醫療之“度”

　　1936年4月17日，面對蒙特利爾內外科學會的諸位同道，白求恩醫生慷慨宣稱：“讓我們把盈利、私人經濟利益從醫療事業中清除出去，使我們的職業因清除了貪得無厭的個人主義而變得純潔起來。讓我們把建筑在同胞們苦難之上的致富之道，看作是一種恥辱。”
　　如今，73年過去了，我們不得不尷尬地承認：白求恩許下的，仍舊是一個未竟的宏愿。
　　有人認為，二十多年來，中國的情形是更糟糕了——醫患之間的經濟利益正逐步變得對立，甚至是敵對，過度醫療即為明證。
　　人們發現：能吃藥不打針、能打針不輸液的醫療常識似乎有些不好用了，詢問病史、體格檢查等常規程序也不很流行了；取而代之的是，“最好的”藥物、“最高端的”檢查、“最先進的”手術，當然，還有最昂貴的費用。
　　人們又發現：這些巨資換來的藥物、檢查、手術，有時候尚屬物盡其用，有時候卻只是“高射炮打蚊子”——獲益未必很大，風險卻著實不小。
　　于是人們驚訝了：這些看上去不那么理性的醫療行為，其實透著另一種“理性”——只要你采取的是醫院、醫生的立場。
　　正如有學者指出的，在現行體制機制下，“醫院要賺錢，賺錢就要擴大規模，擴大規模要有資金，資金靠貸款，還貸款就逼迫醫生進一步賺錢”，而醫院、醫生賺錢的辦法就是賣藥、賣檢查。換言之，是體制、機制把醫患推入沖突。
　　同樣值得警惕的，是自20世紀以來對“科學”、“技術”近乎迷信的崇拜和幾乎無條件的追隨。
　　一百多年來，從普通X射線到核磁共振成像，從鐵肺到人工臟器，醫學技術日新月異，不斷突破著生命的禁區，人類因而前所未有地健康長壽。
　　孰料，這些寄托著人們美好愿望的先進技術設備，卻也為今日的醫療埋下了利益驅動、技術崇拜的伏筆。有人甚至斷言：“目前某些備受推崇的‘高技術’其實既不高明也不高效，只是費用高昂而已。”
　　學者們亦開始反思：技術、設備是不是正在使醫學背離自己的初衷？醫學是不是正在淡忘自身的使命？
　　更大的挑戰是，在醫療衛生資源總體有限的現實下，有多少人是站在社會公正的角度上，去評估醫學技術的社會價值？在“審計”社會為醫學技術的進步支付了何種代價？
　　在公眾對醫生動機的懷疑、對醫療技術的失望中，中國的新一輪醫改啟動了。
　　面對漸次展開的對公立醫院的改革、對種種利益關系的調整，我們格外需要醫務工作者們像白求恩那樣，清潔自己的精神，守住醫療的“度”。
　　因為，健康所系，性命相托。□
　　（文/張冉燃）

被植入體內的“GDP”

　　“一個醫院能不能通過三甲醫院評審，做了多少例介入手術是一個標志性指標，像GDP一樣”
　　文/《瞭望》新聞周刊記者張冉燃
　　如果你的心臟被置入一枚支架，你需要為這種直徑2～4毫米、重量不足萬分之一克的“金屬絲網”支付大約1萬～2萬元錢。
　　“如果患者花這么多錢，買到的只是精神上的痛苦和身體上的損失，那是非常尷尬的。如何避免介入技術的過度使用，這讓我非常焦慮。”中華醫學會心血管分會主委、北京大學人民醫院心臟中心主任胡大一告訴《瞭望》新聞周刊。
　　據統計，2008年，中國接受冠心病介入治療的患者約18.8萬人。
　　衛生部心血管疾病（冠心病介入）醫療質量控制中心負責人、北京大學第一醫院心內科主任霍勇對這個數字喜憂參半：“這的確說明冠心病介入技術得到普及推廣，但我們并不知道，這些病例中究竟有多少不合乎規范。”
　　霍勇坦言，中國需要在高起點上解決冠心病介入技術使用不足與過度同時存在的問題：既要抓技術的普及推廣，又要強調規范和質量。
　　介入與搭橋
　　在冠心病介入技術進入中國之初的上世紀80年代，它承載的是幫助患者“起死回生”的希望。
　　冠心病是冠狀動脈性心臟病的簡稱，它是由于冠狀動脈粥樣硬化或痙攣，導致血管狹窄或阻塞，最終引發心肌缺血缺氧梗死的一種疾病。
　　這種最常見的心臟病，發病率高、死亡率高，多年來一直位列中國人口死因前列。
　　據霍勇介紹，冠心病的治療大致包括藥物療法、外科搭橋療法和內科介入療法三種傳統方法，以及尚處于研究初期的基因治療等新型療法。“世界上是先有搭橋療法，后有介入療法，但就進入中國的時間來說，二者幾乎同時。”
　　搭橋手術是外科中較復雜、較昂貴的手術之一，且死亡率較高。與之相比，介入療法無需打開胸腔，只需穿刺外周動脈插入一根導管，把支架送到狹窄的冠狀動脈，即可解決問題。
　　霍勇評價說：“介入治療是心血管病治療史上的一場革命。”
　　30多年來，以單純球囊擴張術、金屬裸支架置入術和藥物洗脫支架置入術為標志，冠心病的介入治療已經跨越3個臺階。中國無不亦步亦趨，緊緊追隨。
　　霍勇說，為了攻克單純球囊擴張術后出現的急性血管閉塞、術后中遠期再狹窄率高（30%～50%）等問題，發明了支架置入術；然而，早期的金屬裸支架未能從根本上解決再狹窄問題，只是將血管再狹窄率降到20%～30%，藥物洗脫支架的誕生，使血管再狹窄率得以低于10%。
　　胡大一向本刊記者回憶說，他上世紀80年代被派到美國學習時，想的就是應該學習這項先進技術，讓中國的老百姓能夠有權利、有勇氣享受現代醫學科學技術的進步。“所謂勇氣，就在于當時對介入治療方法，很多人談虎色變，畢竟這種治療會帶來創傷。”
　　對于微創手術的看法尚且如此，術中需要開胸、全麻的搭橋技術在中國面臨的壓力可想而知。霍勇評論道：“搭橋和介入雖幾乎同時被引入中國，但介入治療的發展形勢遠遠好于搭橋。”
　　霍勇行醫近三十年，目睹并親身經歷了心臟病介入治療，尤其是冠心病介入治療的發展。“從1984年到1996年，中國總共只做了5000例介入手術，起初每年只能做幾十例。從1996年至今，隨著大批醫生從國外培訓回來，介入技術迅速發展，日臻成熟，2007年總共完成14萬多例介入手術，2008年達到18.8萬例，今年的統計數字肯定超過去年。”
　　是否濫用
　　大發展中，介入技術開始遭遇質疑——人們對冠心病介入診治的“度”存有爭議，因而反思這種大發展是不是“大躍進”。
