對當前農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作的觀察與思考

　　——山西省H市李家畈村的調查

　　田孟

　　(華中科技大學中國鄉(xiāng)村治理研究中心 湖北武漢 430074)

　　文章要點：2015年1月19日,國務院總理李克強主持召開國務院常務會議，推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，部署加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設、更好保障農(nóng)村居民身體健康，討論通過《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要》、促進優(yōu)化資源配置和服務升級，這對鄉(xiāng)村基層衛(wèi)生工作的國務院級別的重視，非常令人鼓舞。本文是對晉西南某村鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)狀況的相關調查報告，值此之時，特貼出此文，以饗讀者。文章認為，首先，鄉(xiāng)村醫(yī)療設施條件硬件達標本來是一件應該做的事情，但是在具體的做法上出現(xiàn)了很多不切合農(nóng)村實際的達標要求，因此應該基于鄉(xiāng)村實際情況進行積極改進。其次，村醫(yī)作為鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的對象，這幾年一直被裹挾在改革的大潮之中，當民辦教師等群體的保障逐步納入國家視野之后，鄉(xiāng)村醫(yī)生群體也在聲張自己的利益，尋求必要的保障和政策照顧。第三，當前合作醫(yī)療體制的報賬程序十分不利于鄉(xiāng)村醫(yī)生，給了其很大的經(jīng)濟壓力。鄉(xiāng)村醫(yī)生是農(nóng)民衛(wèi)生保健的最直接的守護者，保護這些基層組織的利益實際上也是在保護農(nóng)民的利益。基層衛(wèi)生相關財務制度的目標應該是為了更好地服務于鄉(xiāng)村醫(yī)生開展工作，而不是給鄉(xiāng)村醫(yī)生增加更多的負擔。第四，當前鄉(xiāng)村衛(wèi)生機構越來越科層化，鄉(xiāng)村醫(yī)生面臨越來越重的來自上級形式化的公共服務要求，填表、報數(shù)據(jù)的任務，占用了村醫(yī)大量的工作時間，影響了他們的就診和治療時間及精力。第五，由于大專院校培養(yǎng)出來的醫(yī)學學生不愿意下鄉(xiāng)，而農(nóng)村里愿意學習醫(yī)術的年輕人又因為國家政策的不穩(wěn)定性而對于學醫(yī)心存焦慮，從而導致鄉(xiāng)村醫(yī)生這個職業(yè)群體青黃不接，面臨越來越急迫的“后繼無人”的困境。

　　一、鄉(xiāng)村醫(yī)生的故事：從紅網(wǎng)論壇的“村醫(yī)之聲”說起

　　2014年12月11日，紅網(wǎng)論壇某縣的“百姓呼聲”欄目貼出了一則鄉(xiāng)村醫(yī)生的“呼聲”，一首打油詩，現(xiàn)載如下：

　　村醫(yī)之聲

　　各位領導大家好，請聽村醫(yī)把話表。寒窗三載讀衛(wèi)校，學成回家把病瞧。黨的政策實在好，減輕農(nóng)民求醫(yī)難。農(nóng)合醫(yī)保新頒布，農(nóng)民高喊政策賢。門診報賬進診室，農(nóng)民看病省了錢。哪知村醫(yī)背后難，每年網(wǎng)費千多元。村醫(yī)時時不能閑，每月隨訪要做完。高血壓與糖尿病，每季隨訪要完善。精神病也不列外，產(chǎn)婦，幼兒需訪完。產(chǎn)前產(chǎn)后要隨訪，兒童接種不能減。兒童出生要上報，死亡匯報要健全。居民建檔在降臨，村醫(yī)日夜忙不完。每天工作壓力大，公共衛(wèi)生不能亂國泰盛世太平年，可喜基藥再降俺。求醫(yī)每天五元錢，藥物進價要售完。各位領導細一想，除去成本有幾元?寒冬臘月不生火，患者求醫(yī)他不干。生火取暖理應當，每年幾千誰來墊?藥物報廢年年有，有誰能把賬來算?醫(yī)療風險時時有，有誰能把責任擔?村醫(yī)養(yǎng)老無著落，行醫(yī)豈能把心安?水費電費我不算，診所都是自己建。環(huán)衛(wèi)工人津貼高，待遇都比村醫(yī)全。獸醫(yī)都有養(yǎng)老錢，村醫(yī)待遇何時見?我等都是家中梁，養(yǎng)家糊口等著俺。國家投入本來多，七打八磨不見幾多錢。村醫(yī)都是父母生，服務人民得吃飯。機器工作需加油，何況村醫(yī)也一般。在外打工有養(yǎng)老，何況村醫(yī)埋頭干。我等不是要求高，村醫(yī)養(yǎng)老待健全。醫(yī)療風險有人擔，村醫(yī)干勁使不完。村醫(yī)待遇若提高，村醫(yī)個個笑歡顏。我等相信共產(chǎn)黨，村醫(yī)之聲能聽見村醫(yī)眼前一片黑，黎明曙光何時見?先輩村醫(yī)都老了，臨終無人問虛寒。到死地下難瞑目，村醫(yī)細想夜難眠。我等現(xiàn)在都不說，他們的今天是我們的明天!村醫(yī)等了幾十年，政策何時能兌現(xiàn)?懇盼各級細考察，黨恩早到村醫(yī)家.!!!

