摘要：過(guò)度醫(yī)療和看病貴的基本動(dòng)因是醫(yī)院和醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)利益追求，其直接原因是醫(yī)院從業(yè)人員的收入與單位收入掛鉤，以及醫(yī)生開(kāi)藥得回扣。要實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，靠現(xiàn)有的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制和藥品零差價(jià)制度，禁止醫(yī)務(wù)人員收入與藥品和醫(yī)學(xué)檢查收入掛鉤等措施是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。根本出路是對(duì)醫(yī)院的收支進(jìn)行財(cái)政統(tǒng)一核算，醫(yī)務(wù)人員實(shí)行非市場(chǎng)性按勞分配，堅(jiān)決遏制醫(yī)生開(kāi)藥回扣這一腐敗犯罪毒瘤。這些措施不會(huì)加重財(cái)政負(fù)擔(dān)。

　　關(guān)鍵詞：醫(yī)藥衛(wèi)生體制;醫(yī)藥價(jià)格體制;公立醫(yī)院改革;公立醫(yī)院公益性

　　按照醫(yī)學(xué)原理，對(duì)危重病人、吃不下東西或重度脫水的病人，必須對(duì)其采取靜脈注射藥物等情況下，才需要輸液。多數(shù)國(guó)家醫(yī)院輸液病人占住院病人的比例為45%，這已有很多不合理因素，而我國(guó)很多醫(yī)院這一比例高達(dá)90%甚至100%。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，70%以上的輸液是不必要的，而在我國(guó)2009年醫(yī)療輸液竟達(dá)104億瓶,相當(dāng)于每人1年掛8個(gè)吊瓶,遠(yuǎn)高于國(guó)際上2.5—3.3瓶的水平[1]。例如，輸液對(duì)感冒完全無(wú)用，可是很多感冒病人卻不得不在醫(yī)院花幾十、幾百元打“吊瓶”。靜脈輸液可能引起發(fā)熱反應(yīng)、心力衰竭、靜脈炎、肺水腫、藥物不良反應(yīng)、栓塞、器官肉芽腫等。“能吃藥最好不打針，能打針最好不掛水”這一醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)常識(shí)，變成“出不了課堂、進(jìn)不了醫(yī)院”。

　　這是我國(guó)過(guò)度醫(yī)療的一個(gè)縮影。類似過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象在我國(guó)十分嚴(yán)重，其根本原因是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)利益追求，而已有的改革措施尚難改變這一點(diǎn)。醫(yī)療事業(yè)健康發(fā)展的根本途徑是醫(yī)院必須回歸公益性，使公立醫(yī)院和醫(yī)生的收入與醫(yī)療收入徹底脫鉤。

　　一、公立醫(yī)院非公益性的表現(xiàn)

　　我國(guó)公立醫(yī)院雖然在法律上歸國(guó)家或全民所有，但長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)院的收益不歸國(guó)家所有而歸單位使用，醫(yī)院從業(yè)人員的收入與單位收入掛鉤，由此導(dǎo)致醫(yī)院顯著的非公益性及其不正當(dāng)利益追求，表現(xiàn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)追求營(yíng)業(yè)利潤(rùn)最大化，醫(yī)務(wù)人員追求個(gè)人收入最大化，結(jié)果導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用昂貴和患者身心受傷害。

　　醫(yī)院的不正當(dāng)利益追求實(shí)質(zhì)上是“非正當(dāng)銷(xiāo)售”，包括：(1)非必要醫(yī)療，通常稱過(guò)度醫(yī)療，具體表現(xiàn)為非必要檢查診斷，即過(guò)度診斷;非必要治療，也叫過(guò)度治療，即為非必要用藥、非必要手術(shù)和其他非必要治療。(2)強(qiáng)制進(jìn)行價(jià)格性能比最大化的藥品和服務(wù)銷(xiāo)售，即故意選擇昂貴的醫(yī)療手段。

　　非必要檢查診斷早已是人所共知。中國(guó)醫(yī)療器械行業(yè)技術(shù)協(xié)會(huì)披露，經(jīng)大型醫(yī)療設(shè)備檢查發(fā)現(xiàn)病癥的只占檢查人數(shù)的30%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于衛(wèi)生部要求的60%陽(yáng)性率[2]。過(guò)度檢查的原因主要不是判斷不準(zhǔn)和謹(jǐn)慎，而是故意多做檢查，例如對(duì)一個(gè)病人做十幾項(xiàng)、幾十項(xiàng)明顯無(wú)關(guān)的檢查。