　　2004年，中國生物醫學工程學會副理事長、工程院院士俞夢孫在接受媒體采訪時，直率地以心臟支架手術為例，抨擊過度醫療。他說，現在有很多心血管病人動輒就需要“插導管、放支架”，這本來是急救措施，但目前已經到了“使用泛濫”的地步，很多心臟科醫生都最擅長這個技術難度很高的手術。
　　俞夢孫認為，在沒有出現支架之前，很多心血管阻塞的病人通過改變生活方式和行為嗜好緩解病情，醫療效果非常顯著，如無意外發生，根本不需要在心臟內安放用于擴張血管的支架。
　　霍勇表示，“對于某個病例究竟是藥物治療，還是選擇搭橋、介入治療，這是可以說得清的。”
　　據他介紹，根據《經皮冠狀動脈介入治療指南》，穩定性心絞痛癥狀不嚴重的患者一般只需藥物治療，而在發生較大面積較嚴重心肌缺血或出現急性心臟事件時，應考慮介入治療，前提是接受藥物治療的患者必須嚴格控制危險因素，遵醫囑服藥。“當然，指南不是強制性的，經治醫生有權決定最終治療方案。有些醫生沒有始終嚴格遵循指南，看到狹窄就首先考慮放支架，問題是一旦支架擴張導致血管發生撕裂或其他并發癥，患者的情況反而會惡化。這種做法不提倡。”
　　如果確定藥物保守治療不奏效，那就要考慮是搭橋還是介入。這被視為冠心病治療的第二道關口。
　　“假如介入醫生告訴患者，冠心病可以搭橋，也可以介入，搭橋要開胸，介入不開胸，我認為這種引導是非常荒謬的。”胡大一說。
　　支架是否過熱、介入技術是否濫用，是一道擺在全世界心臟醫生面前的問題。據胡大一介紹，2001~2006年，全世界約600萬人接受了支架介入手術。
　　“特別是在引進藥物洗脫支架后，一時間，中國的醫生對藥物洗脫支架預防再狹窄的結果過于興奮，甚至覺得可以取消搭橋手術了，外科搭橋大夫也可以失業了。”胡大一說。
　　胡大一疑惑的是：搭橋手術已有半個多世紀的發展史，技術非常成熟，這樣一種在發達國家和印度廣泛開展的技術為什么在我國至今未能充分推廣？介入技術卻得到大范圍的普及？
　　霍勇認為，選搭橋還是選介入，“既有學術觀點不同，同時也有患者及其家屬的觀念問題”。
　　以冠狀動脈左主干病變導致的狹窄為例，胡大一擁護搭橋技術，認為介入技術不適宜。“這不是我個人的看法，這是美國心臟協會等六大相關學會召集心內科、心外科專家、公共衛生學、衛生經濟學和政府代表等人士一起研究后達成的共識。”
　　胡大一說：“搭橋術后10年，90%以上的血管依然開通。如果置入藥物洗脫支架，則存在中遠期的血栓風險。一旦發生血栓，后果常常是猝死。為了預防血栓，患者需長期服用阿司匹林和氯吡格雷，但這又會使患者處于出血危險性增高的境地，老年患者尤其讓人擔心。還不講一片藥20多元錢。”
　　惡性循環
　　霍勇表示，由于搭橋技術的出現和成熟早于介入技術，國際上左主干90%的傳統治療方法是搭橋。但是，藥物洗脫支架和搭橋技術的中長期比較結果目前尚未出現，中國、韓國等亞洲國家使用左主干介入技術比較多，因此更有發言權。“只是國際上還沒有廣泛采用我們的數據，不過這個問題并不是鐵板一塊。美國7月份的最新說法是對經選擇的左主干病變也推薦支架，但要更謹慎地掌握適應癥，同時應該在有條件的大型醫療中心由有經驗的術者施行”。
　　霍勇說，介入治療由于療效顯著、創傷小、起效快、療程短等優勢，受到心血管醫生和患者的青睞，國外的搭橋手術做得多，成功率也比較高，但在中國，“不客氣地說，我們能找出很多稱職的介入醫生，但合格的搭橋醫生很少”。
　　霍勇并不諱言這可能造成外科搭橋技術的惡性循環：病情不重不做搭橋，不得不考慮搭橋的往往是復雜病變，于是手術成功率低，越低越沒人做。“當然，如果讓一個明明介入治療就能夠有效的患者去做創傷和風險較大的搭橋，我也不忍心，同時搭橋術后的橋血管病變不論對外科大夫還是內科大夫都是一個很難處理的難題。”
　　胡大一認為，中國搭橋發展緩慢有多種原因，其中之一是心內科沒有很好支持心外科發展，本應搭橋的患者也介入了。“在一些搭橋做得很精彩的醫院，介入醫生也不轉診左主干和復雜病變的患者，而在患者身上放入過多支架。”
　　談及搭橋手術的惡性循環，胡大一表示，藥物洗脫支架確實讓再狹窄率維持在一個較低的水平，但這畢竟沒有消除再狹窄，恰恰相反，支架內再狹窄的處理變得更為棘手。“藥物洗脫支架置入后失敗或并發癥的處理正面臨更為嚴峻的挑戰。”
　　冠心病診治的第三關在于：如果需要用介入療法，是使用金屬裸支架還是藥物洗脫支架。當然，后者的價格高于前者。
　　2002年，強生公司研發的藥物洗脫支架——“心扉”（CYPHER）率先在歐洲通過認證上市，隨后獲準進入中國，當時的市場定價是3.6萬元。
　　據胡大一介紹，藥物洗脫支架數的使用比例一度高達整個支架使用數的98%。“這在美國、巴西、古巴、印度等很多國家都是不可能出現的。”
　　2006年，中華醫學會胸心血管外科分會主委、中國醫學科學院阜外心血管病醫院院長胡盛壽公開表示，冠心病介入治療需進一步規范，藥物洗脫支架熱該降溫了。
　　在本刊聯系采訪胡盛壽時，該院主管新聞宣傳的工作人員表示，胡盛壽前往國外出差，“但他對藥物洗脫支架等技術仍然關注，看法應該沒有變化。”
　　胡大一認為，藥物洗脫支架只是針對再狹窄，因此，對再狹窄危險不大而出血風險大的患者來說，對其使用藥物洗脫支架是不合理也不安全的。
　　霍勇表示，藥物洗脫支架的潛在問題的確需要進一步研究。“可以肯定的是，它適用于大部分病人，但不是適用于所有病人。”
　　胡大一憂慮地說：“直到今天，我們有兩件事沒有解決，一是藥物洗脫支架的成本效益問題，即我們能否承受這種技術帶來的經濟代價；第二，我們尚未看到太多金屬裸支架和藥物洗脫支架的預后比較。”
　　此時，以藥物洗脫支架為主的介入技術（霍勇估計約90%）正以每年數萬例的增長不斷刷新著中國冠心病的治療記錄。
　　趨利暗流