　　紅網(wǎng)論壇的這則打油詩十分全面生動地介刻畫了當前我國農(nóng)村基層衛(wèi)生戰(zhàn)線現(xiàn)狀及問題，很具有代表性。我前段時間在晉西南調查，與村里的鄉(xiāng)村醫(yī)生交流，對當?shù)剜l(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生狀況及其問題也進行了一定的了解。 李家畈村有3800多人，18個村民小組，人口眾多，而且居住比較集中。全村共有6個衛(wèi)生室，其中4個是私人診所，2個是合作醫(yī)療定點衛(wèi)生室。我們訪談的醫(yī)生叫張彬彬，今年50歲，他的衛(wèi)生室屬于合作醫(yī)療定點衛(wèi)生室。

　　張醫(yī)生的爺爺、父親都是醫(yī)生，算是醫(yī)藥世家。他的父親在2010年去世，母親今年76歲，由于夫妻兩在衛(wèi)生室比較忙，沒有辦法照顧她，就把她送到了鄉(xiāng)里的福利院。張醫(yī)生還有一個姐姐，嫁到了附近的南里村，也是一名醫(yī)生。張醫(yī)生自己有兩個兒子，一個女兒。大兒子畢業(yè)后在上海一家制衣廠工作，生活條件都很不錯;二兒子剛剛大學畢業(yè)，在H市搞裝修，安裝攝像頭，由于剛去，每月工資只有1000元;女兒最小，現(xiàn)在還在西安工業(yè)大學讀大四。

　　張醫(yī)生于1983年從衛(wèi)校畢業(yè)后，回家跟父親一起在村里開診所，給父親打下手、學技術。經(jīng)人介紹，于1985年結婚，妻子是鄰村的，叫毋芝芳。90年左右，父親跟張醫(yī)生換位置，張醫(yī)生主要負責診所的事情，父親給他“打下手”幫忙。這樣一直到2010年父親去世，都是張醫(yī)生為主在村里給人治療。到2011年，村里的文化中心建成，邊上有幾間空房子，于是張醫(yī)生就把診所從家里搬到了村里文化中心的房子里。

　　2004年，政府開始在農(nóng)村推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。張醫(yī)生的診所被納入到了合作醫(yī)療范圍之內，成為了合作醫(yī)療指定的衛(wèi)生室。而在此之前，他的診所跟別人的一樣，屬于“個體戶”，自負盈虧，徹底面向市場。合作醫(yī)療定點衛(wèi)生室與私人診所不同之處在于，參加合作醫(yī)療的農(nóng)民，只有在這些指定的衛(wèi)生室看病，才能夠享受合作醫(yī)療的優(yōu)惠政策。

　　二、鄉(xiāng)村醫(yī)療設施條件硬件達標：“應該”中的“不應該”

　　在我國，村級衛(wèi)生室屬于基層衛(wèi)生工作“縣、鄉(xiāng)、村”三級網(wǎng)絡組織體系的最末端，具有十分重要的作用和意義。在H市，縣衛(wèi)生局和疾控中心下達任務到鄉(xiāng)一級衛(wèi)生院，是鄉(xiāng)衛(wèi)生院的上級領導機構;鄉(xiāng)一級衛(wèi)生院與各個村級衛(wèi)生室屬于業(yè)務指導關系，鄉(xiāng)衛(wèi)生院將這些任務分解到各村衛(wèi)生室，由鄉(xiāng)村兩級衛(wèi)生機構共同完成。

　　當前，國家為了加強基層醫(yī)療衛(wèi)生體制建設，要求基層衛(wèi)生機構硬件達標。硬件達標的要求有很多條，其中對于村級衛(wèi)生室要求“五室分開”。所謂“五室”，即是指：藥房、診斷室、治療室、留觀室和檔案室。“五室”分開，即要求上述房間使用不能重疊，必須單獨設立，目的是為了給醫(yī)生和患者一個比較良好的就醫(yī)和行醫(yī)環(huán)境，這個出發(fā)點是好的。但是，政府部門只是提出了這個硬件達標的要求，卻并不為鄉(xiāng)村醫(yī)生提供這些硬件，而要求醫(yī)生自己準備房間。這就增加了鄉(xiāng)村醫(yī)生開設衛(wèi)生室行醫(yī)的成本。