　　非必要用藥即開(kāi)過(guò)多的藥、用不必要的藥，這種現(xiàn)象更為嚴(yán)重。上海市藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心副主任杜文民博士披露，中國(guó)不合理用藥者約占全體用藥者的11%至26%[3]。這種估計(jì)可能過(guò)于保守。英國(guó)諾丁漢特倫特大學(xué)的YanLi等人指出，中國(guó)每人每年使用的抗生素是美國(guó)的10倍，約有75%的流感患者不必要地誤用抗生素，97%的手術(shù)患者使用抗生素，住院患者抗生素處方率為80%，而世衛(wèi)組織推薦的抗菌藥院內(nèi)使用率為30%[4]。衛(wèi)生部合理用藥專家委員會(huì)委員肖永紅教授與同事所做的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中國(guó)每年生產(chǎn)抗生素原料(包括人用和人可能會(huì)食用的畜禽使用)，人均年消費(fèi)量是美國(guó)的10倍。在中國(guó)住院患者中，抗生素的使用率達(dá)到70%，而北歐大概是20%～30%。其實(shí)，真正需要使用抗生素的病人不到20%[5]。一些發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)院的抗生素使用率只有22%-25%，我國(guó)衛(wèi)生部規(guī)定一類切口手術(shù)抗生素使用應(yīng)在30%以下。抗生素濫用不僅每年浪費(fèi)800億元以上，而且其耐藥性使得我們明天可能無(wú)藥可用，衛(wèi)生部藥政司副司長(zhǎng)表示，抗生素毀掉中國(guó)一代人。注射可能引起多種不良反應(yīng)，還會(huì)造成再注射、再輸液困難。中華醫(yī)學(xué)會(huì)行為醫(yī)學(xué)分會(huì)主任委員楊志寅推算，每年住院者與藥物不良反應(yīng)有關(guān)的可達(dá)250多萬(wàn)人，死于藥物不良反應(yīng)的約近20萬(wàn)人[6] 。

　　非必要手術(shù)也十分常見(jiàn)。世衛(wèi)組織要求剖腹產(chǎn)率應(yīng)在15%以下，美英等國(guó)的剖腹產(chǎn)均未超過(guò)警戒線，日本僅為7%，上世紀(jì)50年代至70年代我國(guó)剖腹產(chǎn)率只有5%。世界衛(wèi)生組織查閱了亞洲9國(guó)2007-2008年近11萬(wàn)個(gè)分娩病例，發(fā)現(xiàn)約27%的分娩是剖腹產(chǎn)，其比例過(guò)高，部分原因就是醫(yī)院受利益驅(qū)使。而據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查，我國(guó)高達(dá)46%的孕婦實(shí)行剖腹產(chǎn)(大城市高達(dá)60%-80%)，為世界第二，通過(guò)對(duì)醫(yī)院記錄的調(diào)查，認(rèn)為其中1/4是不必要的[7]。——這個(gè)數(shù)字顯得低估。有網(wǎng)友反映有的孩子快要生出來(lái)了還送回去讓孕婦剖腹。剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦比順產(chǎn)產(chǎn)婦身體恢復(fù)慢得多，進(jìn)行非必須剖腹產(chǎn)的婦女更容易死亡或者需要進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)室，需要輸血或者導(dǎo)致子宮切除。不少人會(huì)發(fā)現(xiàn)，有了某種毛病，甚至相識(shí)的醫(yī)生都會(huì)勸你做手術(shù)，而不做手術(shù)疾病同樣會(huì)好。許多非必要手術(shù)很讓病人受傷害，甚至留下不可治愈的后遺癥。

　　還有一些其他非必要治療，像不懷孕也墮胎，不該刮宮也刮宮，也不少見(jiàn)。對(duì)癌癥不必要的化療，也經(jīng)常發(fā)生。在極端情況下，可能故意做出有病診斷。有些天價(jià)病例，則是綜合性問(wèn)題。

　　除了非必要醫(yī)療——實(shí)際就是欺詐性醫(yī)療——之外，利用信息不對(duì)稱和優(yōu)勢(shì)地位，強(qiáng)制進(jìn)行價(jià)格性能比最大化銷(xiāo)售，即故意選擇昂貴的醫(yī)療方式，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)惡意銷(xiāo)售進(jìn)行不合理的利益追求的重要表現(xiàn)。醫(yī)生經(jīng)常故意開(kāi)貴藥，而貴藥可能起到同樣藥效甚至藥效更低、副作用更大，但與普通藥相比價(jià)格差幾十倍。很多價(jià)格比較低廉的中醫(yī)療法如中草藥、針灸、按摩等幾乎被廢棄，中醫(yī)院、中醫(yī)科西醫(yī)化，許多不傷身體、低成本甚至無(wú)成本而效果顯著的綠色療法、簡(jiǎn)易療法在醫(yī)療機(jī)構(gòu)幾乎無(wú)人問(wèn)津。此外，還有自定價(jià)格的項(xiàng)目如心臟支架等超高定價(jià)，違規(guī)高收費(fèi)、違規(guī)多收費(fèi)等也屢見(jiàn)不鮮。

　　筆者親歷的一些事例，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院故意做不必要的檢查、做不必要的手術(shù)，故意多開(kāi)藥、開(kāi)貴藥、開(kāi)無(wú)用的藥，情況非常嚴(yán)重，上述資料絕未夸大事實(shí)，只是很多人搞不清這一點(diǎn)。

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)以經(jīng)濟(jì)利益最大化為目標(biāo)，比其他公益性事業(yè)單位追求經(jīng)濟(jì)利益危害大得多，因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)追求經(jīng)濟(jì)利益會(huì)傷害患者身心，浪費(fèi)社會(huì)資源，加重患者負(fù)擔(dān)，妨礙病有所醫(yī)。

　　二、公立醫(yī)院非公益性及其過(guò)度醫(yī)療產(chǎn)生的原因

　　為了改變醫(yī)院不正當(dāng)利益追求的不合理狀況，國(guó)家采取了諸多措施試圖予以解決，然而迄今為止，相關(guān)政策措施沒(méi)有、也難以使公立醫(yī)院變成真正的非盈利性組織，停止欺詐性的不正當(dāng)銷(xiāo)售，原因是沒(méi)有針對(duì)這一問(wèn)題產(chǎn)生的根源“對(duì)癥下藥”。

