàn)象就比較普遍。過去決定改革醫(yī)療體系，也是因為這種模式下資源浪費(fèi)和服務(wù)質(zhì)量難以提高。

　　財經(jīng)文摘：國外的公立醫(yī)院的經(jīng)驗有什么值得我國借鑒之處？

　　顧昕：從國外公立醫(yī)院的運(yùn)作模式來看，絕大多數(shù)也是政府撥款建立，政府每年還要補(bǔ)充投入。從性質(zhì)來說，醫(yī)院是獨(dú)立法人組織，有董事會或理事會，而非政府機(jī)構(gòu)，這和民營醫(yī)院在治理結(jié)構(gòu)上是一樣的。不同的是，公立醫(yī)院董事會或理事會成員中有政府代表，貫徹政府意志。民營醫(yī)院的董事會或理事會是股東按照公司法要求成立，公立醫(yī)院則是由出資人或發(fā)起人設(shè)立。這樣，公立醫(yī)院的運(yùn)作由董事會或理事會決定，而不是政府，從而避免了將醫(yī)院作為政府行政附屬機(jī)構(gòu)帶來的種種問題。

　　周宇君：職業(yè)經(jīng)理人制度的引進(jìn)是關(guān)鍵，這種制度有助于分離醫(yī)院的所有者和經(jīng)營者合一的現(xiàn)狀。可以嘗試成立投資性衛(wèi)生發(fā)展公司，組建單位是國有資產(chǎn)經(jīng)營類公司和衛(wèi)生行業(yè)國有資產(chǎn)經(jīng)營公司，股權(quán)比例根據(jù)具體情況確定。其中國有資產(chǎn)經(jīng)營公司代表增量資本(包括財政衛(wèi)生基本建設(shè)投入、部分財政衛(wèi)生專項資金及藥品收支兩條線用于醫(yī)院發(fā)展建設(shè)的部分資金)投資人，衛(wèi)生國有資產(chǎn)經(jīng)營公司代表衛(wèi)生國有資產(chǎn)存量資本(改革前已經(jīng)投入醫(yī)院的資本)的投資人，該公司行使國有資產(chǎn)所有者職能，直接從事國有資本的運(yùn)作和經(jīng)營。這一模式下，醫(yī)院的投資、發(fā)展職能從院長轉(zhuǎn)到衛(wèi)投公司，院長則作為聘請的職業(yè)經(jīng)理人，專心于醫(yī)療服務(wù)水平的提高，最大程度地實現(xiàn)國家對公眾健康的承諾和責(zé)任。政府衛(wèi)生行政部門則專職行使宏觀調(diào)控職能，達(dá)到政事分離、政資分開的目的，最終實現(xiàn)產(chǎn)權(quán)明晰、職責(zé)明確、管理科學(xué)的公立醫(yī)院管理體系。

　　本刊記者 楊政文 章劍鋒

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