李玲: 紀念“六二六指示”發表50周年

　　2015年6月26日

　　今天是毛澤東“六二六指示”發表50周年，雖然半個世紀過去了，但“六二六指示”歷久彌新，她原創的醫療衛生的中國模式，是全世界公認的典范，仍然引領著國際醫療衛生變革和發展。 “六二六指示”是1965年6月26日，毛澤東同中南海醫務人員的一段談話。毛澤東談到了醫學教育、醫療政策、醫患關系等幾個問題，今天人們對“六二六指示”的印象，主要集中在“把醫療衛生工作的重點放到農村去”這一句話。“626指示”的意義在于，他用通俗的語言概括了新中國發展醫療衛生事業的獨特路線，樹立“一切為了人民健康”的思想，把衛生工作視為重要的政治工作，同經濟、政治、社會和文化建設結合起來，對健康進行綜合治理;創立獨特醫療衛生模式，采取預防為主的方針，“減少疾病，提高人民健康水平”，運用符合國情的適宜技術，控制醫療成本，這條路線，是符合醫療衛生規律的，并且無論在歷史上還是世界上都是有獨創性的。今天對深化醫藥衛生體制改革仍有借鑒和指導意義。

　　“六二六”指示回答了以下問題

　　第一個問題，為什么人的問題，是根本問題。

　　毛澤東基于對人民群眾的深厚感情，樹立“面向工農兵”的思想，發出“把醫療衛生工作的重點放到農村去”的號召，建立面向全體人民的公平的醫療保障制度。于是“大批城市醫務人員奔赴農村、邊疆，走與工農結合的道路。衛生工作人員中人力、物力、財力的重點逐步放到農村。”到20世紀60年代末期，縣、公社、生產大隊三級醫療衛生機構在我國絕大多數農村建立起來，基本上形成了農村醫療衛生網，數以百萬計的“赤腳醫生”的成長壯大，幾乎全國每個村莊，都有兩、三名邊治病、邊參加農業勞動的赤腳醫生，到1977年底，全國“赤腳醫生”的數量達到150多萬名，生產隊的衛生員、接生員達到390多萬人。“赤腳醫生”(人員)與合作醫療(制度)、農村“保健站”(機構)一起，成為解決我國農村缺醫少藥的“三件法寶”，從而基本上解決了農民的醫療問題，幾千年來困擾中國人民的醫療衛生問題得以奇跡般解決。我國的國民健康狀況大幅度躍升，70年代末預期壽命等健康指標達到發達國家水平

　　第二個問題，用什么辦法維護健康，也就是，醫療衛生發展的技術路線問題。毛澤東是這樣論述這個問題的：“脫離群眾。把大量的人力、物力放在研究高、深、難的疾病上，所謂尖端。對于一些常見病、多發病、普遍存在的病，怎樣預防?怎樣改進治療?不管或放的力量很小。尖端問題不是不要，只是應該放少量的人力、物力，大量的人力、物力應該放在群眾最需要解決的問題上去。” 如何維護最廣大百姓的健康?健康是一個社會問題，健康的決定因素中，醫療服務只是一部分，而醫療專業人員和其他很多專業人才一樣，通常偏好更高的技術，更加強調利用專業性的技術來促進健康。從這種思路出發，必然的結論就是，要維護健康，必須不斷地擴大醫療服務供給;增加醫療衛生支出，要提供全面健康保障，就必然帶來醫療成本不斷上升。然而，新中國頭30年的經驗給了另一種思路，那就是通過全民預防、群防群控、大規模的健康教育、愛國衛生運動，把群眾運動和醫療衛生服務結合起來。這種思路的核心在于，用社會組織的手段，來替代專業性的高成本、高技術投入，實踐證明是有效的。 如果考慮到中國傳統的醫療理念，醫療本來就不僅僅是技術行為，而是社會行為，中醫的望聞問切，不僅要問病情，還要問患者的心情、社會關系、家庭生活。這些都說明，醫療服務不能夠僅僅靠硬件投入、靠擴大服務供給的專業化路線，而是要把專業服務和社會組織結合起來。626指示之后，大批的赤腳醫生來到鄉下，他們不僅是醫療服務的提供者，更是農村社會的組織者，把農民組織起來進行健康教育、自我保健、衛生運動、心理疏導，許多農村的赤腳醫生，威信比村干部還高，農民家里請客以請到赤腳醫生作陪為榮。這種機制，彌補了專業力量的不足，也創造了改善健康的新模式。 今天看來，農村最缺的其實并不是專業化的醫療服務，而是能夠有效提供這些“非專業醫療服務”的組織資源。我曾經遇到過一個東北下崗工人，他對我說，為啥東北前些年信某邪教的多，就是因為生病沒處看，沒人組織起來鍛煉身體、過集體生活。前不久衛生部公布，全國有近2億有精神障礙的患者(請注意，并不是一般所說的“精神病”)，這么大數量的群體，僅僅靠專業性治療是不可能應對的，而且可能邊堵邊漏。解決這類問題，僅僅靠引入資本、擴大投入、開放市場是不行的，還是要靠那句老話——組織起來。