　　張醫(yī)生搬到村級文化中心來以后，是租用村集體的房子，一共有4間，每年的租金是2000元——這個租金水平算是村集體對他的照顧了，因為他們家是村里行醫(yī)最早、影響最大的醫(yī)生家庭。由于他自己的家在村子邊上，每天來來回回不方便，所以其中有一間必須用來用來煮飯和休息用。村里醫(yī)生與城里的醫(yī)生不一樣，村里的醫(yī)生沒有上下班的概念——都是一個村子里的，有的甚至沾親帶故，別人什么時候來求醫(yī)，你就必須要給人診斷和治療，不可能讓別人等到第二天上班時間，否則也很容易得罪人。所以，村里的衛(wèi)生室必須要經(jīng)常有人在，以備有人來叫可以立馬出診，有時候半夜也要出診。

　　做飯和睡覺用掉了一間房，于是就只剩下了三間房子，達不到上級要求的標準。于是張醫(yī)生就把自己住的那一間門上貼了一張“留觀室”的牌子，用來應付檢查。留觀室在農(nóng)村基本上沒有什么存在的必要。很多農(nóng)民拿了藥之后就走了，根本不會選擇留下來觀察一下。即使是需要留下來觀察，也是在治療室里，一般不會愿意挪到另一個房間里去。張醫(yī)生還把另一外一間裝修了以下，從中間隔開，里面是藥房，外邊是診斷室。另外兩間分別是檔案室和治療室。治療室必須要一整間，因為病人要打吊針，需要躺著，使用率很高;而檔案室也必須要一整間，因為要放電腦和文件之類的東西，很多上級下來的任務都需要在這里完成。這樣，張醫(yī)生的衛(wèi)生室才勉強達到了上面要求的硬件達標標準。

　　當然，硬件達標不僅“五室分開”這一項，在此之外，還有很多條款要求。比如，上級還對診斷和治療設備有要求。這些設備大多數(shù)也是要求村醫(yī)生自己去購買的。上面給村衛(wèi)生室里配了一個測心電圖的儀器，據(jù)說這是李家畈村衛(wèi)生室從上面得到的唯一一個“支持”。

　　硬件達標的要求是上面提的，但是達到這些要求需要鄉(xiāng)村醫(yī)生自己負擔，因為這些村級衛(wèi)生室屬于私人性質，而不是公辦性質。張醫(yī)生租下村里的房子之后，僅裝修費就花了2000多元。加上其他的開支，零零總總地花了好幾萬塊錢。

　　筆者以為，首先，硬件達標的要求應該要充分考慮到農(nóng)村的實際情況，堅持底線思維方式和原則，盡可能地讓鄉(xiāng)村醫(yī)生參與到達標標準的制定中來，以切合實際。其次，硬件達標所需要的投入，應該以國家支出為主，鄉(xiāng)村集體支出為輔，盡量不要鄉(xiāng)村醫(yī)生負擔，減少鄉(xiāng)村醫(yī)生從醫(yī)的成本和經(jīng)濟負擔，著力增加村級衛(wèi)生室資產(chǎn)的公共屬性。

　　三、基層衛(wèi)生組織體制改革后的鄉(xiāng)村醫(yī)生群體：他們如何保障?

　　這幾年，國家對于基層組織的政策傾向一直在變動，早前是一股腦地私有化、市場化，把大量的鄉(xiāng)村基層組織往市場上推。這里面比較典型的是湖北省的“以錢養(yǎng)事”改革，把鄉(xiāng)村“七站八所”全部推向市場，采取政府在市場上購買服務的方式解決農(nóng)民的需要問題。但是，這種激進的市場化改革并沒有取得預期的目標，甚至反而造成了基層公共服務體系的徹底瓦解和農(nóng)民日常生活的不便利和困境。后來，私有化的浪潮有所減緩，部分地區(qū)恢復并加強了基層公共服務體系建設。比如，近年來，湖北省又在恢復基層水利、農(nóng)業(yè)等相關單位。

　　不僅如此，國家還對以往對于基層公共服務體系做出過貢獻的人，追加了補償，比如給予補助并辦理相應的社會保障。“民辦教師”群體就是其中一個十分常見的群體。大量的民辦教師上訪，使得國家最終拿出一部分資金，用于解決民辦教師生活困難的問題。而對于鄉(xiāng)村基層的醫(yī)生，他們同樣為之前的基層公共衛(wèi)生工作做出了巨大貢獻，所以他們對于國家的追繳補償抱有期待。

　　之所以現(xiàn)在的鄉(xiāng)村醫(yī)生有這種期待，是因為那些曾經(jīng)做出貢獻的鄉(xiāng)村醫(yī)生，仍然構成了當前鄉(xiāng)村基層衛(wèi)生工作的主力軍。他們中大多數(shù)人的年齡在50左右，從醫(yī)經(jīng)歷橫跨了集體時代和分田到戶以后。早期的從業(yè)經(jīng)歷導致他們往往很難改行做別的事情，而后來不斷變動的基層體制改革，又不斷地將他們裹挾進時代的浪潮中來。他們也在盼望著國家出臺政策，逐步把他們的養(yǎng)老和生活也照顧照顧。

　　這幾年到農(nóng)村調研，每每遇到鄉(xiāng)村醫(yī)生，他們總是會向我發(fā)問：民辦教師和我們這些村醫(yī)在那個時候屬于同樣性質，都是拿集體工分給集體服務。為什么現(xiàn)在民辦教師有國家補助和社會保險，而村醫(yī)就沒有?為什么現(xiàn)在的基層教師都有編制、有工資、有休息日，而現(xiàn)在的基層醫(yī)生還是沒有編制、沒有工資、沒有休息日?

