觀察與思考：中國25年醫改路——給醫改開處方

  2006年11月21日  觀察與思考 
 
木 木

　　80年代：給政策不給錢

　　對于醫改的時間界定，一般從1985年改革算起，但如果追本溯源，啟動中國醫改的第一句話是：“衛生部門也要按經濟規律辦事！”

　　此話發表于1979年元旦，時任衛生部部長的錢信忠在接受新華社記者采訪時提出，要“運用經濟手段管理衛生事業”。

　　此時，改革開放剛剛起步，錢信忠這時的講話，顯得大膽而前衛。

　　標志性的事件是，衛生部等三部委當年聯合發出了《關于加強醫院經濟管理試點工作的通知》。此后，衛生部又開展 “五定一獎”(即定任務、定床位、定編制、定業務技術指標、定經濟補助、完成任務獎勵)，并且開始嘗試對醫院“定額補助、經濟核算、考核獎懲”，黑龍江、吉林、山東、河北、浙江有5所醫院被列為“示范”。

　　從1981年至1989年，每隔三四年就有中央文件出臺，其中關鍵性的文件是1984年8月，衛生部起草了《關于衛生工作改革若干政策問題的報告》，其中提出，“必須進行改革，放寬政策，簡政放權，多方集資，開闊發展衛生事業的路子，把衛生工作搞好。”

　　正是在這一政策下，1985年成為醫改的啟動年。

　　改革的手段從最初就十分明確—“給政策不給錢”。

　　這一時期因此而產生了兩個改革典型，一是轉換經營機制的“協和經驗”，二是后勤服務社會化的“昆明經驗”，在全國衛生系統備受推崇。

　　從當時的統計數據來看，醫院的效率、衛生總量在持續增長，1985年縣及縣以上醫院病床使用率為87.9％，并一直維持到1990年代初，而在農村，隨著聯產承包責任制的推行，大批農村衛生室承包給鄉村醫生經營。據1988年統計，村或群眾集體辦的村醫療點占35.7％，個體辦的村醫療點占45.8％。

　　這一過程中，財政對衛生的投入，在整個比重中開始逐步減少，以江蘇省為例，省財政補助占醫院工資總額比例，1 985年為60.39％，1988年降至31％。

　　全國的情況同樣如此，統計表明，1980年，政府衛生投入占衛生總費用的1/3，到1990年降為1/4。

　　當時開始出現一系列亂相，醫生走穴、藥方里開出電飯煲等，成為當時議論的熱門話題。

　　90年代：大爭論

　　1992年春，中國掀起新的改革浪潮。

　　醫改再次提上日程。“如果等一二年，其他部門、行業各種產業部搞起來了，甚至你自己的領地都被人家挖走了，市場、群眾就不需要你的產品了。”時任衛生部部長的陳敏章在華東七省市衛生廳局長座談會上說。

　　“建設靠國家，吃飯靠自己”。1992年9月，國務院下發《關于深化衛生改革的幾點意見》。

　　時任衛生部醫政司司長的遲寶蘭后來在會議上要求：醫院要在“以工助醫”、“以副補主”等方面取得新成績。

　　此后，點名手術、特殊護理、特殊病房等新事物，像雨后春筍般在醫療系統涌現，正是在這一階段，衛生系統的內部爭論日漸興盛，圍繞“醫院是不是掉到錢眼里”、圍繞政府主導還是市場改革，兩種思路開始針鋒相對。

　　爭論的集中爆發，是在1993年5月的全國醫政工作會議上。時任衛生部副部長的殷大奎在報告中明確表示反對醫療服務市場化，這番表態隨即被認為“思想保守，反對改革”。兩派觀點在會議上吵得不可開交。

　　《醫藥產業資訊》雜志社副社長張浩臣，當時在河南的一家公立醫院工作。“那個亂啊，辦民營醫院就像辦鄉鎮企業，公立醫院就到處合作辦專科，醫生專家就到處走穴。”

　　從統計數據來看，截至2000年，我國的衛生事業在國家投入并不足的情況下仍然高速發展。衛生部衛生經濟研究所研究員李衛平介紹，1980年衛生機構數量是18萬家，到2000年時已有32萬家

　　2000年：產權改革的號角

　　2000年，在江蘇的宿遷掀開了一個在以后被冠以完全“市場化”的醫院改制——賣醫院。

　　這一舉動的源頭來自于當年2月，國務院公布了數易其稿的《關于城鎮醫療衛生體制改革的指導意見》。意見確定了實行醫藥分業等幾項原則。

　　這個意見中，“鼓勵各類醫療機構合作、合并”，“共建醫療服務集團、盈利性醫療機構醫療服務價格放開，依法自主經營，照章納稅”等條目，讓宿遷“激動不已”，這也使得醞釀于1999年的宿遷醫改名正言順。

　　五年下來，除兩家公立醫院，宿遷其他133家公立醫院均被拍賣，宿遷政府自我評介“醫療事業基本實現政府資本完全退出”。

　　而這一切的主要根源是財政投入出現不足。國務院發展研究中心社會發展研究部部長丁寧寧分析：“衛生費用主要來自地方財政，地方財政卸包袱的沖動，是醫改市場化方向的重要動力之一。”