　　胡大一曾遇到“回爐”患者，“他們有些并不符合介入治療的適應癥，卻被置入一個甚至多個支架，由于再度多次血栓導致出現更為嚴重的心肌梗死。”
　　“我們還沒有明確的數字，美國的結論是，過度醫療致殘致死的后果，已經遠遠超出自然災害、戰爭、空難和交通事故所導致的傷害后果。”
　　胡大一說到這里，聲音陡然提高：“大量不需要介入治療或不能從介入治療中獲益的患者正在被置入支架，如果不是誘導消費、過度醫療，怎么會在人體內置入13個支架？”
　　霍勇表示，所謂介入技術濫用，有人為故意因素，也有學術爭鳴的因素，“明確的人為故意濫用是少數”。
　　“我這個心內科主任，每天都要面臨同行之間比介入手術數量的壓力。做了多少例介入，成為科室牛不牛、行不行的標志。”胡大一表示。
　　霍勇也感覺到：“我們至今未能脫離單純攀比介入手術數量的階段，仍然是一種粗放式的發展，甚至一個醫院能不能通過三甲醫院評審，做了多少例介入手術是一個標志性指標，像GDP一樣。”
　　霍勇認為，1996年后，介入技術大發展局面的形成，得益于中國經濟整體向好、醫保報銷比例增加、公眾對介入技術認可度提高、更多醫院、醫生立志研究學習介入專業等多種原因。
　　亦有觀點認為，介入技術過熱的背后，是醫院、醫生趨利的暗流。
　　本刊記者尚未能獲悉醫生使用支架能否獲得回扣，據霍勇說，根據北京物價規定，醫院可在進價基礎上加價5%。
　　據媒體報道，緊隨心扉支架進入中國的另一進口藥物洗脫支架——美國波士頓科學公司研制的紫杉醇支架（TAXUS），選擇直銷方式，售價僅1.8萬元，有別于心扉支架在中國市場的定價遠高于其他市場的策略。然而，在世界有些國家市場占有率通常高達60%~70%的紫杉醇支架，面對中國市場卻是水土不服，在長達半年的時間里，其銷售幾乎為零。
　　數年后，強生亦曾試點將心扉支架改為直銷，但試點地區的銷售下滑70%，大大高于30%的預估，強生的轉型努力在2006年底宣告夭折。據悉，兩家國產支架公司借猛烈的銷售攻勢撬走了市場——雖然其招標后的市場價（以北京招標價為準）不到1.5萬元，但其給經銷商的利潤空間可高達50%。
　　胡大一說，醫院管理者把介入當作經濟增長點、搖錢樹，醫生重視支架帶來的利益，致使不能認真把控介入的適應癥，“這種情況是少數，但絕不是個別”。
　　人文之失
　　“現在的情況是，大醫院在比毛收入，醫生在追求和炫耀自己做過多少例介入手術，究竟有多少管理者和醫生在認真思考，這項技術的研發推廣是不是堅持了公益性？對患者的手術到底該不該做？我們不要總是想我們能做什么，而要去想患者需要什么、什么對患者最好。”胡大一說。
　　在他看來，“如同沒有完美的藥物一樣，也不存在主流的技術。再好的技術也不能過度使用甚至是濫用。不是好的設備、好的技術一定能夠帶來好的效果，技術可以讓人獲益，也能給人造成不可逆的傷害。如果是個心臟病患者就動員他做介入，說什么有備無患，那么病人可能會面臨危險，對醫學也是一種傷害。”
　　在胡大一的心目中，一份優化的診療方案，其實是在獲益和風險、成本與效益這兩個問題中尋找平衡。
　　霍勇認為，“能否設計出優化的診療方案，說難也難，說易也易，就是看醫生的愛心和技術。”
　　胡大一坦陳，“現在醫院的硬件往往很不錯，引進高精尖設備不差錢，先進技術迅速引入，但如果有技術沒人文素養，有數量沒質量控制，就很難上檔次，甚至可能陷入技術崇拜的誤區。”
　　“自古至今，國內國外，醫學史上能站得住的大醫都是講人文的，人文不分朝代不講國別。然而現在，有些醫生動輒提出做挑戰性病變，卻對這門技術的社會價值考慮不多。”
　　胡大一舉例說，某中年女患者，兩周來常常在夜間憋醒，檢查沒有發現高血壓、糖尿病、血脂異常，其父母均健在且未得過心肌梗死，但她的心電圖出現一些變化，接下來，肯定會有醫生主張她去做冠脈造影。“就像馬克吐溫說的那樣，‘手里拿錘子的人看到什么都像釘子’，醫生可能會認為既然醫院有這個設備，那就動員患者做，美其名曰用高科技給你‘摘帽子’。”
　　他說，女性在絕經期前，如無其他危險因素，不太可能得冠心病，很少需要做冠脈造影。臨床醫生主要應該做一些解釋，如果發現她有焦慮心理則可加以疏導。“冠脈造影要花五千多塊錢不說，還可能造成她一生的腫瘤風險。可以說，這筆錢買到的更多是焦慮和風險。”
　　胡大一曾在一個評審高級職稱的會議上，聽到某醫生自豪地說自己最近十年都沒有戴過聽診器。“我真不知道他是如何當的心臟科醫生？由此可見，大家都在忽視最基本的東西，轉而去關注高端技術，甚至用高端技術解決常見病。”
　　霍勇肯定地說：“介入技術屬高端技術，需要適度發展；常規技術則需要優先發展。這是非常清楚的。問題恰恰出在我們對高端技術沒有有效的剎車機制。”
　　他認為，介入技術考驗著醫生的技術能力，同樣考驗著醫生的醫德醫風。“我們要強調醫德醫風的養成，也要狠抓技術規范的落實。技術規范是底線，即便醫生醫德不很高尚，但只要他遵循規范尚不至于離譜，最要命的就是不遵守規范。”
　　霍勇介紹，基于以上情況，衛生部自2007年啟動介入手術準入制度后，又相繼展開培訓制度和質控制度，“特別是從今年7月1日啟用的全國心血管介入治療直報系統，將使每一例介入治療處于可控范圍內，便于進行有效的質量監控。”
　　霍勇告訴本刊記者，他不能同意介入領域是過度醫療的“重災區”，但他承認，公眾確實對“過度”的介入治療有所質疑。“糾正偏差必須從醫生自身修養、行業自律、法律規范、社會觀念、患者期望值等多個層面著手，非一朝一夕之功。”
　　胡大一在開出讓醫學回歸臨床、回歸基本功、回歸人文，理順衛生體制機制等藥方后，亦陷入沉思：美國的醫療有各方利益互動后達成的標準，有第三方相對獨立的監控，卻仍然沒能解開“過度醫療”這道世界性難題，中國將如何向“過度醫療”宣戰？□

醫用設備的“生意”

　　“設備越來越先進，醫生學歷越來越高，但是，似乎醫生越來越不會看病了，醫患關系也越來越差了”