　　醫(yī)療商品(服務(wù))與其他商品的最大區(qū)別，是交易雙方信息最為不對(duì)稱和地位不對(duì)等。在一般商品市場(chǎng)上，大量的商品是標(biāo)準(zhǔn)化的，對(duì)非標(biāo)準(zhǔn)化的商品，顧客也往往能夠確定購(gòu)買(mǎi)的對(duì)象是什么，能夠鑒別所購(gòu)對(duì)象的質(zhì)量和效能，能夠選擇買(mǎi)與不買(mǎi)及購(gòu)買(mǎi)的數(shù)量，能夠討價(jià)還價(jià)。而在目前的情況下，患者在醫(yī)院一般無(wú)法確定自己需要購(gòu)買(mǎi)什么商品和服務(wù)，難以確知所購(gòu)商品的質(zhì)量和效用，在部分門(mén)診和絕大多數(shù)住院的情況下，患者基本無(wú)權(quán)決定自己購(gòu)買(mǎi)什么、購(gòu)買(mǎi)多少，不知道所購(gòu)商品的價(jià)格，更談不上“討價(jià)還價(jià)”。例如，在人均住院費(fèi)用方面，信息更為不對(duì)稱、地位更為弱勢(shì)的新農(nóng)合、自費(fèi)患者，顯著高于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保患者。雖然嚴(yán)厲的管理制度可以排除一部分醫(yī)院的不正當(dāng)銷(xiāo)售行為，但是，嚴(yán)厲的制度在強(qiáng)大的利益機(jī)制面前并不能有效地被推行，而且由于疾病治療方案彈性比較大，總是會(huì)有很多醫(yī)療銷(xiāo)售行為的合理性難以被界定，醫(yī)保管理者事實(shí)上是力不從心。在其他領(lǐng)域類似的制度可以基本保證該領(lǐng)域的公益性而在醫(yī)療領(lǐng)域卻不能。

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)不正當(dāng)利益追求即實(shí)施非必要醫(yī)療和故意選擇價(jià)格性能比最大化的昂貴醫(yī)療方式，基本動(dòng)力有三個(gè)，一是醫(yī)院組成人員的個(gè)人收入與醫(yī)療收入有聯(lián)系。二是醫(yī)院/院長(zhǎng)的可支配收入與醫(yī)院醫(yī)療收入有聯(lián)系。醫(yī)院收入增加，不僅可以提高醫(yī)院個(gè)人收入水平，還可擴(kuò)大醫(yī)院規(guī)模，增加基本建設(shè)和設(shè)備購(gòu)買(mǎi)，改善辦公條件，增加公款吃喝、公車(chē)配備和出差等各種活動(dòng)的資金來(lái)源，這些支出不僅可以提高領(lǐng)導(dǎo)個(gè)人的地位、權(quán)力和滿足感，增加領(lǐng)導(dǎo)的福利，更可以增加領(lǐng)導(dǎo)所得的回扣收入。多年來(lái)，公立醫(yī)院大規(guī)模、超標(biāo)準(zhǔn)新建或改、擴(kuò)建的現(xiàn)象非常普遍，最主要的根源就在這里。迄今為止的政策無(wú)法實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的公益性，其原因就是未能把以上兩個(gè)聯(lián)系切割斷。三是醫(yī)生開(kāi)藥及檢查拿回扣，這是目前醫(yī)生不正當(dāng)利益追求或“惡意銷(xiāo)售”的重要?jiǎng)恿ΑｊP(guān)于醫(yī)生回扣的比例報(bào)道很多，例如一種說(shuō)法是，開(kāi)藥回扣一般是零售價(jià)的20%-40%，少的10%，多的甚至達(dá)到50%。有的醫(yī)生每月拿到上萬(wàn)元藥品回扣，是很尋常的事。

　　濫用抗生素的主要推手是醫(yī)院追求經(jīng)濟(jì)經(jīng)濟(jì)收入，患者的盲目性也是醫(yī)院養(yǎng)成的。恰如YanLi等指出的，在許多醫(yī)院，醫(yī)生的收入與他們開(kāi)具的藥物密切相關(guān)，醫(yī)院處方藥物的獎(jiǎng)金和醫(yī)藥公司的回扣可增加醫(yī)生的收入[4]。衛(wèi)生部原部長(zhǎng)高強(qiáng)曾在人大開(kāi)會(huì)時(shí)稱：“這個(gè)(創(chuàng)收)機(jī)制不轉(zhuǎn)變，很難解決群眾看病貴的問(wèn)題。”[1]

　　三、公立醫(yī)院公益性改革面臨的機(jī)制缺失

　　為了遏制過(guò)度醫(yī)療，解決看病貴的問(wèn)題，我國(guó)推進(jìn)了公立醫(yī)院的公益性改革，提出重點(diǎn)是改革公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制，解決“以藥補(bǔ)醫(yī)”問(wèn)題，同時(shí)也要改革公立醫(yī)院薪酬支付制度。