　　2003年，SARS疫情在全國蔓延，中國開始反思公共衛生體系的漏洞，進而開始檢討整個衛生事業。

　　“政府主導派”與“市場派”的意見不相上下。對于宿遷改革的爭議，是兩派觀點的又一次交鋒，最后以擱置告終。

　　一位受雇于美國醫療投資集團的專家喜滋滋地介紹，至少有60億美元的資本在等著收購中國的醫院。

　　2005年：醫改突然變奏

　　“市場化非醫改方向”，2005年5月24日，衛生部下屬的《醫院報》頭版頭條刊出了衛生部政策法規司司長劉新明的一次最新講話，并冠以這個讓人注目的標題。

　　醫改話題被引爆是在6月20日，當天的《中國青年報》引用《醫院報》5月份的報道，將劉新明“市場化非醫改方向”的觀點，傳遞給了大眾。

　　這一觀點，被迅速地解讀為衛生部的表態，一時間引起全社會的普遍關注，劉新明的觀點是，“看病貴”、“看病難 ”等現象，根源在于我國醫療服務的社會公平性差、醫療資源配置效率低，要解決這兩個難題，主要靠政府，而不是讓醫療體制改革走市場化的道路。

　　此后，《中國青年報》在7月28日又刊出報道，“國務院研究機構稱，我國醫改基本不成功。”再次引起關注。國務院的這個研究報告認為，醫改困局的形成，是將近二十年來醫療服務逐漸市場化、商品化引起的，而之所以出現這種情況，和政府對衛生醫療事業的主導不足、撥款不足有關，所以，“核心問題在于強化政府責任”，醫改路向選擇上應以政府主導，公有制為主導，堅持醫療衛生事業的公共品屬性。

　　在這兩篇報道之后，公眾開始紛紛猜測，國務院關于醫改的政策、方向是否要作大的調整？

　　新一輪的關于醫改的論戰，隨即暗流涌動。

　　這中間的一個主要根源是投入不足。衛生部部長高強在分析“看病難、看病貴”時，列出了5大病因，其中一條就是 “在中國目前的衛生總費用中，大約有60％靠居民自費，25％靠集體負擔，政府投入僅占15％”。

　　目前對醫改的討論中，矛頭均指向市場化，隨即有評論指出，既要警惕“市場失靈”，也要警惕“政府失靈”。

　　“新一屆中央領導集體，對民生問題十分關注，而在決策思維上，更為注重社會公平。”中央黨校一位教授認為，在此背景下，醫改進行糾偏、甚至轉向的可能性都存在。

　　目前最新的消息是，衛生部正在會同相關部委制定新的醫改方案，但何時出臺，還沒有時間表。

　　“醫改的重要性，怎么強調也不過分，”衛生部原醫政司司長于宗河說，“解放前我黨在全國范圍內獲得民心，首先是通過土地革命。在當今的社會轉型期，醫療衛生對公民基本健康的保障，就是第二次革命。” -
 給中國醫改開處方

　　-觀察記者 劉曉林

　　所幸的是，中國的醫療問題終于引起了國家高層領導的高度重視。2006年10月23日，胡錦濤總書記在中央政治局集體學習會上強調，要堅持公共醫療衛生的公益性質，建設覆蓋城鄉居民的基本衛生保健制度。他指出，人人享有基本衛生保健服務，人民群眾健康水平不斷提高，是人民生活質量改善的重要標志。在經濟發展的基礎上不斷提高人民群眾健康水平，是實現人民共享改革發展成果的重要體現，是促進社會和諧的重要舉措，是黨和政府義不容辭的責任。

　　我們得了什么病？

　　病癥現象：如果一個人不幸患了病，或者自我感覺不適，不得不要到醫院去看病時，他(她)一般要經歷如下步驟：

　　1、排隊掛號(大部分醫院是兩三個窗口對付幾百號候診病人，也就是兩三個人服務幾百個人。在這個環節上平均至少花費五六分鐘甚至十幾分鐘以上)；

　　2、分診排隊(分診臺的服務人員會把你的掛號單押在她那兒：“排隊，等輪到你的時候會叫你的！”有座是幸運的。沒座只好干站著，與一群面色不佳的病友們同呼吸、共煎熬。這個環節的費時多少，取決于病人多少、醫生是否午休、醫生人數的多少。路只有一條：等。如果你受不了想到外邊透透氣，回來發現已經跳過了你的號，你只有自認晦氣)；

　　3、門前候診(也不知道過了多少時間，終于叫到了代表你的那個陌生數字號碼！趕到科室推門一看，居然還有幾個病人在里面沒看完。醫生很不高興地對你喝一聲：“在外面等著！”醫生震怒，你只有趕緊退至門口候著。而門口早有許多病人候在你的前面。等著吧，盡管走廊里空氣污濁難聞)；

　　4、看病啦(像很多必須排隊等待的事情那樣，這回終于輪到你啦！你像見到救命恩人一樣，趕緊自訴病癥，滿心歡喜地盼著眼前的“華佗”能夠一針見血地指出你的癥結所在。但是！醫生根本沒有“望聞問切”！而是低著頭一口氣給你開出好幾張化驗、透視單，什么體液、血液的多項化驗啦，什么B超、X光、CT啦，一邊還很嚴重地警告說“你可能要住院治療 ”。你甚至連醫生什么模樣都還沒看清楚，醫生就已對你下了逐客令：“先檢查完了再來！”你被趕了出來)；

　　5、排隊付費(不要抱怨“一點新意也沒有”。不付費誰給你檢查？你嘀咕說你的病也許用不著接受那么多的檢查… …但誰能保證你有絕癥而沒有被查出來?你還是乖乖掏錢吧！面對高額檢查費，艱難地抉擇：檢查？還是放棄檢查？)；

