陳美霞：醫(yī)改探幽——市場化or福利化?(一)

　　原小編說：當(dāng)今中國的醫(yī)療體制處在市場化和社會(huì)福利化改革的十字路口中，究竟該往哪個(gè)方向?qū)V大患者最有利?現(xiàn)實(shí)的改革變化是指向誰的利益?這些和我們每一個(gè)人都休戚相關(guān)。但是很多人對(duì)我國目前的醫(yī)療現(xiàn)狀了解還不多，小編這次就整理了臺(tái)灣成功大學(xué)公共衛(wèi)生研究所特聘教授陳美霞教授的講座記錄，為同學(xué)們揭開醫(yī)療改革的神秘面紗。

　　不過關(guān)注中國大陸不能局限于大陸本身，更要跳出來從全球視野來看待。其實(shí)，回顧歐美醫(yī)改歷史，市場化和社會(huì)福利化的道路早已被實(shí)踐了，不同制度的社會(huì)結(jié)果也一目了然。不信，就和小編一起來看看。

　　首先我們得說說什么是市場化呢?答：此市場非彼市場。

　　美國就有跳蚤市場，臺(tái)灣有黃昏市場，那是“彼市場”。

　　現(xiàn)在有些人跳出來說：市場化，是說用市場維持社會(huì)秩序，這就是“此市場”化。這追根溯源是一種資產(chǎn)階級(jí)的立場及意識(shí)形態(tài)。

　　為何這樣說呢，因?yàn)橘Y本主義運(yùn)作邏輯的內(nèi)在需要和壓力的關(guān)鍵就是市場化。讓我們來看一張圖：

　　資本主義生產(chǎn)方式總是投入一定資本(M)進(jìn)行生產(chǎn)(C)得到產(chǎn)品(C’)，將產(chǎn)品賣出換回原資本投入和利潤(M’)，者作為新的資本投入到更大規(guī)模的再生產(chǎn)中去，以此實(shí)現(xiàn)資本增值。顯然，實(shí)現(xiàn)這個(gè)增值循環(huán)的關(guān)鍵在于C’到M’能夠?qū)崿F(xiàn)，即商品能賣出去，否則資本就不能實(shí)現(xiàn)自我增值。這就要求社會(huì)市場化。

　　在這個(gè)大背景下，醫(yī)療行業(yè)也被迫要實(shí)行商品化，或曰市場化。具體的生產(chǎn)方式如下圖：

　　為了不斷地使M’>M，M就要不斷的低，M’就要不斷的高，這就像重力加速度一樣不斷運(yùn)轉(zhuǎn)，如此的運(yùn)作模式背后包涵了剝削、分配不平等的非正義矛盾。而面對(duì)資本的不斷積累、擴(kuò)張、掠奪性性的運(yùn)作，廣大勞動(dòng)被壓迫到無法維持自身生存的地步，勞動(dòng)者們開始反抗以自我保護(hù)。這就是西方工業(yè)化國家在二戰(zhàn)后的實(shí)際情況，波蘭尼將之稱為“雙向運(yùn)動(dòng)”。

　　在勞動(dòng)者自我保護(hù)運(yùn)動(dòng)的推動(dòng)下，西方工業(yè)化國家在二戰(zhàn)之后逐漸建立起不同程度的社會(huì)福利制度。簡單來說，福利政策的最基本出發(fā)點(diǎn)：你不能剝削工人到無法再生產(chǎn)的地步。這主要包括公共衛(wèi)生醫(yī)療體系的建立、擴(kuò)展、及公有化/公共化。

　　那么，西歐國家為什么走到了社會(huì)福利這條道路?

　　陳老師認(rèn)為主要由以下四種推力：

　　1、勞動(dòng)者與資本家之間的斗爭爭取而來；

　　2、資本尚未大量全球化、局限國內(nèi)勞動(dòng)市場；

　　3、資本需求：把生產(chǎn)與勞動(dòng)階級(jí)再生產(chǎn)成本的社會(huì)化；

　　4、這期間歐洲正好處于資本的黃金時(shí)期，社會(huì)有相對(duì)高的利潤率和經(jīng)濟(jì)成長率。

　　而在西方各社會(huì)福利國家中，按照市場化程度劃分存在三種類型。這體現(xiàn)在醫(yī)療體制中最為明顯。請(qǐng)見下圖：

　　這里主要分析社會(huì)福利化的代表——英國公醫(yī)制和市場化程度最高的美國私人保險(xiǎn)制。

　　有一部紀(jì)錄片叫《sicko》，就是采訪不同醫(yī)療制度國家的醫(yī)生、患者，以對(duì)比美國醫(yī)療制度。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采取社會(huì)福利化道路的國家，患者醫(yī)療滿意度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于美國患者，即使是在有醫(yī)療保險(xiǎn)的美國患者中。同時(shí)普通醫(yī)療人員的待遇情況也優(yōu)于美國同行業(yè)人員。這和美國自身宣傳的醫(yī)療情況大不一樣。