　　文/《瞭望》新聞周刊記者張冉燃
　　杜治政的老伴當年險些遭遇過度檢查。
　　77歲的杜治政是《醫學與哲學》雜志主編，在醫學哲學、醫學人文圈內素有聲望。
　　他告訴《瞭望》新聞周刊：“當時我老伴的情況是晚上血壓升高，醫生的意見是一定讓她做腦動脈造影。我知道這造影劑一旦打進去可能發生激烈反應，有一定風險，于是比較警惕，就想請熟人會診。結果這位更為權威的專家認為，沒有需要做造影的跡象。之后我老伴啥事也沒有。”
　　杜治政說：“我是因為認識人，而且這個人又是權威，否則，當時醫生態度那么明確，可能很多人都要去做造影了。”
　　腦動脈造影術依托較為先進的大型醫用設備，對腦動脈瘤等疾病的檢出較有價值。但是，“倘若醫生濫施檢查，這個設備也就背離了研制的初衷。”杜治政說。
　　醫生利用醫療器械過度檢查，反而給患者造成危害的問題，正在被越來越多的人所關注。
　　有關主管部門做出最新回應。11月23日，國家發改委網站全文公布《改革藥品和醫療服務價格形成機制的意見》，規定要進一步理順醫療服務比價關系，在規范醫療服務價格項目的基礎上，適當提高臨床診療、護理、手術以及其他體現醫務人員技術勞務價值的醫療服務價格，同時降低大型醫用設備檢查和治療價格。
　　大提速
　　“改革開放以來，為不斷滿足公眾的醫療需求，中國醫學裝備技術迅速發展，其背景就是上世紀60年代末以來醫學技術的突飛猛進。”中國醫學裝備協會秘書長白知朋告訴《瞭望》新聞周刊。
　　比如診斷設備，X線電子計算機斷層掃描裝置（CT）、正電子發射型斷層儀（PET）、X線-正電子發射計算機斷層掃描儀（PET-CT）、醫用磁共振成像設備（MRI）等，屢屢出新，使臨床診療能力快速提高。
　　再如治療設備，伽馬射線立體定位治療系統（γ刀）、醫用電子回旋加速治療系統（MM50）、質子治療系統等，有效降低了人群死亡率。
　　據介紹，醫學裝備主要包括診斷設備和治療設備，同時，按照衛生部的口徑，又將診斷設備和治療設備中“資金投入量大、運行成本高、使用技術復雜、對衛生費用增長影響大的”稱為甲類大型醫用設備，有關管理品目中甲類設備之外的為乙類大型醫用設備。
　　據衛生部副部長陳嘯宏在11月18日召開的“中國醫學裝備協會第五次全國會員代表大會”上透露的數據，2008年，中國醫療衛生機構萬元以上設備224萬臺件，與2003年相比增長了62%，CT、B超、X光機等影像設備已成為醫療機構常規裝備；截至2008年年底，中國裝備PET-CT、頭部伽馬刀等甲類大型設備150臺，CT、磁共振和直線加速器等乙類大型設備1.5萬臺。
　　“中國的醫學裝備技術不僅造福了公眾日常的醫療需求，而且在SARS、禽流感、汶川大地震等重大突發事件中發揮著重要作用。”白知朋評價說。
　　“人歇機器不歇”
　　大型醫用設備進入中國以來，一直在經受多不多、貴不貴的追問，人們對大型設備引進“貪多求洋”的批評幾乎不曾止歇。
　　以1993年開始引進的頭部伽馬刀為例，在此后約兩年中，中國內地已經使用和正在裝備的伽馬刀即達13臺，占當時世界伽馬刀總數的20%，且集中在沿海開放地區和內地大城市，有關主管部門據此判斷“γ刀裝備已出現過熱趨勢”。
　　其他諸如，在1978年引進第一臺CT后，中國內地CT總數在1987年增加到170臺，2000年達到4258臺；1985年開始使用的MRI，在1993年即達200多臺，2000年則有約950臺。
　　“我們在調研中還發現，有的醫院買不起新設備，就想方設法從國外或國內一些發達地區購進淘汰設備，這些二手設備有些部件老化、備件缺乏，極大影響著診斷質量，但直到現在，有的省還有30%的CT是二手的。”白知朋說。
　　2006年8月，衛生部原副部長朱慶生在《中國醫學裝備》上發表《我國衛生技術裝備配置管理及發展趨勢》，文章認為，衛生技術裝備配置與利用管理存在不可忽視的問題：裝備不切實際，引進了一些并不成熟的新技術；配置分布不均，雖然總量不多，但相對集中于某些地區；配置不適宜，盲目追求高檔次，導致設備相當一部分功能閑置，無法開發利用。
　　中華醫學會放射腫瘤學分會候任主委、中國醫學科學院腫瘤醫院放療科主任李曄雄告訴《瞭望》新聞周刊：“少數醫院的確存在大型醫用設備利用率不高的現象，有的是因為患者沒有錢做，有的是因為醫生想不到要做，但從宏觀上看，放療設備配置不足，是短缺的。有人說北京和上海的設備配置已經達到很高的比例，但是，至少從北京的實際情況看，相當多的患者是外地慕名趕來的，我們醫院的外地患者比例超過50%。”
　　以直線加速器這一重要的放療設備為例，據殷蔚伯等人2007年在《中華放射腫瘤學》雜志上刊發的調查報告，2006年全國直線加速器為918臺，每百萬人口為0.7臺；而世界衛生組織推薦的百萬人口擁有數為2～3臺，英國是3.4臺，法國是5臺，美國達到8.2臺。
　　殷蔚伯曾擔任中華放射腫瘤學會主任委員、中國醫學科學院腫瘤醫院放療科主任。他的這份調查報告還顯示：2002年中國新發癌癥220萬人，其中65%～75%（不含老患者）應當進行放射治療，但即便是2006年，實際接受放射治療的人數只有40多萬人，有很多的病人應該接受放療，但因各種原因未接受放療。
　　這份調查報告得出結論：過去5年放射腫瘤學在中國有了很大的發展，但還不能滿足癌癥患者的需要。
　　李曄雄告訴本刊記者，在當前的配置政策下，他所在的科室為了滿足患者的就醫需求，緩解就醫難、看病難的矛盾，采取了“人歇機器不歇”的辦法，人和機器都處在超負荷工作的狀態。
　　據他介紹，國外的放療科醫務人員通常每天安排每臺加速器治療為一個班，8小時后下班；而他們科室目前每天排2個班，工作量非常大。國內有些科室，甚至要安排3個班。此外，國外一臺加速器一般每天治療30來個病人，而據他所在科室近幾年的統計，他們的7臺加速器總共每天要治療400～500名患者，平均每臺加速器要治療六七十位。