　　第三個問題，有限的醫療資源應該如何分配。誠然，“給所有的人都提供所有的醫療服務”，這是任何國家也做不到的，并且在可預見的將來也做不到。任何一種制度都能挑出來未滿足的需求，都有缺陷。但是，這并不意味著各種制度之間沒有優劣高下之分，也并不意味著我們就該安于現狀。幾害相權取其輕，問題的關鍵是，如何充分利用現有的資源，最大限度的提高健康水平。 除了上面講的路線問題之外，最重要的問題就是，有限的資源該如何分配。如果承認，人和人之間的健康和生命是平等的話，那么醫療資源的分配，應該遵循如下的原則： 首先，患有相同疾病的人，無論收入、階層、地域的不同，應該享有相同的基本治療;其次，在基本需求和享受性需求之間，應該優先滿足基本需求。 第一條，目前已經普遍為社會接受了，但是，第二條被接受的程度還不高，需要著重解釋一下。舉一個例子，目前有兩個人，一窮一富，都生病了，窮人的病是致命的，富人的病不致命，但是會降低生活質量。只有一個醫生。如果醫生去給窮人治病，窮人能救活，但是富人就被耽誤了，生活質量要降低;如果醫生去給富人治病，富人能治好，但是窮人就會死掉。如果是面對面的比較，我想大家基本都會同意，這個醫生應該給窮人服務，畢竟這是基本需求。但是，在現實中，畢竟很少有機會面對面的做出這種選擇，而實際上，我們的許多聽起來很好的制度安排正在進行此類選擇。比如，如果醫療服務的市場完全由購買力決定資源分配，那么必然會存在這樣一個情況，那就是本來可以給窮人救命的醫生去給富人看了富貴病，比如多點執業。 所以，從“人人生而平等”出發，一個最優的醫療制度應該滿足這樣的條件，那就是，只要社會上的基本需求沒有滿足，就應該減少提供享受型的高端服務。因為在這種情況下，提供基本服務比提供高端服務的社會效益要高。(有人可能要問，基本和高端如何劃分，很簡單，相對的) 當然，這是一個理想，并且是幾乎不可能達到的烏托邦。盡管不能達到，卻應當盡量接近。目前西方國家里，最接近的是英法兩國了，這兩個國家都有一個專業委員會，專門負責評估每種治療的社會效益，然后把醫療資源按照社會效益來分配——只有當絕大多數醫療資源接受嚴格規制的情況下，才能實現這一點。

