中國醫改前后觀

說在前面的話

4月6日，新醫改方案在“回歸公益”，“擯棄了此前改革過度市場化做法”的承諾中正式公布了。在新醫改方案公布前夕，3月25日。《羊城晚報》報道了顧昕教授做客廣州，在中山大學發表了“新醫改中的國家與市場”的演講，稱“醫療改革必須走市場化道路”，顧教授以“中國新醫改課題組組長”的身份直指新醫改方案，說“ 新醫改整體還是在探索 ”，“新醫改方案仍有計劃經濟的思維”。4月5日，《經濟觀察報》等媒體，發表了一篇關于“新醫改方案近日公布部分公立醫院將轉民營”的新聞，在“新醫改方案”正式公布之前有多篇關于這個問題的新聞。是為了先聲奪人？還是為了提示新醫改方案中的“市場化”精點？看來，在醫改的反思中，“回歸公益”與“市場化”的爭論，并沒有打上句號。顧昕教授的話語給在等待與期望中的人們，平添了不少的迷茫和擔憂。

此間，看到一篇臺灣學者陳美霞評論我國的醫療衛生體制改革的文章，這篇文章的后面，有一個注釋：世界銀行的報告（World Bank，1992）警告說，如果中國繼續現行的論量計酬醫療系統，并讓市場主導醫療系統，那么醫療費用無法控制的飛漲、醫療保健極端不平等這樣的災難性的狀況很有可能發生。

那么，是否可以這么說：如果現在的醫療改革繼續走市場化道路，這種已經發生的“災難性的狀況”很有可能更加深重？

歷史的經驗值得注意。這篇《中國醫改前后觀》,只是為了表達一個事實：說什么“醫療改革必須走市場化道路”，只會誤導社會，回歸公益，才是陽光道。至于文章中引用到一些數字和圖片，不管是否注明了出處，向相關的老師、學者、教授表示感謝。

阿馬蒂亞·森：只要看看你們自己80年代之前

－－－－－中國醫改前后觀（一）

在談到中國醫改的時候，因為在福利經濟學基礎性問題的研究中，做出幾項突出貢獻，1998年諾貝爾經濟學獎得主阿馬蒂亞·森對中國人說過：“你們不要到處去學國際經驗，只要看看你們自己80年代之前，再看看80年代之后，你們就可以找出解決問題的方法。”

俗話說的好：旁觀者明！在中國人完全迷信于“醫療市場化”的時候，一個印度人、阿馬蒂亞·森為中國人指點了迷津。解放60年了，中國人有豐富的正反兩個方面的經驗和教訓，如何醫改，應該有所繼承、有所反思、有所創新。

任何一個國家的醫療衛生體制都與其政治、經濟制度密切相關。

舊中國百孔千瘡。中華人民共和國繼承的是一個爛攤子，經濟蕭條、社會危機重重、民眾中傳染病、寄生蟲疾病、營養不良、疾病肆虐，醫療衛生從業人員總數少的可憐，無力解決當時人民群眾大量的健康問題。全國不存在預防計劃和體系，無法應對和處理流行疾病和疫情，人的平均壽命不到35歲，嬰兒死亡率高達250㏑。

保障人民群眾的健康，是以毛澤東主席為首的黨中央一貫堅持的主張。因此，新中國一成立，就將醫療衛生保障制度的建設問題，提上了議事日程。毛澤東以中共中央的名義要求：“今后必須把衛生、防疫和一般醫療工作看作一項重大的政治任務，極力發展這項工作”。在毛主席、黨中央的領導下，我國的醫療衛生事業，取得了舉世瞻目的成就。

（一）、醫療衛生領域逐步建立起獨具特色的四個體系，即：

一、國家直接舉辦層次不同的醫療機構，形成以三級醫療機構為基礎的醫療服務體系；

二、以預防為主的公共衛生服務體系；

三、國家公職人員的公費醫療制度、國有企業職工的勞保醫療制度和直系親屬的醫療保障制度、以及創設赤腳醫生制度，實現低成本、廣復蓋，惠及中國幾億分散農民的醫療保障體系；

四、鼓勵中西醫結合，堅持以國家調控為主的藥品供應保障體系。

（二）、建國后，霍亂很快在我國絕跡。1955年，基本控制了人間鼠疫，1959年，性病基本被消滅。20世紀60年代初，比世界范圍早了十余年滅絕天花；結核病的死亡率從建國初期的250/10萬下降到40/10萬；麻疹、乙腦、白喉、脊髓灰質炎、破傷風、百日咳等傳染病的發病率明顯下降。1949年到1978年，中國人均預期壽命從35歲增加到68歲，這是當時發展中國家難得的成就。需要強調的是，醫療衛生方面的成功，教育水平的提高、群眾性體育運動的發展、供水和衛生設施的改善、政府的主導作用、群眾的廣泛參與、社會成員對籌資和醫療資源分配方面的公平性，對中國人民健康狀況的快速改善,作出了突出的貢獻。

