一份未獲通過的醫(yī)改方案

21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道 　2007-12-04 15:16:43

　　
　　特稿　　
　　
　　本報(bào)記者　陳歡　上海報(bào)道　　
　　
　　在11月28日的上海市人大常委會(huì)會(huì)議上，“誰也沒想到，一個(gè)原以為爭(zhēng)議不大的局部修改方案，最終演變成一場(chǎng)針對(duì)醫(yī)保改革和公共財(cái)政乃至于何為公共政府的大討論。”
　　　　
　　11月28日，在上海市十二屆人大常委會(huì)第40次會(huì)議上，上海市政府提交的《關(guān)于上海市貫徹〈國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定〉實(shí)施方案的修改內(nèi)容》的議案意外擱淺。
　　“當(dāng)天上午的討論異常熱烈，談到了很多社會(huì)保障、公共財(cái)政方面的深層次問題。”11月30日，一名與會(huì)委員告訴記者。按照原計(jì)劃，修改方案上午經(jīng)討論后將在下午直接進(jìn)入表決程序。
　　“誰也沒想到，一個(gè)原以為爭(zhēng)議不大的局部修改方案，最終演變成一場(chǎng)針對(duì)醫(yī)保改革和公共財(cái)政乃至于何為公共政府的大討論。”上海市人大的一位工作人員說。
　　最終，十二屆人大常委會(huì)第40次會(huì)議與會(huì)委員以57票的絕對(duì)多數(shù)通過：修改方案交市法制辦進(jìn)一步修改，暫不交付表決。
　　此次市政府提交的修改方案，旨在解決醫(yī)保帳戶長(zhǎng)期收不抵支的問題，內(nèi)容包括降低三項(xiàng)起付標(biāo)準(zhǔn)，提高新人的統(tǒng)籌支付比例，降低單位交納進(jìn)入個(gè)人帳戶的比例。“表面上看，這幾項(xiàng)修改對(duì)低收入群體是有利的。”
　　但當(dāng)天委員們質(zhì)疑的焦點(diǎn)是：醫(yī)保帳戶為何收不抵支？
　　因?yàn)樗麄儼l(fā)現(xiàn)，5年來，上海市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金帳戶少了20億元。
　　“收不抵支，關(guān)鍵原因在于政府財(cái)政投入不足，出資不到位。”市人大財(cái)經(jīng)委副主任委員俞德雄在會(huì)上直言。
　　“醫(yī)改好比做一張餅，現(xiàn)在不是討論這餅是三七開切分還是四六開切分的問題，而是討論怎樣增加做餅原料的供應(yīng)，由誰供應(yīng)。”一位分析人士向記者打了個(gè)比喻。
　　
　　5年20億窟窿
　　據(jù)與會(huì)者介紹，11月28日那天，關(guān)于醫(yī)保修改方案的討論開始后，會(huì)上披露的一些資料數(shù)據(jù)引起了委員們的關(guān)注。
　　這些數(shù)據(jù)顯示，2001年上海市啟動(dòng)醫(yī)保改革、啟用醫(yī)保帳戶的當(dāng)年，全市醫(yī)保帳戶總收入有70余億元。2002年，醫(yī)保帳戶收入增加到90億元。以后的5年間，醫(yī)保收入也是逐年遞增。
　　但與此同時(shí)，醫(yī)保帳戶支出以更快的速度增長(zhǎng)，導(dǎo)致醫(yī)保統(tǒng)籌帳戶年年收不抵支，5年下來，缺口已達(dá)20億元之巨。
　　解決收不抵支問題，是此次醫(yī)保方案修改的根本原因。
　　那么，是什么造成了收不抵支的局面？
　　分析人士認(rèn)為，2001年的醫(yī)保制度早在設(shè)計(jì)之初，就存在明顯的漏洞。
　　2001年，上海市根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，制定實(shí)施方案，其中明確出資方式是：“城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工均參加醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)。”
　　“這就意味著，醫(yī)保是單位和個(gè)人的事，財(cái)政不承擔(dān)責(zé)任。”當(dāng)年參與上海醫(yī)改方案制訂的上海市流通經(jīng)濟(jì)研究所所長(zhǎng)汪亮認(rèn)為。