　　基層組織體系建設，需要協(xié)調推進，這不是一個套話或官話。基層醫(yī)生可能不會去找城市里大醫(yī)院的醫(yī)生比，但是他會與自己身邊的同類群體比，比如，跟基層教師比。因為前者離他們的生活太遠，而后者跟他們是多么地近。國家重視基層教育工作，同樣也應該重視基層衛(wèi)生工作，協(xié)調地推進基層組織體系建設。

　　四、新型合作醫(yī)療制度的報賬手續(xù)：“管理”還是“服務”?

　　2004年，李家畈村開始推行合作醫(yī)療。最開始，政策說是自愿，但是實際上由于農(nóng)民不清楚怎么回事，所以起先往往不愿意參加。于是，上面就向下面壓指標，要求農(nóng)民參保率要達到90%以上，否則就要追究村組干部的責任。壓力型體制下，基層干部做了很多的變通。比如，干部們墊交，然后再通過后面的報銷把錢給套出來。最開始，張醫(yī)生也做過這樣的事情。農(nóng)民不愿意交，完成不了上面的任務，于是他就出錢給一部分農(nóng)民交了錢。然后在這一年里報銷的時候，拿著他墊交的農(nóng)民的相關證件，把錢又從里面報出來。

　　后來，農(nóng)民逐漸看到了合作醫(yī)療的好處，于是就積極參保，從而不再需要基層干部去動員了，也不需要下面搞變通，大家紛紛主動交錢參保。近幾年，農(nóng)民的參保率普遍都很高。隨著大家參保積極性提高的，還有保費的逐步提高。2012年，每人的保費是50元，2013年提高到了60元，今年則變成了70元。今年全村只有7~8家沒有參加。其中有3、4家覺得自己身體健康，不需要參加;還有2~3家是家庭實在困難，拿不出錢參加。這要是在以前，拿不出來錢的，村里會墊交，主要是為了完成任務。現(xiàn)在，參保的人已經(jīng)足以完成上級任務，那些真正意義上貧困的人，村里也一般不會照顧了，所以他們反而不能參保了。

　　保費在每年的4~5月份收取，由村兩委負責。村組干部負責發(fā)布通知，張貼、廣播、組織開會等多種方式進行。在幾年前，是村干部負責登記，村醫(yī)生負責收錢開票，后來由農(nóng)民自行到合作醫(yī)療指定的衛(wèi)生室繳費，不需要村干部參與資金上的事情。由于李家畈村有18個村民小組，兩個合作醫(yī)療指定的衛(wèi)生室，所以這兩個衛(wèi)生室就進行了分工，其中9個小組在這個衛(wèi)生室，另外9個小組的人到另外一個衛(wèi)生室。農(nóng)民在不同的衛(wèi)生室繳費，不影響他的治療選擇，他們可以在任何一個指定的衛(wèi)生室里就醫(yī)，都能夠報銷。保費由村衛(wèi)生室統(tǒng)一交到鄉(xiāng)財政所，鄉(xiāng)財政所上交到縣財政局醫(yī)保專門賬戶。

　　在H市，農(nóng)民繳納的合作醫(yī)療，其中有一部分資金用于農(nóng)民日常使用，還會扣留一部分。比如，今年的保費是70元，將扣掉20元，給農(nóng)民的可報銷的賬目上登記50元，這就意味著，農(nóng)民一年的日常治療可以報銷50元。另外20元用到哪里了，農(nóng)民并不知道，村里的醫(yī)生也不解釋不了。而且，這個扣除的費用每年也有不同，比如去年的就是60元里面扣10元，農(nóng)民一年可以報銷是50元。

　　能夠報銷的這筆費用不能夠往下一年積累，必須在這一年內報銷掉，否則到下一年就會被清空。所以，農(nóng)民一般都是選擇報銷，先把里面的錢報出來，以后再生病的話就用現(xiàn)金。最初，H市采取鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生資金收支“兩條線”的方式——在收的方面，農(nóng)民把這筆錢交給村衛(wèi)生室，衛(wèi)生室再交給鄉(xiāng)衛(wèi)生院，鄉(xiāng)衛(wèi)生院在上交，歸入縣醫(yī)保專戶。而在支的方面，農(nóng)民在衛(wèi)生室的接受治療，所需要的器材、設備、藥品、人力等等，都先由衛(wèi)生室的醫(yī)生提供，記在醫(yī)保賬上，等到一段時期之后，再到鄉(xiāng)衛(wèi)生院里去統(tǒng)一結算、報銷。因此，這中間會出現(xiàn)一個時間差。這個時間里，是村里的醫(yī)生為病人的治療先行墊錢支付了，這無形中加大了鄉(xiāng)村醫(yī)生的資金支出的壓力。

