美國醫改從20世紀初至今歷經百年，終于在奧巴馬時期獲得歷史性突破。2010年3月國會通過《患者保護與可承受醫療服務法案》(以下簡稱“新法案”)，規定大多數條款從2014年開始實施，到2018年全部落實。新法案從民主黨推出，到策動國會審議通過，再到推進實施，整個進程中兩黨展開了多次交鋒。

　　醫改進程步履維艱

　　美國兩黨在奧巴馬醫改進程中的政治交鋒，主要在制定醫改法案、審議通過法案、訴訟新法案“違憲”、制定新財年政府預算等階段展開。爭議的焦點主要集中在三大問題上：政府在醫療保障領域的權限、聯邦政府與州政府的責任分擔、實現全民醫療保障的方式，其中尤其是政府權限的爭執貫穿始終。

　　2009年奧巴馬啟動醫改，主張發揮政府職能，解決日益嚴重的醫療保障不足和醫療費用高漲兩大難題。最初奧巴馬希望贏得共和黨支持，在醫改峰會上廣泛征求意見。但共和黨堅持一貫立場，反對政府干預醫療市場，抨擊政府干預會擾亂醫療市場公平競爭，直接指責奧巴馬醫改是“政府干預、政府接管”的危險行為。面對共和黨的不合作，奧巴馬指派國會民主黨領導人負責起草醫改法案。

　　2009年7月后，民主黨起草的醫改法案提交參眾兩院辯論、審議、通過。此法案體現了民主黨的醫改理念，通過政府適度干預醫療市場，綜合改革“公私”醫療體制，擴大公共醫療補助范圍，達到全民覆蓋目標。共和黨則認為，市場化是實現全民覆蓋的主要途徑，民主黨法案最終會導致政府對醫療市場的全面接管，必然降低服務質量，不利于醫療技術創新。

　　為使醫改法案在國會順利通過，奧巴馬到處游說國會議員和廣大選民，特別重視爭取民主黨黨內統一，呼吁他們支持改革。共和黨人殊死攻擊，直到國會全體投票表決前，還不放棄敦促民主黨重新考慮醫改法案，指責這是一部致命的、錯誤的、毀滅國家的法案。國會兩黨合作無望，奧巴馬決定搶占民主黨主控參眾兩院之機，策動依靠民主黨多數通過新法案。2010年3月，盡管共和黨強烈反對和未投一票贊成，但因參眾兩院民主黨占絕對多數而順利通過了新法案。

　　新法案成為民主黨“一黨勝利”的成果，共和黨立即組織推翻新法案的攻擊。從2010年3月到2012年3月，共和黨積聚各州反奧巴馬醫改力量，掀起了新法案“違憲”的司法訴訟風波，指責新法案兩大核心問題“個人強制條款”和“醫療補助擴大條款”違憲，最終提交最高法院裁決。雖然法官都標榜自己的裁決意見基于中立客觀的司法分析，但事實上在投票裁決時大多數都偏向自己黨派一邊。9位大法官中有5位共和黨人，但首席大法官羅伯茨卻最終反戈與民主黨站在一起，投出了新法案符合憲法的關鍵一票。但最高法院同時以7∶2裁定兩大核心條款之一“醫療補助擴大條款”違憲，并建議交國會重議修改，此裁定滿足了共和黨部分訴求，謀求兩黨的政治平衡。

　　最高法院裁定做出10多天后，共和黨又利用新一屆國會選舉中奪回的眾議院優勢，推動眾議院舉行投票表決廢除新法案，結果以多數通過。共和黨立即呼吁參議院舉行同樣的表決，重新考慮與眾議院一道廢除這一“有害法案”。但民主黨占多數的參議院明確表示，絕不可能舉行有關廢除新法案的投票。

　　2013年9月美國新財年臨近，此時距新法案開始實施只有2個多月，共和黨借機提出政府預算與阻擾實施新法案捆綁的議案，以達到延緩實施或廢除新法案的目的。奧巴馬指責共和黨此舉正在威脅國家的信用，并明確表示不會拿新法案和共和黨談判。兩黨在政府預算與實施新法案關聯問題上不能達成妥協，新財年政府預算暫時沒有著落，美國政府非核心部門不得不停擺17天。

　　黨派利益設置重重阻礙

　　兩黨激烈交鋒，是歷史分歧的延續。美國兩黨歷史上分別代表不同的利益群體，民主黨主要代表中下層，其醫改主張更多代表中下層缺少醫保民眾的利益。共和黨主要代表上層階級，其醫改主張更多代表在市場競爭下，有條件獲取最先進、最有效醫療服務者的利益和醫療利益集團的利益。在醫改史上，民主黨是自由主義思想代表，多次政府主導的醫改都是在民主黨總統任內推動;共和黨是保守主義代表，除尼克松政府外，多數時期并不把醫改作為主要內政，特別反對擴大政府干預醫療市場職能的改革。

　　兩黨激烈交鋒，是因為醫改的重要性。醫改是美國最重要的社會改革，必然成為爭奪政黨利益的重要陣地。兩黨最重要的政治目標就是贏得選舉勝利，上臺執政。為此，兩黨的綱領和政策首先著重考慮其傳統基本選民的意向、愿望和要求，穩住自己的陣營，同時抨擊對方的政策，尋找其薄弱點，積極爭取游移不定的選民，以求增加選民數量，最終在選舉中獲勝。醫改的重要性使兩黨必須積極主張所代表階層和利益集團的利益，他們的所作所為直接影響選舉人的投票立場，在兩黨輪流執政博弈中有加分或減分的作用。所以，醫改不是單純的一項社會改革，而是兩黨爭奪政治利益的平臺。

　　兩黨激烈交鋒，還因為醫改的復雜性。美國“私營為主、公共為輔”的醫療體制比其他西方國家“國有化”和“社會化”的醫療體制更復雜，難以建立國家統一的醫療體制;美國利益集團經常直接與政黨結盟，改革難以不受其影響。這些因素交織在一起，使奧巴馬新法案不可能滿足方方面面的訴求，某些瑕疵必然成為反對勢力攻擊的焦點，激烈爭執在所難免。

　　兩黨激烈交鋒，暴露了美國政治制度的缺陷。在關乎民生幸福的醫改進程中，兩黨過多糾纏于政治反對、憲法挑戰、法律如何實施等持久的爭論，過多地把政黨利益摻雜進具體改革之中，為醫改添加了重重障礙。奧巴馬的新法案與其他大多數社會立法不同，并非是在兩黨合作下通過的。雖然“一黨勝利”并不違反現行立法制度，但深深埋下了共和黨反復尋機推翻該法的禍根。如果兩黨在醫改問題上的政治交鋒不只是權力爭斗，主要還是醫改政策補救的一種方式，那么兩黨或許能在關鍵時刻妥協合作，演繹政治民主制度的積極作用。

　　顯然，兩黨過去與現在在醫改進程中的不合作，已經產生了很大的負面影響。歷史上的不合作，造成美國百年醫改屢改屢挫;當今的不合作，造成奧巴馬醫改一波三折。可以預測，在未來落實新法案的實踐中，兩黨的爭執依然不可避免，美國醫改之爭還會長久持續。

　　(本文系國家社科基金項目“20世紀以來美國公共醫保制度的演進”(11BSH001)階段性成果)

　　(作者單位：蘇州大學社會學院)

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