一、引言

　　世界銀行和世界衛生組織曾普遍接受"財富-健康"的因果關系。而作為中低收入國家，古巴卻達到了發達國家的健康水平，其取得的健康成就是令人欽佩的。2001年世界銀行前行長詹姆斯•沃爾芬森曾指出，古巴在醫療和教育方面做了"了不起的工作"。

　　古巴的5歲以下兒童死亡率和女性預期壽命分別為7‰。和80歲，與美國(8‰和80歲)、加拿大(6‰和83歲)等發達國家的指標接近，而2004年古巴的人均GDP為2 797美元，僅為美國的7%和加拿大的9.1%。在哥倫比亞、秘魯和巴西(2004年這3個國家的人均 GDP分別為2 081美元、2 230美元和 3 541美元)，其收入水平與占巴接近，而這3個國家5歲以下兒童的死亡率分別為古巴的3倍、4.l倍和4.9倍;女性的預期壽命則分別比古巴少3歲、7歲和6歲。2004年，中國的人均GDP為1270美元，同期中國的嬰兒死亡率、5歲以下兒童死亡率和女性預期壽命分別為23‰、27%和74歲，而古巴的數據分別為6‰、7‰和80歲，各項健康指標均好于中國。

　　從死亡原因看，2003年古巴所有死亡病例中，心臟病、惡性腫瘤、心血管疾病、流行性感冒及無意識傷害等五大原因占73%，而傳染病和寄生性疾病只占死亡原因的1%，與發達資本主義國家類似。因此，古巴人自嘲地說："像窮人一樣活著，像富人一樣死去。"

　　古巴的經驗對財富決定健康的論點提出了挑戰，人們不再迷信高成本醫療技術。20世紀90年代，即使由于蘇聯解體、東歐劇變及美國加緊實施經濟封鎖而導致古巴近10年的經濟困難時期，古巴的醫療衛生體系仍保持著活力，國民健康整體水平仍有所提高。與此形成鮮明對照的是，在20世紀80年代"失去的10年"中，由于受債務危機的困擾和IMF推出的削減醫療成本政策的影響，其他許多發展中國家的經濟發展面臨重重困難，對其醫療體制的公平與效果產生嚴重影響，國民的健康水平日益下降。

　　二 古巴的公立醫療體制

　　古巴實行公立醫療體制，醫療融資完全依靠國家稅收，醫療供給禁止私人進入，所有醫務人員都是政府雇員，每個公民都享有獲得免費的預防、治療、康復等服務的權利，這與中國在計劃經濟時期的醫療體制相似。在古巴，國家承擔醫療服務的全部責任，醫療服務的公平性、醫療服務的全民覆蓋這些醫療體制的原則得到普遍認可。國家優先提供基礎醫療服務，鼓勵居民積極參與，重視婦女和兒童的健康服務，強調對老年人的關愛，加強疾病預防工作，控制慢性的非傳染性疾病和傳染性疾病的蔓延，其中社區一級的初級醫療投資對健康的貢獻率最大。家庭醫生和社區聯合診所組成的基礎醫療是醫療體系的核心，家庭式住院治療受到鼓勵。下面，筆者從醫療供給和醫療需求的角度，分析古巴醫療體制運行中的醫療配送體系和醫療融資體系。

　　(一)醫療供給：醫療配送體系

　　占巴的醫療配送體系建立在國家、省和市三級基礎上，與國家行政區劃保持一致。公共衛生部是國家醫療衛生工作的代理機構，提供基礎醫療、二級醫療和三級醫療的服務，開展公共衛生和疾病預防工作，促進醫學教學和研究。由人民政權代表大會負責監督醫療體系的運轉。嚴禁私人提供醫療服務，從基礎醫療服務到藥品進出口都由國家供給，整個醫療配送體系保持了嚴格的公立性。在這一點上，古巴的實踐與世界上其他國家的觀念截然相反，它們認為，私有化是保證高質量醫療服務的唯一因素。