　　更加有問題的是，農(nóng)民上交醫(yī)保金，往往在半個月到一個月的時間就必須完成，而且往往也能夠按照要求完成，所以在醫(yī)保的資金收入的方面，沒有什么太多的問題。問題出在醫(yī)生去報賬上。一般來說，村衛(wèi)生室從鄉(xiāng)衛(wèi)生院藥房拿藥(基本藥物)，院里往往要求必須使用現(xiàn)金進行交易，不允許村衛(wèi)生室賒賬、拖欠。而村醫(yī)生把藥品拿到衛(wèi)生室了以后，給農(nóng)民治病花掉的藥品，卻并不能夠立即拿到資金。醫(yī)生必須把農(nóng)民治療花掉的藥品等開支拿到鄉(xiāng)衛(wèi)生院里報銷。在H市，鄉(xiāng)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室一般是每個季度審核、報銷一次。資金從審核到報賬到資金的下達，還會存在一個比較長的時間。這段時間內，不僅是村醫(yī)生為病人先行墊付治療費用，而且一旦藥品不足，醫(yī)生還必須自己想辦法籌錢買藥，因為買藥品是不允許也不可能拖欠的，必須一手交錢一手交貨。

　　問題還不僅如此。鄉(xiāng)衛(wèi)生院會對村衛(wèi)生室的報賬項目進行嚴格地審核，沒有達到要求的報賬單，直接作廢，而且還不能在下一次核報的時候補報。于是這一筆沒有通過審核的單子，就只能是由村衛(wèi)生室承擔。張醫(yī)生就曾經(jīng)因為又一次報賬單上出現(xiàn)了涂改情況而作廢的，將近3000元的賬報不下來，最后只能是自己埋單。有了這樣一次教訓，張醫(yī)生后面的報銷再也不敢出錯。每次報賬之前，總是要花很多的時間和精力把這些單子整理好，以免出錯。“出錯了可都是錢啊!”由于衛(wèi)生室事情本來就多，所以張醫(yī)生只好讓自己的妻子和兒媳婦來幫忙報賬。所以，在這種情況下，檔案室是很有必要存在的。

　　這種報賬的體制在H市實行一段時間之后，醫(yī)生方面的反應比較大，主要是認為這樣一來一回，醫(yī)生必須要現(xiàn)行墊付很多的資金，壓力很大，因此要求對此進行改革。這幾年，H市調整了報銷的方式，每次農(nóng)民在衛(wèi)生室就醫(yī)，按比例報銷治療費用，同時剩余的必須繳納現(xiàn)金。比如，患者一次在衛(wèi)生室治療的花費是10元，按照H市的規(guī)定，每次只能報銷總費用的70%，也就是能夠報銷7元，那么剩下的3元就需要農(nóng)民向衛(wèi)生室支付現(xiàn)金。有了這筆現(xiàn)金，就能夠減輕村衛(wèi)生室的資金壓力，可以周轉用于下一次的進藥、購買器材，甚至是維持醫(yī)生的日常生活。

　　H市的這個改革值得肯定。其中最值得肯定的是，地方改革者站在保護農(nóng)民利益的角度的同時，也考慮到了基層組織的實際困難和處境，而不是簡單地把基層組織和農(nóng)民對立起來。其實，基層組織在很大程度上服務了農(nóng)民，解決了農(nóng)民的需要，只有基層組織建設不斷完善，農(nóng)民的服務和需求才能夠得到更好的解決。

　　五、基層醫(yī)療機構的定位：“診治疾病”還是“公共衛(wèi)生”?

　　進一步說，基層衛(wèi)生組織和機構面對的是千家萬戶的分散農(nóng)民，他們的需求很不穩(wěn)定和確定，從而決定了這些基層組織和機構的工作人員不可能像正式組織和結構的工作人員那樣，按照正式的規(guī)章制度的要求采取行動。基層工作直接面向群眾，而群眾千差萬別，這就使得基層工作必須也是具有高度的綜合性、復雜性、靈活性和變動性的。

　　但在當前，上級組織對于基層組織往往采取的是一種科層化的審核機制，這就使得基層工作中的很多內容不得不“走形式”。而且，這種科層化的審核方式越嚴格、細密，下面走形式的程度就越高、越極端。從這個意義上說，國家應該給予基層組織一定的自由裁量的空間。但是，同樣重要的是，在向下“放權”的同時，還應該加強基層內生民主的建設，從而在真正意義上降低基層組織的自利傾向和行為。