（三）我國醫療衛生事業的成就，贏得世界公認。

1972年，中華人民共和國恢復了在聯合國的合法地位之后，當中國政府將一份20世紀70年代中國衛生狀況的報告遞交給世界衛生組織。WHO總干事長馬勒博士感到無比震驚：在當時世界人口的平均壽命只有55歲的狀況下，中國人的平均壽命卻已達到65歲！而且中國的農民享受著最基本的醫療保障——合作醫療，有著一張從縣到鄉鎮一直到村的“農村三級醫療預防保健網”，有著一支直接為廣大農民群眾防病治病的基層衛生技術隊伍——“赤腳醫生”。中國，作為一個人口眾多的發展中國家，卻以自己的“模式”在衛生保健領域在全世界樹立了一個光輝的榜樣，這可能嗎？哈夫丹·馬勒博士從最初的驚愕轉

 而對這份報告的不信任。1975年，馬勒博士來到中國考察，他看到了新中國成立后的20多年里中國衛生事業所取得的巨大成績：中國衛生工作堅持預防為主的方針；建立農村三級醫療預防保健網；開展愛國衛生運動；國家、集體、群眾共同集資興辦衛生事業等；特別是實行了“把醫療衛生工作的重點放到農村去”的衛生工作指導方針，從而使人民的健康水平迅速提高。

圖為1976年，被譽為“中國農村合作醫療之父”的湖北省長陽土家族自治縣樂園公社杜家村大隊“赤腳醫生”覃祥官（中）在菲律賓舉行的世界衛生組織會議上，向外國衛生官員介紹中國農村合作醫療制度。（供圖／胡振棟)，下載于《三峽在線》。

馬勒博士在親眼目睹了中國農村衛生保健工作在較短的時間內取得很大的成績，特別是廣大農民獲得了較好的衛生保健服務而明顯提高健康水平后，從開始的“不相信”到“大加贊賞”，并希望把中國的寶貴經驗推廣出去。

1978年9月6-12日，來自134個國家的代表，同世界衛生組織、聯合國兒童基金會建立正式聯系的專門機構及非政府組織的67名代表來到前蘇聯哈薩克共和國（現哈薩克斯坦共和國）首府阿拉木圖，參加國際初級衛生保健會議。簽署并發表了《阿拉木圖宣言》,提出“實現人人享有保健”的口號。當年，世界衛生組織、世界銀行對我國廣泛建立的一套富有創意的、適應中國實際情況的三級醫療衛生體系，把醫療衛生工作的重點放在農村，放在預防和消除傳染病、治療常見病、多發病等基本公共衛生服務方面，在經濟水平不高的條件下，保證了大多數人都享有基本的醫療服務，各種傳染病得以控制，性病被根絕，人均壽命從解放前的35歲，用30年的時間提高到68歲，譽為發展中國家的典范，贊譽中國只用了世界上1%的衛生資源，解決了占世界人口22%的衛生保健問題，稱為“以最少的投入獲得了最大健康收益”的“中國模式”。

正如臺灣省的學者、臺灣成功大學醫學院公共衛生研究所教授陳美霞所評論：中國在建國后的三十余年時間內發展的這種特有的醫療衛生體制很大程度上是由當時的政治、經濟、社會和意識形態基礎所決定的。在毛澤東時代，被稱為“中國模式”的我國醫療衛生事業舉世瞻目的成就，給我們帶來什么樣的經驗和啟示呢？

一、“面向工農兵”的醫療衛生工作方針。

毛澤東主席強調醫療衛生工作要為廣大人民群眾服務。1964年8月10日，他在衛生部黨組《關于改進高級干部保健工作報告》的批語中寫道：“北京醫院醫生多，病人少，是個老爺醫院，應當開放。”在他的督促下，中央決定在全國范圍內撤銷專為高級干部設立的保健機構，取消專職保健醫生、保健護士的制度，并向群眾開放專為高級干部看病的醫院。為了改變農村醫療衛生的落后狀況，毛主席強調要把農民放在了文化、教育和衛生工作的首要位置。他說：“所謂掃除文盲，所謂普及教育，所謂大眾文藝，所謂國民衛生，離開了三億六千萬農民，豈非大半成了空話？”毛澤東1965年6月26日指示：“告訴衛生部，衛生部的工作只給全國人口的百分之十五工作，而這百分之十五中主要還是老爺。廣大農民得不到醫療。一無醫生，二無藥。 衛生部不是人民的衛生部，改成城市衛生部或城市老爺衛生部好了。”并發出“把醫療衛生工作的重點放到農村去”的號召。在中央和地方、城市和農村醫務工作者及人民群眾的共同努力下，農村醫療衛生工作出現了飛躍發展。以全國醫療衛生機構病床的分布為例，1965年農村只占40％，到1975年這個比重已提高到60％。全國衛生經費的65％以上用于農村，而對農村巡回醫療和合作醫療的有力推動，更為改變農村醫療衛生面貌奠定了基礎。1968年底，毛澤東主席批準、轉發了湖北省長陽縣樂園人民公社舉辦合作醫療的經驗，稱贊“合作醫療好”。一時間，大辦農村合作醫療站的政治動員促成了1969年農村合作醫療的高潮，到1976年合作醫療在全國的普及率達到90％以上，獲得了滿足農民基本醫療需求的最高效益，因此被世界衛生組織譽為“是發展中國家群體解決衛生經費的唯一范例”。

