中國三大醫改方案的博弈---中國醫改路在何方 

作者：江 山
中國醫改應走哪條路? 隨著國家醫改方案正式確定日期的臨近，尤其是隨著全國“兩會”的召開，爭論將會不斷升溫。目前大家比較關注的是以下三種醫改方案:
方案之一：優先保預防和小病、投資供方的政府主導模式
由衛生部提出的醫改方案是：以建立基本衛生保健制度、醫療保障體系、國家基本藥物制度和公立醫院管理制度為四大改革構想；而其核心則是:建立覆蓋城鄉居民的基本衛生保健制度；基本作法是:預防保健和小病治療(即基本衛生保健)均由政府舉辦的醫療衛生機構(如農村衛生機構和城市社區衛生機構等)分別免費和按成本收費提供服務,醫療衛生機構所需經費(包括業務經費、人員工資等)全由政府提供；一般大病靠社會醫療保險(含農村合作醫療)和醫療救助，費用由政府、用人單位及個人承擔；而重大疾病求助于商業醫療保險，保費完全由個人和用人單位承擔。也就是說，政府的投資重點是預防保健和小病治療, 除了其資金基本完全由政府提供，資金也由政府有關部門分配給由政府舉辦的醫療衛生機構（即醫療衛生供應方，簡稱“供方”），基本藥物也由政府有關部門組織生產和配送(具體作法請見媒體對2007年全國衛生工作會議報道)。所以稱該方案為:優先保預防和小病、投資供方的政府主導模式?！　?BR>衛生部提出該方案的理由：
一是如果政府投資優先保預防保健和小病治療，一方面有利于增強民國對疾病抵抗能力，讓更多的人少生病、不生??；另一方面有利于患者的早診斷、早治療,防止小病拖大、短病拖長。這樣,不僅能緩解大醫院的就醫壓力，減少患者的痛苦，還能降低國民健康成本，減輕政府、單位和個人的經濟負擔。
二是如果預防保健和小病治療，由政府投資供方，并由政府主導，更能充分利用政府高度集中管理的組織制度優勢，實現基本醫療衛生資源分配的公平性和可及性。
三是目前我國經濟發展水平為建立基本衛生保健制度提供了經濟保障，而且近幾年來衛生部在農村和社區衛生服務體系的建設，為該制度的建立打下了良好基礎。
然而，也有不少反對該方案的，其反對理由：
一是除極少數類似“非典”等危及公共衛生安全的流行疾病的防控工作應由政府直接操作外，而其它公共衛生服務，如預防接種、產前檢查、產后訪視、兒童和老人體檢、建立家庭健康檔案等服務，完全可以采用向城鄉居民發放免費“公共衛生服務券”的方式(即將政府的資金投向醫療衛生需求方，簡稱“需方”)，讓居民憑券在眾多(包括公立和私立)相應等級的醫療衛生機構中自由選擇服務，醫療衛生機構定期憑券到政府兌換現金。通過公平競爭提高工作效率和服務質量。這種變“養人”為“養事”，變“坐等服務”為“上門服務”的公共衛生服務方式，全國不少地方已有成功經驗。公共衛生服務雖然具有公共品性質，但也未必全由政府直接包辦。既然公共衛生服務是這樣，那么基本醫療服務更是如此。醫療衛生的公益性和公平性主要體現在籌資方式上，而不是組織方式上，組織方式更應強調競爭性。
二是如果政府優先保預防保健和小病治療,而一般大病靠社會醫療保險,重大疾病求助商業醫療保險,可是財政投入醫改的資金依然會有限(盡管近年來中國財力有所增強)，如果政府將投資重點放在預防保健和小病治療，就會減少政府對社會醫療保險的投資,那么就會有大量患非小病的普通百姓(尤其是貧困百姓)，因個人和所在單位經濟條件所限，買不起社會醫療保險或保障水平不高而病無所醫。同時，還會將大量一般大病患者由社會醫療保險推向商業醫療保險，同樣因買不起商業醫療保險而病無所醫。眾所周知,讓百姓因貧致貧，因病返貧，甚至傾家蕩產和家破人亡，給家庭和社會帶來巨大風險的并不是小病，而是大病。