　　看到上面這個例子，有人可能會說“那你擴大供給，多培養幾個醫生啊”，聽起來似乎也有道理，但是一方面醫生再多，也不可能包治百病，總會遇到上面的選擇的，另一方面，不斷擴大醫療供給，社會總的醫療費用就會不斷上漲，成為沉重的社會負擔。費用控制正是各國醫改面臨的關鍵難題。 而626講話之后的一系列政策，可以說把中國的醫療制度向這種理想狀態大大推進了一步。一般來說我們不喜歡“絕對平均主義”，但是從人和人生命平等的角度，醫療領域的平均主義可能應該提倡。那個時代在有限的條件下，最大程度的做到了這一點，那就是實現了最重要的平等——城鄉醫療資源分布的平等。這在世界歷史上，哪怕是社會主義國家中也是少有的。大家都知道，醫療服務的邊際收益遞減是很明顯的，農村的水平低，所以同樣的服務，在農村的邊際作用比城市要大得多，數據也證明當時中國的人均壽命等健康指標在發展中國家里遙遙領先。 另外需要提到的是，當時去農村的城市醫務人員，培養了一大批赤腳醫生，直到今天堅守在農村的醫生，主要還是那個時候留下的赤腳醫生，他們還是農村醫療衛生的重要力量。合作醫療是由我國農民自己創造的互助共濟的醫療保障制度，在保障農民獲得基本衛生服務、緩解農民因病致貧和因病返貧方面發揮了重要的作用。它為世界各國，特別是發展中國家所普遍存在的問題提供了一個范本，不僅在國內受到群眾的歡迎，而且在國際上廣受好評。聯合國婦女兒童基金會在1980—1981年年報中指出，中國的“赤腳醫生”制度在落后的農村地區提供了初級護理，為不發達國家提高醫療衛生水平提供了樣本。我國農村的赤腳醫生和合作醫療制度曾是在缺醫少藥的第三世界國家中發展公共衛生事業的最為成功的經驗，世界衛生組織還把這一經驗作為典范在第三世界國家中大力推廣，如今無論是發達國家還是發展中國家仍然在學習我們那個時代的做法，這也就是為什么印度出生的諾貝爾經濟獎得主阿瑪蒂亞森教授認為中國在醫療等領域的改革，關鍵是要學學自己過去的做法。

　　“六二六”到“?；?、強基層”

　　新一輪醫改的工作重心確定為“?；?、強基層、建機制”了，里面的含義，是十分接近六二六指示的，這是一個很大的進步。 但是，落實一個口號比提出一個口號要困難得多。六二六之后，?；緩娀鶎拥哪繕四軌蝽樌麑嵤墙⒃诋敃r的政治經濟條件基礎上的，具體地說，這些條件包括：公平優先的執政理念、強大的行政能力、健全的基層組織、比較公平的社會基礎、比較均等的收入分配，現在這些條件已經不完全具備了。所以，今天再實現“?；?、強基層”，難度比那個時候要大得多。 但是，話說回來，困難也是機遇。一個好的社會基礎，可以孕育出好的醫療衛生制度;反過來，醫療衛生工作做好了，何嘗不是改造社會的有力手段呢?

　　作者為北京大學教授，國務院醫改咨詢專家

　　附：毛澤東六二六指示

　　告訴衛生部，衛生部的工作只給全國人口的百分之十五工作，而這百分之十五中主要還是老爺。廣大農民得不到醫療。一無醫生，二無藥。

　　衛生部不是人民的衛生部，改成城市衛生部或城市老爺衛生部好了。

　　醫學教育要改革，根本用不著讀那么多書，華陀讀的是幾年制?明朝李時珍讀的是幾年制?醫學教育用不著收什么高中生、初中生，高小畢業生學三年就夠了。主要在實踐中學習提高，這樣的醫生放到農村去，就算本事不大，總比騙人的醫生與巫醫的要好，而且農村也養得起。

　　書讀得越多越蠢?，F在那套檢查治療方法根本不適合農村，培養醫生的方法，也是為了城市，可是中國有五億多農民。

　　脫離群眾，工作把大量人力、物力放在研究高、深、難的疾病上，所謂尖端，對于一些常見病，多發病，普遍存在的病，怎樣預防，怎樣改進治療，不管或放的力量很少。尖端的問題不是不要，只是應該放少量的人力、物力，大量的人力、物力應該放在群眾最需要的問題上去。

　　還有一件怪事，醫生檢查一定要戴口罩，不管什么病都戴。是怕自己有病傳染給別人?我看主要是怕別人傳染給自己。要分別對待嘛!什么都戴，這首先造成醫生與病人的隔閡。

　　城市里的醫院應該留下一些畢業后一年、二年的本事不大的醫生，其余的都到農村去。四清到65年掃尾，基本結束了，可是四清結束，農村的醫療、衛生工作沒結束啊!把醫療衛生工作的重點放到農村去嘛!

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