　　“身份歧視”
　　大型設備引進面對的第二大質疑，即國產設備遭遇“身份歧視”。
　　據上海第一財經研究院醫藥行業研究員黃丁毅2008年在媒體專欄中提供的數據，某權威數據公司2005年對中國醫療器械市場的專項調查顯示，中國約80%的CT市場、90%的超聲波儀器市場、85%的檢驗儀器市場、90%的磁共振設備、90%的心電圖機市場、80%的中高檔監視儀市場、90%的高檔生理記錄儀市場以及60%的睡眠圖儀市場均被外國品牌所占據。
　　“中國大型醫用設備很少擁有獨立知識產權，而且國際知名品牌無論從科學技術上還是工藝水平上也都比我們好，但我還是主張在同等條件下首選國貨。”白知朋說。
　　他曾接觸到一些大醫院的管理者，“他們仿佛已經形成了不成文的規定，國產貨一律不用不買，理由是國產的質量不行等，但這個結論往往并不是數據對比后得出的，而是從印象出發形成的一種習慣，甚至有的大醫院99%的設備都是進口貨。”
　　他表示，中國的醫用設備往往傻大黑粗，顯得不那么人性化，甚至會給人粗糙的感覺，但是，“它的確具有非常重要的價格優勢”。
　　白知朋以一套“全科檢查設備”為例，進口的要1萬多美元，國產的只需1萬多人民幣，二者差了六七倍。
　　白知朋說：“通過30多年的努力，國產中低檔的醫用裝備，我敢說不管是質量還是工藝水平，都已經與國外相差無幾，甚至功能更多，你有什么道理不支持性價比好的民族工業？”
　　衛生部兩難
　　資源浪費之外，其最讓人詬病的，還在于一些醫院因添置了設備而引發的誘導需求，俗稱“大檢查”。
　　《2009中國衛生統計年鑒》顯示，綜合醫院門診病人次均醫藥費用中，檢查治療費從1990年的2.1元，漸升到2004年的35.1元、2008年的45.3元；出院病人人均醫藥費用中，檢查治療費（含手術費）則從1990年的121.5元，攀升至2004年的1566.3元、2008年的1887元。
　　中國人民大學醫藥物流研究中心研究員李憲法2008年在媒體專欄中寫道：“患者在醫院接受檢查治療是一個被動消費的過程。大型醫用設備配置過多，超出合理檢查治療的資源需求，醫院可以通過過度檢查治療將配置成本轉嫁給患者，自己無需承擔不合理資源配置的成本代價。”
　　為避免醫生動輒讓患者做核磁、CT等大型檢查，衛生部在《醫院管理評價指南（2008年版）》中，明確將CT檢查陽性率≥70%、MRI檢查陽性率≥70%等指標列為三級綜合醫院評價指標參考值。換言之，接受CT、MRI檢查后確有問題的患者要占到檢查總人數的至少七成。
　　李曄雄認為，“在大型醫用設備的配備上，衛生部是比較保守的，他們擔心一旦放寬設備的配置許可，一些醫院就會誘導需求，導致醫療費用支出迅速上漲。”
　　陳嘯宏在“2008年全國衛生系統基本建設和裝備管理工作會議”上提出，大型醫用設備具有三個特點：一是資金投入量大、運行成本高、檢查治療收費價格較高；二是應用技術復雜，對醫務人員素質要求高；三是大型醫用設備的適宜配置可發揮火車頭作用，對提高醫療機構臨床診療能力效果明顯。人民群眾對大型醫用設備診療服務的關注也主要集中在費用、質量和能力三個方面。
　　陳嘯宏說：“管理松一些，設備配置多一些，人民群眾對服務能力會滿意，但會抱怨費用高和質量差；管理緊一些，設備配置少一些，人民群眾對費用和質量會滿意，但又會抱怨服務能力低。”
　　在國務院近年來大量削減行政審批項目的背景下，2004年，衛生部、財政部等部委聯合頒布《大型醫用設備配置與使用管理辦法》，2005年衛生部又出臺《全國乙類大型醫用設備配置規劃指導意見》，2008年，衛生部又制定出《衛生部甲類大型醫用設備配置審批工作制度（暫行）》，將大型醫用設備配置許可的審批制度逐步強化。
　　媒體評論旋即指出：“報批、論證與審批等諸多環節均在衛生系統內部進行，而以醫療機構在本系統內的‘人脈資源’及其與衛生行政管理部門之間的利益連帶關系，大型醫用設備購買報批制能在多大程度上發揮實質性作用需要打上一個問號”，此種報批制度未對大型設備的使用環節進行規范，對醫療機構利用大型醫用設備對患者濫檢濫查現象無遏制能力，故而“僅在大型醫用設備購買上設限還不夠”。
　　中華醫學會放射腫瘤學分會常委兼秘書長、空軍總醫院放療科主任夏廷毅告訴《瞭望》新聞周刊：“放療學科乃至放療學界發展的關鍵是獲得設備配置許可和安裝設備。因此，在設備配置上采用‘寬進嚴管’的監管政策，即設備配置相對寬松，而設備使用監管非常嚴格，可能更有利于緩解看病難、治病貴的矛盾。”
　　白知朋說：“政府從上世紀80年代就開始重視大型醫用設備的管理，提出合理配置、有效利用這八字方針，但這短短8個字，我們到現在還沒有太多心得。”
　　“天使”或“生意人”
　　“醫學裝備本身不是壞的，關鍵在于你的出發點是什么，如果你拿它當搖錢樹，當賺取利益、增加經費的方式，極端的甚至去搞開單提成，那它就容易走偏。”白知朋說。
　　據他介紹，大型醫用設備早已成為醫院吸引病人、贏得競爭的必要條件。“一家大型城市醫院成功地引進一套大型醫用設備，就如同在當地醫療市場占領了一塊技術高地并由此形成競爭優勢。”
　　他同時表示：“醫院沒有好設備就無法吸引患者從而陷入惡性循環的例子是非常現實的問題，有的醫院一年獲得的財政經費甚至連垃圾處理費都交不起。”
　　白知朋亦不否認醫療器械能帶給個人的利益。“這方面的誘惑是有的，違法的賄賂、回扣且不論，目前來說，出國學習、參觀考察都是可以的。”
　　2008年，時任衛生部黨組書記的高強在《健康報》上發表署名文章《醫患攜手共建和諧》，文中披露：“現在，各級政府對醫院的投入平均只有醫院支出的7%左右，有些大醫院只占2%～3%，有的甚至要求醫院上繳部分收入。醫生的工資福利待遇、醫院的基本建設和設備購置基本上都靠醫療服務創收解決。”
　　高強認為，“這種體制實際上把醫患雙方推到經濟利益對立的地位。醫生增加收入，患者就會增加負擔；而減輕患者負擔，醫生就會減少收入。”