　　6、排隊候檢(如果你選擇了進入接受檢查的程序，那么，體液、血液的多項化驗、B超、X光、CT，一律都得排隊等候，尤其是B超，給你一個號碼，坐在候診室，望眼欲穿地仰頭盯緊顯示牌是否顯出你的號碼，一般需要苦等半小時以上 )；

　　7、又見到醫生啦(從開始掛號到檢查完畢一般要花三四個小時，這時候才能第二次見到醫生。這時候，醫生看看你的檢查單，要么說：“沒什么嘛……給你開兩周的藥……”“沒什么”卻花那么多時間金錢去檢查？“不怕一萬就怕萬一嘛！ ”就好像“寧可錯殺一千，不可放過一個”一樣。這樣說的醫生還算是誠實的。另一些則會說：“問題現在看上去不很嚴重，但如果不及時治療的話后果會很嚴重的……你是公費自費？為了你的健康，我給你開比較好的藥，建議你最好住院治療半個月 ……”你的小命的生殺大權全在醫生手里)；

　　8、排隊付費(這是必須的。千萬別又懊惱說“一點創意、一點技術含量也沒有”！此時重要的是考慮你是否有足夠的錢。是選擇咬咬牙花錢治病救命，還是放棄就診治療？)

　　9、不拿藥，放棄住院，或者拿藥，去住院(這時候你已經被折騰得精疲力竭、腰酸背痛、元氣大傷了)……

　　病癥結論：“看病難”、“看病貴”。掛號時間長、取藥時間長、交費時間長、看病時間短—“三長一短”。

　　這不是偶然現象，而是中國舉國上下極為普遍的現象！正如一項調查所表明的那樣，為了看病，32.1%的人最早 7—8點就到醫院排隊，23.2%的人凌晨5—6點去排隊，甚至還有5.5%的人有提前一天去排隊掛號的經歷。調查顯示，89.8%的人看病支出占家庭總收入的比例比10年前增加了許多倍，看病比10年前更難了。人們最怕去的地方是— 醫院！但是病人不得不要去！

　　是啊！在這樣的看病難的狀況下，“聰明的人們”自然就會想到以下幾點：要是我有特權，就可以不要受這份罪了！要是我有關系，就可以走后門了！要是我有錢，就可以塞紅包讓醫生先給我看病動手術(奇怪的是，現在就是你塞紅包也不一定輪得上優先，因為塞得比你早、比你多的還排隊在那兒呢)……

　　醫療腐敗和不公平因此就產生了。

　　在這樣的看病貴的狀況下，掏不起錢的那不就得等死？！

　　于是，醫療的種種奇事怪事在中國出現就不足為怪了！

　　病癥癥結：1、醫院沒有“以人為本”的思想；2、醫院把自己當作一個牟利工具；3、里面有一系列病人一時還說不清楚的復雜問題……

　　我們從以上一般的看病步驟可以看出一些什么問題？

　　問題1、排隊的環節為什么那么多？

　　答：醫院沒有“以人為本”的思想，根本沒有把病人當病人看！甚至沒有把病人當人看！這些不人道的環節真的會把病人折磨得夠戧！

　　沒有更好的辦法了？聰明的人們肯定會說：有！比如一次性的收費方式能不能想出來？可以！但是醫院也許根本就沒有去想！也許根本就沒有站在病人的角度去想！

　　比如，增開服務窗口可不可以？可以！只要增加一些掛號收費人員就可以了！但醫院不愿意！為什么不愿意？也許他們想減少成本！以目前普遍粗魯的服務方式去牟取利潤最大化！

　　另外，增加看病的醫生可不可以？這樣可以減少病人等待時間，減輕每個醫生的診病負擔，提高對每一個病人服務的質量。但是醫院卻沒有這樣考慮！為什么不這樣考慮？也許不愿意增加成本！所以只想以目前普遍粗糙的服務方式牟取利潤最大化！

　　問題又來了：到社區醫院看病不行嗎？為什么非要千軍萬馬都擁擠到大醫院去排隊？

　　答：社區醫院設備往往不全，醫生配備不足，有很多社區醫院一個醫生看全科。而游醫往往在這些醫院租借場所行醫，不可靠……

　　問題2、為什么檢查項目那么多？動輒多開藥、開高價藥？動輒讓病人住院治療？

　　答：中國人都不是傻子—這不是和尚頭上的虱子明擺著的嗎？醫院和醫生都把自己定位成了一架瘋狂賺錢的機器了！

　　“今天落在誰手里，也別落在醫生的手里！”這似乎有些極端的話，對于目前過度商業化的醫療衛生狀況，對于看病難看病貴治療質量低下的中國醫療現狀，一點也不偏激。老百姓的心在流血：改革的結果，是在醫療衛生投入總量劇增、高端醫療水平不斷提高的情況下，卻有一部分，而且是很大一部分人口反而失去了曾經擁有的基本醫療保障。全國45%的城鎮人口和79%的農村人口沒有任何醫療保障；農村缺醫少藥的問題嚴重。同時醫療費用上漲過快，增速已超過人均收入的增長，醫藥衛生開銷成為繼家庭食物、教育支出之后的第三大消費。醫療、住房、教育負擔，被人們稱為21世紀壓在中國人肩上的 “三座大山”。

　　擺在中國人眼前的醫療現狀是：醫療服務項目提價，各種藥品也就可以提價。聯想起來各行各業為了多賺錢都來提價，供電、供水，農、工、商，反正是服務行業，都能列出幾條理由，大家都來漲，其結果是把老百姓的生存權利給剝奪了。

