俄羅斯的一則“全民免費醫療”新聞引起了中國人的大討論。討論中分成了兩派，一派支持免費醫療，另一派反對，兩派交鋒還很激烈。騰訊網推出話題《比免費醫療重要10倍的問題》(http://view.news.qq.com/intouchtoday/index.htm?2578 )，認為看病難看病貴的重要原因是“醫院幾乎都是公立的”，并且是政府部門壟斷醫院導致運轉低效、腐敗盛行。環球時報亦刊文《多國“全民免費醫療”到底咋樣》(http://world.huanqiu.com/depth_report/2013-10/4442508_2.html )，列舉英國、加拿大、日本、韓國等西方資本主義國家的免費醫療制度，但大都因為醫療福利開支太大而成為經濟發展的負擔，政府負擔困難，并且效率低下。以此證明“免費醫療”不一定是餡餅而可能是陷阱。而這些只能證明資本主義國家不可能實現真正意義上的全民免費醫療。而這些媒體從未提到社會主義國家古巴的優秀醫療體制，實際上在不經意間承認了一個事實：全民免費醫療只有社會主義國家才能真正實現。

　　古巴達到了發達國家的健康水平

　　據西方著名學者薩米爾阿明的研究，古巴的5歲以下兒童死亡率和女性預期壽命分別為7‰和80歲，與美國、加拿大等發達國家的指標接近，更遠超過當今中國。作為中低收入國家，古巴卻達到了發達國家的健康水平，其取得的健康成就令人欽佩。2001年世界銀行前行長詹姆斯•沃爾芬森曾指出，古巴在醫療和教育方面做了"了不起的工作"。即使由于蘇聯解體、東歐劇變及美國加緊實施經濟封鎖而導致古巴近10年的經濟困難時期，古巴的醫療衛生體系仍保持著活力，國民健康整體水平仍有所提高。

　　古巴醫療體制效率高、很公平，政府負擔得起

　　古巴的醫療支出占GDP的比重為6.3%，平均預期壽命為77歲。而在拉美地區，醫療支出占GDP的平均比重為7.3%，但該地區的平均預期壽命卻只有72歲。2007年，古巴宣稱已經著手在血庫、腎臟病學和醫學影像中進行計算機化管理并創建全國網絡。古巴是世界上第二個擁有這樣的設施的國家，僅次于法國。更為可貴的，是古巴在醫療資料分配相當公平。古巴相對充足的醫護人員，特別是家庭醫生的供給，避免了因收入差距造成的享受醫療方面的不公平;而根據人口劃分的健康社區，也消除了城鄉差距和地區差距可能造成的醫療獲得的不公平。國家通過累進性質的稅收融資，在富人與窮人之間重新分配醫療資源，從最終受益情況上達到了結果的公平。

　　騰訊話題說“免費不免費經常就是個文字游戲，差別沒那么大”，“英國看基礎疾病確實不用掏現錢，但其實是稅收支付了”。這實際上回避了醫療資源在市場經濟條件下分配不公的問題。如果政府不通過向富人多收稅向窮人少收稅，并將收到的稅款投入到以大多數人免費得到基本醫療服務為目的的體制去，那么醫療不公的問題將無從解決，看病難看病貴對所有窮人將是一道永遠無法逾越的坎。

　　社會主義——少花錢多治病;資本主義——一切以利潤為中心

　　由此可見，很多資本主義國家盡管也自稱實行“全民免費醫療”。但事實上，資本主義性質的全民醫療保險制度和社會主義性質的全民免費醫療制度是根本不同的。社會主義性質的全民免費醫療制度是由政府撥款，資本主義性質的全民醫療保險制度名義上由政府、社會(企業)與個人共同負擔，其實主要是老百姓花錢。而且，資本主義性質的全民醫療保險制度只能管一些小災小病，大病仍然看不起。社會主義國家，醫療事業是以防病治病為中心的。衡量醫院和藥廠工作的指標是設法在少花錢的情況下把人治好，醫患關系是預防為主的一家人關系，因此完全可以在較低的經濟水平下實現真正意義上的全民免費醫療。在資本主義國家，因為醫院要獲利、大型醫藥跨國公司要獲利、保險公司要獲利，醫療事業是以利潤為中心的。醫療的目標是怎么賺病人的錢，而不是怎么設法在少花錢的情況下把人治好。醫患關系是醫院賺錢病人花錢的對立關系。醫院和藥廠出于賺錢的目的，明明打一針可以治好的病，非得拉開肚皮折騰個夠，這個藥那個藥拼了命的開。如果由政府把全部醫療費用包下來，其成本之高是再發達的國家也無法承受的。

