專家解讀醫療教育住房三大民生難題

2007年09月18日

 南方都市報
　　國務院發展研究中心是國務院直屬政策研究和咨詢機構，是為黨中央、國務院提供政策建議和咨詢意見的國家最高智囊團。社會發展研究部部長丁寧寧，兼任該中心研究員、學術委員會委員。這位畢業于英國牛津大學的經濟學博士，研究領域非常廣泛。此前主要研究經濟政策、經濟體制改革等，參與起草“國家計委重大建設項目可行性研究條例”，參加了如山西能源基地規劃、長江三峽、特區貨幣等多項國家重大建設項目決策及經濟政策的課題研究。

　　1998年底，丁寧寧轉而主要研究社會發展問題，是新醫改方案的主要執筆人之一，并就教育和住房等民生問題進行了深入研究，著有《我國住宅產業和住宅政策的芻議》等研究報告。

　　醫療、教育、住房，因其給多數國民帶來的顯見的巨大生活壓力，被認為是最亟待解決的民生問題。

　　過去5年中，黨和國家的新一代領導人提出“以人為本”的施政方針。如何按“科學發展觀”的要求，解決醫療、教育和住房問題，不僅是業內和學界關注的焦點，也是構建“和諧社會”的重要基礎。

　　醫改新方案的爭論、義務教育的“兩免一補”和最近的全國住宅工作會議……新的政策思路和具體措施紛至沓來，給老百姓帶來了新的希望。隨著十七大的臨近，國家在為上述三個問題尋方問藥的道路上將如何探索？記者日前獨家專訪了國務院發展研究中心社會發展研究部部長丁寧寧博士。

　　醫改老百姓“看不起病”的深層次原因

　　南都：回顧醫改20年，一些民眾反映對比改革開放前后，他們對醫療方面感受差別很大。您怎樣評價這種變化？

　　丁寧寧：改革開放以來，我國醫療服務機構的整體能力有了很大提高。老百姓的失落感主要有兩個方面：一是“看不起病”，二是醫院服務態度不好?？床黄鸩〉脑蚴轻t療保險的覆蓋面過低。醫院服務態度差，則涉及醫院的激勵機制問題。深層次的原因是醫療衛生體制改革的指導思想問題。

　　當然也有一些其他方面的因素。改革開放以前，我國人口總體上比較年輕，大家對醫療的擔心沒有現在那么多。上世紀90年代中期以后，隨著人口的迅速老齡化，人們對醫療服務的要求和關注程度越來越高，意見自然也就多了起來。

　　事實上，在影響國民健康水平的各種因素中，醫療并不是最重要的因素。世界衛生組織和國際醫學界認為：從提高國民的整體健康水平的角度講，更為重要的是營養、飲水和公共衛生(包括防疫)條件的改善。

　　“非典”迫使我們對過去的醫改思路進行反思

　　南都：那您怎樣看待改革開放后醫改工作的得失？

　　丁寧寧：應該說在SARS前，醫改只是作為經濟體制改革的配套措施來推行。也就是說，在本屆政府之前，社會領域的改革都被看做是經濟體制改革的配套措施。例如城鎮職工養老、醫療保險改革，就是國有企業改革的配套措施。而且在改革的思路上，主要參照的也是經濟領域的改革模式。

　　醫療服務領域的改革還有一個特殊情況，就是財政“分灶吃飯”以后，政府認為醫院可以通過醫療服務收費來自己養活自己，大幅度削減了對公立醫療服務機構的財政投入，迫使醫療服務機構的改革走上了放任自流的市場化、企業化路子。

　　市場化改革的結果是一分為二的。首先，從整體上看，醫療服務機構的數量、醫生數量以及床位數量都有明顯增長，醫療服務的技術水平和內部運轉效率大大提高；但在結構上是不均衡的，醫療服務能力的城鄉差距不斷擴大。城市高級診療設備的人均水平趕上了西方發達國家，農村卻重新回到了缺醫少藥的狀態。

