哈佛大學教授:中國千萬不能走美國的路

------中國醫改前后觀（二）

中國臺灣學者、臺灣成功大學醫學院公共衛生研究所教授陳美霞這樣說：“中國大陸即使要走市場改革或資本主義的道路，也不見得必須把醫療衛生體系市場化、商品化，如，英國是資本主義國家，卻擁有非市場化、非商品化的公醫制”。

國務院醫改協調小組北大課題組負責人李玲教授在接受南方周末記者的專訪時說：國際專家更是一邊倒，他們來自世界各國，曾參與指導過多國的醫改。他們最后總結了六條共識，第一條就是，在醫療服務和醫療保險領域，市場都是失敗的。他們比我們更加“社會主義”。

從1979年開始的醫改，歸根結底就是要用市場化來改變當時被稱為“中國模式”的醫療衛生制度。對于這一改革，從一開始持反對意見者，就大有人在。美國哈佛大學教授蕭慶倫先生特意從美國飛到中國，專程向當時的衛生部部長陳敏章進諫：“中國千萬不能走美國的路，美國醫療業的商業化太嚴重了，普通美國人苦不堪言。”1993年5月的全國醫政工作會議上,時任衛生部副部長的殷大奎在報告中明確表示反對醫療服務市場化，這番表態隨即被認為“思想保守，反對改革”。衛生部原醫政司司長于宗河反對醫療服務市場化，他認為經濟領域的做法不能簡單移植到衛生服務上，“如果忽視這一點，就會導致什么環節賺錢資源就往哪里投，誰錢越多誰就能享受越好的醫療服務，而無法顧及醫療的大眾屬性和起碼的社會公平。”然而，中國醫療衛生體系市場化的路就這樣像鐵了心似地走了下去。毛澤東時代，中央和地方、城市和農村,廣大醫務工作者及人民群眾廣泛建立了一套富有創意的、適應中國實際情況的醫療衛生制度，用陳美霞教授的話說發生了“大逆轉”。