　　中國社會科學院哲學研究所研究員邱仁宗告訴本刊記者：“醫院要賺錢，賺錢就要擴大規模，擴大規模要有資金，資金靠貸款，還貸款就逼迫醫生進一步賺錢。這是資本本性所致，不是任何人能救治的。”
　　他認為，政府保障醫生獲得高收入的辦法是通過賣藥、賣檢查給病人，讓醫生收入與病人繳納的費用掛起鉤來。這樣，醫生在考慮救治病人時，就不得不同時考慮病人能繳納多少費用，因為這關系到醫生和醫院的收入。于是醫生就成為具有雙重角色的人，一方面，他是救死扶傷的天使；另一方面，他是賣藥、賣檢查的生意人。
　　“這雙重角色之間往往會發生利益沖突，結果是，少數醫生的天使角色可能戰勝了生意人的角色，但恐怕多數醫生是生意人角色戰勝了天使角色，患者的最佳利益讓位于醫院和醫生自己的經濟利益。”
　　面對這種體制機制性困境，衛生部部長陳竺在“2008年深化醫院管理年活動暨全國醫政工作會議”上強調，“我們一定要從堅持基本醫療衛生服務的公益性這樣一個宗旨出發，來考慮醫療機構的發展，而不能把創收作為主要任務。”
　　陳竺提出，“希望將來大醫院的領導們在一起交談的時候，更多地談我們在惠民服務方面做了多少工作，在使用基本藥物方面采取了哪些措施，在降低人民群眾最關切的重大疾病的死亡率、致殘率，提高生存率、康復率方面取得了哪些成就。”
　　陳嘯宏亦在“2008年全國衛生系統基本建設和裝備管理工作會議”、“中國醫學裝備協會第五次全國會員代表大會”等多個場合申明，“醫療機構要利用適宜醫學裝備為群眾提供適宜服務，不再單純依靠增加大型設備、提供昂貴檢查來吸引病人和發展醫院”，“大型醫用設備不應是醫療機構‘賺錢’的利器，醫院發展不能走高投入、高收入的規模擴張之路”。
　　“越來越不會看病”
　　白知朋說：“比利益更需要警惕的是，假如醫生過于追求高精尖的技術和裝備，忽視常規設備的使用和臨床基本功，這種依賴很可能會導致醫生臨床實踐水平下降。重設備、輕醫療的風氣是要不得的。”
　　他表示，現代醫學的發展，越來越依賴設備，人起到的作用越來越少，儀器設備也越來越傻瓜，“醫生只要會按設備的按鈕，按錯了也不怕，返回重來就好，沒什么深奧的，結果臨床思維能力大大受限”。
　　白知朋回憶說，上世紀60年代我們衡量一個醫生高不高明，很重要的就是看他到底開多少化驗單能把病診斷出來，如果一個醫生常常開一個化驗單、檢一兩個項目就能給你確診，那我們都會說這醫生真厲害，因為他通過物理檢查就能夠診斷得八九不離十。現在的情況是，你到醫院，一堆的化驗待查單子，一個化驗單又往往包括幾十、上百個項目，你不做檢查醫生甚至會告訴你沒法給你看病，因為他都是根據機器設備的結果來診斷，沒他自己的什么東西。
　　說到這里，白知朋攤開雙手，顯得非常無奈：“于是你發現，設備越來越先進，醫生學歷越來越高，但是，似乎醫生越來越不會看病了，醫患關系也越來越差了。”□

中國大型醫用設備管理政策脈絡

　　1985年，針對技術引進中的不必要重復和多頭管理等問題，原國家經委下發《關于控制重復引進、制止多頭對外的報告》（即90號文件），開始對大型醫用設備實施管理。
　　1995年，衛生部以第43號部長令的形式發布《大型醫用設備配置與應用管理暫行辦法》，決定對大型醫用設備實施“三證”管理，即《大型醫用設備配置許可證》《大型醫用設備應用質量合格證》和《大型醫用設備上崗人員技術合格證》。
　　2004年，衛生部、國家發展和改革委員會、財政部頒布《大型醫用設備配置與使用管理辦法》，強調“配置大型醫用設備必須適合我國國情、符合區域衛生規劃原則，充分兼顧技術的先進性、適宜性和可及性，實現區域衛生資源共享，不斷提高設備使用率”，明確對大型醫用設備的管理實行配置規劃和配置證制度。
　　2005年，衛生部頒布《全國乙類大型醫用設備配置規劃指導意見》，提出對由省級衛生行政部門編制的5種乙類大型醫用設備配置規劃的指導意見，要求貫徹“發展衛生事業要從國情出發，合理配置資源，注意提高質量和效率”的指導思想，實現優化配置大型醫用設備，改善大型醫用設備布局，提高大型醫用設備使用效率和醫療服務水平，為人民健康提供技術保障。
　　2008年，衛生部發布《衛生部甲類大型醫用設備配置審批工作制度（暫行）》，進一步規范甲類大型醫用設備配置審批工作，明確審批程序和要求。□
　　（文/張冉燃）

“人文不是可有可無的”

　　“現在治病越來越像修機器，甚至個別醫生做完介入手術后都不知道患者多大年齡、什么性別，這些都反映出醫學與人文越來越遙遠”
　　文/《瞭望》新聞周刊記者張冉燃
　　11月21日下午1:30。北京。
　　“醫學人文的理念與實踐”分論壇上蒸騰著一股熱氣。
　　50多個席位不僅滿員，且有十數人站立聽講。門不斷地被打開又被合上，夾雜傳入一聲抱怨：組織者真是失算，這里才是主戰場，卻安排了這么小的地方。
　　這是首屆“醫學發展高峰論壇——醫學整合”開設的討論會場之一。論壇的主辦方——《醫學與哲學》雜志，率先在中國開展生命倫理學等研究，被譽為中國醫學人文的主陣地。
　　本刊記者在論壇前后穿插采訪了《醫學與哲學》雜志主編杜治政，中華醫學會心血管分會主委、北京大學人民醫院心臟中心主任胡大一，北京大學人民醫院院長王杉，衛生部心血管疾病（冠心病介入）醫療質量控制中心負責人、北京大學第一醫院心內科主任霍勇，解放軍總醫院基礎教研室、人文教研室主任趙美娟，請他們就過度醫療的有關問題予以解答。
　　“正氣很難樹立”
　　《瞭望》：誘導需求是任何市場都存在的問題，似乎大家對醫療領域的誘導需求更為關注？
　　杜治政：這是由醫生的職業性質決定的，由于醫患雙方信息不對稱，患者缺少辨別能力，醫生對患者具有絕對權威，二者地位不對等。比如，當一個病人坐在醫生面前，醫生說，張開嘴，把衣服掀起來，你就得張開嘴，把衣服掀起來；醫生說，你有病，需要吃藥，需要開刀，你就得吃藥，接受手術；醫生說，你得鋸腿保住生命，你就得鋸腿。從普通百姓到國家元首，都得像小羊羔一樣，乖乖聽候醫生的處置。在這種情況下，其他任何知識、權力都無濟于事。