　　2001年方案對(duì)公共財(cái)政僅有的表述是：“作為配套措施，規(guī)定市財(cái)政對(duì)地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金給予一定的資金投入，以保障地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付能力。”（地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付范圍是個(gè)人帳戶用完后的職工一般門急診醫(yī)療費(fèi)用和統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)，是一種補(bǔ)充保障措施，不在基本的醫(yī)保范圍）
　　而且，地方財(cái)政每年給多少，怎么給，也都沒有定數(shù)。
　　財(cái)政投入不足，導(dǎo)致收不抵支的窟窿越來越大。“現(xiàn)在的做法是，每年年底統(tǒng)籌帳戶沒錢了，就由財(cái)政借點(diǎn)錢過來把窟窿補(bǔ)起來，到了第二年年初，新交納的錢來了，再把欠財(cái)政的錢還上，年年往復(fù)如此。”一位了解上海醫(yī)保內(nèi)情的人士告訴記者。
　　在28日的會(huì)議上，這一狀況引起人大常委會(huì)委員們的不滿。
　　“醫(yī)療是公益性事業(yè)。”上海市人大常委會(huì)法工委主任沈國(guó)明在28日上午討論議案時(shí)說：“公共財(cái)政應(yīng)當(dāng)加大對(duì)公共產(chǎn)品的投入。凡是應(yīng)當(dāng)政府承擔(dān)的支出，都要列入年度預(yù)算。”
　　
　　“拆東補(bǔ)西”方案
　　此次市政府提交的議案，本是針對(duì)2001方案的一個(gè)局部修改方案，主要涉及三方面修改內(nèi)容：
　　第一，門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)籌基金最高支付限額（以下簡(jiǎn)稱“三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)”）與上一年的社會(huì)平均工資脫鉤。
　　2001方案規(guī)定：三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)每年按照上一年的社會(huì)平均工資調(diào)整。執(zhí)行這個(gè)規(guī)定，就意味著：門診和住院的醫(yī)保起付“門檻”會(huì)逐年提高，參保人員的醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)會(huì)逐年加重。
　　事實(shí)上，上海一個(gè)在職職工門診和住院醫(yī)保起付門檻已經(jīng)從2001年的1400元增加到2007年的2957元，6年提高了1倍多，低收入群體尤其難以承受。
　　同時(shí)，現(xiàn)行的“三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)”調(diào)整辦法“按基數(shù)”逐年依照上一年社會(huì)平均工資調(diào)整，會(huì)拉大不同人群醫(yī)保起付“門檻”的差距。
　　2001年，“退休老人”的門診醫(yī)保起付“門檻”是280元，在職職工是1400元，兩者相差1120元。如果按照現(xiàn)行辦法每年調(diào)整，2007年兩者的差距將達(dá)到2366元。這就意味著在職職工從醫(yī)保中獲益比例減少。
　　第二、“新人用完個(gè)人賬戶資金后，其余全部由個(gè)人自負(fù)改為個(gè)人和統(tǒng)籌帳戶按比例承擔(dān)。（”新人“，即2001年1月醫(yī)改后參加工作的參保人員，2001方案將參保人員根據(jù)參加工作的時(shí)間分為新人、中人、老人，分別享受不同的交納比例和保障待遇）
　　第三、單位繳費(fèi)計(jì)入個(gè)人賬戶部分，和上年平均工資脫鉤。按照2001方案，單位繳費(fèi)計(jì)算入個(gè)人帳戶標(biāo)準(zhǔn)，每年依據(jù)上年平均工資標(biāo)準(zhǔn)修改，5年下來，單位繳費(fèi)計(jì)入個(gè)人帳戶的比例已經(jīng)從30％提高到39％（2006年計(jì)劃標(biāo)準(zhǔn)）。修改說明認(rèn)為：”這就相對(duì)削弱了統(tǒng)籌帳戶的資金量，從而導(dǎo)致統(tǒng)籌帳戶的保障能力降低。“