一、市場化改革使醫療資源依“錢權之勢”集中，讓老百姓有病看不起。

幾年前，一宗“哈爾濱天價醫療費事件”令所有的媒體驚訝不已。經過沸沸揚揚，最后調查組介入，在兩個月550萬元天價醫療費中，初步調查結果是：患者住院67天，花了132萬元人民幣，調查組查出違規收費20萬元 。其他400多萬元費用都是患者個人自己買藥和請專家的。患者從高干病房轉到心外科I重癥監護室以后，北京的專家、護士長來會診了100多人次。在這一宗“哈爾濱天價醫療費事件中，132萬中有“20萬”屬于違規收費，占應收費用的17.86％，這個比例，尚屬一般。因為從“政府主導”向“市場化改革”的逆轉過程中，“建設靠國家，吃飯靠自己”，“醫院掉到錢眼里”，醫療機構在各種各樣的多收費、亂收費中，少的占10％，多的占20－30％以上，已經司空見慣了。需要關注的是，據《財經》等媒體的報道：“2005年6月1日，哈醫大二院的心外ICU病房，迎來了一位特殊的病人。當天的轉科過程盛況空前。兩棟樓之間僅200米長的小路上，加長的林肯車和數輛奔馳、奧迪車，分別把路口封鎖。幾十名身穿統一制服的保安站在從高干病房到ICU 大門的兩側，以清出道路。病人抬入急救車后，一路無阻地進入了ICU病房”。這位患者，就是“天價醫療費事件”的主角翁老先生。“據哈醫大二院網站介紹，心外ICU主要承擔該院心外一科、二科、三科心臟直視手術患者術后監護治療工作，其收治范圍本來并不包括腫瘤晚期病人。據了解，哈醫大二院ICU病房主任最初并不同意病人轉入。然而，6月1日凌晨2點，北京專家打電話給哈醫大二院的醫務科副科長，建議將翁老先生轉入心外ICU監護病房”。 翁老先生“那兒是ICU的一個小特區。”一位接近衛生部調查組的權威人士如是說。“在只有12張病床的ICU中”，翁老先生“占據了僅有的兩單間之一，并且得到了一般人望塵莫及的治療待遇―――由全國頂級專家為其會診和制訂治療方案”。“當地知情人不止一次地表示，即使是黑龍江省級干部，往昔亦從未有此待遇”。媒體這番對“違規住進”ICU病房和“轉科盛況空前”的描寫，昭顯了“錢權之勢”影響和主導醫療過程之嚴重后果：身染絕癥的患者不幸已處于終末期，大量濫用寶貴的醫療資源搶救，聯想到媒體上那些《父子同患病抓鬮定生死》、《母親懷抱生病嬰兒醫院跳樓自盡 》、《河南女子街頭征婚救夫：誰救我丈夫就嫁給誰》一類的的報道，形成了十分慘烈的反差啊！醫療資源在市場這“一只無形的手”的操縱下，向“錢權之勢”傾斜，而普通老百姓卻陷入有病看不起的境地。正如李玲教授在北京大學的一次講演中所說的：在經濟迅速增長的同時，越來越多的人卻看不起病。2003年，全國因經濟原因未就診的比例高達30%-50%，出現了看病難、醫患關系緊張。原衛生部付部長殷大奎同樣列出了一組數據：2003年，衛生部第三次國家衛生服務調查，患病群眾48.9％應就診而未就診，29.6％應住院而未住院，44.8％城鎮人口和79.1％的農村人口無任何醫療保障。這里說的只是醫療保障的可及性方面。另一方面，醫療資源的配置在市場化的過程中，向購買力強的大城市、大醫院集中，在農村，舉世聞名的、被世界衛生組織稱為發展中國家典范的標志性制度“農村合作醫療制度”，卻隨著人民公社被強制解體，那些“農村合作醫療站”被解散的解散，一部份則由個人承包的承包逐利去了，那些遍布窮鄉僻壤的農村合作醫療站的集體財產，被賣的賣，散失的散失。從共和國的締造者毛澤東，到坊間百姓、山野村民，苦心探索、獨俱匠心創立的一套前景無量、正待完善與提高的“模式”就這樣被迫解體，留下的是遺憾久久。

二、市場化改革激活醫療機構的驅利動機，誘導社會醫療費用的不正常虛高。

某報一篇題為《病人家屬要求雙倍退款》的報道說，黃女士的丈夫3月18日在當地某三曱醫院住院16天半后去世。黃女士本身是某院校醫務室的醫務人員，她看得懂醫院的那些資料，在辦完丈夫的后事整理病歷資料時大吃一驚：在繳納47800元的醫療費用中，醫院竟然多收了1萬多元，黃女士以“欺詐性收費”為由，向有關部門投訴，要求雙倍退款。后經省物價局檢查分局協調，“醫院同意一次性退款12798元，拒絕雙倍退款要求。黃女士收到12798元醫院退款后繼續向省消委會投訴要求雙倍退款，后續報道本人沒有看到。但是，本案47800元的醫療費用中，12798元屬于多收款，那么應收醫療費用是35002元，多收的醫療費用占應收醫療費用的36.56％。

2005年11月23日新華網報道（來源：中華工商時報）：今年審計署審計長李金華發表的審計報告再次讓我們觸目驚心：2003年至2004年，衛生部和北京市所屬10家醫院違規向患者收費多 1127萬元，其中醫療檢查多收費多825萬元，藥品多收費 302萬元。

三、“公平競爭”名義下設計的“藥品集中招標采購”制度，既擴張了藥品價格，又促生了藥品流通領域的腐敗。

摘錄兩個有關藥品招標的信息材料。

(1)、新華網2005年11月15日的一篇文章《 藥價狂翻64倍　陽光制度下的罪惡》：以每支28．92元的價格，龔先生從福建省壽寧縣醫院得到“硫酸軟骨素注射液”，因不慎摔碎幾支，到縣醫藥公司開辦的藥品超市“益民大藥房”補購，卻吃驚地發現同樣產地、規格、劑型的每支只賣0．45元，兩處的價差居然高達64倍。