三是如果政府將大量的資金投向供方(即完全由政府包辦的醫療衛生機構)，由于資源的高度壟斷和計劃體制下根本無法克服的“大鍋飯”機制，必然會嚴重影響醫療服務質量；同時效率低下和資源浪費必須導致醫療衛生資源供不應求，到時不僅看大病，甚至看小病也得排長隊等候，有權、有關系的可以無病開藥、小病大治(即指過度動用醫療資源)，而普通百姓依然是看病難。尤其是如果再像計劃體制下的公費醫療那樣費用增長過快，導致政府不堪重負而難以為繼，最終“人人享有衛生保健”的目標，或根本無法實現，或只是“曇花一現”，難以持久。
四是如果基本醫療（即小?。┖头腔踞t療（即大?。┓謩e由不同的醫療機構提供服務,并分不同的資金渠道和不同的政府部門主管，那么，何謂基本醫療?何謂非基本醫療？又由誰來界定？尤其是醫療機構為了減輕各自的費用壓力，必然會出互相推諉病人等扯皮現象。
五是為了讓醫護人員適應基本醫療服務重任需要，政府必須投入大量培訓資金提高現有醫護人員的技術水平?？墒怯捎趶氖禄踞t療服務的醫護人員只能拿固定干薪，那么必然會有許多醫護人員在技術水平有較大提高后，會不斷向條件更好、收入更高的大醫院跳槽，那么政府投入基本醫療的人員培訓資金就會成為一個“無底洞”。
六是雖然中國醫療衛生資源總體過剩,可是一方面有大量資源閑置,而另一方面資源供不應求。多年來, 政府一直試圖通過行政干預方式,讓醫療衛生資源和病人資源合理、有效流動,而結果:農村缺醫少藥和城市看病排長隊的看病難問題始終沒有解決。如果機制和體制問題沒有解決,僅靠政府簡單增加對醫療機構的投入,不僅百姓看病難問題得不到解決,醫療衛生資源閑置狀況還會進一步加劇,將會有更多的醫療機構面臨困境。
方案之二：優先保大病、投資需方的市場主導模式
勞動和社會保障部提出的醫改方案是：由政府對公共衛生承擔全部責任；由公共支出(政府財政和社會保險)為疾病風險承擔主要責任，個人承擔部分責任的二層架構的制度設計。其核心是：建立城鄉一體化的全民醫療保險制度。其基本作法是：政府投資除用于公共衛生服務外,主要用于幫助城鄉居民建立包括大病和小病在內的醫療保險制度；政府的投資重點是為城鄉居民尤其是貧困居民建立大病醫療保險；政府將資金（包括醫療保險和大部分公共衛生費用）投向需方(即城鄉居民)，由居民在相應的醫療衛生機構中(包括公立和民營、大醫院和社區衛生機構等) 自主選擇公共衛生和醫療保險服務。通過市場機制的作用，讓各類醫療衛生機構開展競爭(具體作法請見相關媒體報道,互聯網上有大量轉載)。與衛生部的方案相比，該方案可稱之為：優先保大病、投資需方的市場主導模式。
勞保部提出該方案的理由：
一是因為大病與小病相比，大病除了給家庭帶來的風險更大，而且給社會帶來的風險也更大。除了政治風險外，還有宏觀經濟風險。居民為了應對大病醫療風險而儲蓄，這對啟動國內消費產生嚴重影響。而衛生部提出的建立覆蓋城鄉的公共衛生保健體系長遠目標，而近期目標則是預防大病所帶來的風險。所以醫改方案應該重視大病醫療保險，政府對此應負更多的責任。
二是如果政府將資金投向需方,用于幫助城鄉居民建立全民醫保制度和公共衛生服務制度,并將政府的投資力度向貧困地區和貧困人群傾斜, 那么就會大幅度增強貧困地區和貧困人群的對醫療衛生服務的購買能力，醫療衛生資源自然就會向貧困地區和貧困人群中流動，即使醫療衛生機構不由政府包辦,而是通過市場主導，同樣可以實現醫療衛生服務的公平性、公益性和可及性。
同樣也有不少反對該方案的，其反對理由：
一是政府投入醫療衛生的資金有限，如果政府投資重點放在大病保險上，必然會減少對預防保健和小病治療的投資，那么就會影響醫療衛生機構對做好預防保健、健康教育工作的積極性，影響小病患者的早期診斷和早期治療，可能將小病拖大，不僅增加政府、單位和個人的醫療費用負擔，而且讓患者受更多的病痛折磨。
