牛都會轉角，人卻不會轉彎

－－－－－中國醫改前后觀（三）

       從一個“發展中國家的典范”掉落到在世界衛生組織成員進行的醫療衛生籌資和分配公平性排序中的倒數第四位，這里面不能說沒有教訓。一本《逆境中的毛澤東》，講到毛澤東在批評黨內第三次左傾路線錯誤的時候，用了一個比方：“牛都會轉角，人卻不會轉彎”,形象極了。這里，不妨借來說一說那些堅持主張“醫療改革必須走市場化道路”的先生們。

       中國新醫改課題組組長、北京大學政府管理學院顧昕教授是醫療市場化主張的代表人物，在新方案公布之前后，多次從不同的角度積極地闡述了他的市場化主張。

       在2008年的兩會上，顧昕教授介紹說：在醫療服務提供上，發揮市場的靈活性和主動性。通過政府向醫療機構購買服務方式，來實現低花費、高效率、保證人人享有基本衛生保健。基本操作方法是：政府向醫療機構直接購買服務，按照參加醫療保險的人數，通過核算確定每個人每年的基本醫療費用，政府直接向醫療機構支付。患者無需向醫院付費，而是直接將保費交給政府的醫療保險機構。（2008年02月29日來源：人民網—健康時報）

       2009年03月25日顧昕教授做客廣州，在中山大學發表“新醫改中的國家與市場”演講時說：“在明天就可能要公布的新醫改方案中，仍有太多模糊地帶。”“整體上還是在探索”。

       顧昕說，今后的醫療發展，是走市場經濟還是回到原來的計劃經濟？新方案模糊不清，經常自我矛盾。“那種主張公立醫療機構公益性的觀點看起來很美，實際上經不起推敲。一個負面影響就是對市場化的排斥以及在管理體制上復活計劃經濟的幽靈。”顧昕認為，目前醫療市場潛規則太多，是出現看病難看病貴的根本。應該讓醫療市場走市場化路子，讓一切在透明中競爭，看病難看病貴才能得到有效緩解。

           “公立醫院改革必須且只能引入社會資本。”他說，看病難、看病貴的問題，也是因為現在醫療機構和專家數量不能滿足市民需求。要建更多醫療機構，資金從哪里來？主要來源就是政府和社會資本。目前政府的錢遠遠不夠，需要引入社會資本。民營醫院與公立醫院體制不同，存在競爭關系，引入社會資本后，公立醫院將更加注重自身服務建設，對促進整個醫療市場健康發展大有裨益。

       顧昕說，新醫改“計劃成分”太多，看起來很美，實施起來很難。應確定理事會領導下的院長負責制，公立醫院法人代表要有一定自主權和決策權，為保證社會資本正確引入和引入后發揮效果，就必須健全法人治理結構，而非政府“定價”。 (來源：中廣網 羊城晚報 2009.03.25)

          “醫保服務也要走向競爭。”北京大學政府管理學院教授、醫改專家顧昕對記者表示，這一表述意味著，管辦分開是醫保制度改革的方向之一。

           “盡管現在醫藥價格還是政府定價，但從改革意見中看出，未來醫藥價格形成機制的基礎是市場。”顧昕分析。

           “也就是說，醫療市場將引進更多社會資本進入，加大需求供給，并在競爭格局中，達到提高醫療效率目的。”顧昕分析說。

           “公立醫院改革沒有寫得很細，未必不是好事。”顧昕分析，到底怎么改，地方可以探索，這種改革方式可以最大限度降低改革成本。

      《實施方案》與前一天公布的《意見》已經出現了不一致，如《意見》的基本藥物部分，不再有“定點生產”，而在《實施方案》又出現該詞，即“用量較少的基本藥物，可以采用招標方式定點生產”。顧昕也對此有疑問，“就怕地方操作起來，擴大定點生產的范圍。”（以上出自《醫改五大任務“壓頂” 地方、市場雙驅動》21世紀經濟報道記者   2009-4-8 3:02:21）

        新醫改方案讓一些人突然興奮了起來，他們把目光集中在公立醫院的“公立”上，把所有的熱情放在“引進社會資本”。我們可以梳理一下他們的市場化觀點：

        一、顧昕的市場化主張屬于那種向政府要錢的市場化。其實質是：補供方、補需方，賺錢要歸資本方。

        二、市場化的目的：“ 加大需求供給”“提高醫療效率”。這是醫療改革逆動機的表達。因為，醫療衛生事業建設的目的是提高人民的健康水平，人們不生病、少生病、恢復快、壽命長，這才是成績，才是我們的追求。那種制造需求、誘導消費 、藥品袋袋裝、檢查天天跑、“醫院蓋在家門口”、收入不抵看病錢，拿醫生創造GDP，是災難還是績效。