　　中國的醫療服務的公平性在嚴重下降！衛生投入的宏觀效率也非常低下！這不是主觀的臆測，而是中國醫療權威部門的調查統計結果所反映的真實現狀！

　　一是城鄉分割。醫療資源向大城市和高收入群體集中。20年來，雖然中國政府的實際衛生支出不斷增長，但中國政府的衛生支出卻不成比例地使經濟條件更好的一些人受益，即大部分花費集中用于城鎮醫療保險計劃和補貼城市醫院。“二元結構”相當嚴重！據國家衛生服務調查顯示，農村37％應就診病人沒有就診，65％應住院病人沒有住院。

　　二是城鄉公共醫療體系不健全。在傳統發展思路影響下，單純重視GDP的增長，對衛生事業相當漠視，因此導致公共醫療衛生體系不健全。政府給醫院撥的經費早已經微不足道。醫院的生存和發展全靠自己掙錢。從哪里掙錢呢？病人就成了醫院掙錢的“客戶”。目前在城鎮地區，醫療保障(保險)制度所覆蓋的人群大約有1億人左右，不足全部城鎮從業人員的半數；在農村地區，則只有全部人口的10％左右。

　　三是超標等級制。有兩種不公平，一種是“權力型”的不公平，另一種是“財富型”的不公平。

　　四是公立醫院多數效率低下、浪費嚴重、服務態度不佳。醫患矛盾突出。經常出現因醫務人員的失誤給患者和其家庭帶來了不可挽回的損失的新聞。東北一家醫院高得離譜的醫療費案只是在中國很多醫療糾紛中浮出水面的無數案例中的一個而已。在中國相當嚴重的“人治”大于“法制”、醫療系統“管辦不分”無人監管的狀況下，并不是任何醫療糾紛都能得到公正、順利解決的。

　　更為讓人憂慮和憤怒的是，醫療衛生和教育領域是當前中國的腐敗重災區。比如說官商勾結，在醫藥生產和流通環節牟取私利，甚至搞假醫假藥；一些地方假借改革的名義亂收費，并且從中攫取私利；此外，在腐敗風的影響下，種種收紅包的不正之風等倒成了正常現象！

　　對此，中國衛生部部長高強說，醫院追求經濟利益的傾向不僅加重了群眾就診的難度，也嚴重影響了醫務人員和衛生行業的社會形象。

　　數據表明，財政補助收入增加占醫院總收入增加額的9.4％,醫療收入增加占醫院總收入增加額的49.8％，藥品收入增加占醫院總收入增加額的38.7％。群眾醫療交費，不僅要負擔醫藥成本，還要負擔醫務人員的工資、補貼，一些醫院靠貸款、融資購買高級醫療設備、修建病房大樓，相當一部分要靠患者負擔的醫療費用來償還。

　　目前各級衛生部門都沒有專門監管醫院的機構，缺乏監管醫療機構服務行為的人才，以及中國的公立醫院分別隸屬于各級政府、部門、行業和企業的現象，則增加了衛生行業監管的難度。

　　在這種中國醫療現狀面前，不容樂觀的是，政府承諾的“2000年人人享有衛生保健服務”的目標卻遠未實現！

　　在這種醫療模式下面，出現各種奇怪現象就是自然現象了：

　　—桂林市穿山鄉七星村一巷子內發生搶劫事件，安徽籍民工鮑光蛇在攔截劫匪時，被對方刺傷，腸子外溢。傷者被急救車送到桂林市人民醫院，可面對危急情況和傷者家屬的哭求，醫生遲遲不進行手術搶救，要求家屬先交費用。傷者抱著露出來的腸子，在醫院等待了1個小時后才被送進手術室，隨后死亡……

　　—在浙江臺州打工的女工尤國英因突發腦溢血，被送進醫院搶救，3天花去1萬多元醫藥費，經濟窘困的家人無法再籌集醫療費，無奈之下，便將尤國英送往殯儀館。雖然后來由于殯儀館主任的阻止和眾多好心人的捐款，尤國英又被送回醫院繼續治療，但這條“活人死葬”消息披露后，在中國引起了爭論。

　　—四川金堂縣農民付利松，因為得了絕癥無錢醫治，在家用炸藥將自己炸死。

　　—上世紀90年代末期，惠東一個白血病女孩，父母為了給她治病，把家里的樓都賣了，還借了不少債，后來人死了，家里一貧如洗。

　　……

　　真是“一人得病，幾代受窮”，“脫貧三五年，一病回從前”。浙江大學一項調查表明，哪怕是農村經濟最發達地區之一的浙北地區，還是有30％-40％得了絕癥的農民，因為無錢醫治而死在家里。

　　現在病人的救治與醫生的經濟收入有直接的聯系。每看一個病人，每開出一張處方，醫生都會考慮病人的處方跟自己收入之間的關系，這就造成：對病人的同情，要以自己收入下降為代價。

　　會看病的不是好醫生，會賺錢的才是好醫生，越沒本事越能賺錢。因為醫術好的醫生不用靠大檢查就能治病，醫術不高的醫生喜歡動輒做全套檢查。為了提高病床使用率，一些醫生就用嚇唬病人讓其住院的手法來騙病人，他們只會在病人身上用最短的時間賺最多的錢。是否會賺錢的兩類醫生間的經濟收益相差成千上萬……