　　改革公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制的措施主要有：第一，改革醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式，即由第三方監(jiān)管，對(duì)醫(yī)院采取總額預(yù)付、病種管理、疾病診斷相關(guān)分組(DRGS，對(duì)病例分組，大約600組，制定每個(gè)診斷相關(guān)組的付費(fèi)最高限額)、按人頭付費(fèi)等，目的是對(duì)過(guò)度醫(yī)療實(shí)行經(jīng)費(fèi)限制。第二，理順價(jià)格體系。取消醫(yī)院藥品加成，降低藥品價(jià)格，目的是打消醫(yī)院亂開(kāi)藥的動(dòng)力，同時(shí)提高診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)，對(duì)醫(yī)院減少的藥物收入予以一定補(bǔ)償;降低大型設(shè)備檢查價(jià)格，減小亂檢查的動(dòng)力。第三，加大政府財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院的投入。通過(guò)財(cái)政投入增加，減小醫(yī)院創(chuàng)收的壓力。

　　改革薪酬支付制度的設(shè)想是，建立一個(gè)以醫(yī)療的數(shù)量、質(zhì)量、風(fēng)險(xiǎn)程度和患者的滿意程度為標(biāo)準(zhǔn)的，公益性的醫(yī)務(wù)人員薪酬支付制度。這也是為了去除醫(yī)生的創(chuàng)收動(dòng)力。

　　這些改革實(shí)施五年來(lái)，并沒(méi)有取得預(yù)期的效果，尤其是公益性的醫(yī)務(wù)人員薪酬支付制度并未有效建立起來(lái)。不少人認(rèn)為，醫(yī)改五年，看病依然很貴甚至更貴。究其原因主要是相關(guān)機(jī)制的缺失。

　　首先，現(xiàn)有補(bǔ)償機(jī)制并不能切斷醫(yī)院/院長(zhǎng)可支配收入與醫(yī)院醫(yī)療收入的聯(lián)系。支付方式方面病種管理、按人頭付費(fèi)等已實(shí)行多年，實(shí)踐證明未能阻止醫(yī)院過(guò)度的經(jīng)濟(jì)利益追求，以不合理的現(xiàn)狀為基礎(chǔ)的人頭、病種費(fèi)用的確定本身就是不合理的。疾病診斷相關(guān)分組(DRGS)可能聊勝于無(wú)，但疾病分組十分復(fù)雜，國(guó)外實(shí)行這種辦法的國(guó)家往往導(dǎo)致醫(yī)院向收費(fèi)高的病種診斷攀升，門(mén)診費(fèi)用上漲，衛(wèi)生總費(fèi)用并未得到很好控制。總額預(yù)付是一個(gè)較好的選擇，但也取決于怎樣具體實(shí)施。

　　在現(xiàn)有補(bǔ)償機(jī)制下，醫(yī)務(wù)人員收入與醫(yī)院醫(yī)療收入的聯(lián)系仍十分明顯。按目前公立醫(yī)院改革政策，政府出資人代表負(fù)責(zé)對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行機(jī)構(gòu)績(jī)效考核，考核結(jié)果與醫(yī)院績(jī)效工資總額掛鉤;按目前績(jī)效工資制度，從事公益服務(wù)的二類事業(yè)單位即“其他事業(yè)單位”，績(jī)效工資是上不封頂?shù)模皇菍?duì)超過(guò)“控高線”即超過(guò)基準(zhǔn)線一定倍數(shù)例如1.5倍以上的部分，征收“調(diào)節(jié)金”;績(jī)效工資可以下浮至“托低線”，例如基準(zhǔn)線的85%。雖然在實(shí)踐中有些地方政府主管部門(mén)和單位自身對(duì)績(jī)效工資總體水平進(jìn)行上浮控制，但制度規(guī)定并非如此，實(shí)際上有些單位就是成倍上浮。同時(shí)，收入不足就得下浮。按規(guī)定，單位績(jī)效工資總額是由單位申報(bào)的，申報(bào)時(shí)要求考慮諸多因素，其中包括“事業(yè)發(fā)展、現(xiàn)行津貼補(bǔ)貼發(fā)放水平和經(jīng)費(fèi)來(lái)源等”，而這些因素是受收入制約的。有的作為一類公益事業(yè)單位的基層醫(yī)療單位都用“辦公經(jīng)費(fèi)的結(jié)余”發(fā)獎(jiǎng)金。以上情況必然推動(dòng)醫(yī)院努力追求經(jīng)濟(jì)收入。

　　江蘇省常州市金壇公立醫(yī)院2013年3月實(shí)行醫(yī)藥價(jià)格改革，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”，所有藥品實(shí)行零差率，部分檢查項(xiàng)目?jī)r(jià)格降低。改革后醫(yī)院減少的收入，醫(yī)院自我消化10%，財(cái)政增加投入彌補(bǔ)20%，調(diào)升醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償70%。可以看出，財(cái)政對(duì)醫(yī)院的資助仍然是包干制，醫(yī)院可支配收入的多少受制約于醫(yī)療經(jīng)營(yíng)收入的高低，而且這種改革不涉及高藥價(jià)和藥品回扣問(wèn)題。執(zhí)行的結(jié)果，醫(yī)藥費(fèi)增長(zhǎng)的趨勢(shì)沒(méi)有改善，如2013年3-6月兩院出院均次費(fèi)用同比上漲10.56%。同時(shí)，均次藥費(fèi)下降的程度低于原藥物利潤(rùn)率，說(shuō)明用藥量也在增長(zhǎng)。2013年藥品零差價(jià)等導(dǎo)致收入減少1377萬(wàn)元，而通過(guò)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格提升增加收入1019萬(wàn)元;醫(yī)院總收入同比增長(zhǎng)12%;2012年住院人均花費(fèi)9074元，2013年達(dá)到9778元，增長(zhǎng)7.8%。藥品差價(jià)是15%，而零差價(jià)后藥品收入只下降10%[8]。這個(gè)案例說(shuō)明藥品零差價(jià)并沒(méi)有根本改變多開(kāi)藥、開(kāi)貴藥的現(xiàn)狀。而且，藥品不盈利，醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員多檢查、多手術(shù)、多收住院患者的利益驅(qū)動(dòng)不僅不能避免，反而可能增加，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格還上升了。看病貴和過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題不會(huì)得到解決。