　　1.醫療配送體系順利運轉的關鍵：以家庭醫生和社區聯合診所為核心的基礎醫療。

　　以家庭醫生和社區聯合診所為核心的基礎醫療在古巴醫療體制中得到優先發展，也是提高國民健康水平的關鍵所在。1984年古巴開始推廣家庭醫生(類似于歐美國家的全科醫生)計劃，中央計劃推動了這項改革的順利完成。1987年，22%的古巴人擁有家庭醫生，1990年這一比重升至47%，1995年增至95%，2003年達到99.2%。每位家庭醫生負責120個家庭的醫療服務，還負責約600-800個居民的疾病預防(注射疫苗)、藥物治療、康復訓練及健康方面(如吸煙、飲酒、飲食和鍛煉)等的宣傳教育工作。每位家庭醫生設固定診所，配1名護士。雖然病人有固定的家庭醫生，但他也可免費咨詢其他醫生。家庭醫生計劃極大地提高了醫療服務的公平性和便利性。目前，45%的醫生是家庭醫生，每年97%的醫學院畢業生充實家庭醫生的隊伍。

　　社區聯合診所也是基礎醫療服務的重要一環。每個地市平均按3萬人的規模分成若干個社區;每個社區設1個聯合診所;每個聯合診所一般由10-12名家庭醫生組成。每個聯合診所一般都提供兒科、婦科、內科等專科治療服務并提供化驗、急診等服務。1976年，古巴14個省的169個地市被分成若干社區，各社區均有各自的聯合診所。同基礎醫療相比，古巴城市和農村地區的綜合醫院(二級醫療)和?？漆t院(三級醫療)的基礎較薄弱。由于美國的經濟封鎖，古巴難以從國外大量進口醫療設備，目前，古巴90%的醫療設備是從德國、荷蘭和巴西進口的。

　　2.醫療配送體系順利運轉的保證：醫療供給數量不斷增加。

　　古巴通過不斷增加醫療服務人員和設備來保證其醫療配送體系的順利運轉。20世紀80年代，古巴的醫院床位年均增加 2 800張，從 1980年的53 417張增加到 1990年的 77 000張;與此同時，醫生和牙科醫生的數量增加了1倍。1990-2003年，醫生數量增加了76%，牙科醫生增加了46%，護士和護士助理增加了16%，技術人員和助手增加了31%。其中，1990年家庭醫生覆蓋了46.9%的人口;2003年已占99.2%。在經濟處于困難時期的10年間，醫療服務人員增加了36%。2003年古巴每千人擁有6名醫生，其中2.9人是家庭醫生;每千人擁有7.l名護士。

　　1989年~2003年，孕產婦保健室增加了86.5%，老年護理中心增加了107.8%，殘疾人護理中心增加了47.8%，研究機構增加了18.2%;同期，醫院、綜合診所、牙科診所和血液中心等也都有不同程度的增加。

　　(二)醫療需求：醫療融資體系

　　古巴的醫療費用幾乎全部由政府資金支付，即使在20世紀90年代經濟處于困難時期，政府仍不斷通過稅收支持醫療融資，包括支付醫務人員的工資。國家稅收支持的融資體制保證了古巴醫療體系的全民覆蓋、免費和公平，是古巴高水平健康水平的保障。2002年，古巴GDP的6.3%用于支付醫療費用，占全部政府預算支出的11.8%，其中國家外匯(美元)主要用于進口醫療設備、醫療物資和藥品。

　　政府非常重視對健康的投入，1990年20.08%的GDP用于健康和教育等社會計劃，高于日本、澳大利亞、美國等高收入國家，是拉美國家的1倍(拉美國家用于社會計劃的投入占GDP 的10.4%)。1997年，古巴總的醫療費用為l.25億比索，占當年GDP的6.7%，相當于人均139美元，其中，稅收負擔的融資占5.5%，家庭負擔的醫療支出占1.2%。從1990年起出現了私人負擔少量醫療費用的現象，主要用于支付門診處方藥，及用于支付聽力、牙科、整形外科、輪椅、拐杖等的醫療設備。而2006年，中國總的醫療費用占當年GDP的4.67%，其中稅收支出占0.85%，個人自費占2.3%。

　　三、對古巴醫療體制的評價：3E評價體系

　　古巴的醫療體制可以通過效果、效率和公平的3 E體系來評價。醫療體制的效果主要表現在健康狀況的提高。醫療體制的效率，可以從宏觀效率和微觀效率兩個方面加以評價：宏觀效率是指國民收入中的醫療支出對健康的貢獻率;微觀效率則是從生產效率和分配效率來分析醫療體制如何最大化生產和配置資源的能力。醫療體制的公平，是從機會公平和結果公平兩個角度評價的，機會公平關注付款能力，要求從支付開始按照個人意愿進行調節;而結果公平則遵循受益原則，根據最終受益情況進行分配，誰受益誰支付，且支付金額與最終收益相對應。