　　但是，當前鄉(xiāng)村醫(yī)生群體也越來越面臨著被納入到科層化體系的范圍之內的困境或問題。鄉(xiāng)村醫(yī)生不僅需要把自己業(yè)務范圍之內的事情——即診斷和治療工作做好，而且還越來越需要承擔很多本來不是后來成為了其職責范圍之內的很多其他事情。這些事情被統(tǒng)稱為“公共衛(wèi)生”。

　　按照一般的理解，村醫(yī)生開村衛(wèi)生室，屬于私人行為。村一級衛(wèi)生組織屬于私人性質的組織。比如，在李家畈村，張醫(yī)生的衛(wèi)生室是租賃村委會集體的房子，桌椅床鋪都是自己買的，器材、設備、病歷本、藥材等等也都是自己投資。諸如此類都是由村醫(yī)生自己提供的，而國家和集體即使有補助，那也畢竟是補助性質，村衛(wèi)生室的投資主體仍然是村醫(yī)生個人，責任主體也是他個人。從這個意義上說，村醫(yī)生沒有義務承擔政府的公共任務。鄉(xiāng)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室也只是業(yè)務上指導與被指導的關系，鄉(xiāng)衛(wèi)生院同時對村衛(wèi)生室進行管理，但這畢竟不是上下級的領導與被領導的關系。在國家規(guī)定的范圍之內，鄉(xiāng)衛(wèi)生室無權給村衛(wèi)生室下達額外的任務和要求。

　　但是，在實際過程中，鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔了越來越多的來自上面安排的“公共衛(wèi)生任務”。在當?shù)兀鱾€指定的合作醫(yī)療衛(wèi)生室村都必須完成上級安排的各項公共衛(wèi)生任務，私人診所則不需要承擔這些公共衛(wèi)生任務。李家畈村有兩個合作醫(yī)療指定的衛(wèi)生室，因此分別都需要承擔相應的公共衛(wèi)生任務。由于張醫(yī)生家的衛(wèi)生室成為合作醫(yī)療定點衛(wèi)生室的時間最長，所承擔的公共衛(wèi)生任務也比較多。

　　公共衛(wèi)生任務，從2012年開始，需要做項目越來越多。前年有9項，去年有21項，今年又增加了好幾項，呈現(xiàn)出越來越多的趨勢。包括給農(nóng)村的老年人建立個人疾病檔案管理，村精神病人、智障人員的走訪和統(tǒng)計，學校，飯店，理發(fā)店，超市，水源等公共場所的衛(wèi)生監(jiān)督、隱患排查和消毒，衛(wèi)生知識(包括防疫、突發(fā)病、傳染病的預防或宣傳，村里的人口出生死亡情況登記)，常見病(慢性病、高血壓、糖尿病)的統(tǒng)計，組織適齡婦女孕檢等等。村醫(yī)生承擔這些公共衛(wèi)生的任務，鄉(xiāng)衛(wèi)生院每年給每個村衛(wèi)生室400元的人工補助費用。另外，具體的公共衛(wèi)生項目，也有有相應的補助。比如對于農(nóng)村精神病人的走訪和體檢，每給一個精神病人體檢走訪一次，就補助村醫(yī)生5元錢。

　　鄉(xiāng)里和縣里每年都會組組村醫(yī)生培訓，基本上每個星期有兩次。這些培訓中，公共衛(wèi)生方面的培訓占主要內容，診斷和治療等方面的業(yè)務培訓處于次要的地位。業(yè)務培訓主要是以縣里或鄉(xiāng)里請專家來講座的形式開展培訓，治療以預防為主。而公共衛(wèi)生方面的培訓則主要是教村醫(yī)生怎么使用電腦，包括怎么在電腦的系統(tǒng)里填表，怎么在網(wǎng)上接收鄉(xiāng)里或縣里下達的信息等等之類的技術性的內容。

　　所謂的公共衛(wèi)生任務，主要可以分為兩個部分，一個是面向當?shù)卮迕竦囊恍?shù)據(jù)上的統(tǒng)計和衛(wèi)生方面的服務，比如出生死亡登記等，這寫工作中的某些方面其實以前一直就有，是鄉(xiāng)村醫(yī)生的業(yè)務范圍之內的工作之一。新增加了的一些內容，比如給精神病患者的定期體檢和走訪。這項工作主要也是面向村民的。公共衛(wèi)生任務重，還有一部分是面向上級的各種各樣的填表、準備材料應付檢查方面的內容，這些統(tǒng)計表格之類的東西往往與農(nóng)民沒有什么關系，主要是為了符合衛(wèi)生系統(tǒng)內部科層體制對于文檔資料的準確性和規(guī)范性要求。