　　其次，與醫(yī)療的數(shù)量相聯(lián)系的薪酬支付制度也×不能切斷醫(yī)務(wù)人員個(gè)人收入與醫(yī)療收入的聯(lián)系。按公立醫(yī)院改革政策，醫(yī)院對(duì)醫(yī)務(wù)人員根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量、技術(shù)難度、成本控制、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、群眾滿意度進(jìn)行績(jī)效考核，考核結(jié)果與工資收入掛鉤。按從事公益服務(wù)二類事業(yè)單位即“其他事業(yè)單位”的績(jī)效工資制度，獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資堅(jiān)持多勞多得，“根據(jù)各科室人員的工作數(shù)量、工作質(zhì)量、服務(wù)行為和收支節(jié)余考核情況進(jìn)行再分配。”常州市有的醫(yī)院規(guī)定考核工作量、醫(yī)療質(zhì)量、經(jīng)濟(jì)指標(biāo)三方面。這里的“工作質(zhì)量、服務(wù)行為”比較模糊、差距不大，而“工作數(shù)量和經(jīng)濟(jì)指標(biāo)”則是客觀的，必然推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員經(jīng)濟(jì)指標(biāo)追求。首先，在收支結(jié)余或經(jīng)濟(jì)指標(biāo)方面。有的醫(yī)院績(jī)效工資方案明確規(guī)定：科室效益績(jī)效=收支結(jié)余×提成百分比×有關(guān)控制指標(biāo)，有關(guān)控制指標(biāo)包括臨床醫(yī)技科室質(zhì)量考核指標(biāo)等。醫(yī)療收入與個(gè)人績(jī)效工資收入有聯(lián)系必然推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員實(shí)施非必要醫(yī)療和多選擇昂貴的醫(yī)療方式。在工作量方面，2013年2月20日國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于鞏固完善基本藥物制度和基層運(yùn)行新機(jī)制的意見(jiàn)》要求，嚴(yán)禁將醫(yī)務(wù)人員收入與藥品和醫(yī)學(xué)檢查收入掛鉤(實(shí)際上這一要求早就有了)，但配套措施跟不上，并規(guī)定的不到有效執(zhí)行。即使將來(lái)這一要求得以實(shí)現(xiàn)，但如果醫(yī)生收入可以與工作量掛鉤，則住院人次、治療(注射等)人次、輸液人次、檢查人次、化驗(yàn)人次、操作人次、手術(shù)人次等工作量考核仍會(huì)刺激醫(yī)務(wù)人員實(shí)施非必要醫(yī)療。同時(shí)，上述規(guī)定也沒(méi)有禁止醫(yī)生的收入與醫(yī)生的技術(shù)勞務(wù)服務(wù)收入尤其是手術(shù)收入掛鉤。

　　常州市第三人民醫(yī)院的公立醫(yī)院改革試點(diǎn)方案強(qiáng)調(diào)建立健全成本核算體系、完善優(yōu)化績(jī)效管理，其中包括確定科學(xué)合理的工資成本比例。一級(jí)核算以醫(yī)院為核算對(duì)象，用于反映醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)和藥品經(jīng)營(yíng)的收支情況和經(jīng)營(yíng)管理水平。堅(jiān)持效益評(píng)價(jià)為手段、質(zhì)量控制為依據(jù)、系數(shù)分配為杠桿的分配原則，包括按工作量取酬，按工作績(jī)效取酬[9] 。醫(yī)院強(qiáng)調(diào)，新分配機(jī)制帶來(lái)醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的逐步增加、醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況的逐步好轉(zhuǎn)和醫(yī)院綜合實(shí)力的逐步提升[10]。 顯然，只要執(zhí)行確定工資成本比例、核算醫(yī)院收支、按工作量分配等方式，就必然會(huì)維持以上兩個(gè)聯(lián)系。同時(shí)，由于開(kāi)藥(及有些檢查)回扣的存在，藥品零差價(jià)、甚至醫(yī)藥分家的改革阻擋不住多開(kāi)藥、開(kāi)貴藥、開(kāi)無(wú)用藥的滾滾洪流。

　　總之，讓醫(yī)院通過(guò)創(chuàng)收來(lái)維持支出，就不可能實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的公益性。只有根本轉(zhuǎn)變醫(yī)院的資金運(yùn)行機(jī)制和考核激勵(lì)方式，才能保證醫(yī)院和醫(yī)生把基本行為目標(biāo)定位于以盡可能少的醫(yī)療費(fèi)用取得最大的人民健康產(chǎn)出。

　　四、國(guó)外醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算體制和醫(yī)務(wù)人員薪酬體制經(jīng)驗(yàn)借鑒

　　觀察一下國(guó)外醫(yī)療預(yù)算體制和醫(yī)療機(jī)構(gòu)薪酬體制，就可以更容易看清我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在強(qiáng)烈非公益性的原因。