　　其次，由于醫療服務公平性的下降(2000年，在世衛組織對191個成員國的衛生籌資與分配公平性的評估排序中，中國位列倒數第4)，導致了衛生總投入的宏觀效率低下?！胺堑洹币院?，有關部門調查發現，由于偏遠、農村地區的公共衛生和醫療服務能力下降，很多解放后已經絕跡的傳染病又出現了。

　　因此，我們不得不重新思考：按照企業的營利原則來辦醫院，能保證實行“救死扶傷”的革命人道主義嗎？以個人繳費為基礎的醫療保險制度，如何保證繳不起費的低收入階層的就醫權利呢？……

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　　南都：過去的5年，我們注意到，國家新領導人提出了“以人為本”的執政理念和構建“和諧社會”的執政目標。對被普遍詬病的醫療，您是否認為有了些變化？

　　丁寧寧：應該說醫療衛生領域的進步十分明顯，本屆政府在提高醫療公平性上做了大量的工作。歸結下來有以下幾個方面：

　　首先是政府加大了對公共衛生領域的投入，恢復并建立了各級疾病預防控制中心(CDC)。但是我認為，CDC要不要一直建到縣、區，值得進一步研究，傳染病預防控制的一線機構還是醫院和診所，可能不如把一部分預防控制經費用到基層醫院和診所更為有效。

　　其次是改進現有的城鄉醫療保險制度。例如采取政治動員方式積極擴大城鄉醫療保險的覆蓋面；根據多數專家意見取消城鎮職工醫療保險中的個人賬戶；宣布城鎮職工醫療保險要覆蓋沒有收入的家屬；以及將政府對農村合作醫療保險的補助從每人8元增加到50元等。但醫療保險目前的定位還是?！按蟛　?。我覺得從傳染病防控(鼓勵“有病找醫生”)和提高全民健康結果的角度，可能為居民提供包括“小病”在內的常見病、多發病的醫療保障更為重要。許多“大病”無論從保險角度還是從醫學角度講，實際上都是保不了的，即所謂“治得了病，救不了命”。

　　第三是就下一步的醫療衛生體制改革，在全社會的范圍內展開了充分的討論，并形成了初步的共識。這已寫入了我們黨的十六屆六中全會《關于構建社會主義和諧社會若干重大問題的決定》。即“加強醫療衛生服務，提高人民健康水平。堅持公共醫療衛生的公益性質，深化醫療衛生體制改革，強化政府責任，嚴格監督管理，建設覆蓋城鄉居民的基本衛生保健制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的公共衛生和基本醫療服務?！睘槲覈窈蟮尼t療衛生體制改革指明了方向。

　　醫改不成功：順應市場體制的要求不等于市場化

　　南都：從1985年醫改正式啟動以來，政府主導還是市場化的爭論就一直存在。國務院發展研究中心2005年發布報告，認為“改革開放以來的醫改總體不成功”，單純市場化的方向值得商榷。您現在如何看待這個問題？

　　丁寧寧：十六屆六中全會決定的發表，已經為上述爭論畫了一個圓滿的句號。但有些人心里并不服氣，因此還需要解釋幾句。

　　體制轉軌過程中，無論是醫療衛生服務體制還是醫療保障體制，都要根據社會主義市場經濟體制的要求做出相應的變革。這一點一般沒有什么爭議。例如改革開放以后，公立醫院必須進行獨立核算，過去的會計制度需要做出相應的改變。國有企業自主經營、自負盈虧以后，職工醫療保險采取用人單位和職工個人雙方繳費的辦法，也是市場體制的要求。但這不等于醫療衛生事業本身的市場化。

　　一些人所謂的“市場化”，一是要公立醫院按照營利企業的模式進行改革，二是要按照商業保險的模式設計醫療保險，三是認為政府承擔的責任越少，改革就越成功。這是我們不能同意的，因為連西方市場經濟國家也沒有這樣的先例。