　　公共衛(wèi)生工作中的上述兩部分內容，在目前的情況下，比重各占一半左右。但是，趨勢上有越來越朝向面向上級填表、應付檢查方面的傾向。原因在于，面向農(nóng)村的公共衛(wèi)生工作，往往很難監(jiān)督和計量，從而給了村醫(yī)生很大的自主裁量空間。縣鄉(xiāng)衛(wèi)生機構只能夠采取各種文本和數(shù)據(jù)類的東西，才能夠對村醫(yī)生的行為進行標準化的管理和審核。所以，上面也越來越傾向于采用文本和數(shù)據(jù)之類的任務來管理下面，把村一級衛(wèi)生組織納入到自己的科層化的組織體系之內，成為自己的末梢。這樣就使得村醫(yī)生必須要花更多的精力和時間在應付這些各種各樣的表格和數(shù)據(jù)上。而這些填表和準備的資料，對自己的業(yè)務并沒有什么幫助，反而還影響了自己正常的業(yè)務工作。

　　李家畈村將近四千人的規(guī)模，人多所以事情也多。要把上面一項小小的統(tǒng)計任務完成，可能就需要大把的時間和精力。有些任務，甚至要持續(xù)好幾個月才能夠完成。也就是在公共衛(wèi)生任務越來越重，逐漸取代醫(yī)生的診斷治療等業(yè)務方面的工作的時候，張醫(yī)生才不得不讓自己在家閑著的妻子幫自己完成這些公共衛(wèi)生的任務，自己才有更多的精力投入到業(yè)務中去。妻子不懂電腦，學習起來比較慢，所以就把自己的二兒子媳婦也拉過來，幫助自己填表、上網(wǎng)、收發(fā)信息之類的事情。也正是在這個時候，家里才打算把母親送到養(yǎng)老院去，因為已經(jīng)沒有人有時間照顧她了。而她自己也看到了家里的緊張和忙碌，所以不等兒子、媳婦提起這事兒，自己就主動要求去養(yǎng)老院了。

　　六、“斷層”還是“延續(xù)”：鄉(xiāng)村基層醫(yī)生如何“后繼有人”?

　　張醫(yī)生之所以把二兒子的媳婦拉到衛(wèi)生室里給自己幫忙，除了時間和精力上忙不過來以外，還有另外的考慮。他自己今年已經(jīng)50多歲了，是時候要準備著手培養(yǎng)“接班人”的問題了。

　　大兒子在上海工作，前不久找了一個當?shù)氐呐⒆幼鰧ο螅烙嬕院缶鸵谏虾０布伊恕Ｋ墓ぷ髋c醫(yī)學毫不“搭架”，所以找他當接班人是不可能的。他的女朋友跟他在一個公司上班，因此也不可能轉行學醫(yī)，并來村里當一名村醫(yī)。

　　二兒子雖說也是大學畢業(yè)，但是現(xiàn)在已經(jīng)在H市工作，剛剛起步，工資不高，但是事情卻很多，而且他好像也沒有想要學醫(yī)的意思。小女兒還在讀大四，看起來也不是想學醫(yī)的，而且女兒畢竟是要嫁出去成為別人家的人的，不可能把家傳的醫(yī)學醫(yī)術傳別人家里去了，所以女兒也不是理想的接班人。

　　找來找去，張醫(yī)生夫婦倆發(fā)現(xiàn)二兒子的媳婦倒是清閑，整天沒事在家，正好可以學習醫(yī)學。張醫(yī)生一家本來就是世代行醫(yī)，而且還對中醫(yī)和中草藥方面有研究，積累了一定的治療經(jīng)驗和地方名望。張醫(yī)生打算把這些經(jīng)驗和技巧都傳授給她，等到自己年老了以后，自己家的這個獨特行當和名聲也就不至于失傳。鄉(xiāng)里鄉(xiāng)親有了困難，他家還能夠繼續(xù)給別人幫個忙。

　　二兒媳婦也正處于閑著無聊乃至有點空虛和急躁的階段，她也很想找個事情做做。村醫(yī)生這個行業(yè)，盡管有這樣那樣的問題，但是終究還是能夠賺錢，只是賺多賺少的問題，一般不會虧本——虧本的早就轉行了。于是她就答應了公公婆婆，給他們幫忙，跟著學習醫(yī)術。但是，二兒媳婦同樣也是有知識、有文化的人，之所以清閑在家，主要是還沒有找到一個比較合適的從業(yè)機會。她對于當前國家對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構改革也有自己的一番見解。這一番“見解”不僅不激勵她學醫(yī)，反而讓她覺得自己學醫(yī)是一件十分危險而又不討好的事情。

　　她認為，近年來中國的高校擴招普遍十分厲害，醫(yī)學院同樣也不例外。所以在大專院校里，實際上培養(yǎng)了一大批的醫(yī)學生。但是，由于基層的生活比較艱苦，條件不好，所以導致很多醫(yī)學生都不愿意到鄉(xiāng)村里來當醫(yī)生，而寧愿呆在城市里，就是改行——或在醫(yī)院看門也不愿意下鄉(xiāng)。問題是，現(xiàn)在國家越來越出臺政策鼓勵學生到基層中去鍛煉，比如大學生村官、選調生之類，都是給大學生下鄉(xiāng)提供越來越多的政策條件，鼓勵他們下到基層。所以，一旦以后國家對于這些醫(yī)學院的學生也出臺相應的鼓勵和支持的政策，那么他們也很有可能真的就會到鄉(xiāng)村里來。