壽寧縣衛生局紀檢監察室有關人員表示，它執行的價格標準合理合法得很：經調查，該藥是福建省縣級以上醫療機構第四批藥品招標采購藥，中標價每支23．70元，中標臨時零售價每支28．91元，而中標價是經福建省省級物價部門批準的。

顯然，比64倍價差更令人吃驚的，是這種對患者赤裸裸的掠奪竟寄生在藥品集中招標采購這一“陽光制度”上。

(2.)來源于CCTV.com消息（央視論壇）：

播出時間：2004年7月19日

評論員梁小民

特約評論員王錦霞 中國醫藥商業協會秘書長

主持人董 倩

策劃 李長勝

編導 孟 穎

導語根據市場報的報道，近來有13家醫藥行業協會和十幾家藥品生產廠家上書國務院，要求停止藥品集中招標采購。這個制度到現在已經實施5年的時間了，按說面對陽光操作、公平競爭，這些藥廠沒有理由拒絕或者反對，但為什么偏偏是他們站出來叫停呢？今天我們演播室就來分析這個問題。－－－－－－

12、記者：您再給我們解釋一下，中標的價格按說應該很低，但是中標的價格比批發商的價格還高，這是什么原因，我真不明白，我想了半天，按說1.5元批發商就賣的一種注射液，醫院繞了一圈，又搞集中招標采購會，結果它的中標價格反而高。這個價格是怎么構成的呢？比如說一塊五的批發，結果中標價是13塊錢。

梁：從經濟規律來講，招標不一定能夠保證降低價格，并沒有這個必然的聯系。招標就在什么情況下才能保證價格降低呢？就是公開、透明，而且是完全競爭。就是在這種情況下價格才能夠降下來。你比如我們兩家去到你那兒去招標去，我們倆競價，誰的價錢低你要誰的，這個時候價格可能就降下來。但是如果是我們兩個之間有勾結，我反而可以把這個價格抬了高。

13、記者：你們倆之間干嗎要有這個勾結？

梁：勾結以后是這樣，比如這個價格是1.5元，我們倆勾結3塊錢，我這一次把價格讓給它，下一次勾結你讓給我，招標的勾結行為是很多的。－－－－－－

17、記者：誰都在做這些中介呢？

王：在各地目前各省市衛生行政部門在管這件事情，包括用哪一個招標代理機構，都是由各省市的衛生行政部門在負責選，在做這件事。而不是真正的市場的中介的機構，而事實上醫院不需要。這樣各級行政部門，就衛生行政部門強迫某些醫院必須統一招標采購，然后我找一個統一的中介，你們大家把需要的品種都報到這個中介來，中介告訴你進哪家貨就進哪家貨這樣一種情況。

我在過去寫的幾篇博克文章《誰說“藥價虛高”沒辦法》、《政府投入3037.5億，實現全民基本醫療保障》等，說過藥品集中統一招標，產生“兩個空間，三個搞定 ”。所謂兩個空間：一個是運營成本擴展空間，現在藥品集中統一招標，橫生幾個中間環節，增加了幾多成本。招標過程，收費名目繁多，諸如：中介機構服務費、中介機構會員會、招標文件費，還有磁盤費、場地費、會務費、上網費、藥品檢驗費、評審費、投標保證金、履約保證金等等，一個品種一個規格就要一套費用，一個廠幾個品種，一個品種幾個規格，幾個品種、幾個規格就要幾套費用。招標會有省級、有地市級、有系統級，全國這么多的省、直轄市，一個廠一年趕場一、兩百場，組織一套專門應對班子，差旅費、住宿費、活動費，這么一個龐大的費用，生產藥廠不堪重負，最終都要轉移給患者了。另一個是各個環節有權人的尋租空間。藥廠生產的藥品，從入圍、中標、進醫院、到醫生開方推廣出去，經過三個“搞定”：搞定招標辦、搞定藥事委員會、搞定醫生。而且，制度設計一次招標會，中標三個品牌給醫院，再由三個廠家去公關一家醫院。這樣，藥品集中統一招標，不但沒有遏制藥品流通領域的腐敗，反而使腐敗規模化、程序化，而且，腐敗轉化為成本，最終也都轉移給患者了。所以，中標價高于批發價2倍以上，這個中標價底線的形成，是藥品集中統一招標機制的產物，否則藥品生產企業無法應對“兩個空間三個搞定”。這里引用CCTV.com（央視論壇）的幾段話，是為了說明： 藥品集中統一招標的中介組織，既不是平常藥品經銷組織，也不是由市場自然產生的中介組織，而是藥品集中統一招標政策的產物，由各地衛生行政部門選定，既有行政權力背景，又帶壟斷性質。醫院有自己的進貨渠道；藥品價格是國家發改委定的；藥品質量，由國家藥監局在管著，所以，根本就是沒必要憑空地加了這么一個中介機構。藥品集中統一招標，這個除了政府部門和招標中介機構以外，其它所有各方都強烈反對的政策，既虛增了藥價，加重了人民的負擔，又促生了腐敗，為不合理的權力和利益集團提供著渠道和保障。