　　《瞭望》：醫療領域的誘導需求往往需要通過醫生來實現，是不是中國的醫生特別容易受到誘惑？
　　杜治政：美國醫療的市場化程度比較嚴重，我們比美國還嚴重，由此造成醫療機構的體制性、機制性弊病壓著醫生去關注誘惑；另外，醫生心理混沌，對誘惑甚至習以為常。
　　我曾聽說，北京大學某教授在醫院演講時說，給在座醫生兩個忠告——凡是可搶救可不搶救的一定不搶救，凡是可檢查可不檢查的一定要檢查，在場醫生熱烈鼓掌，我對跟我講這個事的人說，你怎么不提問質疑？他說，你不知道現場氣氛多熱烈，醫生情緒多激動，我不敢站起來提問。
　　我是覺得，現在在醫生隊伍里，正氣很難樹立，如果一個醫生拒絕行業內的潛規則，他可能被孤立。
　　《瞭望》：大型設備、高端技術，這一診一治中發生了很多過度醫療的故事，你怎么看？
　　杜治政：我們現在對知識的理解往往是培根告訴我們的“知識就是力量”，而不是古希臘時期出于享受知識的出發點。慢慢的，技術也變成了力量。
　　從某種程度上講，力量就是權力。換言之，誰掌握了知識、誰掌握了技術，他在社會上的地位就提高了，于是很多人就積極追求知識、追求技術，把知識和技術當作一種競爭手段，一種控制他人、讓他人接受自己的辦法。有了知識和技術，名呀、利呀都來了，于是就有醫生拼命抓技術。
　　我們不是不發展技術，而是要在醫德的支撐下，合理使用技術。
　　可惜的是，目前輿論也不太重視醫生是不是對患者尊重，有沒有耍態度，反而也在關心他是否掌握著技術。特別現實的是，大型設備和高端技術還能給醫院和醫生帶來利益。據說醫生安一個進口的骨關節可以得2萬塊，這個利益太大了。
　　當然老百姓也不會總那么傻，你可以看到，人們常常懷著急切的心情盼望新的醫學技術治好他的病，但同時又害怕這種治療給身體帶來新的疾病。
　　醫生的社會責任
　　《瞭望》：你認為醫生應該承擔哪些社會責任？
　　胡大一：首先告訴患者真實的信息。
　　一位復旦大學的老校長曾告訴我，有人因胸痛前后看了3個專家，一個說你做介入吧，一個說你應該搭橋，第三個說你的情況很穩定，只要吃藥就行，這個老校長說患者就糊涂了，為什么同一個級別的專家會有不同的標準？這就像“文革”時期打語錄仗一樣，不參加還好，一參加倒是糊涂了。醫生不是推銷商品，而是要把中遠期的后果告訴患者。
　　其次是幫助大眾改善生活方式，有效預防疾病，維護大眾健康。
　　研究表明，從1984年到1999年，等患者有了心絞痛或心肌梗死到醫院治療只減少了642人死亡，其中搭橋和介入治療穩定性心絞痛對死亡下降的貢獻是2%，然而同期新增1822人的死亡，且發病致殘致死年輕化。原因就在于沒有很好地控制危險因素。你知道，這15年間，老百姓吃雞蛋、吃肉多了，加上缺乏運動、生活不規律等原因，血膽固醇水平升高了，心肌梗死也增加了。這說明，僅僅做搭橋、做介入，而不去改善生活方式，不做預防和控制，你不可能打贏戰爭。
　　我現在的希望就是，我們大家通過10年的努力，10年不行就20年，讓中國出現心血管病死亡率下降的拐點。
　　《瞭望》：你在醫生和公眾當中做了很多類似的宣講，你覺得醫生們意識到預防控制疾病的重要性了嗎？他們行動了嗎？
　　胡大一：我現在對醫生這個職業的理解，不僅僅是看病，而且是要維護公眾的健康。我也看到，很多手術很精湛的外科大夫，比如吳英愷教授，先后在阜外醫院、安貞醫院致力于流行病學調查和首鋼居民高血壓防控模式的探索，我相信2009年以后的醫生面臨著職業的轉型、轉身。
　　這個轉型、轉身，就是說醫生不可以只是坐堂行醫，坐等患者看病。你要知道，冠心病患者中有一半人，他們第一次有不舒服就是急性心肌梗死和猝死，毫無先兆，他們不知道自己的心臟處于危險之中，比如侯耀文等人的悲劇。因此，我提倡醫生應該走出醫院，宣講健康教育。
　　你可以想象，如果中國每年的介入手術做的跟美國一樣多，甚至更多，那中國老百姓的心血管一定糟透了，我想老百姓不會滿意、不能允許，政府同樣不能允許。
　　我認為，醫生和大眾沒有癥狀不看病的現象非常荒謬，防控疾病的重點恰恰應該是那些沒有癥狀有風險的人群，如果我看到一個人35歲得了急性心肌梗塞，我會覺得這非常冷酷，因為這本來是可以預防住的，那么我就會想我要為此承擔什么責任。如果這種“等癥狀”的問題不解決，我相信將會給國家造成非常大的負擔。
　　《瞭望》：你覺得讓一個慣于治療的醫生去講疾控，容易嗎？
　　胡大一：現在治病越來越像修機器，甚至個別醫生做完介入手術后都不知道患者多大年齡、什么性別，這些都反映出醫學與人文越來越遙遠。
　　我想我們還是要講醫生的同情心和責任感。當一名醫生，如果你還擔任著科室主任等職務，我想你會發現各種利益都出來找你，什么利益都想通過你實現，甚至一個臨床試驗不同廠家能做出大相徑庭的解釋。只有時時考慮患者利益、一切為了公眾健康，我想你才能交出合格的答卷。
　　我常常說，醫生也要有體面的生活，醫生的孩子也要上好學校，但一個醫生應該沒有公眾健康和患者利益以外的利益。我希望大家每天睡覺前、一覺醒來后，一把尺子一桿秤，量量道德稱稱良心。
　　我覺得，讓更多的老百姓不得高血壓，不得糖尿病，不得冠心病，這是一個醫生最大價值的體現。這當然不容易做到，但往往越不容易做的事情越值得做。我想，大家把眼前利益看得淡一些，就會視野開闊、心胸開闊；把局部利益看得少一點，自然目光長遠。
　　醫院競爭之本
　　《瞭望》：在你的視野里，大醫院樹立自己的品牌靠什么？或者說，大醫院應該把競爭的著力點放在哪里？
　　王杉：談品牌的競爭，我想通俗說就是爭老百姓的口碑。口碑包括兩個方面：一是醫療水平、醫療質量要高，二要看你的服務水平。
　　我想，對同級醫院來說，醫療設備、醫療技術相差不會太大，在保證醫療質量和技術水平的前提下，今后醫院競爭的關鍵點將是服務水平。