　　事實(shí)上，2001方案本身是一個(gè)”空轉(zhuǎn)“方案，政府財(cái)政不出錢，退休人員不出錢，真正出錢的是在職的中年人和青年人，他們所支付的醫(yī)保基金中，一部分進(jìn)入個(gè)人帳戶，保障個(gè)人的醫(yī)療費(fèi)用，剩下的大部分進(jìn)入統(tǒng)籌帳戶，保障住院和門診大病的醫(yī)療費(fèi)用。也就是說，只有個(gè)人帳戶是真正屬于自己的醫(yī)保錢，統(tǒng)籌帳戶的錢，是全社會(huì)放在一起”混用“的。
　　”2001方案本身就是一個(gè)有失公平的方案，是讓中青年人補(bǔ)貼老年人。“汪亮表示，這個(gè)方案在起步階段能緩解財(cái)政的壓力，但一旦常態(tài)化，就會(huì)產(chǎn)生很多問題，上海已經(jīng)步入老齡化社會(huì)，在職職工人群已經(jīng)背不動(dòng)越來越龐大的退休職工隊(duì)伍。
　　汪亮認(rèn)為，問題的根子在于財(cái)政缺位，本來統(tǒng)籌帳戶應(yīng)該是政府財(cái)政承擔(dān)大部分的。如果再不改革財(cái)政繳納方式，會(huì)影響在職職工交納的積極性，也會(huì)給企業(yè)帶來很大的發(fā)展壓力。
　　而這次市政府提交的修改方案并沒有解決財(cái)政出資的問題。財(cái)政并不增加投入，改來改去還是單位和個(gè)人付錢，只不過把單位繳納的部分更多地從個(gè)人帳戶挪到統(tǒng)籌帳戶，以拆墻東補(bǔ)西墻來解決統(tǒng)籌帳戶收不抵支的問題，拿”新人“的錢來補(bǔ)貼低收入群體。表面上有利于”窮人“，實(shí)際上是政府推卻了自己的責(zé)任。
　　
　　”鋼鐵審議“
　　”按照以往的議事慣例，人大議案一般要討論三次，也有討論兩次的，少數(shù)爭(zhēng)議不大的議案，討論一次就表決。“上述上海市人大的工作人員介紹說，這次發(fā)生這樣的事確實(shí)有些出人意料。
　　”人大對(duì)同級(jí)政府議案說'不'，這是人大履行人民賦予的權(quán)利。“一位政治學(xué)學(xué)者評(píng)論說。”醫(yī)保是關(guān)系到國(guó)計(jì)民生的大問題，人大對(duì)醫(yī)保修改方案嚴(yán)格審查監(jiān)督，體現(xiàn)了人大代表人民行使權(quán)力。“
　　在28日上午的人大會(huì)議中，委員們提出：醫(yī)改方案的修改，是否經(jīng)過了科學(xué)的調(diào)研、論證和決策程序？眼下，醫(yī)保帳戶的盈虧”拐點(diǎn)“已經(jīng)出現(xiàn)，按照新的方案，是否可持續(xù)，新的拐點(diǎn)又將在什么時(shí)候出現(xiàn)？
　　”要把帳算細(xì)，一個(gè)百分點(diǎn)就是數(shù)以億計(jì)的保命錢，現(xiàn)在修改方案提出脫鉤，脫鉤之后按什么比例調(diào)整，卻沒有說法，只說是適時(shí)調(diào)整，這怎么行？“一位與會(huì)委員說。
　　委員們發(fā)言認(rèn)為，醫(yī)保制度要遵循三個(gè)原則：個(gè)人自負(fù)部分要隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展不斷減少；大病保障力度要加大；對(duì)困難群體保障力度要更大。這些”細(xì)賬“，市醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)精確計(jì)算。
　　此外，委員們還建議市政府應(yīng)當(dāng)按照國(guó)務(wù)院的有關(guān)規(guī)定，盡快建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)，加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會(huì)監(jiān)督。
　　”醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)的組成人員應(yīng)當(dāng)來自社會(huì)各界，包括人大代表、政協(xié)委員、其他專業(yè)人士以及政府官員。“謝天放委員在會(huì)上說，監(jiān)督委員會(huì)的職能是體察醫(yī)保制度的”民意感受“，及時(shí)反饋民意。
　

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