　　這是怎么啦？為什么事關十數億人的生命健康的醫療狀況會弄成這樣？連國務院發展研究中心和世界衛生組織“中國醫療衛生體制改革”合作課題組正式公布的課題報告都對中國醫療衛生體制改革的基本評價是:“從總體上講，改革是不成功的”。

　　這個結論分量很重，但并不令人意外。其實，世界衛生組織在對成員國衛生籌資與分配公平性的評估排序中，中國位居第188位，在191個被評估的國家和地區中排倒數第四位。這個評估結果早已被許多人知曉。中國的醫療衛生體制改革成了“夾生飯”：患者不滿意，醫院不滿意，政府不滿意；富裕階層不滿意，中等收入階層不滿意，低收入階層更不滿意。

　　改革！改革！這是中國十幾億人民的呼聲！

　　所幸的是，中國的醫療問題終于引起了國家高層領導的高度重視。2006年10月23日，胡錦濤總書記在中央政治局集體學習會上強調，要堅持公共醫療衛生的公益性質，建設覆蓋城鄉居民的基本衛生保健制度。他指出，人人享有基本衛生保健服務，人民群眾健康水平不斷提高，是人民生活質量改善的重要標志。在經濟發展的基礎上不斷提高人民群眾健康水平，是實現人民共享改革發展成果的重要體現，是促進社會和諧的重要舉措，是黨和政府義不容辭的責任。

　　從胡錦濤總書記所強調的醫改思維核心中可以讀出三點深意。其一，要堅持公共醫療衛生的公益性質；其二，人人享有基本衛生保健服務，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的公共衛生和基本醫療服務；其三，重視醫改是構建和諧社會的重要舉措，是黨和政府義不容辭的責任。

　　為此，國家關于醫改的十幾個課題招標，一批專家正式對醫改課題進行深入研究。

　　新的一輪醫療改革，即將開始……

　　關于醫改必須突破的

　　幾個焦點問題

　　有關專家正式對醫改課題進行深入研究，國家準備出臺新的醫改政策，這是好消息。但是，觀察記者對許多公民采訪調查后發現，很多人都擔心這次新醫改仍然會對一些關鍵問題考慮不到位，或者上面有了好政策，下面操作過程中仍然走樣。就像當年說醫改多么成功，幾年后又發現“從總體上講，改革是不成功的”，老百姓害怕醫改再有反復。

　　為了新的醫改不再走彎路，或者少走彎路，觀察記者結合廣大老百姓的強烈呼聲，結合有識的專家學者的明智觀點，特意在新的醫改前向有關方面提個醒，千萬注意一些焦點問題。

　　觀察記者認為這次醫改要成功，必須重點解決兩方面的問題。一是對醫改的目標定位問題，即我們要什么樣的醫療目標？改革出發點究竟是什么？終極目的是什么？檢驗一項改革的標準又是什么？二是關于操作層面上的問題。

　　醫改的目標定位，胡錦濤總書記已經說得很清楚了：人人享有基本衛生保健服務，人民群眾健康水平不斷提高。

　　其實，醫改的目標和手段等一直是人們爭論不休的焦點問題。如果不解決這些問題，我們就不可能真正醫改成功！

　　焦點1、醫改是否應該在“以人為本”的思路下使人人享有基本衛生保健服務，把公共醫療衛生的公益性質最大化，把醫院設置為公益服務機構，而不是賺錢企業？

　　對這個問題一直爭論不休，主要是投入和利益方面的考慮較多。而觀察記者覺得，應該把醫院設置為公益性或者是大半公益性服務機構，而不是賺錢企業！這個思路來源于真正“以人為本”的理念。

　　對于一個國家來說，所有的人，無論他是什么身份、年齡、職業、性別、收入狀況，只要他患了病，只要他進了醫院求診，就是一個理應受到一視同仁平等待遇的人，而不要以分身份職業年齡等的方式去區別對待他。醫院首先應該以救死扶傷的人道主義精神去善待病人。國家應該從人道主義精神出發，讓患者享受到衛生保健服務，而且應該是公益性或者大半公益的。

　　醫療衛生體制的改革是為了實現“人人享有衛生保健服務”的政策目標，如果這一點能夠確立起來，那么，政府的理念與眼光、財政與資源、體制與程序、手段與措施、評估與激勵等等就必須有一系列轉變，甚至是180°的轉彎。這樣，建立公益性或者大半公益的醫療體系就并不是不可能的。

　　這里，就自然而然涉及到醫療的目的和手段的問題。更多人會考慮公益免費或者大半公益國家是否能承擔得起，如何才能承擔得起的問題。這些，會在接下去的問題里進一步深入探討。

　　焦點2、如果讓病人享受到公益衛生保健服務，那么能建立起這種醫療衛生的組織方式嗎？錢從哪里來？國家能負擔得起嗎？

　　回答是肯定的。只要國家把醫院定位為公益服務機構而不是賺錢企業，醫改的目標是使人人享有基本衛生保健服務，就完全可以做到這一點。

　　結合復旦大學經濟學院教授蔡江南等專家的意見，觀察記者認為，目前中國當前的醫療體制的組織方式和融資方式存在很多問題。形成了一個既帶有國有企業行政管理方式、但又過度市場化的醫療衛生體制。這種體制給處于弱勢方的病人帶來了極大的不利影響，這集中表現在看病貴看病難等一系列問題上。

　　我們要構建一個讓病人全享受到公益衛生保健服務的體系，完全可以建立一個政府和社會、個人共同參與的組織方式以及新融資體系。新體制的融資結構主要由三種類型的醫療保險計劃組成：一是完全由政府財政支持的醫療救助計劃；二是政府領導和參與、從社會集資的全民醫療保險計劃；三是個人支付的私人醫療保險計劃。