　　在國(guó)際上，醫(yī)療費(fèi)用國(guó)家統(tǒng)籌的國(guó)家往往醫(yī)療費(fèi)用低，看病不貴，醫(yī)療效率高。日本的醫(yī)院大部分是非營(yíng)利性醫(yī)院，醫(yī)院的投入30%來(lái)自政府的補(bǔ)貼。英國(guó)醫(yī)療的主要體系國(guó)民衛(wèi)生服務(wù)體系2009年籌資約1000億英鎊，其中財(cái)政稅收支出占82%(我國(guó)公立醫(yī)院的總收入中，財(cái)政撥款只占5%-8%左右，目前未見(jiàn)顯著增加)，國(guó)民保險(xiǎn)稅收占12.2%，患者自負(fù)(處方費(fèi)、牙科和眼科醫(yī)藥費(fèi)等)占2%，其它收入及慈善機(jī)構(gòu)捐贈(zèng)占3.8%[11]。以財(cái)政支出為主的英國(guó)醫(yī)療費(fèi)用最低，2007年人均衛(wèi)生費(fèi)用為2992美元，而德國(guó)為3588美元，澳大利亞為3357美元，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和絕大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為追求盈利的私營(yíng)單位的美國(guó)則高達(dá)7290美元。衛(wèi)生費(fèi)用占GDP的比例，英國(guó)比法國(guó)、德國(guó)等類似國(guó)家低25%，是美國(guó)的1/2多一點(diǎn)[12]。醫(yī)保私營(yíng)、醫(yī)院私營(yíng)的美國(guó)雖然實(shí)行醫(yī)藥分家，醫(yī)生也不吃回扣，但仍然看病太貴，即使只是小感冒，也可能會(huì)花上百甚至上千美元，同時(shí)看病過(guò)程比較繁瑣、等待時(shí)間較長(zhǎng)，一般還要進(jìn)行預(yù)約。

　　國(guó)際上對(duì)醫(yī)院的費(fèi)用補(bǔ)償方式，有經(jīng)驗(yàn)也有不足。一是按疾病診斷分類定額預(yù)付制,其缺點(diǎn)是可能促使醫(yī)院在定額的前提下減少必要的服務(wù)以減少成本、誘導(dǎo)不必要的診次和住院而增加收入總額;成本很高的危重急癥患者容易被推諉;疾病分類中低定額的疾病可能會(huì)被診斷為高定額(高費(fèi)用)疾病種類以增加補(bǔ)償。二是后付制, 按照醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際數(shù)量和金額進(jìn)行費(fèi)用償付。顯然，這種補(bǔ)償方式會(huì)刺激醫(yī)院通過(guò)醫(yī)療行為最多化來(lái)謀求收入最大化, 如提供過(guò)分服務(wù)、延長(zhǎng)住院天數(shù),因此不利于醫(yī)療費(fèi)用控制,效率低下。三是總額預(yù)算制，由政府或由醫(yī)院與醫(yī)保公司協(xié)商確定每個(gè)醫(yī)院的年度總預(yù)算支付費(fèi)用, 預(yù)算的確定一般考慮醫(yī)院規(guī)模、服務(wù)量、醫(yī)院財(cái)務(wù)、硬件設(shè)施及經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)指數(shù)等因素。這是控制醫(yī)藥費(fèi)用的有效手段，但醫(yī)院可能削減某些必要的醫(yī)療服務(wù)。

　　在國(guó)際上，醫(yī)務(wù)人員工資一般實(shí)行固定工資制。醫(yī)生工資的支付方式，一般不僅不與醫(yī)院收入掛鉤，不與醫(yī)生開(kāi)藥收入、手術(shù)收入掛鉤，而且不與檢查量、治療量掛鉤。大部分發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)公立醫(yī)院是按級(jí)別實(shí)行固定薪酬，包括基本工資、補(bǔ)貼、津貼、加班費(fèi)、過(guò)節(jié)費(fèi)等，只有少量對(duì)其實(shí)際工作數(shù)量和質(zhì)量給予經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)金數(shù)往往與病人數(shù)有關(guān)。據(jù)若干不同資料介紹，醫(yī)生實(shí)行固定薪金的國(guó)家(地區(qū))很多，如挪威、捷克、法國(guó)、德國(guó)、日本、英國(guó)以及我國(guó)香港等。英國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)生收入包括基本薪金、教學(xué)和研究津貼、下班后隨叫隨到的服務(wù)津貼、倫敦地區(qū)津貼、留住人才的附加保持金等，工資與醫(yī)療質(zhì)量考核掛鉤，但不僅不與開(kāi)藥量掛鉤，也不與手術(shù)量、醫(yī)院收入掛鉤，可以說(shuō)是比較純粹的按勞分配。日本國(guó)立醫(yī)院的工資由國(guó)家統(tǒng)一規(guī)定和支付，醫(yī)護(hù)人員連一天看多少病人都不影響工資待遇。香港公立醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的收入也是來(lái)自財(cái)政支出，不受醫(yī)院經(jīng)營(yíng)狀況、醫(yī)療服務(wù)成本和價(jià)格的影響，連獎(jiǎng)金也沒(méi)有，只有用于補(bǔ)償雇員執(zhí)行特殊工作的特別津貼。丹麥、荷蘭、英國(guó)、美國(guó)的健康維護(hù)組織，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)預(yù)先支付一筆費(fèi)用, 要求醫(yī)務(wù)人員(如捷克的家庭醫(yī)生)對(duì)特定人群提供服務(wù)，收入與服務(wù)人數(shù)呈正比, 與服務(wù)數(shù)量及質(zhì)量無(wú)關(guān)。相反，對(duì)醫(yī)務(wù)人員不實(shí)行固定工資制的則效果往往不好，如加拿大只有一些社區(qū)醫(yī)生獲取固定工資，大多數(shù)醫(yī)生按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的方式取得報(bào)酬，部分醫(yī)生按固定工資、按人頭付費(fèi)和按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)以及獎(jiǎng)金等多種方式取得報(bào)酬。對(duì)醫(yī)生按項(xiàng)目支付的補(bǔ)償方式，刺激了醫(yī)生多提供服務(wù)和提供不必要的服務(wù)。