二“救死扶傷”的醫療衛生工作方針。

毛主席說醫療機構 ：“不能為金錢服務、不能為特權服務。必須救死扶傷，實行革命的人道主義”。公益性和醫療工作是與生俱來的。2400多年前，古希臘名醫希波克拉底就創立了“一定把病人的健康和生命放在首位”的“希波克拉底誓言 ”，中國唐朝的孫思邈在《大醫精誠》中提出，凡是病人，不得問其貴賤貧富、皆如至親的理念。毛主席的“救死扶傷”四個字則高度概括了醫療工作的公益性性質、行為規范和職業道德。

三、以“預防為主”的醫療衛生工作方針，反對醫療為主的導向。

毛主席在《論聯合政府》中，就指出：“今后人民的政府應當積極地預防和醫治人民的疾病，推廣人民的衛生防疫事業。”新中國成立后，便立即組織力量，把對危害人民健康最大的20種傳染病作為防治目標,建立起衛生、防疫和一般醫療的公共體系。

四、“中西醫相結合”的醫療衛生工作方針。

毛澤東早在井岡山斗爭時期就提出了要“用中西兩法治療”。在延安時，毛澤東對名中醫、開明紳士李鼎銘說“中西醫一定要結合起來”。解放后，毛澤東多次指出：中醫有幾千年的歷史，而西醫傳入中國不過幾十年，直到今天我國人民疾病診療仍靠中醫的仍占五萬萬以上，依靠西醫的則僅數千萬（而且多半在城市里）。“中醫對我國人民的貢獻是很大的，中國有六萬萬人口，是世界上人口最多的國家，我國人民所以能夠生衍繁殖，日益興盛，當然有許多原因，但衛生保健事業所起的作用是其中重要原因之一，這方面首先應歸功于中醫。”“就醫學來說，要以西方的近代科學來研究中國的傳統醫學的規律，發展中國的新醫學。”“團結新老中西醫各部分醫藥衛生工作人員，組成鞏固的統一戰線，為開展偉大的人民衛生工作而奮斗”

五、衛生工作與群眾運動相結合的方針。

在1952年12月第二屆全國衛生會議上，毛澤東主席規定了：“面向工農兵、預防為主、團結中西醫、衛生工作與群眾運動相結合”的衛生工作的四大方針。毛澤東在為中共中央起草的關于衛生工作的指示中指出：“要發動群眾，配合生產運動，大搞衛生工作；無論老人，小孩，青年，壯年，教員，學生，男子，女子，都要盡可能地受執蠅拍及其他工具，大張旗鼓，大造聲勢，大除四害。”通過動員群眾、發動群眾，讓群眾廣泛參與到衛生防疫和愛國衛生運動中，在運動期間，報紙，收音機，小冊子，墻報，漫畫，講演，小組討論，戲劇，街道宣傳，展覽等等各種信息傳播手段都用來鼓動人們參與到簡單的公共衛生行動中，從清掃街道、殺滅釘螺，在除四害中，長期參加愛國衛生運動的居民在城鎮約占91%，在農村約占 60%。在發動群眾性防疫運動的基礎之上，結合專家指導，開展防疫工作。“送醫送藥下鄉”、“赤腳醫生”制度的創立，“農村合作醫療站”的“低成本、廣復蓋”，同樣都是在動員群眾、發動群眾中完成的。

毛澤東時代，中國醫療衛生方面的成就，不僅得到世界的公認，而且還影響和推動了世界衛生事業的發展。比如：衛生工作的重點從大城市、大醫院轉移到農村、基層去；以治療疾病為主轉移到預防疾病為主；從為少數人服務轉移到為大多數人服務等等，世界衛生組織無不是從中國農村衛生工作的經驗中得到啟發的，并逐步明確了這些觀點的。1978年9月，《阿拉木圖宣言》提出“2000年人人享有保健”的目標設想，和開展“初級衛生保健”的建議，主要得益于中國衛生事業發展與衛生工作模式的啟發。

可是，令人遺憾的是，自1979年元旦，時任中國衛生部的部長提出，要“運用經濟手段管理衛生事業”開始，一系列旨在鼓勵醫療服務市場化的政策和措施，使作為世界第四大經濟體的中國，在醫療衛生領域面臨尷尬的境地：2005年被告知，在世界衛生組織成員進行的醫療衛生籌資和分配公平性排序中，中國位列191個成員中尼泊爾、越南之后，排第188位，倒數第四，與巴西，緬甸和塞拉利昂等國一起排在最后，一些傳染病、性病死灰復燃，艾滋病從無到有，醫療衛生領域的市場化改革徹底動搖了“中國模式”的基礎，看病難、看病貴，成為一個困擾著許多人們的、積重難返的民生問題。（2009.04.11 ）

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