　　《瞭望》：這種認識的依據是什么？是國際知名醫院的管理經驗嗎？
　　王杉：其實任何一個機構，不一定是醫院，都是一樣的，都要比服務。坦率說，老百姓對你醫院的學科建設、技術水平等方面的提高，體悟不會很清晰，但他對醫院服務水平的提升卻非常直觀。比如我們醫院在白塔寺那里的老院區，已經有90年了，甚至可以說那里的就診環境和設施并不好，但它照樣贏得了很多患者，甚至有一家五代都選擇在那里看病的情況。醫患之間比較熟悉，也比較信任，我想這種患者資源就不容易被搶占，只要他得了該到人民醫院看的病，他一定會到人民醫院來。
　　《瞭望》：人民醫院從中得益了嗎？
　　王杉：那是當然，我體會很深。從醫療水平、醫療質量方面，我們醫院近些年有十多位醫生在中華醫學會各種專業分會中擔任主任委員、候任主任委員，這說明我們的技術水平、學科建設得到了業內公認。
　　從服務水平上看，我們醫院這些年通過改善各種內部環節，優化了200多項流程程序，贏得了患者，我們現在還在不斷改進中。
　　《瞭望》：能舉個改善服務的例子嗎？
　　王杉：比如我們對需要預約服務的檢查科室制定的績效考核指標，非常簡單，只有兩項，一個是當日解決率，一個是次日解決率。通俗說就是今天開的檢查你今天完成了多少，第二天又完成多少。僅僅這一個預約時間的改進，病人一下都擁來了。你要知道，在別的地方預約檢查，往往需要等一周、半個月，甚至是一個月。
　　我的結論是，在保障醫療水平、醫療質量的前提下，要想在競爭中立于不敗之地，就必須在服務上下功夫。
　　《瞭望》：你對醫療機構大量引進高端設備誘導醫療需求的批評怎么看？
　　王杉：這種現象是有的，但醫療行業上上下下的監督、管理，其實都在力求避免這些情況出現。我還是要講服務，你把他坑了，你等于永遠失去了他和他周圍人群這種寶貴的資源。應該講，大家對這個都看得越來越清楚了。我相信，一個有追求的醫療機構，是不會在這種短期效果上動太多心思的。
　　胡大一：其實有些大醫院對發展趨勢、發展方向還是一頭霧水。大醫院的發展離不開經濟的支持，我們今天如果不講利益那就是空談，但我認為，有遠見的大醫院院長不能夠再去跟社區搶不該搶的利益了，眼睛不能總是盯著門診量，去診治大量普通感冒和高血壓患者。發展的途徑很多，比如高水平的研發創新，比如復雜、疑難、危重病癥的治療，還有做標準、搞培訓，等等，這些都是既能提高醫院知名度又能獲得經濟收入的好辦法。
　　我認為，現在悟出來的院長，他看到的是未來10年、20年的情況，看到得早、實干得早，就能在未來獲得更大的回報。
　　終極關懷
　　《瞭望》：過度醫療往往源于醫患信息不對稱。作為臨床醫生，你有什么對策？
　　霍勇：讓患者及患者家屬參與治療方案的決策。把各種方案的利弊陳述清楚，請他們選擇最終的治療方案，醫生更多扮演一種提供不同方案的角色。
　　《瞭望》：讓醫療方案的決策民主化？
　　霍勇：其實醫學是很不完美的，醫生也不是萬能的，如果患者所有決定都由醫生來抉擇，醫生承擔的壓力相當大，另一方面，醫生僅僅從自己的立場出發，漠視了患者的真實需求，盡管他可能是無意的，也可能有充分的理由，最終的治療結果常常都是不理想的。
　　我想，醫生應該充分告知患者他所主張的治療方案的利弊得失，在醫患雙方充分溝通之前，患者可能不容易作出治療方案的選擇，或者即使選擇也是盲從的，但充分溝通后，患者和患者家屬應該有權利也有能力作出自己的選擇。往往這種選擇不需要太多的專業知識。
　　《瞭望》：這會不會導致醫生最終把責任都推給患者，反而加劇過度醫療？
　　霍勇：一般不會，充分溝通容易達成一致，但是也可能會有醫生利用患者追求健康的迫切心態，誘導他嘗試過度的醫療，甚至以患者自己強烈要求作借口，把自己的“過度”行為合理化。我想這個問題最終還是要靠自身修養、行業自律、法律規范三者并進加以改善。
　　《瞭望》：你特別強調醫生的人文修養，你對醫學人文有什么認識？
　　趙美娟：人文追求的是情感，也就是對生命的終極人文關懷。要認識到生命的有限性和過程性，但人是不滿足于這種有限性和短暫過程性的，人還有超越性，人性是不放棄追求永恒和美好的。所以人都有理想或夢想。
　　人的這種超越性和永恒性在醫學這里，就是需要醫生認識和理解到：人文不是可有可無的，而是人的一種情感需要；人文是人的真實需要，而不是時髦口號。講人文，只有從境界與修養入手，使我們的人文立足在生命哲學的層面，而不只是懂得一些“規矩”和“應該”，還要上升到生命的形而上的層面，使醫學故事回歸生命的完整性和真實性。
　　《瞭望》：人文在你看來有操作性嗎？
　　趙美娟：“可操作性”是一個技術層面的詞。我理解的人文直指人性與人生。我會覺得“醫患溝通技巧”之類的說法不妥。因為，溝通的問題關涉人的情感與境界，從來就不是技巧的問題，不然，掌握技巧不就解決問題了？
　　我們講人文，是要自立現實，同時又要提升到哲學層面，兼顧起來，否則，人文就流于表淺的形式主義和技巧操作之類。在生命的高度上，萬變不離其宗。
　　從這個角度講，醫學的人文教育首先要確定一些可視、可聽、可觸的規矩，但在這個層面打住是不行的，還必須上升到理念，也就是說，我們要告訴大家，人文的使命是幫助大家回歸人的真實狀態，回應人的情感需要。□

西方病人權利運動

　　18世紀90年代的法國大革命時期，病人爭取健康權利的運動開始出現。
　　20世紀六七十年代，病人權利運動進入高潮。1973年，美國醫院協會制定并發表《病人權利法案》。1975年，歐洲議會理事會將有關保證病人權利的建議草案提交給會員國。1980年，美國召開全國第一屆病人權利大會。1981年，世界醫學會在葡萄牙通過《病人權利宣言》。目前，不少國家都制定了有關病人權利的文件。□

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