　　國(guó)際上許多國(guó)家公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員往往被列為公務(wù)員。據(jù)一些資料介紹，歐洲多數(shù)國(guó)家的公務(wù)員包括政府所屬的公共企事業(yè)機(jī)構(gòu)的工作人員，公務(wù)員法適用于教師和醫(yī)務(wù)人員。亞洲國(guó)家公務(wù)員的范圍也都比較寬泛，公務(wù)員法調(diào)整的范圍一般都包括國(guó)營(yíng)企事業(yè)單位的工作人員。不少國(guó)家公務(wù)員包括大中小學(xué)教師(或教師、大學(xué)教授)和醫(yī)生等事業(yè)單位人員，如法國(guó)、泰國(guó)、韓國(guó)、新加坡、美國(guó)、澳大利亞，有些國(guó)家除國(guó)立學(xué)校及醫(yī)院外還包括國(guó)有企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者，如德國(guó)、加拿大，甚至還包括國(guó)有企業(yè)的所有正式工作人員，如日本，瑞典的公務(wù)員包括鐵路、教育、衛(wèi)生保健、社會(huì)福利等國(guó)營(yíng)系統(tǒng)的雇員。實(shí)際上，即使不受公務(wù)員法調(diào)整，財(cái)政供養(yǎng)人員也應(yīng)視為廣泛意義上的公務(wù)員。

　　五、公立醫(yī)院公益性改革必須采取的措施

　　在我國(guó)，要把公立醫(yī)院真正變成公益性組織，必須采取得力措施消除醫(yī)生和醫(yī)院不正當(dāng)利益追求或“非正當(dāng)銷(xiāo)售”的動(dòng)力，進(jìn)行徹底的體制轉(zhuǎn)換。

　　首先，切斷醫(yī)院\院長(zhǎng)的可支配收入與醫(yī)院醫(yī)療收入的聯(lián)系，對(duì)醫(yī)院的收支統(tǒng)一核算，即醫(yī)療單位的一切收入上繳財(cái)政，一切支出由財(cái)政撥付，實(shí)現(xiàn)徹底的收支兩條線。這種預(yù)算體制的關(guān)鍵是醫(yī)院支出數(shù)的確定。(1)日常經(jīng)費(fèi)和工資額可按公式核定，如以醫(yī)院人員數(shù)為基數(shù)，根據(jù)患者數(shù)量、醫(yī)療質(zhì)量考核、醫(yī)療效率(治愈人數(shù)/醫(yī)療成本)、患者滿意度、醫(yī)院層次和公益任務(wù)完成情況，經(jīng)費(fèi)有一定浮動(dòng)，同一地區(qū)不同醫(yī)院人均經(jīng)費(fèi)上下浮動(dòng)幅度可在0.9倍至1.1倍之間。治愈人數(shù)和患者滿意度由第三方機(jī)構(gòu)測(cè)評(píng)，就像大企業(yè)銷(xiāo)售、維修回訪反饋一樣十分容易。(2)物耗成本單獨(dú)核算。(3)基本建設(shè)和重要設(shè)備支出按程序納入財(cái)政預(yù)算，并經(jīng)人大審批。