附一：薩米爾阿明：古巴醫療體制的評價及其對中國的啟示

　　一、引言

　　世界銀行和世界衛生組織曾普遍接受"財富-健康"的因果關系。而作為中低收入國家，古巴卻達到了發達國家的健康水平，其取得的健康成就是令人欽佩的。2001年世界銀行前行長詹姆斯•沃爾芬森曾指出，古巴在醫療和教育方面做了"了不起的工作"。

　　古巴的5歲以下兒童死亡率和女性預期壽命分別為7‰。和80歲，與美國(8‰和80歲)、加拿大(6‰和83歲)等發達國家的指標接近，而2004年古巴的人均GDP為2 797美元，僅為美國的7%和加拿大的9.1%。在哥倫比亞、秘魯和巴西(2004年這3個國家的人均 GDP分別為2 081美元、2 230美元和 3 541美元)，其收入水平與占巴接近，而這3個國家5歲以下兒童的死亡率分別為古巴的3倍、4.l倍和4.9倍;女性的預期壽命則分別比古巴少3歲、7歲和6歲。2004年，中國的人均GDP為1270美元，同期中國的嬰兒死亡率、5歲以下兒童死亡率和女性預期壽命分別為23‰、27%和74歲，而古巴的數據分別為6‰、7‰和80歲，各項健康指標均好于中國。

　　從死亡原因看，2003年古巴所有死亡病例中，心臟病、惡性腫瘤、心血管疾病、流行性感冒及無意識傷害等五大原因占73%，而傳染病和寄生性疾病只占死亡原因的1%，與發達資本主義國家類似。因此，古巴人自嘲地說："像窮人一樣活著，像富人一樣死去。"

　　古巴的經驗對財富決定健康的論點提出了挑戰，人們不再迷信高成本醫療技術。20世紀90年代，即使由于蘇聯解體、東歐劇變及美國加緊實施經濟封鎖而導致古巴近10年的經濟困難時期，古巴的醫療衛生體系仍保持著活力，國民健康整體水平仍有所提高。與此形成鮮明對照的是，在20世紀80年代"失去的10年"中，由于受債務危機的困擾和IMF推出的削減醫療成本政策的影響，其他許多發展中國家的經濟發展面臨重重困難，對其醫療體制的公平與效果產生嚴重影響，國民的健康水平日益下降。

　　二 古巴的公立醫療體制

　　古巴實行公立醫療體制，醫療融資完全依靠國家稅收，醫療供給禁止私人進入，所有醫務人員都是政府雇員，每個公民都享有獲得免費的預防、治療、康復等服務的權利，這與中國在計劃經濟時期的醫療體制相似。在古巴，國家承擔醫療服務的全部責任，醫療服務的公平性、醫療服務的全民覆蓋這些醫療體制的原則得到普遍認可。國家優先提供基礎醫療服務，鼓勵居民積極參與，重視婦女和兒童的健康服務，強調對老年人的關愛，加強疾病預防工作，控制慢性的非傳染性疾病和傳染性疾病的蔓延，其中社區一級的初級醫療投資對健康的貢獻率最大。家庭醫生和社區聯合診所組成的基礎醫療是醫療體系的核心，家庭式住院治療受到鼓勵。下面，筆者從醫療供給和醫療需求的角度，分析古巴醫療體制運行中的醫療配送體系和醫療融資體系。

　　(一)醫療供給：醫療配送體系

　　占巴的醫療配送體系建立在國家、省和市三級基礎上，與國家行政區劃保持一致。公共衛生部是國家醫療衛生工作的代理機構，提供基礎醫療、二級醫療和三級醫療的服務，開展公共衛生和疾病預防工作，促進醫學教學和研究。由人民政權代表大會負責監督醫療體系的運轉。嚴禁私人提供醫療服務，從基礎醫療服務到藥品進出口都由國家供給，整個醫療配送體系保持了嚴格的公立性。在這一點上，古巴的實踐與世界上其他國家的觀念截然相反，它們認為，私有化是保證高質量醫療服務的唯一因素。

　　1.醫療配送體系順利運轉的關鍵：以家庭醫生和社區聯合診所為核心的基礎醫療。

　　以家庭醫生和社區聯合診所為核心的基礎醫療在古巴醫療體制中得到優先發展，也是提高國民健康水平的關鍵所在。1984年古巴開始推廣家庭醫生(類似于歐美國家的全科醫生)計劃，中央計劃推動了這項改革的順利完成。1987年，22%的古巴人擁有家庭醫生，1990年這一比重升至47%，1995年增至95%，2003年達到99.2%。每位家庭醫生負責120個家庭的醫療服務，還負責約600-800個居民的疾病預防(注射疫苗)、藥物治療、康復訓練及健康方面(如吸煙、飲酒、飲食和鍛煉)等的宣傳教育工作。每位家庭醫生設固定診所，配1名護士。雖然病人有固定的家庭醫生，但他也可免費咨詢其他醫生。家庭醫生計劃極大地提高了醫療服務的公平性和便利性。目前，45%的醫生是家庭醫生，每年97%的醫學院畢業生充實家庭醫生的隊伍。