　　(一)效果

　　醫療體制的效果表現在國民健康狀況的提高上，一般通過預期壽命、孕產婦死亡率和嬰兒死亡率等指標來反映。筆者在引言部分已通過比較拉美地區國家的狀況，說明古巴在國民整體健康狀況方面取得的成就，反映出古巴醫療體制的卓越效果。此處，筆者還將中國與古巴作一對比，證明古巴醫療體制不同一般的效果。

　　中國與古巴都是中低收入的發展中的社會主義國家，2005年中國男性的平均預期壽命為72歲，女性為74歲;古巴均高于中國，分別為77歲和80歲。其他健康指標，如新生兒死亡率、嬰兒死亡率、5歲以下兒童死亡率和孕產婦死亡率，中國分別為 21/1000、8/1000、31/1000和 56/100000，而古巴則分別為5/1000、6/1000、7/1000和33/100000，均低于中國。

　　(二)效率

　　1.宏觀效率：最優醫療投入量。

　　宏觀效率是指國民收入中用于醫療投入的最優比重，也即最優醫療投入量。這是個理論上的最優比重，即最后提供的醫療服務的價值，與能夠替代該服務的其他手段的邊際價值相等，但在現實中卻很難測度出一國的最優醫療服務量。相對可行的方法是比較所在地區的平均國民醫療支出和國民收入相近國家的平均國民醫療支出。

　　古巴的醫療支出占GDP的比重為6.3%，平均預期壽命為77歲。而在拉美地區，醫療支出占GDP的平均比重為7.3%，但該地區的平均預期壽命卻只有72歲;同期整個中等偏下收入的國家，其平均醫療支出占GDP的平均比重為5.4%，平均預期壽命為70歲，從而可以看出，古巴醫療體制的宏觀效率相對較高。

　　2.微觀效率：生產效率和分配效率。

　　微觀效率從生產效率和分配效率兩個角度，分析醫療體制如何最大化生產和分配有限的資源。生產效率即內部效率，是指在既定的投入下得到最大產出或在既定的產出下付出最小成本，技術是生產高效率的前提。分析醫療體制的生產效率，可以從醫療人員的結構(醫生與護士之比)、醫院管理的效率(病床使用率)、醫療供給部門的合作協調效率以及醫療人員的激勵機制等方面來分析。

　　從醫療人員結構角度分析，醫療人員的成本與產出的差異決定生產效率的優劣，護士的成本低于醫生，家庭醫生的成本低于?？漆t生。古巴醫療體制中更側重于成本相對低的醫療供給，使醫療體制達到較高的內部效率。2003年，古巴每千人擁有6名醫生，7.1名護士，醫生和護士比為1：1.18;而中國每千人擁有1.4名醫生，0.99名護士，醫生和護士比則為1：0.71。在古巴的醫生中，家庭醫生占47%，專科醫生占53%。

　　從醫院管理效率角度分析，醫院病床使用率指標能部分反映出生產效率的高低。古巴醫院病床使用率為71%，這一比重與一些西歐發達國家接近(如荷蘭為61%，瑞士為84%)。2006年，中國的病床使用率也達到72.4%，呈現出較高的生產效率。從部門協調合作角度分析，古巴依靠統一計劃的公立醫療體制，不可避免地帶來中央與地方部門的需求錯位和時間延遲等低效率。為了克服出現的低效率，古巴政府不斷致力于中央與地方的分權改革，并不斷提高信息溝通能力。從醫療人員的激勵機制角度分析，政府雇用醫務人員的公立醫療供給體制，雖然有效地克服了市場機制可能帶來的"供給誘導需求"、自我推薦治療等低效率現象，但醫生對病人缺乏耐心以及治療的主動性差等低效率問題仍還存在。

　　分配效率即外部效率，指如何更有效地分配稀缺的醫療資源。首先，根據成本-效率原則提供醫療服務，例如古巴99%的兒童接受了完全的擴展免疫計劃，這種疾病預防性質的醫療供給，其外部效率最高。其他措施包括推廣標準化治療方法，并且向居民提供由國家出資的904種基礎藥品。其次，重視對公共衛生和基礎衛生的投入。公共衛生體系依托于基礎醫療體系，并且融合到全國統一的醫療服務配送體制內，例如家庭醫生不僅負責疾病治療，還同時具有疾病預防、衛生防疫、健康教育等公共衛生的職責。