　　保證必要的投入和管理，堅持醫院的非營利性質

　　南都：您剛才談到了公立醫院獨立核算的市場化方向，目前市民就是覺得公立醫院過于市場化，導致亂收費、醫生責任心不強等投訴越來越多。此前也有人預測隨著醫改從醫療服務和保障開始，作為“三駕馬車”之一的醫療機構體制問題也將改革。山東菏澤和江蘇宿遷已經做出嘗試，例如將公立醫院賣給私人，您如何看待這一改革？

　　丁寧寧：這兩個地方都不是經濟發達地區，政府財政比較困難，將公立醫院私有化，可能是出于無奈。

　　政府要辦公立醫療機構，就必須保證必要的財政投入，否則就會“逼良為娼”。前一階段的以藥養醫、大處方、亂收費，其根本原因，就是政府沒有承擔必要的財務和管理責任。菏澤、宿遷的醫院私有化以后，據說價格降低了，服務態度也變好了。這只能說明在過去的體制下，由于政府沒有承擔必要的投入和管理責任，基層的公立醫院已經亂套了。

　　問題的關鍵在于，前述兩地的醫院私有化以后，是變成營利性的醫院，還是堅持非營利原則呢？醫院要堅持“救死扶傷”的人道主義原則，就不可能采取營利性的經營模式。因為醫生與患者在信息上是不對稱的，患者永遠是弱者。因此，西方國家沒有一個國家以營利性的醫療機構為主。

　　要堅持醫院的非營利性質，就必須有持續的、不求回報的資金投入。在西方國家中，這種投入來自各種基金會。中國的情況也不例外。如果中國的富裕階層還沒有成熟到自覺地捐助公益事業，非營利醫院的前景就不樂觀。

　　當然，如果私有化以后，政府通過預算對這些醫院進行必要的財政投入，也可以保證這些醫院按照非營利模式正常運轉。

目前醫保操作方式是一種假保險
http://www.sina.com.cn 2007年09月18日05:16 南方都市報
　　
　　南都：今年兩會時，溫總理的政府工作報告中重點談了對醫保的構想，重申要解決老百姓“看病貴”的問題。您認為在醫保問題上，今后應當如何改進？

　　丁寧寧：我們認為醫保應當分三個層次。第一層次是政府承擔全部責任、覆蓋城鄉的基本醫療保障制度，包括公共衛生服務和常見病、多發病的治療，基本免費。老百姓就診只付掛號費和一部分藥費，特別貧困的家庭可以不交費，鼓勵大家有病找醫生。這里所說的常見病、多發病，不包括需要住院治療、費用較高的疾病。這些疾病的醫療費用由第二層次、個人繳費的醫療保險，即城鎮職工醫療保險和農村合作醫療來承擔。貧困家庭的繳費，可以通過政府補貼來解決。第三層次是個人根據自己的經濟能力自愿參加的商業保險，解決第二層次醫療保險難以覆蓋的疑難病癥，或費用過高的疾病付費問題。

　　后兩個層次的

醫療保險，應當明確覆蓋的病種，凡是承保的病種，就應當基本上由承保機構出錢，而不是像現在這樣，只報銷一小部分。保什么病，承保機構應當根據這種病的發病率和平均治療費用來決定。不能大而化之地講什么“保大病”。

　　目前醫療保險最大的問題是具體的操作方式不對。其實所有的保險，都是平時按時繳費，出險時由承保方付費。我們現在醫療保險的做法卻是要當事人自己先墊付，然后到承保機構去報銷。這是一種假保險。不用說貧困家庭難以支付，有支付能力的家庭也難以一下子拿出那么多錢來。否則還參加保險干嘛呢！

　　只有把以上兩個問題解決了，醫療保險才有助于解決“看病貴”的問題。

　　醫改成功標志是“有病敢去醫院，自己不花大錢”

　　南都：新醫改方案備受關注，今年5月8套方案已經全部上交“過堂”。您預測，最終會形成什么樣的醫改方案，何時能出臺？

　　丁寧寧：前面引用過十六屆六中全會決議中的一段話，因此我是比較樂觀的。在基本醫療衛生服務層面，不管采取什么方式，肯定是政府承擔主要的責任。這是實現世界衛生組織倡導的“人人享有基本衛生保健”的基礎。新的醫改方案何時出臺，目前還很難預測，因為還有許多工作要做。其實判斷醫改是否成功，標準很簡單：即在預防為主，提倡健康生活方式的基礎上，老百姓有病敢上醫院，除疑難病癥外，一般自己不花大錢。