　　社區聯合診所也是基礎醫療服務的重要一環。每個地市平均按3萬人的規模分成若干個社區;每個社區設1個聯合診所;每個聯合診所一般由10-12名家庭醫生組成。每個聯合診所一般都提供兒科、婦科、內科等專科治療服務并提供化驗、急診等服務。1976年，古巴14個省的169個地市被分成若干社區，各社區均有各自的聯合診所。同基礎醫療相比，古巴城市和農村地區的綜合醫院(二級醫療)和專科醫院(三級醫療)的基礎較薄弱。由于美國的經濟封鎖，古巴難以從國外大量進口醫療設備，目前，古巴90%的醫療設備是從德國、荷蘭和巴西進口的。

　　2.醫療配送體系順利運轉的保證：醫療供給數量不斷增加。

　　古巴通過不斷增加醫療服務人員和設備來保證其醫療配送體系的順利運轉。20世紀80年代，古巴的醫院床位年均增加 2 800張，從 1980年的53 417張增加到 1990年的 77 000張;與此同時，醫生和牙科醫生的數量增加了1倍。1990-2003年，醫生數量增加了76%，牙科醫生增加了46%，護士和護士助理增加了16%，技術人員和助手增加了31%。其中，1990年家庭醫生覆蓋了46.9%的人口;2003年已占99.2%。在經濟處于困難時期的10年間，醫療服務人員增加了36%。2003年古巴每千人擁有6名醫生，其中2.9人是家庭醫生;每千人擁有7.l名護士。

　　1989年~2003年，孕產婦保健室增加了86.5%，老年護理中心增加了107.8%，殘疾人護理中心增加了47.8%，研究機構增加了18.2%;同期，醫院、綜合診所、牙科診所和血液中心等也都有不同程度的增加。

　　(二)醫療需求：醫療融資體系

　　古巴的醫療費用幾乎全部由政府資金支付，即使在20世紀90年代經濟處于困難時期，政府仍不斷通過稅收支持醫療融資，包括支付醫務人員的工資。國家稅收支持的融資體制保證了古巴醫療體系的全民覆蓋、免費和公平，是古巴高水平健康水平的保障。2002年，古巴GDP的6.3%用于支付醫療費用，占全部政府預算支出的11.8%，其中國家外匯(美元)主要用于進口醫療設備、醫療物資和藥品。

　　政府非常重視對健康的投入，1990年20.08%的GDP用于健康和教育等社會計劃，高于日本、澳大利亞、美國等高收入國家，是拉美國家的1倍(拉美國家用于社會計劃的投入占GDP 的10.4%)。1997年，古巴總的醫療費用為l.25億比索，占當年GDP的6.7%，相當于人均139美元，其中，稅收負擔的融資占5.5%，家庭負擔的醫療支出占1.2%。從1990年起出現了私人負擔少量醫療費用的現象，主要用于支付門診處方藥，及用于支付聽力、牙科、整形外科、輪椅、拐杖等的醫療設備。而2006年，中國總的醫療費用占當年GDP的4.67%，其中稅收支出占0.85%，個人自費占2.3%。

　　三、對古巴醫療體制的評價：3E評價體系

　　古巴的醫療體制可以通過效果、效率和公平的3 E體系來評價。醫療體制的效果主要表現在健康狀況的提高。醫療體制的效率，可以從宏觀效率和微觀效率兩個方面加以評價：宏觀效率是指國民收入中的醫療支出對健康的貢獻率;微觀效率則是從生產效率和分配效率來分析醫療體制如何最大化生產和配置資源的能力。醫療體制的公平，是從機會公平和結果公平兩個角度評價的，機會公平關注付款能力，要求從支付開始按照個人意愿進行調節;而結果公平則遵循受益原則，根據最終受益情況進行分配，誰受益誰支付，且支付金額與最終收益相對應。

　　(一)效果

　　醫療體制的效果表現在國民健康狀況的提高上，一般通過預期壽命、孕產婦死亡率和嬰兒死亡率等指標來反映。筆者在引言部分已通過比較拉美地區國家的狀況，說明古巴在國民整體健康狀況方面取得的成就，反映出古巴醫療體制的卓越效果。此處，筆者還將中國與古巴作一對比，證明古巴醫療體制不同一般的效果。

　　中國與古巴都是中低收入的發展中的社會主義國家，2005年中國男性的平均預期壽命為72歲，女性為74歲;古巴均高于中國，分別為77歲和80歲。其他健康指標，如新生兒死亡率、嬰兒死亡率、5歲以下兒童死亡率和孕產婦死亡率，中國分別為 21/1000、8/1000、31/1000和 56/100000，而古巴則分別為5/1000、6/1000、7/1000和33/100000，均低于中國。