       三、所謂“市場的靈活性和主動性”，就是1993年衛生部原醫政司司長于宗河所批判過的“什么環節賺錢資源就往哪里投，誰錢越多誰就能享受越好的醫療服務，而無法顧及醫療的大眾屬性和起碼的社會公平。

       四、清除“計劃成分”，制造“競爭格局”。首先把“收支兩條線”、“差額補貼制”、“定點生產 ”、“統購統銷”等統統斥為“回歸計劃”，把競爭絕對化，叫作“產生競爭、促進競爭 ”，競爭就是一切，“醫保服務也要走向競爭”，藥品定價要競爭，醫生“旱澇保收”沒有積極性，政府規劃限定在公立醫院范疇”，公立醫院要錢不要管，要扶持社會資本與公立醫院競爭，。“增量改革推動存量改革，地方推動中央的改革”，（余暉語）“3年試點，不必拘泥于形式，只需要明確目標、考核目標，可以手段不限。”（劉遠立語）

       五、2008年我國每千人口執業(助理)醫師數 1.55人(衛生部公布2008年我國衛生改革與發展情況)，在世界192個國家和地區當中，排在第70位之前；2008年前3季度統計，醫院醫師日均擔負診療6.0人次，公立醫院醫師日均擔負診療6.1人次 (衛生部公布2008年我國衛生改革與發展情況)，遠低于OECD國家平均10人次的水平。就是說，我國目前的醫療資源的主要矛盾，不是不足，而是不均。顧昕說，看病難、看病貴的問題，也是因為現在醫療機構和專家數量不能滿足市民需求。所以“公立醫院改革必須且只能引入社會資本。”他的這個說法是不顧事實的瞎說。他們向政府要錢的市場化觀點：

       1、不能解釋醫療資源的配置在市場化的過程中，向購買力強的城市、向大醫院集中的現象；

       2、不能解釋依“錢權之勢”讓少數人占據更多的醫療資源與更多的人“應就診而未就診，應住院而未住院”之間嚴重不公的事實；

       3、不能解釋社會醫療總費用高歌猛進，明顯超過GDP增長的速度，人均醫療負擔增長速度大大超過社會人均工資增長速度的現象；

       4、不能解釋在人均壽命、兒童死亡率等健康績效的增長速度既跟不上經濟奇跡，也不如醫療市場化改革之前的事實；

       5、不能解釋從一個“發展中國家的典范”掉落到在世界衛生組織成員進行的醫療衛生籌資和分配公平性排序中倒數第四位這個現實。

      顯然，一無數字、二無事實、三無邏輯證據，一切從概念出發，僅憑著對“市場化”的癡迷，對醫療市場化改革所造成的困難，用市場化觀點是解釋不通的。在新方案公布之際，作為中國新醫改課題組組長的顧昕，應該全面、完整地解讀新醫改方案，不應該甩開“回歸公益”、“擯棄了此前改革過度市場化的做法”的要旨，片面地鼓吹“醫療改革必須走市場化道路”，是不妥當的。

       我們有另外一名教授－國務院醫改協調小組北大課題組負責人李玲教授。2006年6月22日《中國青年報》報道，李玲教授和她的課題組約１０人，先后兩次前往宿遷調研，調研的基本方法是不驚動當地政府，近十名衛生經濟學者和學生作為患者去各醫院就診，在就診過程中調查和訪談醫生和患者，然后再與衛生主管部門領導和醫院院長及相關人員進行交流，匯報所見所聞，聽取他們的意見和解釋，以校對和證實調研結果。正因為重于調研，深入實際，方法得當，掌握情況，所以李玲教授提出來的觀點，有厚實的基礎。那么，就從相關報道和文章中摘引幾段以證明，將全面市場化的改革手段用于已被理論和實踐證明行不通的醫療衛生領域是大錯特錯了。。

      《李玲：醫改：另一種表達》 南方周末記者專訪國務院醫改協調小組北大課題組負責人李玲教授

南方周末：

       您認為目前中國醫療體制的病癥在哪里？原因是什么？您開的藥方又是什么？

李玲：

       病癥表現為看病貴、看病難，醫患關系緊張、一些健康指標下降等。病因還是我國的醫療體制出了問題。最根本的是“政府失責”和“市場失靈”，把市場和政府最不好的方面結合起來了。