二是由于醫療行業與其它普通行業不同，具有供(醫)、需(患)信息高度不對稱的特殊性，如果繼續采用簡單的市場化運作方式，醫療機構為了追求經濟效益，不僅會向患者提供過度服務，而且會通過醫患合謀違規套取醫?；皤@利。事實上，多年來醫療保險中的濫開藥、濫檢查、亂收費、藥價虛高和保費流失現象有禁不止，甚至日益嚴重，而政府相關部門至今未找到一種有效遏制方法。如果僅靠政府加大社會醫療保險的投資力度，卻不能有效地遏制醫保費用的浪費和流失，其結果：要么讓醫療保險水平和質量大打折扣，要么讓政府或企業不堪重負而最終使醫療保險難以為繼。
三是根據有關媒體報道，經勞保部測算，用于全民公共衛生和醫療保險的資金，只需財政投資2600多億元(非常巧合的是，衛生部測算結果同樣是2600多億元，但覆蓋面比勞保部更小)，并讓具有一定經濟能力的10億人平均出資280元既可。而這一測算結果是依據衛生部公布的2004年我國醫療衛生總費用7590億元這一數據?？墒墙陙?，因百姓看病負擔過重，衛生部還公布過另外一個數據：有48.9%的人有病不就醫，有29.6%的人應住院而不住院。如果實行全民醫保，讓國民“人人享有衛生保健”的權利，百姓有病都看病，該住院的都住院，那么全國的門診費用要上升一倍左右，住院費用要上升60%左右，2004年的醫療衛生總費用至少要突破一萬億元，這樣，財政需要的投資就遠不止2600多億元，國民個人出資也遠不止人均280元了。這里并不是說中國現有財力不能實現全民醫保，但實現全民醫保，必須是建立在最有效的控制資源浪費和流失，大幅度降低全國醫療衛生總費用增長速度的基礎之上；而如果國家仍然繼續延用那些已被實踐證明效果不佳的傳統的醫療保險運作方法，全國衛生總費用增長勢頭得不到有效控制，就中國現有的財政是無力為全民醫保買單的。
方案之三：防病與治病融為一體、開源與節流雙管齊下的創新型市場主導模式
由科技部批準立項的國家軟科學四一三醫保幫困課題組提出的醫改方案是：通過理論創新和措施創新，實現醫療衛生機制和體制的真正創新，變簡單的市場主導為科學的市場主導,將防病與治大小病融為一體，讓開源(即加大政府投入和盤活現有大量閑置醫療衛生資源)與節流(即最大限度控制醫療衛生資源浪費和流失)雙管齊下，在大幅度降低費用風險的同時提高保障水平的基本思路。其核心是：建立既能讓政府和企業參得起保，又能讓普通百姓看得起上病、看得起病、看得好病的全民健康保障制度。基本作法是：首先在省會和省會以上城市建立若干家像中國電信和中國聯通一樣的超大型的緊密型醫院集團(該集團有公立的，也應有民營的)，其分支機構和服務網點應自上而下從城市社區逐步延伸到鄉村。由政府將當地居民的預防保健等衛生費用(除類似“非典”等危及公共衛生安全的流行疾病的防控費用仍由政府直接控制外)連同小病和大病的醫療保險費用打包，按人頭包干給當地的醫院集團，費用超支不補，結余歸醫院集團。由政府與醫院集團簽訂醫療衛生服務責任合同。政府的主要責任是出資、籌資和質量監督。居民有定期(一般每年一次)重新選擇醫院集團醫保定點的自由(該方案詳見《中國經濟網》上的《創建中國醫改模式的基本思路》文章，可在互聯網上搜索到)。所以稱該方案為：防病與治病融為一體，開源與節流雙管齊下的創新型市場主導模式。
“四一三”課題組提出該方案的理由：
一是該方案應用了已經科技部評審鑒定的國家軟學研究成果：“四一三”健康保險模式中關于“用誰點‘菜’誰買單緩解看病貴理論”和“讓更多的醫療機構成為‘一家人’緩解看病難理論”(統稱為“四一三”醫改理論)。該理論認為，百姓看病貴的直接原因除了政府投資不足外，那就是濫開藥、濫檢查、亂收費、藥價虛高和保費流失等現象大大加重的醫療和醫保運作成本。而導致上述現象發生的原因則又是：因醫患信息不對稱，導致了醫療機構自己點“菜”讓別人（即患者、政府或用人單位）買單的醫療和醫保運作機制的產生，致使醫藥市場規律失靈(任何行業如果是自己點“菜”別人買單，市場規律都會失靈)。政府無法讓醫患信息對稱，但可以通過一定的方式，讓醫療機構自己點“菜”自己買單。如果是醫療機構自己點“菜”自己買單，并允許參保人對醫療衛生服務質量不滿意，有定期重新選擇醫療機構醫保定點的自由，那么上述現象將基本不復存在。事實證明，如采用該作法，醫保成本降幅可高達50-70%，如果按衛生部和勞保部測算，全國醫改由財政投資2600多億元，就相當財政投資5000多億元，那么中國實行全民醫保就更有資金保障了。