　　(二)效率

　　1.宏觀效率：最優醫療投入量。

　　宏觀效率是指國民收入中用于醫療投入的最優比重，也即最優醫療投入量。這是個理論上的最優比重，即最后提供的醫療服務的價值，與能夠替代該服務的其他手段的邊際價值相等，但在現實中卻很難測度出一國的最優醫療服務量。相對可行的方法是比較所在地區的平均國民醫療支出和國民收入相近國家的平均國民醫療支出。

　　古巴的醫療支出占GDP的比重為6.3%，平均預期壽命為77歲。而在拉美地區，醫療支出占GDP的平均比重為7.3%，但該地區的平均預期壽命卻只有72歲;同期整個中等偏下收入的國家，其平均醫療支出占GDP的平均比重為5.4%，平均預期壽命為70歲，從而可以看出，古巴醫療體制的宏觀效率相對較高。

　　2.微觀效率：生產效率和分配效率。

　　微觀效率從生產效率和分配效率兩個角度，分析醫療體制如何最大化生產和分配有限的資源。生產效率即內部效率，是指在既定的投入下得到最大產出或在既定的產出下付出最小成本，技術是生產高效率的前提。分析醫療體制的生產效率，可以從醫療人員的結構(醫生與護士之比)、醫院管理的效率(病床使用率)、醫療供給部門的合作協調效率以及醫療人員的激勵機制等方面來分析。

　　從醫療人員結構角度分析，醫療人員的成本與產出的差異決定生產效率的優劣，護士的成本低于醫生，家庭醫生的成本低于專科醫生。古巴醫療體制中更側重于成本相對低的醫療供給，使醫療體制達到較高的內部效率。2003年，古巴每千人擁有6名醫生，7.1名護士，醫生和護士比為1：1.18;而中國每千人擁有1.4名醫生，0.99名護士，醫生和護士比則為1：0.71。在古巴的醫生中，家庭醫生占47%，專科醫生占53%。

　　從醫院管理效率角度分析，醫院病床使用率指標能部分反映出生產效率的高低。古巴醫院病床使用率為71%，這一比重與一些西歐發達國家接近(如荷蘭為61%，瑞士為84%)。2006年，中國的病床使用率也達到72.4%，呈現出較高的生產效率。從部門協調合作角度分析，古巴依靠統一計劃的公立醫療體制，不可避免地帶來中央與地方部門的需求錯位和時間延遲等低效率。為了克服出現的低效率，古巴政府不斷致力于中央與地方的分權改革，并不斷提高信息溝通能力。從醫療人員的激勵機制角度分析，政府雇用醫務人員的公立醫療供給體制，雖然有效地克服了市場機制可能帶來的"供給誘導需求"、自我推薦治療等低效率現象，但醫生對病人缺乏耐心以及治療的主動性差等低效率問題仍還存在。

　　分配效率即外部效率，指如何更有效地分配稀缺的醫療資源。首先，根據成本-效率原則提供醫療服務，例如古巴99%的兒童接受了完全的擴展免疫計劃，這種疾病預防性質的醫療供給，其外部效率最高。其他措施包括推廣標準化治療方法，并且向居民提供由國家出資的904種基礎藥品。其次，重視對公共衛生和基礎衛生的投入。公共衛生體系依托于基礎醫療體系，并且融合到全國統一的醫療服務配送體制內，例如家庭醫生不僅負責疾病治療，還同時具有疾病預防、衛生防疫、健康教育等公共衛生的職責。

　　(三)公平

　　社會整體公平是醫療體制公平的基礎，30多年來，古巴政府努力縮小收入差距。在古巴，最高收入者的收入僅是最低收入者收入的4倍;而在中國，2005年城鎮家庭最高收入者的收入是最低收人者收入的9.2倍。1962年，古巴的農民收入是工人收入的49.1%，1986年這一比重上升到95.6%。在社會平等的基礎上，古巴從機會和結果兩個方面實現了醫療體制的公平。

　　機會公平的目標是保證醫療服務供給能達到醫療需求的最低標準。由于醫療資源的稀缺性導致醫療供給無法滿足需求，因此就需要根據付款能力，盡量保證每個人公平地獲得最低標準的醫療服務。古巴相對充足的醫護人員，特別是家庭醫生的供給，避免了因收入差距造成的享受醫療方面的不公平;而根據人口劃分的健康社區，也消除了城鄉差距和地區差距可能造成的醫療獲得的不公平。結果公平是根據最終收益原則，在富人與窮人之間重新分配醫療資源。醫療費用的自付方式是累退的，而國家稅收融資則是最有累進性質的支付方式，從最終受益情況上達到了結果的公平。古巴 83%的醫療融資來自稅收，有限的自費被安排在少量的共付設計中。而2003年中國城鎮地區以稅收融資支持的醫療費用僅占全部支出的10.6%，自費融資方式占整個醫療費用的44.8%。古巴是為數不多的真正實現全面醫療覆蓋的發展中國家，例如，100%的城市和農村婦女都得到了產前照顧和專業人員的接生服務。