　　事實上，這個世界上有許多市場經濟制度與公費醫療制度并行不悖、和平共處的國家。其實，除美國等少數國家外，大部分發達的市場經濟國家都把衛生醫療看做是公共產品，由政府公款支付其主要費用，而且，這些國家中大多數政府都不打算對公共醫療制度實行完全的私有化和市場化改造。

　　即使對以上這些國家的公民來說，所謂的“公費醫療”亦非“免費午餐”，其費用其實早已由政府提前在比例頗高的入息稅中預支了。

　　有人擔心一旦給大部分國民提供公益性或者大半公益的醫療服務，那么病人就會，胡亂花費揮霍公共資源。對此，觀察記者深不以為然。理由是：第一，沒有病的人也不可能隨意到醫院去“消費”，所以從就診的人數比例上來說，不會構成不成比例的醫療負擔；第二，因為病人的消費并不與醫生、醫院的效益直接掛鉤，醫生就會自覺在檢查、藥費上把好關；第三，就算放開消費，每個人的消耗畢竟也是有限的；第四，為了減少疾病，國家可以從抓預防開始著手減少醫藥開支；第五，因為個人要從中負擔一部分，這也會制約病人的消費。

　　焦點3、政府主導和市場補充不能兼容嗎？

　　市場主導的結果是，醫療服務越來越好，但醫療價格也越來越高。

　　而政府主導型有如英國和加拿大的醫療模式。在英國，公立醫院由政府全額投入，老百姓看病是免費的。有錢人需要特殊服務，可以到私立醫院去。這種模式的結果：看病便宜，普及面廣，政府投入也較少。

　　現在有一種觀點，要么一味強調政府投入，而反對市場化，要么一味強調市場化，而忽略政府主導。

　　而觀察記者認為，要較好地解決中國的醫療問題，必須政府主導和市場補充有機兼容。實際上，世界各國在醫療衛生體制上，既不存在一個純粹的市場體制，也不存在一個純粹的政府體制，而都是政府和市場在某種程度上的結合。以政府和集中計劃為導向的體制，便于實現社會公平和宏觀效率；而以競爭市場為導向的體制，便于實現生產的微觀效率和增進消費者的滿意度。近年來世界各國在醫療衛生體制改革中，都根據本國的特點，力圖充分利用這兩種體制的長處，并使其有機結合起來，從而形成各具特色但又反映共同規律的醫療衛生體制。

　　我們的觀點是，醫療制度不能產業化，國家從稅收中收了人民看病的錢了，為什么還要人民自己花錢去看病？市場不能解決看病難和看病貴的問題，政府的責任不能丟。相反，越是市場化政府的責任越要加強，投入越要增加。

　　市場化并非中國醫改方向，“市場主導型”的美國模式不適用于中國，中國應建立以“政府為主導，市場作補充”的、具有社會主義市場經濟特色的醫療模式。

　　在醫療這個市場上，由于醫療公共資源關系民生，因此絕不能全盤市場化。但同樣，也絕不能全部由政府包辦，世界上也沒有哪個政府有包辦百姓醫療的能力。因此，理想的體制應該是政府主導和市場化完美結合。

　　焦點4、公益與營利分離、管辦分離、醫藥分離能解決看病難看病貴的問題嗎？

　　目前我國醫改存在三個深層次的問題，即醫療機構的公益性和營利性不分、醫藥不分、管辦不分。

　　第一是“公益性和營利性醫療機構不分”。一個嚴重的問題是，現在中國性質上是“公益性”的醫院卻“95%以上都變成了營利性的商業運作模式”！在國家明確將醫療機構分為“營利性”與“非營利性”之后，部分民間“熱錢”進入醫療服務市場，建立起一批規模較大的民營營利性醫院。在這種市場化推動下，一些公立醫院也表現出了強烈的逐利沖動，從而出現了許多公立醫院與民間資本聯合辦醫的現象。有許多醫院把醫生的工資獎金與盈利指標掛鉤，勢必會讓醫生想著怎樣從病人那里賺錢，而不是治病。因此，能否把公益性和營利性醫療機構正確地分別對待，是新醫改的一個焦點問題。

　　第二是“管辦不分”。醫療衛生行業的“痼疾”，就是衛生行政主管部門職權不明晰。一些地方的衛生部門領導實際上還是國有醫院的總院長，還在代表醫院招標、采購，甚至維護某些既得的利益。由于管辦不分、政企不分，運動員和裁判一起瘋狂賺錢，可以權力尋租，那么出了問題又該由誰去監管醫療機構呢？

　　第三，當前我國醫療衛生行業中的普遍現象是“醫藥不分”，我國藥品銷售的主渠道不是零售藥房，而是醫院，80 ％的藥品銷售是通過醫院發出的，而醫院60-80％的利潤來源是依靠藥品銷售來支撐的，這直接為大處方等不良行為提供了土壤。醫藥不分、以藥養醫的現狀造成了目前普遍存在的多開藥、開貴藥和拿回扣的不良現象，也直接導致了藥價的居高不下。

　　我們的醫改處方

　　我們的醫療現狀病入膏肓，國家不得不要進行新一輪醫改了。眼前當然也有許多人在給新醫療改革的關鍵人物們出謀劃策。為了使新醫改更徹底、更到位，作為“熱觀察”與“冷思考”的記者，結合一些專家學者的觀點，我們也不妨提一些不成熟的想法，以供參考。