　　美國在1970年代之后，政府開始加大對(duì)醫(yī)療私部分的投入，導(dǎo)致公立醫(yī)院大多維持不下去，醫(yī)療費(fèi)用快速飆升。同時(shí)，沒有保險(xiǎn)的人口急速增加，即使有醫(yī)療保險(xiǎn)，許多患者仍需自付部分醫(yī)療費(fèi)用，而這已經(jīng)足夠讓他們破產(chǎn)了。

　　上圖反映了不同醫(yī)療體制國家的醫(yī)療支出費(fèi)用比較，顯然，美國的醫(yī)療支出遠(yuǎn)高于其他國家。

　　美國醫(yī)療體系市場化的后果十分嚴(yán)重。2009年，美國140萬個(gè)家庭破產(chǎn)，其中62%是因?yàn)樯』蜥t(yī)療費(fèi)用——他們之中78%有醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　這就是一個(gè)醫(yī)療市場化的實(shí)例。資本的本性是增殖，而不是提供社會(huì)福利。政府任由資本進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)的結(jié)果只能是越來越多人看不起病，美國正是一個(gè)例子。當(dāng)前的醫(yī)改和我們所有人都關(guān)系密切，不要當(dāng)看病成了一項(xiàng)社會(huì)特權(quán)而不是基本人權(quán)才起來反抗!

　　陳美霞：臺(tái)灣醫(yī)療60年——市場化or福利化?(二)

　　當(dāng)今中國的醫(yī)療體制處在市場化和社會(huì)福利化改革的十字路口中，究竟該往哪個(gè)方向?qū)V大患者最有利?現(xiàn)實(shí)的改革變化是指向誰的利益?這些和我們每一個(gè)人都休戚相關(guān)。但是很多人對(duì)我國目前的醫(yī)療現(xiàn)狀了解還不多，小編這次就整理了臺(tái)灣成功大學(xué)公共衛(wèi)生研究所特聘教授陳美霞老師的講座記錄，為同學(xué)們揭開醫(yī)療面前的黑幕。

　　不過關(guān)注中國大陸不能局限于大陸本身，更要跳出來從全球視野來看待。上一部分中回顧歐美醫(yī)改歷史，今天再看一下臺(tái)灣醫(yī)療體系60余年的變化，其中也有市場化和社會(huì)福利化道路的實(shí)踐，開拓視野的同時(shí)也為我們的思考準(zhǔn)備下基礎(chǔ)。

　　臺(tái)灣醫(yī)療體制變化

　　臺(tái)灣醫(yī)療經(jīng)歷了社會(huì)福利化和市場化兩個(gè)階段。至今，臺(tái)灣雖仍采用全民健保制度，但資本大量進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)，實(shí)際意義上市場化程度很高，社會(huì)看病難問題逐漸嚴(yán)重。下面，就讓小編為大家梳理臺(tái)灣60年來的醫(yī)療制度發(fā)展?fàn)顩r以供借鑒。

　　（1）1950、60年代

　　臺(tái)政府的重點(diǎn)是公立醫(yī)院的建設(shè)，這一期間建立了較多大型綜合醫(yī)院、省市立醫(yī)院，公立醫(yī)院是當(dāng)時(shí)的醫(yī)療體系主力。

　　（2）70年代至80年代中期

　　這一時(shí)期臺(tái)灣政府政策是鼓勵(lì)私人醫(yī)療資本投入醫(yī)療體系，私立醫(yī)院病床數(shù)凌駕于公立醫(yī)院。醫(yī)療行業(yè)開始出現(xiàn)市場化趨勢，醫(yī)院開始實(shí)行PPF的績效制度。與此同時(shí)，部分大型財(cái)團(tuán)法人醫(yī)院出現(xiàn)，這與臺(tái)灣未來的醫(yī)療行業(yè)財(cái)團(tuán)化關(guān)系密切。