　　四、古巴醫療體制的經驗對中國的啟示

　　中國實行醫療體制改革30年來，政府全面放松了對醫療的干預和控制，更多地依靠市場化和商業化手段，出現了較嚴重的問題。2006年在中國社會科學院有關研究單位所做的"中國當前社會問題調查"中，58%的被調查者認為，當前最緊迫的社會問題是"看病難，看病貴"。而同樣作為中低收入國家的古巴，其醫療體制達到了當初設計的醫療服務的全面覆蓋、全民醫療的公平獲得以及國家稅收保證免費的醫療供給等目標，最終實現了醫療健康是公民基本權利的承諾，因此古巴的經驗對中國具有借鑒意義。

　　第一，醫療體制的公平性是中低收入國家的首要目標。從醫療供給和需求兩個方面保證公平是提高整體健康狀況的基礎，依靠政府稅收融資、減少自費支付方式是保證醫療融資公平的關鍵;醫療可獲得的公平是醫療配送公平的重要表現。古巴在克服醫療服務獲得的資金和地域障礙方面作出了巨大努力，根據不同的地區和人群對資金和服務進行積極的再分配，保證醫療體系的機會公平。同時實現全面免費醫療、孕產婦免費產前檢查和專業接生以及兒童免費疫苗注射等措施，保證結果公平。古巴在經濟困難時期，雖然很多物資嚴重短缺，但沒有發現有關醫療服務和醫療資源取得方面的不平等事例。而中國改革開放30年，經濟規模增加了10倍，人均收入迅速提高，衛生費用投入也超過世界平均水平，但卻忽視了醫療體制的公平性，在世界衛生組織對191個成員國的醫療衛生融資和分配公平性排名中，中國位于第188位，居倒數第4位。公平性的缺失是導致中國健康狀況的改善與衛生費用投入增長不匹配的關鍵。

　　第二，通過市場手段或私人服務來提高醫療服務效率的觀念受到挑戰。古巴的經驗表明，過多地偏向私人部門會限制醫療服務的正外部性，同時損害醫療體制的公平性。禁止醫療市場的私人進入，有效地防止了本身就缺乏資金的醫療體系陷入盲目發展高成本的專科和大型綜合醫院以及昂貴藥品的陷阱。國家公立醫療系統能夠保證有限的資金，優先發展低成本高效率的公共衛生、預防醫療和基礎醫療。同時，面對公立醫療供給的生產效率低之類的弊端，古巴政府積極推行治療程序指導措施、基礎藥品目錄供給以及醫療質量監督機制等措施。而中國在進行醫療體制改革過程中，為了消除公立醫療體制帶來的低效率問題，引入市場手段，逐步對私人開放醫療服務市場，卻帶來了醫療服務正外部性減退，從而威脅到了醫療獲得的公平性。

　　第三，以家庭醫生和社區聯合診所為核心的基礎醫療是醫療體制成功的基石。基礎醫療是古巴高水平國民健康的保證，同時具有廣泛的可獲得性和社會公益的正外部性。在計劃經濟時期，中國同樣也重視初級衛生體系的建設，在農村開展"合作醫療"，推廣"赤腳醫生"以及群眾性的"愛閏衛生運動" 等措施，是中國醫療衛生事業取得巨大成就的寶貴經驗，得到了世界衛生組織的認可。但隨后開始的醫療體制改革，放棄了對初級醫療的資金支持，這是目前健康和醫療狀況不甚理想的原因之一。古巴的經驗再次證明，必須依靠政府投入，大力發展基礎醫療，這是低成本高效率的必經之路。中國有條件依托計劃經濟時期遺留下來的農村鄉鎮衛生院和城市社區醫院，大力發展基礎醫療，重建完善的公立初級醫療衛生服務體系。至于古巴家庭醫生的經驗，考慮到中國人口眾多的國情，需要進一步研究。

　　第四，醫療配送體系和醫療融資體系統一或分離的重新討論。從20世紀中期起世界銀行提出了醫療供給(醫療配送體系)與醫療需求(醫療融資體系)適當分離的觀點：一方面可通過國家稅收或社會醫療保險等手段保持醫療融資的公立性，另一方面可將私有化或市場化引入醫療配送體系，達到提高效率的目的。通過分離醫療體制的配送和融資體系，來兼顧醫療體制的公平與效率。古巴堅持了公立的醫療配送和醫療融資體系，雖然它的醫療體制也存在低效率的問題，但保持了醫療體制的完整和統一，在重視公平的基礎上，也同樣有效地兼顧了效率。20世紀五六十年代，中國也曾經實行醫療服務供給與國家公共資金融資的統一計劃的公立醫療制度，在公共健康方面取得了一定成就。而在醫療體制改革進程中，一方面將市場手段和私人方式引入配送體系，在醫療供給部門推行商業化和市場化管理，企圖通過市場化來解決低效率問題;另一方面，國家財政也逐漸退出融資體系，居民自費的比重不斷上升。2003年中國城鎮地區以稅收融資支持的醫療費用僅占全部支出的10.6%，雇主與雇員共同支付的醫療保險支出占31.2%，而個人籌資的醫療保險和居民自費比重則高達50.4%。可以說，中國在試圖將效率帶入醫療供給市場的同時，卻放棄了醫療融資的公平。