　　處方1、建立“人人享有基本衛生保健服務”的醫療衛生體制

　　改革的出發點別忘了要建立“人人享有基本衛生保健服務”的醫療衛生體制的目標。

　　我們的基本思路是：政府管基本保障，市場管超值服務，社會管廣濟善助，簡稱“共建型”醫療衛生體制改革。

　　任何一個醫療衛生體制都由兩個基本支柱構成，第一個支柱是生產組織和市場結構，第二個支柱是籌資結構。生產組織和市場結構的一個極端形式，是由政府直接主辦醫療衛生機構，和相應的高度集中化的市場結構。

　　我們的醫改新體制的基本思路，即是將醫療衛生體制的兩個基本支柱區別對待，即在籌資結構上突出公共性原則，而在醫療衛生機構的組織結構上強調競爭性原則。公共性或社會性的籌資有助于達到公平和宏觀效率，而競爭性和市場化的生產有助于達到微觀效率。

　　醫療衛生新體制應達到三個基本目標。宏觀效率：在社會資源和經濟條件允許的前提下，最大限度地滿足人民對醫療衛生、身心健康和改善生命質量的需要，爭取在健康指標上達到同等經濟發展水平國家的最好水平；社會公平：分散重大疾病造成的經濟風險，保護弱勢人群，促進社會和諧和公平正義，避免和消除因病返貧和因病致貧；持續協調：注重醫療衛生體制的長期可持續性、活力和競爭力，與整個經濟社會發展形成良性循環。

　　處方2、健全醫療衛生保障體系的相應承擔者

　　醫療衛生保障體系的相應承擔者應當是：

　　第一，“公共衛生醫療”，這是廣覆蓋的、每個居民都可以享受的基本醫療衛生保障，由政府集中財政承擔全部投資并委托管理，其主體由三部分構成：目前所有的社區醫院、部分二級醫院、部分三級醫院。

　　所有的社區醫院構成一個有效的前沿衛生網絡系統，承擔常見病防治、婦嬰保健、傳染病防控等；二級、三級醫院大部分逐步退出，由社會來接手，但是政府依然要辦好幾家必須的二級、三級醫院，比如每個地方一家綜合性醫院、幾家專科性醫院(如精神預防中心、婦嬰保健院)等，與社區醫院形成轉診機制，從而實現小病到社區醫院，大病可轉診的體系。

　　第二，“公益性醫療”，由慈善機構來投資并運作，不以盈利為目的，尤其關注社會弱勢群體的醫療衛生救助。

　　第三，“經營性醫療”，由社會資本以市場方式運作，滿足基本醫療需求之外的那些個性化、特殊性的需求。對于這部分醫院所產生的利潤進行征稅，并把稅收返還到第一部分的公共衛生醫療事業中去。

　　而那些航運、郵電、鐵路、防治等行業性醫院，實屬“重復建設”，應該改制，交由社會來承辦。

　　把醫療保障體系覆蓋到廣大農村。對此，專家認為，在未來改革中，必須打破城鄉、所有制等界限，建立一個覆蓋全民的、一體化的醫療衛生體制。

　　處方3、用新經濟政策去支持新體制

　　新醫改的關鍵在于“用什么經濟政策去支持”，“歸納到一個問題，就是籌資機制”，也就是新體制的融資結構問題。

　　專家于宗河偏向此種觀點：“還是要以政府為主導，動員全社會資源，拿出GDP的5%—6%就夠了。”他設計了如下的解決思路，觀察記者以為是可行的：

　　第一，個人支付20%。于認為，為了防止“小病大治”等浪費，讓老百姓承擔20%也有一定道理，政府需要做好宣傳和解釋；

　　第二，政府在現在17%的基礎上，逐步將比例提高到20%，而這個撥款不光來自中央政府，各級政府都必須承擔一定比例，除非貧困地區；

　　第三，醫保在現在24%基礎上，隨著醫保面的拓寬和商業性醫保的發展，可將比例逐步提高到30%；

　　第四，剩下的30%分成兩個部分，一部分是通過加強管理減少浪費，以前的測算是在衛生支出中將近20%是以亂開藥、亂檢查、“小病大治”等方式被浪費掉了；另外10%則通過社會捐助、慈善事業等方式來籌集，也可引入民間資本興辦營利性醫院，其賺錢的部分通過稅收方式截取并轉回公益性衛生事業部分。

　　處方4、“一個結合”：將市場配置資源與政府配置資源結合起來

　　衛生資源分布不合理，病人流向不合理，是看病難、看病貴的一個重要原因。如何解決？

　　“一個結合”，就是將市場配置資源與政府配置資源結合起來，改變衛生資源在市場分配上存在的“重大城市輕小城市”、“重城市輕農村”、“重參保人群輕未參保人群”的問題。進一步放開醫療市場，但準入要嚴格，并實現醫療機構產權多元化，發展各種形式的醫療機構，滿足不同人群的醫療需求。

　　—按屬地化原則，實施區域衛生規劃，優化資源配置。以往也提倡區域衛生規劃，合理分布醫療資源，但是由于各地政府重視程度不夠，“區域衛生規劃往往形同虛設”。

　　—堅持優先發展社區衛生服務的方針，實行政府主導和社會參與相結合，加快社區衛生發展，構建以社區衛生服務為基礎的新型城市醫療衛生服務體系。健全社區衛生服務網絡，完善服務功能，改革運行機制，增加政府投入。政府給了錢以后，還要看社區做得怎么樣，講績效考評。