       首先是政府責任的問題：改革開放近30年，對醫療衛生事業的定位一直不明確。我們把醫療衛生稱作“事業”，就應該提供公平、可及、可支付的服務，但是在這個過程中，政府投入卻一步步下降。1978年，全國衛生總費用中政府支出的比例是 32.3%，到2000年，下降到歷史最低點15.5%，現在也只恢復到17%，比阿富汗還要低，更低于大多數中等收入國家。

        第二是市場失靈。公立醫院頂著公立的帽子，實際上基本是獨立的市場主體，自負盈虧，賺多少就花多少、發多少、做多少基礎設施改造，公益性淡化。財務、基礎設施投資、利潤的分配等應該政府掌握的權力不恰當地下放給了醫院，而人事權卻往往不在醫院。國際普遍經驗是，不能用利潤動機來激勵醫院，這是和企業最大的不同。美國、加拿大、德國、法國分別有85%、95%、84%、81%的醫院是非營利醫院，不允許分紅，花的每一分錢都受到嚴格的監管。

南方周末：

       有一種觀點從供需角度來解釋看病貴、看病難的原因。有數據顯示，1978- 2005年間我國衛生總費用增加了77倍、個人衛生開支增加了198倍，而同期醫院、診所、醫生和護士數目的增加卻分別只有1-2倍。供需不對稱導致了看病貴、看病難，而要增加供給，就要放開市場。您對這種解釋怎么看？

李玲：

        這是“醫療衛生市場化還不夠”觀點的主要依據。但這個依據不準確，事實并非如此。首先，這種算法錯誤地把衛生總費用簡單等同于需求：第一，它沒有剔除衛生總費用里的價格因素；第二，醫療支出的增長包括了醫生誘導出來的消費，一個感冒20塊錢可以治好，但醫生開了200塊錢的藥，這能說成是需求增加10倍嗎？所以應該把其中虛高的費用和不合理的消費擠掉。第三，醫療的真實需求應該根據發病率、住院率等指標計算，二十多年來中國人的總體發病率并沒有突然增加，僅僅用收入和生活水平的提高不足以解釋需求如此迅速的上升。

南方周末：

       您是基于什么考慮認為，中國的醫療服務供應方，也就是醫院體系，要回歸公益性？

李玲：

       首先要看我們現在的條件是什么。我國有一套完整的公立醫療體系，不可否認它發揮的作用。中國看病的便捷程度可不低，哪個國家能這樣想看什么就看什么，想什么時候去就什么時候去。美國看普通門診要預約一個月左右，專家門診要等三個月以上。

       醫院的特點之一是范圍經濟和規模經濟。統一、完整、層次分明的公立體系恰恰是我國的體制優勢，當年克林頓想整合美國的醫療服務體系，但沒做成，現在希拉里想做，估計也做不成，因為美國是分散的體系。我們有統一的體系，為什么要自毀長城呢？應該充分利用這個體系，調動積極性。并不是打破重來就能解決問題。

南方周末：

        我們現在的問題是醫療成本過高，很多人無法支付得起這樣貴的醫療服務，所以你認為用政府補貼的方式把這個成本降下來。而市場派——其實我們也不愿意用這個詞——則認為如果放開準入，讓不同所有制的醫療機構相互競爭，競爭可以讓價格掉下來，或者提供更好的服務。

李玲：

       目前我國的醫院之間不是沒有競爭，而是存在非常激烈的競爭。并非只有不同所有制醫院之間才存在競爭。問題是，醫療服務和一般產品的競爭形態是不同的，這就是為什么像美國這樣有著更完善市場機制的國家，醫療費用也如此之高，而美國的健康產出，例如人均壽命等指標，在發達國家里是倒數的。

        醫療服務常常是越競爭費用越高。注意，不是價格，是費用。費用是價格乘以消費量，競爭表面上能把單項價格降下來，但是會擴充消費量。比如你不用做的手術做了，不用做的CT做了，盡管單位價格下降，但是總的費用上升，更重要的是，導致了許多不必要的費用，甚至危害了健康。美國有1/3的心臟外科手術是不必要的。

       李玲教授說得多好啊！鮮明、有力、有理、有據，在市場化鼓吹者那里是看不見、聽不到的。又回到了篇頭那句話：“牛都會轉角，人卻不會轉彎”？一回歸、二擯棄，擯棄那些過度市場的東西，回歸醫療衛生事業的本來屬性：公益性上來吧！(2009-4-13)

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