　　第五，廣義的國民健康概念要跳出醫療的范疇。不能孤立地看待醫療問題，醫療體制只是決定整體國民健康的重要因素之一。社會經濟的其他方面(如教育、住房、供水、衛生狀況、營養狀況以及交通狀況等)的公平和效率，同樣對國民整體的健康狀況產生影響。1959年革命勝利后，古巴就開展了全國掃盲運動、飲用水改造工程以及環境衛生的改善，實現了全社會就業和義務教育，古巴的住房制度也采取半市場化，在保證人人有基本住房的條件下，由國家限定價格進行房屋交易。公平、安全和低風險的社會經濟環境，是古巴醫療體制得以成功運轉的基礎。20世紀五六十年代，中國也曾經在教育、住房、環境衛生、農村地區飲用水改造等方面作出努力，同樣取得了令世界矚目的健康成就，這個時期與古巴的發展非常相似。但改革開放30年后的今天，中國的國民健康狀況與社會財富高速增長不相匹配，例如全國性的傳染性疾病仍是危害健康的隱患，傳染性疾病導致死亡的比重占23%，而古巴只占10%。

　　人人有基本住房的條件下,由國家限定價格進行房屋交易。公平、安全和低風險的社會經濟環境,是古巴醫療體制得以成功運轉的基礎。20世紀五六十年代,中國也曾經在教育、住房、環境衛生、農村地區飲用水改造等方面作出努力,同樣取得了令世界矚目的健康成就,這個時期與古巴的發展非常相似。但改革開放30年后的今天,中國的國民健康狀況與社會財富高速增長不相匹配,例如全國性的傳染性疾病仍是危害健康的隱患,傳染性疾病導致死亡的比重占23%,而古巴只占10%。

附二：雨夾雪：《人民日報》不小心承認了社會主義的優越性

　　3月26日　，《人民日報》刊文《哪些國家提供免費醫療》，專門約請人民日報駐外記者赴70多個國家(不包括朝鮮)進行調查，以回應有些專家稱“全世界只有20多個國家沒有實行免費醫療”。得到的結果是，只有古巴實行真正意義上的全民免費醫療，即患者看病無需花任何費用。其他國家都不同程度地需個人支付一定的費用。《人民日報》的本意是為中國醫療改革辯護，但在不經意間承認了一個事實：全民免費醫療只有社會主義國家才能真正實現。

　　其實，全民免費醫療一直是社會主義的一個基本特征。早在1917年十月革命勝利以后，蘇維埃政府頒布法令，建立了統一的國家衛生服務體制，向全民免費提供醫療服務，以展示社會主義制度的優越性。這種將籌資與服務融合在一起的健康醫療保障制度，是一種嶄新的衛生體制模式。我們熟悉的白求恩大夫在美國、加拿大行醫期間，長期為解決窮人的醫療問題奔波呼吁，卻勞而無功。1935年他去蘇聯參加國際學術會議期間，親眼看到蘇聯完善的醫療衛生體制，感受到社會主義的優越性，回國后即加入了共產黨。蘇聯實行全民免費的醫療衛生體制影響了以后的絕大多數社會主義國家，幾乎所有的社會主義國家都實現了全民免費醫療，并把全民免費醫療作為社會主義的基本特征和最重要的優越性之一：

　　——古巴在社會主義革命成功后的第二年，開始進行醫療制度改革，強調社會主義政府應該為所有公民免費提供醫療服務。這一原則寫入了古巴憲法。具體措施包括：(1)提出緊急的培訓計劃，盡快培養出大批醫生，以緩解緊缺狀況;(2)重點防治急性傳染病，特別是搞好婦幼和老年人等易感染人群的衛生保健工作;(3)衛生工作重點面向農村和基層。同時，古巴政府把革命前遺留下來的醫療服務機構合并成由國家衛生部領導的統一的醫療衛生體系。到上世紀70年代中期，古巴醫療衛生部門的三級體系已初步形成。一般市(縣)以下的小醫院和綜合診所為初級醫療網，各省會和重要城市的中心醫院為二級醫療網，首都的全國性醫院屬三級醫療網。在民眾的積極建議下，古巴政府于1984年開始實行“家庭醫生制”。家庭醫生制實行后，古巴居民可享有國家所提供的直接、全面、方便、快捷的醫療衛生服務。古巴不僅看病吃藥做手術免費，而且免費提供病人的一日三餐，病人需要家屬護理的，免費提供家屬的一日三餐和住房，護理期間工資照發。

