一、中國的怪象　　

改革成為一種職業，這是中國特有的一種怪象。　　

中國從來不缺乏熱門話題，尤其是面臨某項重大改革之時，政界、學界和社會各界的激烈爭辯總會讓人感到一時興奮；可只要最終方案一出，那些關注的眼光便會四散而去，尋找下一個“用武之地”去了。　　

所謂的中國“新”醫改，曾經備受關注的那個妙齡少女，最終也只能無奈吟誦：“明日黃花蝶也愁”。自09年4月新醫改公布之后，便少有人問津。　　

人們似乎更關心的是“要改”，而不是“咋改”。所以，很少有人真正關心09醫改方案的具體落實情況，很少人真正集中精力討論如何回歸公益性，反而更多的是等著看它的笑話，盼望著什么時候能再來一次改革。　　

二、這是誰的“春天里”？　　

這樣的機會很快就到來了。12月3日國務院辦公廳轉發了發改委、衛生部等部門《關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構意見的通知》（簡稱“通知”）；通知要求鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構（“社會辦醫”），提高醫療服務效率和質量，完善醫療服務體系，消除阻礙非公立醫療機構發展的政策障礙，促進非公立醫療機構健康持續發展。其目的在于非公立醫療機構在準入、執業等方面享受更高的待遇，加強競爭，解決我國“看病難，看病貴”的問題。　　

本來是以強調政府責任為方向、以突出公益性目標，以公立醫院改革為重點的醫改方案，在剛剛摸索出一些門道的時候，怎么忽然轉了向？怎么一時間民營醫院迎來了改革的“春天”？　　

社會辦醫，又一次引起了社會上廣泛而激烈的討論，“春天里”、“鯰魚效應”、“潘多拉魔盒”這些時髦的詞匯再次吸引著人們的眼球。　　

有爭論就意味著存在分歧，首先要做到的是不能混淆視聽。這里我們要問，這到底是誰的“春天里”？是中國醫改走向“春天里”，還是民營醫院走向“春天里”？　　

三、到處散發著誘人的氣味　　

中國醫改的“春天”應當是公益性，而民營醫院的“春天”恐怕卻是營利性。　　

資本具有逐利本質。對于營利性醫院，營利性動機自不用說。對于非營利性醫院，也許有人會問：難道社會資本就不能“發善心”？　　

當然可以，但中國現在還遠未到達那個階段。這有兩個原因：一來是中國的資本還處于原始積累的階段，難以擺脫逐利的動機。二來是因為其行為難以監管，無人能真正確保它落實非營利。　　

“通知”一出來，網上一片熱議，可只字未提“慈善”什么事。現在，從“通知”中只能看出實實在在的鼓勵，而卻看不出什么有效的監管和引導措施。假如，一個藥商想要辦非營利性醫院。政府給他提供了優厚的待遇去搞非營利，但它卻可以通過做賬，將醫院利潤基本抹平，而把優惠政策所創造的巨額利潤放到營利性的醫藥公司中去，鉆政策的空子。事實上，商業保險公司也可以這么干。對于這類情況，誰能有效監管？民政部門？衛生部？財政部？還是發改委？　　

有了“通知”的保駕護航，我們無需再為民營醫院的營利能力擔心，一旦他們開足馬力去掙錢，就會得到一塊巨大的利潤蛋糕。這一點毫無疑問，社會資本早已對此虎視眈眈。如果不掙錢，誰會去投資？　　

以境外資本為例，早在中國加入WTO時，衛生部和商務部就曾聯合發文，鼓勵外資進入中國辦醫院，但必須與當地資本合作，而且外資的股份最高不能超過70%。但對于中國龐大的醫療服務市場，外資不滿足禁錮于7成的占比，一直期望取消限制。如今，這一愿望終于實現。　　

再看看市場的整體反應，反應最迅速的不是別人，恰恰是證券市場。業界普遍認為，變局已經開始，這是醫療服務行業面臨的難得歷史機遇。中信證券預測，醫療服務行業會成為2011年貫穿全年的主題投資機會，建議重點關注（1）以醫療服務為主業的公司，以及（2）參股或控股醫院的公司，如復星醫藥、金陵藥業等等。東北證券也同樣看好通策醫療、愛爾眼科和馬應龍等已經一定品牌知名度的連鎖醫療機構的發展前景，另外上市公司中華潤三九和金陵藥業擁有醫療機構，因此也值得投資者關注。　　

不難看出，當我們還在探討如何讓老百姓能真正“看得起病，看得好病”這些公益性的字眼時，市場上已經四處散發著營利性的信號。令我們擔心的是，大處方、過度醫療、藥價虛高，這些逐利性行為正是我們改革要革除的問題，而沖著利潤而來的這些社會資本，怎么能承擔起“求死扶傷、懸壺濟世”的重任？我們又怎能以“性命相托”？　　