　　教育投入不足學費高，教育產業化是個錯誤的口號

　　南都：學費高，是目前居民反映集中的問題。您認為目前學費高的主要原因是什么？是否教育產業化導致的？

　　丁寧寧：一般而言，學費高的主要原因是政府對教育的投入不足。我國教育經費占GDP的比重，至今沒有達到發展中國家的平均水平(4%)。

　　教育產業化是個錯誤的口號，國際上沒有這個提法。其原因或許是出于無奈。因為政府提高教育經費比重承諾了那么多年，還是沒有實現，于是就借市場經濟的東風，想通過“產業化”的方式來振興教育。

　　說教育產業化的口號錯誤，并不是說辦各種高收費的學校不對。西方實行福利國家政策的國家，也存在一些高收費的學校。其對象是高收入家庭的子女，或者有特殊需要的人。前者如英國的伊頓公學，后者如各類職業培訓學校，以及針對外國人的語言學校。

　　義務教育的重點和難點：保障流動人口子女受教育權利

　　南都：本屆政府已經采取多項措施，免除城鄉義務教育的學費。在義務教育問題上，您認為還有什么工作要做？

　　丁寧寧：目前在義務教育問題上已經沒有什么理論上的分歧，也沒有人認為義務教育階段應該搞什么產業化。但還是有一些問題需要解決。

　　例如“擇?！眴栴}。教育部門曾經采取過各種辦法來消除“好校”和“差校”的區別，但收效甚微。因此，在計算機派位和分數線的基礎上，對擇校生收費，目前還是一個不得已的做法。

　　目前我國的流動人口數量超過1億，其中多數是青壯年。其子女或者跟隨父母，或者留在農村。他們的受教育的權利如何保障，是義務教育的重點和難點問題。

　　城市由于計劃生育和其他因素，入學適齡兒童的數量迅速下降，完全有能力接收外來工子女入學。例如北京近15年來撤并了上百所中、小學，大批教師轉業，但就是不愿意接收外來工的子女。其他城市與北京類似，不同的是有些城市的財政能力較弱，需要中央政府給予財政上的轉移支付。在這一點上，中央政府已經有了承諾，就看各地的城市政府如何轉變觀念，采取實際行動了。

　　農村留守兒童的情況比較復雜。在城市化過程中，一些村、鄉鎮開始了撤并。在這種情況下，雖然政府給了錢，但如何保證有合格的教師，如何保證這些兒童不因為家庭的各種因素輟學，不是一件容易的事情。

　　大學不該充斥銅臭，師范生免學費是一個良好開端

　　南都：高校學費高是近年來公眾反映強烈的問題，這與高校擴招有沒有關系？今后大學教育改革是否要繼續走市場化的路子？

　　丁寧寧：高校擴招，或許是當時政府的一種不得已的選擇。但擴招速度過快，不僅降低了大學的教育質量，而且導致了目前的大學生就業難。因此，今后幾年應當適當收縮戰線，以調整學科和提高教學質量。在擴招問題上，我主張分數線以外的擴招收費。分數線以內的可以不收費或少收費。這樣既堅持了分數面前人人平等，也為有經濟實力的家庭提供了子女就學的機會。一律高收費的擴招，把貧困家庭的子女擋在大學的門外，是一種違背公民平等的社會歧視做法。

　　前面講過，從國際經驗來看，高等教育也不是完全市場化的做法。我認為，公立大學就應當是不收學費的。如果政府沒有能力辦那么多公立大學，可以把它們私有化，但也應當是非營利性質的。也就是說，不能把學費當作大學經費的主要來源。大學是醞釀、培養民族精神的殿堂，不應當有那么多的銅臭。如果大學不能做到分數面前人人平等，如何使大學生具備獨立的人格和強烈的社會責任感呢？從今年起，恢復了師范生免交學費的做法，這是一個良好的開端。