　　——朝鮮早在1947年起，依照國家社會保險法，對工人和公務員及其家屬實施免費醫療制，1953年1月起，實施普遍的免費醫療制。1960年第2屆最高人民會議第7次會議上通過法令，宣布普遍的免費醫療制向完全而普遍的免費醫療制發展。1986年，朝鮮全國醫務人員已達25萬以上。每1萬人擁有病床135.9張，醫生27名。每年都有許多職工帶薪免費到各地療養所和休養所休息，農民也享受免費休養。在朝鮮，人民的門診、住院、療養等所有醫療服務都是免費，診費、醫療費、藥費、住院期間的伙食費、來往療養所的旅費都由國家全部負擔。

　　——在新中國成立時，吸毒的中國人至少超過7000萬，云南60%以上的人吸毒，東北30%以上的人吸毒，天花、血吸蟲等各種傳染病流行，人均壽命只有35歲，健康狀況之糟堪稱世界第一。在毛主席領導下，先是在短短一年時間解決了毒品問題，隨后建立了城市公費醫療和農村合作醫療制度，基本實現了全民免費醫療，消滅了天花、血吸蟲等惡性傳染病，短短20多年內人均壽命翻了一番，成為發展中國家人均壽命最長的國家之一，吸引世界各國包括發達國家競相學習。

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　　需要指出的是，在1989—1991年的蘇東劇變后，古巴、朝鮮在極其困難的條件下仍堅持全民免費醫療。例如，古巴方面表示，醫療體制任何改革絕不能改變全民免費醫療，必須在堅持全民免費醫療前提下進一步提高醫療質量。來自古巴衛生部的資料顯示，1996年全國共有醫院281所，其中綜合醫院83所，其它醫療所、防疫站和研究所1944家。1999年共有醫生6.5萬名，平均每175人有一名醫生，病床8.2萬張，平均每千人擁有病床7.9張。1999年新生兒死亡率6.5‰，人均壽命75歲。2007年，古巴宣稱已經著手在血庫、腎臟病學和醫學影像中進行計算機化管理并創建全國網絡。古巴是世界上第二個擁有這樣的設施的國家，僅次于法國。每年有成千上萬的拉丁美洲人和歐洲人來到古巴看病，因為這里有久負盛名的醫生、低廉的醫療費用和風景宜人的療養海灘。曾任世界衛生組織總干事的布倫特蘭夫人稱贊古巴的醫療系統是一個可以使“所有人受益”的體系。古巴社會主義醫療體制的成就讓發達國家羨慕不已。英國人彼得·羅尼2001年帶來了100多名英國醫生和醫療人員來取經。他說：“在古巴，一個家庭醫生只有300名病人，而在英國，這個數字是1800。盡管從國內生產總值上看，古巴是個貧窮的國家，但是在醫療制度方面它無疑是個非常富有的國家。”

　　很多資本主義國家也自稱實行“全民免費醫療”。但事實上，資本主義性質的全民醫療保險制度和社會主義性質的全民免費醫療制度是根本不同的。首先，社會主義性質的全民免費醫療制度是由政府撥款，資本主義性質的全民醫療保險制度名義上由政府、社會(企業)與個人共同負擔，其實主要是老百姓花錢。其次，社會主義性質的全民免費醫療制度是全額免費，有的社會主義國家還管病人生活，資本主義性質的全民醫療保險制度是部分免費。最重要的是，資本主義性質的全民醫療保險制度只能管一些小災小病，大病仍然看不起，只有等死。下面僅以瑞典、美國、俄羅斯、印度四國為例說一說相關情況：

　　——“從20世紀90年代起，衛生醫療行業也開始向私人開放。理論上只要在瑞典繳納稅收就應有權享受社會保障和醫療保健等福利。但這只不過是紙面文章而已。事實上，除了稅收，當你看病時，還需要支付診療費、住院等各種費用，而且費用數額幾年來一直在增加。根據最近的一項調查顯示，現在瑞典有85萬人負擔不起看牙醫的費用。”(《支離破碎的福利國家與子虛烏有的社會主義》http://www.wyzxsx.com/Article/Class20/200910/107988.html)