　　這些醫(yī)學院里的學生都是在學校接受了正規(guī)的醫(yī)療教育和培訓的，而她自己僅僅是一個高中生，而且還是在公公婆婆的私人指導下學的那一點點土法子，根本不可能與這些醫(yī)學院學生競爭。而她自己要從一個隊醫(yī)學一竅不通到基本掌握治療業(yè)務，起碼需要5年左右的時間。若是5年以后自己學成之時，剛好是國家鼓勵醫(yī)學生下鄉(xiāng)之日，那么自己就會沒有任何的競爭力，這5年的努力也就會打水漂，而且甚至有可能做別的什么事情的能力和時間也被耽誤了。從這個角度上來考量，二兒媳婦就有很大的心理負擔來學醫(yī)。

　　張醫(yī)生夫婦倆聽了二兒媳婦的分析之后，也覺得挺有道理的，所以就沒有再強求二兒媳一定要學醫(yī)。問題是，我們誰也不知道國家什么時候才會出臺這樣的鼓勵醫(yī)學院的學生下鄉(xiāng)到基層工作的鼓勵和支持政策，而且更重要的是，我們也并不知道這些醫(yī)學院的學生究竟需要什么樣的優(yōu)惠和鼓勵政策才會真正愿意下鄉(xiāng)到基層去工作。

　　對于那些本身就在農(nóng)村里的人，本來是有學習醫(yī)術的積極性和內在動力的，因為醫(yī)術在農(nóng)村里也是一門技術，可以解決家庭收入，對本地人還是很有吸引力的。但是，面對如此復雜而又急劇變化的國家外部政策環(huán)境，這些從泥土里生長出來的“苗子”往往會有心理負擔，感覺的自己學習醫(yī)學技術可能會有風險。一旦國家政策導向促使城里的醫(yī)學院學生下了鄉(xiāng)，自己很快就會被這股潮流給清洗掉。因此，學醫(yī)對他們來說變成了一件十分疑慮的事業(yè)。

　　而那些按照國家正規(guī)方式培養(yǎng)出來的醫(yī)學院的學生，盡管具有很高的文憑和學歷水平，具備了從事醫(yī)學實踐工作的基礎知識條件，但是卻往往由于鄉(xiāng)村醫(yī)療條件差、福利待遇低、公共服務設施和基礎設施等方面遠遠不及城市，從而造成多數(shù)醫(yī)學院的學生不愿意到基層工作這一困局。國家出臺政策進行鼓勵，很多的學生采取的其實還是機會主義的態(tài)度，到基層“混”，然后作為一個跳板，回到城市里來。當前，很多的大學生村官，都是這樣一種心態(tài)。他們一般不會想著真的在基層扎根。

　　當然，對于醫(yī)學院學生的這種心態(tài)不需要進行道德層面的評價，這僅僅代表了一種普遍的社會心態(tài)。它的背后，可能是更多的非個人性的因素作用的結果。比如，差距過于大的城鄉(xiāng)二元結構、當前的國家財稅體制以及地方傳統(tǒng)和資源等等方面。從基層的角度來看，對于這些醫(yī)學院的學生，基層和農(nóng)民的經(jīng)濟剩余，往往很難養(yǎng)活這樣一個高學歷的醫(yī)生，很難支付他們提供的高昂的醫(yī)療服務。這些都構成了基層對于醫(yī)學院學生沒有吸引力的原因。

　　農(nóng)村自己內生的后備力量對學習醫(yī)術這件事情是左右矛盾，顧慮重重;而那些國家和社會期待和培養(yǎng)的醫(yī)學院的學生們對于下鄉(xiāng)卻又采取“用腳投票”，拒不合作，這就極有可能造成基層衛(wèi)生組織后備力量缺乏的問題，出現(xiàn)基層衛(wèi)生工作人員的“青黃不接”現(xiàn)象。等到這一代還在農(nóng)村從醫(yī)的鄉(xiāng)村醫(yī)生步入老年之后，誰還能夠繼續(xù)為包括他們自己在內的農(nóng)民提供廉價而又體現(xiàn)地方獨特需要的醫(yī)療衛(wèi)生服務呢?茲事體大，不可不察。筆者以為，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)人才的問題，不僅需要依靠政府的資源和幫助，而且尤其需要立足于農(nóng)民自己的方式來解決，從留在農(nóng)村的那些農(nóng)民身上找當前的有效出路。

　　【作者簡介】：田孟(1988-)，男，苗族，湖南麻陽人，華中科技大學中國鄉(xiāng)村治理研究中心博士研究生。

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