　　(三)公平

　　社會整體公平是醫療體制公平的基礎，30多年來，古巴政府努力縮小收入差距。在古巴，最高收入者的收入僅是最低收入者收入的4倍;而在中國，2005年城鎮家庭最高收入者的收入是最低收人者收入的9.2倍。1962年，古巴的農民收入是工人收入的49.1%，1986年這一比重上升到95.6%。在社會平等的基礎上，古巴從機會和結果兩個方面實現了醫療體制的公平。

　　機會公平的目標是保證醫療服務供給能達到醫療需求的最低標準。由于醫療資源的稀缺性導致醫療供給無法滿足需求，因此就需要根據付款能力，盡量保證每個人公平地獲得最低標準的醫療服務。古巴相對充足的醫護人員，特別是家庭醫生的供給，避免了因收入差距造成的享受醫療方面的不公平;而根據人口劃分的健康社區，也消除了城鄉差距和地區差距可能造成的醫療獲得的不公平。結果公平是根據最終收益原則，在富人與窮人之間重新分配醫療資源。醫療費用的自付方式是累退的，而國家稅收融資則是最有累進性質的支付方式，從最終受益情況上達到了結果的公平。古巴 83%的醫療融資來自稅收，有限的自費被安排在少量的共付設計中。而2003年中國城鎮地區以稅收融資支持的醫療費用僅占全部支出的10.6%，自費融資方式占整個醫療費用的44.8%。古巴是為數不多的真正實現全面醫療覆蓋的發展中國家，例如，100%的城市和農村婦女都得到了產前照顧和專業人員的接生服務。

　　四、古巴醫療體制的經驗對中國的啟示

　　中國實行醫療體制改革30年來，政府全面放松了對醫療的干預和控制，更多地依靠市場化和商業化手段，出現了較嚴重的問題。2006年在中國社會科學院有關研究單位所做的"中國當前社會問題調查"中，58%的被調查者認為，當前最緊迫的社會問題是"看病難，看病貴"。而同樣作為中低收入國家的古巴，其醫療體制達到了當初設計的醫療服務的全面覆蓋、全民醫療的公平獲得以及國家稅收保證免費的醫療供給等目標，最終實現了醫療健康是公民基本權利的承諾，因此古巴的經驗對中國具有借鑒意義。

　　第一，醫療體制的公平性是中低收入國家的首要目標。從醫療供給和需求兩個方面保證公平是提高整體健康狀況的基礎，依靠政府稅收融資、減少自費支付方式是保證醫療融資公平的關鍵;醫療可獲得的公平是醫療配送公平的重要表現。古巴在克服醫療服務獲得的資金和地域障礙方面作出了巨大努力，根據不同的地區和人群對資金和服務進行積極的再分配，保證醫療體系的機會公平。同時實現全面免費醫療、孕產婦免費產前檢查和專業接生以及兒童免費疫苗注射等措施，保證結果公平。古巴在經濟困難時期，雖然很多物資嚴重短缺，但沒有發現有關醫療服務和醫療資源取得方面的不平等事例。而中國改革開放30年，經濟規模增加了10倍，人均收入迅速提高，衛生費用投入也超過世界平均水平，但卻忽視了醫療體制的公平性，在世界衛生組織對191個成員國的醫療衛生融資和分配公平性排名中，中國位于第188位，居倒數第4位。公平性的缺失是導致中國健康狀況的改善與衛生費用投入增長不匹配的關鍵。

　　第二，通過市場手段或私人服務來提高醫療服務效率的觀念受到挑戰。古巴的經驗表明，過多地偏向私人部門會限制醫療服務的正外部性，同時損害醫療體制的公平性。禁止醫療市場的私人進入，有效地防止了本身就缺乏資金的醫療體系陷入盲目發展高成本的?？坪痛笮途C合醫院以及昂貴藥品的陷阱。國家公立醫療系統能夠保證有限的資金，優先發展低成本高效率的公共衛生、預防醫療和基礎醫療。同時，面對公立醫療供給的生產效率低之類的弊端，古巴政府積極推行治療程序指導措施、基礎藥品目錄供給以及醫療質量監督機制等措施。而中國在進行醫療體制改革過程中，為了消除公立醫療體制帶來的低效率問題，引入市場手段，逐步對私人開放醫療服務市場，卻帶來了醫療服務正外部性減退，從而威脅到了醫療獲得的公平性。