　　（3）80年代中期之后

　　這一時(shí)期政府對(duì)公立醫(yī)院的支持大逆轉(zhuǎn)，補(bǔ)助款急劇降低，甚至自負(fù)盈虧;同時(shí)以優(yōu)惠政策刺激、鼓勵(lì)私人醫(yī)療資本。可以說，這一階段臺(tái)灣醫(yī)療體系全面市場化，公立醫(yī)院全面私營化。下面兩張圖反映了臺(tái)灣近幾十年來的醫(yī)療公私變化趨勢和醫(yī)療費(fèi)用支出情況：

　　公立醫(yī)院由于缺乏政府補(bǔ)助，在市場化浪潮中逐漸被擠壓至邊緣，10多所公立醫(yī)院轉(zhuǎn)由私人資本或財(cái)團(tuán)經(jīng)營。同時(shí)，為降低人事成本，公立醫(yī)院也開始大量招收“合同工”，公私醫(yī)院的區(qū)別越來越小。至此，公立醫(yī)院有名無實(shí)。

　　醫(yī)療全面市場化下的社會(huì)弊端

　　在政府的推導(dǎo)下，全面市場化的弊端逐漸顯現(xiàn)出來，社會(huì)問題逐漸突出。

　　（1）醫(yī)療市場競爭激烈：大型醫(yī)院利潤率高，小型醫(yī)院存活困難，部分只有關(guān)閉。

　　必須看到醫(yī)療行業(yè)的平均利潤率是高于社會(huì)部分行業(yè)的，臺(tái)灣數(shù)據(jù)顯示2011年醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的利潤率為8.87%，金融保險(xiǎn)行業(yè)為10.15%，制造業(yè)利潤率為4.79%。在這樣的背景下，必然有大量資本涌入醫(yī)療行業(yè)，由此而導(dǎo)致激烈的行業(yè)競爭，同行業(yè)內(nèi)的兩極分化現(xiàn)象勢必不斷嚴(yán)重。大量小醫(yī)院在競爭中只能被大醫(yī)院吞并或者破產(chǎn)，行業(yè)集中現(xiàn)象也將不斷加重。下圖展示了臺(tái)灣部分大醫(yī)院的利潤率分布情況：

　　僅需要看看長庚醫(yī)院46.49%的利潤率和新樓醫(yī)院的-0.52%利潤率就能明白。

　　（2）醫(yī)生護(hù)士出現(xiàn)用工荒、過勞死的現(xiàn)象。

　　醫(yī)療行業(yè)屬于勞力密集產(chǎn)業(yè)，縱向?qū)Ρ雀餍袠I(yè)人事費(fèi)用支出占總支出比例，如下：

　　醫(yī)院：50%左右(45-53%之間)

　　制造業(yè)：8%

　　營造業(yè)：17%

　　服務(wù)業(yè)：23%

　　運(yùn)輸/倉儲(chǔ)業(yè)：19%

　　可見，醫(yī)療行業(yè)的人事成本占比例最大。為提高利潤，醫(yī)療受雇者成為減低成本重要管道，醫(yī)療人員的勞動(dòng)強(qiáng)度不斷加大，甚至出現(xiàn)“六大皆空”的現(xiàn)象，醫(yī)療人員嚴(yán)重異化!

　　（3）市場競爭激烈，公立醫(yī)院為控制成本也大量采用非正式人員，即所謂的“合同工”。

　　如圖所示，非正式編制人員的比例在幾家大型公立醫(yī)院中都不斷上升，其背后的醫(yī)療人員待遇問題可見一斑。

　　也許有人會(huì)問為啥雇合同工就能壓低成本啊?因?yàn)楝F(xiàn)在的醫(yī)院也是盈利的資本，和其他行業(yè)、其他資本沒有本質(zhì)區(qū)別。追求更高利潤是它的唯一目的。資本的現(xiàn)實(shí)運(yùn)動(dòng)將社會(huì)每一個(gè)人都卷進(jìn)這剝削于被剝削的洪流中。即使是在公益性理應(yīng)很強(qiáng)的醫(yī)療行業(yè)中，面對(duì)全面市場化也只能向資本低頭。我們能說自己能置身度外嗎?我們能說這是一個(gè)沒有剝削的社會(huì)嗎?簡單一個(gè)醫(yī)療問題，就將我們拉進(jìn)這個(gè)現(xiàn)實(shí)的剝削大鍋中，是被煎還是被炸，你選哪樣?!

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