四、市場化改革給我國醫療衛生事業帶來的影響和后果。

1984年8月，衛生部起草了《關于衛生工作改革若干政策問題的報告》，其中提出，“必須進行改革，放寬政策，簡政放權，多方集資，開闊發展衛生事業的路子，把衛生工作搞好。”因此，衛生部的一位老干部曾將該政策評價為“基本上是復制國企改革的模式”。這樣，醫改邁出的第一步就錯了，不應該強調醫療衛生事業的經濟屬性，而否定了醫療衛生事業的特殊性之一即公益性質，背離了毛澤東主席的“救死扶傷”的方針。

我國曾經成功地發展出一個以預防為主、富有創意性的醫療衛生體系。這一體系包括：國家直接舉辦的層次不同的醫療機構，形成以三級醫療機構為基礎的醫療服務體系 ；以預防為主的公共衛生服務體系；國家公職人員的公費醫療制度、國有企業職工的勞保醫療制度和直系親屬的醫療保障制度、以及創設赤腳醫生制度，實現低成本、廣復蓋，惠及中國幾億分散農民的醫療保障體系；鼓勵中西醫結合，堅持以國家調控為主的藥品供應保障體系。然而，醫療衛生事業經過20多年的市場改革，動搖了這些基礎，將原有的醫療衛生體系改變得面目全非。醫療衛生事業的重點從預防為主轉變為醫療為主；合作醫療體系解體；“赤腳醫生”制度不復存在；不再注重群眾動員，反而片面強調醫療技術；中西醫結合的政策取向變為更依賴西醫；醫療資源從面向工農兵，越來越注重農村人口，變為從農村轉向城市地區，向大醫院集中，向“錢權之勢”傾斜。自1978年市場化改革以來，中國醫療衛生事業戲劇性的變化，的確說明毛澤東時代的醫療衛生體系發生了“大逆轉”。

改革開放以來，我國的衛生總費用增長速度超GDP約5個百分點，高于國際一般水平。根據衛生部公布的《2008年我國衛生改革與發展情況》提供的數字，2007年，全國衛生總費用達11289.5億元，人均衛生費用854.4元，與2006年相比，衛生總費用增加1446.1億元，人均衛生費用增加105.6元。預計2008年衛生總費用將達到12218億元，人均衛生費用915元。

1978年年人均醫療費用是8元，但2007年是854.4元.也就是說，人均衛生費用增長106倍。可是，2007年人均工資是24932元，比1978年增長了50倍不到，（不包括當年個人享受的100％的個人勞保醫療，和一半的家屬醫保）；

2005年衛生總費用中，政府、社會和個人衛生支出分別為17.9%、29.9%和52.2% 。中國的衛生總費用中，政府支出僅占17.9%左右，而發展中國家的平均水平是40%。