　　——“美國人口普查局發表的國內家庭消費支出調查報告顯示，2005年衡量收入分配平均程度的指標——基尼系數又創新高，達到0.469，更新了1967年采取現行方法進行統計以來的最高記錄。……盡管美國是世界上最強大的經濟體，但許多美國人無法享受到基本的醫療保險服務。根據普查結果，在美國全國，大約有15.7%的人口(即4660萬美國人)沒有任何醫療保險。5年來，這個數字一直呈上升趨勢。”(《美國貧富差距創下40年新高》http://news.sohu.com/20060831/n245081903.shtml)“2/3的美國人認為政府應該為全體美國人提供醫療保障。結果卻是否定的：因為當前這種不覆蓋窮人、能夠以‘不適合予以保險’為由拒絕病人參保的保險制度讓私人保險公司發了大財。所以它們掏錢給政客，讓保險制度繼續漏洞百出。”(《華盛頓的腐敗正在扼殺美國的未來》http://world.people.com.cn/GB/10896102.html)

　　——蘇聯解體后，俄羅斯名義上保留著國家衛生醫療體制，所有俄羅斯人都有權享受其服務。然而事實上，國家醫療系統向病人提供的免費藥品逐年減少。而且免費只涉及基本的簡單的醫療服務。如果病人需要作大手術，或進行昂貴的長期治療，就不能指望國家的醫療保險了。醫院看病仍需排隊。醫院的診斷設備和醫療設備不足。可以說，所謂“全民免費醫療體制”已經名存實亡。而且，和蘇聯時期國家衛生醫療體制由政府撥款不同，強制醫療保險基金與退休基金、強制社會保險基金一起，來源是各繳費群體向稅務部門交納的“統一社會稅”，給俄羅斯人民增添了負擔。在非國家醫療機構以付費方式可以得到高水平的醫療服務，俄羅斯有許多這樣的醫院。但是很少有人能夠如此奢侈。在私人診所，僅驗血就需要3美元，內科掛號費為7-10美元。而俄羅斯平均月工資僅為180美元左右。俄羅斯資本主義方向的醫療體制改革給人民帶來了沉重的災難，成年男子平均壽命由蘇聯時期的71歲下降至57歲，90%以上的俄羅斯人看不起病。

　　——由于政府在公立醫療機構中的投入太少，“全民免費醫療”在印度實際上只是一個花瓶。事實上，根據世界衛生組織的統計數據，在2006 年，印度衛生費用中公共籌資的比重僅為25.0%，而當年中國的這一比重已經高達40.7%了。這說明，即便印度建立了“全民免費醫療”制度，但其民眾看病治病時基本上無法免費，還要自己從口袋里支付大約70%的醫藥費用。

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　　為什么資本主義國家不可能實現真正意義上的全民免費醫療?答案很簡單：在社會主義國家，醫療事業是以防病治病為中心的。衡量醫院和藥廠工作的指標是設法在少花錢的情況下把人治好，醫患關系是預防為主的一家人關系，因此完全可以在較低的經濟水平下實現真正意義上的全民免費醫療。在資本主義國家，因為醫院要獲利、大型醫藥跨國公司要獲利、保險公司要獲利，醫療事業是以利潤為中心的。醫療的目標是怎么賺病人的錢，而不是怎么設法在少花錢的情況下把人治好。醫患關系是醫院賺錢病人花錢的對立關系。醫院和藥廠出于賺錢的目的，明明打一針可以治好的病，非得拉開肚皮折騰個夠，這個藥那個藥拼了命的開。如果由政府把全部醫療費用包下來，其成本之高是再發達的國家也無法承受的。

　　免費醫療、免費教育、免費住房、免費養老、無失業、無通脹是社會主義的基本特征和最重要的優越性。在六七十年代，幾乎所有的社會主義國家都實現了這“四免二無”，讓占人口99%的群眾獲得了實惠。

　　很多人很奇怪，社會主義那么好為什么絕大多數社會主義國家還垮臺了?其實這也不難理解，“四免二無”相應的“代價”是，占人口1%的“精英”只能享有少量特權，而不可能成為億萬富翁。“在蘇聯體制下，社會上層和底層之間的收入差別，比在資本主義體制下的差別要小得多。一個蘇聯大企業的總經理的報酬大約是一般產業工人的4倍，而美國企業總裁的報酬一般是普通工人的150倍。在蘇聯體制下，最高領導人的工資是一般產業工人的8倍。1993年，在美國，產業工人的平均收入大約是每年2.5萬美元。這種工資水平的8倍那就是一年20萬美元。而美國高層精英每星期的收入都超過這個水平。當許多原蘇聯黨—國精英最終認識到不值得為這一政權制度奮斗并且放棄奮斗的時候，這一政權制度也就倒臺了。”( [美]大衛·科茲《來自上層的革命》)

　　為了1%還是為了99%，這是一個問題，也是兩種生活方式較量的焦點。毫無疑問，當前是1%占了絕對優勢，不過，未來呢，99%會一直忍耐下去么?

　　(我的新浪博客開通了，大家有時間可以看看，也許會有不一樣的感覺哦。http://blog.sina.com.cn/u/2530092075也歡迎關注我的微博http://weibo.com/2530092075/profile?leftnav=1&wvr=3.6)

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