　　第三，以家庭醫生和社區聯合診所為核心的基礎醫療是醫療體制成功的基石?；A醫療是古巴高水平國民健康的保證，同時具有廣泛的可獲得性和社會公益的正外部性。在計劃經濟時期，中國同樣也重視初級衛生體系的建設，在農村開展"合作醫療"，推廣"赤腳醫生"以及群眾性的"愛閏衛生運動" 等措施，是中國醫療衛生事業取得巨大成就的寶貴經驗，得到了世界衛生組織的認可。但隨后開始的醫療體制改革，放棄了對初級醫療的資金支持，這是目前健康和醫療狀況不甚理想的原因之一。古巴的經驗再次證明，必須依靠政府投入，大力發展基礎醫療，這是低成本高效率的必經之路。中國有條件依托計劃經濟時期遺留下來的農村鄉鎮衛生院和城市社區醫院，大力發展基礎醫療，重建完善的公立初級醫療衛生服務體系。至于古巴家庭醫生的經驗，考慮到中國人口眾多的國情，需要進一步研究。

　　第四，醫療配送體系和醫療融資體系統一或分離的重新討論。從20世紀中期起世界銀行提出了醫療供給(醫療配送體系)與醫療需求(醫療融資體系)適當分離的觀點：一方面可通過國家稅收或社會醫療保險等手段保持醫療融資的公立性，另一方面可將私有化或市場化引入醫療配送體系，達到提高效率的目的。通過分離醫療體制的配送和融資體系，來兼顧醫療體制的公平與效率。古巴堅持了公立的醫療配送和醫療融資體系，雖然它的醫療體制也存在低效率的問題，但保持了醫療體制的完整和統一，在重視公平的基礎上，也同樣有效地兼顧了效率。20世紀五六十年代，中國也曾經實行醫療服務供給與國家公共資金融資的統一計劃的公立醫療制度，在公共健康方面取得了一定成就。而在醫療體制改革進程中，一方面將市場手段和私人方式引入配送體系，在醫療供給部門推行商業化和市場化管理，企圖通過市場化來解決低效率問題;另一方面，國家財政也逐漸退出融資體系，居民自費的比重不斷上升。2003年中國城鎮地區以稅收融資支持的醫療費用僅占全部支出的10.6%，雇主與雇員共同支付的醫療保險支出占31.2%，而個人籌資的醫療保險和居民自費比重則高達50.4%?？梢哉f，中國在試圖將效率帶入醫療供給市場的同時，卻放棄了醫療融資的公平。

　　第五，廣義的國民健康概念要跳出醫療的范疇。不能孤立地看待醫療問題，醫療體制只是決定整體國民健康的重要因素之一。社會經濟的其他方面(如教育、住房、供水、衛生狀況、營養狀況以及交通狀況等)的公平和效率，同樣對國民整體的健康狀況產生影響。1959年革命勝利后，古巴就開展了全國掃盲運動、飲用水改造工程以及環境衛生的改善，實現了全社會就業和義務教育，古巴的住房制度也采取半市場化，在保證人人有基本住房的條件下，由國家限定價格進行房屋交易。公平、安全和低風險的社會經濟環境，是古巴醫療體制得以成功運轉的基礎。20世紀五六十年代，中國也曾經在教育、住房、環境衛生、農村地區飲用水改造等方面作出努力，同樣取得了令世界矚目的健康成就，這個時期與古巴的發展非常相似。但改革開放30年后的今天，中國的國民健康狀況與社會財富高速增長不相匹配，例如全國性的傳染性疾病仍是危害健康的隱患，傳染性疾病導致死亡的比重占23%，而古巴只占10%。

　　人人有基本住房的條件下,由國家限定價格進行房屋交易。公平、安全和低風險的社會經濟環境,是古巴醫療體制得以成功運轉的基礎。20世紀五六十年代,中國也曾經在教育、住房、環境衛生、農村地區飲用水改造等方面作出努力,同樣取得了令世界矚目的健康成就,這個時期與古巴的發展非常相似。但改革開放30年后的今天,中國的國民健康狀況與社會財富高速增長不相匹配,例如全國性的傳染性疾病仍是危害健康的隱患,傳染性疾病導致死亡的比重占23%,而古巴只占10%。

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