同時該理論還認為，百姓看病難(指農村缺醫少藥，城市看病排長隊)的原因并不是我國醫療衛生資源不足，而是醫療衛生資源和病人資源分布不合理，而且無法合理、有效流動。而不能合理、有效流動，則又是因為全國已有的29萬家城鄉醫療衛生機構和城市大小醫療衛生機構基本上都不是“一家人”。如果能在全國建立更多像電信、銀行業一樣分支機構和服務網點遍布城市社區和農村鄉村的超大型的緊密型醫院集團，讓醫療衛生資源和病人資源在城鄉醫療衛生機構之間和城市大小醫療衛生機構之間合理、有效流動，就可盤活現有大量閑置的醫療衛生資源，那么，即使政府沒有一分錢投入，也能極大地緩解百姓看病難。如果政府能加大投入，看病難更能從根本上得到好轉。為什么在全國普遍存在，而且一直無法解決的“雙向轉診”難題，在大慶油田總醫院集團內早已不復存在，這一事實已充分論證了這一理論。
所以，如果能通過上述醫療衛生的機制和體制創新，帶動醫療衛生資源的大量節約和整合，再加上增加政府投資力度，這種開源與節流雙管齊下的作法，要比前兩種醫改方案單純依賴政府投資的作法更有助于提高國民健康保障水平和降低政府財政風險。
二是如果把預防保健和大小病治療的費用和責任同時按人頭包干給醫院集團，如居民不滿意有定期重新選擇其它醫院集團醫保定點的自由。這種作法的好處是：1、醫院集團為了讓參保人少生病、不生病，從而少花醫院集團的錢，即使政府財力所限，無力向醫院集團支付疾病預防和健康教育等費用，醫院集團同樣會自覺做好此項工作；如政府有費用撥付，工作一定會做得更好。2、為了防止將患者小病拖大，短病拖長，尤其是重大疾病未能在醫院集團內治好，需要轉院治療，將要花醫院集團更多的錢，那么，醫院集團會自覺重視對患者的治早、治好(即注重醫療效果和質量)。3、由于將預防保健和小病、大病治療在醫院集團內融為一體，而且有明確、嚴格的合同約束,根本不可能出現推諉病人等扯皮現象。
三是由于“四一三”健康保險模式有一條重要作法，就是允許每位參保人有定期選擇一家普通綜合性醫院或一家醫院集團醫保定點的自由，那么居民自然更愿意在有眾多?？漆t院和社區服務網點，看病更方便的醫院集團醫保定點。在全民醫保的情況下，醫保資源在極大程度上決定著醫療機構的生死存亡，醫療機構為了生存和發展必然會努力將自己打造成醫院集團。這也就是說，如果應用“四一三”健康保險模式機制，在中國逐步建立若干家超大型的緊密型醫院集團應當沒有問題。
對該方案同樣有反對意見，反對理由是：
認為如果形成超大型醫院集團，管理上會有較大的難度。但也有不少專家認為，現在是信息化時代，計算機和網絡非常發達，只要把目標確定以后，通過信息化管理就可以實現控制成本、資源共享、品牌共享、文化共享。

以上只是筆者根據己掌握的資料對中國三種醫改方案進行歸納整理，目的是吸引更多關心中國醫改的人參與研究和討論，從而為中央正確決策提供更多的參考資料。中國醫改究竟采用何種方案？因這是一個涉及13億人民切身利益的大事，需要通過擺事實、講道理的方式，進行充分的討論，廣泛聽取專家和民眾的意見。在此值得提醒注意的是：在評價一種醫改方案時，不能只看醫改方案所提出的目標是如何的激動人心，更要分析其實現該目標的措施是否科學、可行？也不能只想醫改方案在實施后的效果能否立竿見影，更要研究這些效果是否具有可持續性？

2007年2月25日

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