　　公立醫院也要有定位，不能每家醫院都要滿足所有醫療服務。

　　處方5、“三個分離”：公益性醫院和營利性醫院分離、逐步實行醫藥分離和管辦分離

　　“三個分離”一是指公益性醫院與營利性醫院的分離。公益性醫院的一切運營成本由政府支付，主要面對低收入群體、貧困人群和特殊人群，提供基本醫療服務；營利性醫院則主要面向對醫療服務有更高需求的高端客戶。其次，醫藥分離，打破醫藥“合謀”。實行醫藥分離是最終的改革方向，但不能一蹴而就。第三，實行管辦分離。

　　處方6、“三個聯動”

　　即醫療體制改革、醫保體制改革、醫藥流通體制改革必須進行整體制度設計，互相推動，共同完善。

　　處方7、健全和完整法律，形成規則詳細的運作秩序

　　應該建立《醫療法》，對醫院、醫生、病人進行法律上的約束。一旦有糾紛可以隨時隨地投訴處理。

　　法律的健全和完整，以及有規則詳細的運作秩序，才能使私營醫療機構和國家公共福利醫療機構之間的協作一直保持良好狀態，使國人能夠享受精良的醫療服務。

　　處方8、設置方便的就診程序，減少就診麻煩

　　觀察記者認為，應該設立私人醫生，確定每個人自己的家庭醫生，建立病人檔案，社區設立藥店，各大超級市場都設藥品部，提供非處方的藥物，配備持有執照的專業藥劑師。

　　醫院的設計和陳設要盡量人性化，有利于病人。通過許多護士的診前認真而溫和的友好溫情服務，減少病人的等待時間。注冊或引路或體檢，一切瑣碎的事都由護士來操作，醫生只管最終的檢查和診斷，這樣可以充分保證醫生的工作效率。

　　艱難排隊是眼下醫院對病人很不人道的一種折磨。觀察記者認為，新的醫改必須考慮這個環節。具體解決辦法應該從收費和買藥的環節去突破。具體地說，為了體現醫院的高效率，減少病人排隊掛號繳費取藥的環節，可以學習美國的方式。在美國的醫院里不涉及交費和取藥。絕大多數人都買醫療保險，10天或半個月后醫院會將賬單寄給你的保險公司，根據各人保額不同，賬單金額高低，保險公司或者付清全部賬單，或者只付一部分，其余的你自己負責。藥則在醫院外的藥房憑醫生處方購買，除了專營藥店，各大商場也有藥房，買藥十分方便。而且，這些處方藥的外包裝上除了藥名、服用方法，還貼有服藥人的姓名、醫生的姓名以及日期，非常詳盡。

　　結合各種觀點，觀察記者表達了如上醫改想法，目的是希望新醫改能夠讓全中國的人民不再承受醫療的大山之重。 -

  部分國家的醫保制度

　　-木木

　　美國：自費醫療保險

　　美國醫療衛生系統主要由醫療服務機構、醫療保險組織、醫療保險參加者組成。在美國，無社會化醫療制度或全民性健康保險。想獲得醫療保健服務，必須參加健康保險，或者是自己直接掏錢看病。

　　美國醫療衛生系統因其具有全世界最先進最發達的醫療技術，病人享有選擇醫療服務機構的自由而號稱全世界之“最好”；但同時又因其缺乏全國性醫療保健制度、醫療衛生高投入伴隨低產出而自認為全世界之“最糟”。

　　加拿大：全民醫療保險

　　在加拿大，國民可以參加醫療保險計劃。保險計劃包括各項醫療服務、診金、住院和手術等費用，但不包括藥費。如果你的家庭醫生認為你需要住院，甚至手術，不論手術大小，以及一切的化驗，全部由醫療保險計劃負責。在住院期間，病人的伙食、藥費等都不用自己支付。但如果想要住私家或半私家房，必須另付費用。

　　英國：全民免費醫療服務

　　在英國，國民可享受全民醫療福利，可在英國醫院得到免費醫療服務。“國民健康服務(NHS)”為所有居民提供全套建立在公共基金之上的醫療服務，4/5的費用是由稅收支付。

　　德國：社會保險提供平等待遇

　　德國的醫療保障采取的是社會保險方式。由社會上相同的組織結成保險集團，由各保險集團征收保險金，作為醫療服務的供給費用，并提供相應的醫療服務。所有醫療保險機構不隸屬于政府的某一部門，而是實行自我管理的社會自治機構。政府衛生部門不參與醫療保險的操作，目前德國的法定醫療保險平均繳費率為本人工資的13.4％，具體每個人繳費額不一樣，但都可同樣享受同等質量的法定醫療保險待遇。

　　日本：公費負擔國民全體保險

　　日本通過社會保險制度的醫療保險和基于國家財政的公費負擔這兩個途徑，對國民實施醫療保險。財政負擔了大部分醫療保險費用。日本的醫療保險制度以“國民全體保險”為前提，根據保險的對象范圍、保險金的比率、保險的方式及提供的醫療服務的不同分為9類。國民可以根據自己的需要，選擇不同類型的保險方式。近年來，日本的國民醫療費呈急劇增加之勢，財政負擔十分沉重。 -

× 烏有之鄉 WYZXWK.COM

您的打賞將用于網站日常運行與維護。
幫助我們辦好網站，宣傳紅色文化！

歡迎掃描下方二維碼，訂閱烏有之鄉網刊微信公眾號