　　遏制醫(yī)院追求收入的不正當(dāng)動(dòng)力，是否會(huì)加重財(cái)政負(fù)擔(dān)?答案是否定的。理由是：(1)目前醫(yī)保基金大量結(jié)余，應(yīng)充分加以運(yùn)用，可直接撥付給醫(yī)院。(2)目前藥價(jià)畸高，大量藥品的零售價(jià)比出廠價(jià)高數(shù)倍、甚至高數(shù)十倍。通過(guò)真正的競(jìng)爭(zhēng)性招標(biāo)和藥品直接配送，可以使藥費(fèi)大量下降——少養(yǎng)冗余的藥品經(jīng)銷(xiāo)商，節(jié)約的大量醫(yī)保基金，可直接撥付給醫(yī)院發(fā)工資。或者說(shuō)，財(cái)政可以不需給醫(yī)保補(bǔ)貼而將相應(yīng)資金撥付給醫(yī)院。(3)通過(guò)真正的競(jìng)爭(zhēng)性招標(biāo),使那些高價(jià)藥的價(jià)格大幅下降，醫(yī)藥經(jīng)銷(xiāo)商給醫(yī)生回扣的空間基本上就消滅了。沒(méi)有回扣，為了吃回扣多開(kāi)藥，開(kāi)貴藥造成的醫(yī)療費(fèi)浪費(fèi)就不復(fù)存在。節(jié)約的醫(yī)保基金，當(dāng)然也可撥付給醫(yī)院。(4)醫(yī)院回歸公益性后，杜絕了非必要治療，可以節(jié)約大量藥品(至少三分之一)，少養(yǎng)冗余的藥品生產(chǎn)者，節(jié)約的醫(yī)保基金可直接撥給醫(yī)院發(fā)工資、充當(dāng)日常經(jīng)費(fèi)。杜絕非必要治療結(jié)余的檢查支出、住院支出、手術(shù)支出，從而也節(jié)約設(shè)備和建筑支出，節(jié)約的醫(yī)保基金和財(cái)政開(kāi)支也可以直接撥給醫(yī)院。(5)醫(yī)院回歸公益性后，醫(yī)生不亂開(kāi)藥，就不必實(shí)行藥品零差價(jià)，更不必實(shí)行醫(yī)藥分家，醫(yī)院銷(xiāo)售藥物可以保留不少收入。以上措施可以使社會(huì)醫(yī)療總成本大大下降，與過(guò)去相比，財(cái)政負(fù)擔(dān)不僅不會(huì)增加而且還會(huì)大大減輕，同時(shí)補(bǔ)償機(jī)制也不一定需要大幅提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。(6)萬(wàn)一醫(yī)療支出仍然不足，財(cái)政增加一些開(kāi)支也是可行的，我國(guó)財(cái)政收入正在逐年增多，只要能把過(guò)高的“三公”經(jīng)費(fèi)節(jié)省下來(lái)，增加一定的醫(yī)療費(fèi)用是有保障的。財(cái)政部副部長(zhǎng)、國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦副主任王保安2013年6月1日表示，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生支出占財(cái)政支出的比例不僅高于希臘、瑞士等這些發(fā)達(dá)國(guó)家，也高于俄羅斯、巴西、南非這些“金磚國(guó)家”。照此推理，我國(guó)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)緊張，完全是浪費(fèi)造成的。鄧小平曾指出：“思想文化教育衛(wèi)生部門(mén)，都要以社會(huì)效益為一切活動(dòng)的唯一準(zhǔn)則。”[13]讓醫(yī)院通過(guò)創(chuàng)收來(lái)維持運(yùn)營(yíng)，醫(yī)院就不可能以社會(huì)效益為一切活動(dòng)的唯一準(zhǔn)則，結(jié)果是破壞社會(huì)效益，并極大降低衛(wèi)生事業(yè)總的經(jīng)濟(jì)效益。

　　其次，切斷醫(yī)院個(gè)人收入與醫(yī)院醫(yī)療收入的聯(lián)系，徹底改變醫(yī)務(wù)人員的工資支付方式和激勵(lì)方式，實(shí)行非市場(chǎng)性按勞分配。醫(yī)務(wù)人員工資收入不僅不能與個(gè)人銷(xiāo)售收入、科室醫(yī)療收支及醫(yī)院利潤(rùn)掛鉤，也不能泛泛地與工作量掛鉤，在工作量中唯一可以掛鉤的是門(mén)診量，而住院人次、治療人次、輸液人次、檢查人次、化驗(yàn)人次、操作人次、手術(shù)人次都不應(yīng)與個(gè)人收入明顯掛鉤。為了調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，除門(mén)診量外，個(gè)人收入可以與醫(yī)療效率(患者確認(rèn)的治愈人數(shù)/醫(yī)療成本)、患者滿意度、醫(yī)療質(zhì)量考核、業(yè)務(wù)考試和技能考核、論文專著發(fā)明等科研成果相掛鉤。其中，要重視醫(yī)療效率考核，鼓勵(lì)醫(yī)生采取低成本、低損傷、高效果的綠色療法、簡(jiǎn)易療法和中醫(yī)療法。醫(yī)務(wù)人員的平均工資水平可以參照公務(wù)員和公益性事業(yè)單位工作人員標(biāo)準(zhǔn)核算。

　　再次，健全藥品公開(kāi)采購(gòu)制度。遏制醫(yī)生的不正當(dāng)銷(xiāo)售，堅(jiān)決遏制醫(yī)生開(kāi)藥及檢查回扣這一腐敗毒瘤。除通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性招標(biāo)大幅壓低藥品價(jià)格，消除藥品回扣空間外，藥品直接配送還可以減少藥品銷(xiāo)售的公關(guān)環(huán)節(jié)，從而有效杜絕藥品采購(gòu)環(huán)節(jié)的腐敗行為。同時(shí)，還應(yīng)加大對(duì)一聲腐敗行為的打擊力度，建立和完善公立醫(yī)院紀(jì)檢監(jiān)察部門(mén)的內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，建立衛(wèi)生行政管理部門(mén)的“巡視”制度，強(qiáng)化行政監(jiān)察行為，此外司法機(jī)關(guān)也應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院違法行為的執(zhí)法，堅(jiān)決查處行賄受賄者。

　　此外，前述改革措施不可能一蹴而就，肯定需要一個(gè)較長(zhǎng)的過(guò)程。當(dāng)務(wù)之急是衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)對(duì)非必要治療行為實(shí)行嚴(yán)厲處罰。初次發(fā)現(xiàn)者，可對(duì)當(dāng)事人實(shí)行10倍至百倍的罰款，重復(fù)發(fā)現(xiàn)者可吊銷(xiāo)其執(zhí)業(yè)證書(shū)，將其清除醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍，同時(shí)對(duì)醫(yī)院也要予以重罰，以起到對(duì)不法行為的震懾作用。

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　　[13]鄧小平.鄧小平文選：第三卷[M].北京：人民出版社，1993:145.

　　《桂海論叢》2015年第1期。

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