　　住房房價“超支”：財稅政策無差別助長房市投機

　　目前的住房價格，已經大大超過了居民的支付能力。其根本原因，是政府沒有根據房屋的具體用途，采取有差別的財稅政策，助長了住房市場的投機。“

　　南都：過去5年，政府采取了多種手段來控制住房價格，但似乎有些地區的住房有“越調控越貴”的趨勢。您認為房價居高不下的原因是什么？

　　丁寧寧：在快速城市化的過程中，住房價格攀升有需求旺盛的因素。但目前的住房價格，已經大大超過了居民的支付能力。其根本原因，是政府沒有根據房屋的具體用途，采取有差別的財稅政策，助長了住房市場的投機。

　　住房本身是一個內容豐富的概念。它既是消費品，又是投資品；既可能是生活必需品，也可能是高檔奢侈品。不同收入階層對住房的要求也不一樣。必須具體問題具體分析。一戶擁有的一人一間的一套住房，肯定是生活必需品。比爾？蓋茨的豪宅，就屬于高檔奢侈品。一戶有2套以上的住房，出租或者空置，那就是投資品或潛在投資品。

　　國外的通常做法是，凡是自己用的第一套住房，如果不是豪宅，一般都給予貸款上的優惠，還貸期間沖減個人所得稅。豪宅則不僅不享受這種待遇，而且要繳納高額的財產稅。出租住房或者倒手買賣房屋的收入，則計入個人所得征稅。

　　抑制投機，最有效是引入購房實名制和稅收杠桿

　　南都：近幾年來，坊間先后出現“炒房團”和外資流入內地炒樓的說法，您認為什么是平抑房價最有效的手段呢？

　　丁寧寧：長期來看當然是多蓋房子，緩和供需矛盾。近期則主要是抑制投機。國際經驗告訴我們，抑制投機的最有效措施是引人購房實名登記制度，同時根據房屋具體的實際用途，采取不同的財稅鼓勵或限制政策。

　　有意思的是，中國許多對物權法推崇備至的學者卻反對住房實名制，理由是保護個人隱私。其實政府在一般情況下，只要不在媒體上公布具體的房屋所有人，個人隱私就得到了應有的保護。而如果沒有住房實名登記制度，政府根據什么來保護私有財產呢？

　　通過購房登記實名制并根據購房者的實際用途進行稅收上的調節，就可以大大抑制住房投機的沖動，讓多數住房回歸生活必需品的本質。所謂住房政策，就是對不同住房的不同用途，采取不同的財稅及其他方面的政策。例如“廉租房”不得自行轉租，經濟適用房不得自行出售，商品房出租要納稅，出售商品房必須計入個人所得征稅，等等。

　　考慮國情，經濟適用房的面積宜以60平米為界

　　南都：全國住宅工作會議擬將房價調控分兩步走，第一步是完善政府主導的住房保障體系；第二步是引導住宅產業朝著溫和、健康的方向發展。您認為還有哪些問題值得注意？

　　丁寧寧：我國宜居地區的人口密度大約是歐洲的3倍，和日本差不多。家庭也趨于小型化。但我們的經濟適用房標準定為90平方米，超過了歐洲的平均水平。這顯然是有問題的。我國城市每年增加800多萬人，城市居民也有住房改善的要求。但經濟適用房的銷售對象是城市中等以下收入階層。對于剛畢業的大學生和棚戶區改造的小戶居民來說，經濟適用房的建筑面積不應超過60平米，也就是80年代的兩室一廳。這才符合他們的實際需求。廉租房以城市低收入家庭和進城務工農民為主要對象，面積上也應當以此為界。凡是有能力自己改善的，就不要享受政府的補貼政策。

　　現在的房子越蓋越大，200平米以上的單套住房比比皆是。這個趨勢必須進行控制，辦法很簡單，超過200平方米的住宅加征隨面積遞增的奢侈品消費稅。

　　采寫：

　　本報特派北京記者宋元暉

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