相比1978年，全國衛生總費用中政府支出的比例是 32.3%，到2000年，下降到歷史最低點15.5%，現在也只恢復到17.9%左右。

2007年3月11日上午，全國政協十屆五次會議在人民大會堂舉行第三次全體會議，進行大會發言。巴德年委員代表9位醫療衛生界委員聯合發言，題目是“加快覆蓋城鄉居民醫療保健制度的建設及早解決‘看病貴、看病難’問題”。發言中說：1985年政府預算衛生支出占衛生總費用的比例為38.58%，1995年為17.97%，2000年以后只剩下15%左右。相反，讓老百姓掏腰包、支付醫藥費的比例卻逐年增加，1985年為28.46%，1995年為46.40%，2000年以后竟一直接近60%。

醫療市場化改革，創造了一種被市場化鼓吹者稱之為“需求”或叫“購買力”，即社會醫療總費用的“虛高”。這種“虛高”，一方面是老百姓的收入增長所望塵莫及；另一方面，是李玲教授稱之為的“政府失責”，政府對醫療衛生投入的嚴重不足；第三個方面社會醫療保障的不足與失落，這樣，“看病難、看病貴”，“小病拖、大病扛”，“應就診而未就診，應住院而未住院”的情況，就不可避免地發生了。與此同時，在錢和權兩個杠桿的作用下，北師大顧昕教授稱之為的“市場的靈活性和主動性”，導致什么環節賺錢資源就往哪里投，誰錢越多誰就能享受越好的醫療服務，而無法顧及醫療的大眾屬性和起碼的社會公平。與缺醫少藥形成反差的是：少數人占據更多的醫療資源就成為必然，點名手術、特殊護理、特殊病房、病房尋租等新事物，像雨后春筍般在醫療系統涌現，像“哈爾濱天價醫療費事件”所披露的那樣濫用醫療資源成為少數人的專屬品和身份、地位、財富的象征。“市場的靈活性和主動性”,導致醫療衛生事業的重點從預防為主轉變為醫療為主,變成追隨西方的個人保健導向的、高科技導向的、醫院導向的、資本密集的、商品化的、和偏向城市主要依賴醫療與高科技的醫學模式，忽視初級保健，犧牲農村衛生保健，一些傳染病、性病死灰復燃，艾滋病從無到有。1949年到1978年，中國人均壽命從35歲增加到68歲，這是當時發展中國家難得的成就，甚至高于很多收入水平比中國高的國家。但是，1978年到2003年，人均預期壽命只增加了3歲，而同期基數比中國還高的韓國、馬來西亞、新西蘭、新加坡都分別增加了9歲、5歲、6歲和9歲。城鄉醫療公平差距加大。從數據上看，1965到1980年，農村5歲以下兒童死亡率出現直線下降，而在1980年之后徘徊不前。我們健康績效的增長速度和經濟奇跡是不匹配的。

目前，世界上眾多發展中國家如印度、古巴、朝鮮、蘇丹等實行全民免費醫療。而歐共體各國政府的投入為80％至90％，美國在發達國家中政府的投入是最低的，僅45.6％，但是，向老人、窮人、殘疾人傾斜，對這三個人群實行全免費。泰國為56％。中國在毛澤東時代，在經濟水平不高的條件下，創建的獨特的醫療衛生體系，保證了大多數人都享有基本的醫療服務，被世界衛生組織、世界銀行等機構贊為“以最少的投入獲得了最大的健康收益”的“中國模式”，譽為“發展中國家的典范”。遺憾的是，一場市場化改革，使中國醫療衛生事業“籌資和分配公平性排序”中從“發展中國家的典范”倒退到全世界倒數第4位，這與我國的大國地位、與我國飛躍發展的經濟狀況，以及與我國的國家性質相差甚遠，走到了老百姓極不滿意，并且無法承受的地步。

2005年7月，當我們被告知“目前中國的醫療衛生體制改革基本上是不成功的”時候，人們很佩服這位時任國務院發展研究中心社會發展研究部副部長的葛延風和《中國青年報》，因為報告對中國醫療衛生體制改革進行了總體性評價和反思，使人們從迷惑不解中走了出來，重新燃起希望和期待。 (2009.04.12)

　　

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