逐利動機，外加缺乏監管，這是最為糟糕的醫療體系。　　

四、“競爭”——惹人注目的字眼　　

其實，“社會辦醫”的擁護者中很少有人關注資本是“慈善”還是“逐利”，真正吸引他們眼球的是“競爭”。　　

學過經濟學的人總會引上亞當·斯密的這句話：“我們每天所需要的食物和飲料，不是出自屠戶、釀酒家和面包師的恩惠，而是出于他們自利的打算。我們不說喚起他們利他心的話，而說喚起他們利己心的話。我們不說自己需要，而說對他們有利。”在斯密看來，市場競爭機制的功效恰恰就在于將“利己”的動機轉化為“利他” 的結果。　　

所以，在很多經濟學家看來，難以理解“公益性”和“營利性”的分野，更難以理解醫療產品和其他產品的區別。在他們眼里，只需要在一篇報告中搜尋“競爭”兩個字，只要有，就會大嘉贊賞，如果沒有，就會非常憤慨。　　

擁護社會辦醫的人們一定是認為過去公立醫院體系太過壟斷，嚴重妨害了競爭：公立醫療體系效率低下是造成“看病貴”的雜草，醫療供給不足是導致“看病難”的禍根。因此，他們的邏輯是：誰在乎社會資本是來辦慈善的、還是來營利的，只要他可以增加供給、加劇競爭，就可以解決老百姓的根本健康問題。　　

那我們就來好好看看醫療市場的競爭機制。　　

首先，請仔細看看中國醫療供給的現狀，我們從千人醫生數、平均住院日、床位數和醫療設備幾個最為核心的供給衡量指標來看：（1）中國2005年的千人均醫生數是1.47人，在全世界192個國家和地區中，排在第70位，比我們人均GDP的排名要高出40多位；（2）平均住院日：南非是8.5天，加拿大是8天，美國是6天，英國和新加坡是5天，而中國竟是10.8 天；（3）中國醫院的病床使用率只有68.6%，也就是說平均下來有1/3的床位在空著，衛生院的病床使用率只有1/3，也就是說有2/3的病床在空著；（4）儀器設備更不用說，中國在儀器設備的購置和使用上處于世界先進水平。　　

盡管如此，為什么我們總還是會抱怨人滿為患呢？這就是問題的癥結所在——有序就醫問題：中國不是供給總量不足的問題，而是供給結構分布不平衡。醫療市場機制的特質使然。　　

醫療市場競爭機制的特質究竟是啥？　　

（一）首先，醫療市場競爭使得超額利潤越來越大，而不是越來越小。　　

本來，如果一個行業存在超額利潤，那么就會有天下擋也擋不住的豪杰帶著資本破門而入，群英匯集，這杯羹越就會被越分越小。　　

但是，醫療可不是這么簡單一回事，不需要講經濟理論，就從我們每個人的感受出發：（1）醫療事關人命，人們總是愿意去最好的醫院看病，所以需求總是往大醫院集中；（2）需求越高，醫院收入就越高，就越有能力集中更優秀的醫療衛生資源，就越會加劇醫療機構之間的不平衡；（3）醫療機構資源分布越不平衡，就會越發刺激醫療需求往高端集中。如此過程循環往復。　　

所以，醫療這杯羹豈是誰想分就分得到的，只要患者只認最好的醫院，就不會給其他醫院什么機會。也就是說，原來分到羹的人容易分到更多的羹。經濟學上，這叫做因果循環累積；其實，說的正是資本的先發優勢：醫療市場競爭使得超額利潤越來越大，而不是越來越小。　　

（二）其次，競爭的過程是資源向高端的集中，而不是醫院數量的增加。　　

醫療機構的競爭是一場擂臺賽，比拼的是誰的資本實力強，能夠先聲奪人。　　

天下英雄豪杰也自是認得清這個形勢——想要在醫療領域立于不敗之地，非得是江湖中真正有資本實力的大佬才行。這是因為，醫療的競爭是社會資本之間的過招，比的是誰家的高尖端設備“更新、更多、更貴”，是資本不斷推高的過程；與之伴隨的，也是越來越多的醫院被淘汰出局的過程。　　

所以，醫療競爭的過程是優秀的醫療資源不斷向高端集中的過程，而不是醫院數量的增加。　　

（三）最后，競爭的結果是費用越競爭越高，窮人越競爭越看不起病。　　

臺上資本之間的過招越激勵，臺下患者之間的競爭也就越激烈。臺上比的是誰的資本實力更強，臺下比的是誰更有錢買得起門票；臺上競爭越激烈，醫院的“門票”就會越貴，就會有越少的人買得起“票”、看得起病。　　

由于競爭不會帶來醫院數量的增加，而是資源向高端的集中，所以，就會有越來越多的窮人看不起病，使得醫院成為“富人的天堂”。　　

窮人怎么辦？這時候很多人才想起政府。“補貼啊！”這估計將是聽到的最多的聲音。再好好想一想這個競爭過程：如果臺下觀眾的錢因為補貼變多了，他們之間的競爭就會進一步推高票價。得意的終歸是資本，解決不了窮人的問題。看看美國那個窮人保健計劃（Medicaid）的慘淡，這就是政府埋單的市場化的后果。　　

這樣的競爭，只能是加劇中國老百姓“看病難、看病貴”的問題，而不是緩解，它不能從根本上解決中國目前的問題。　　

過去可以說民營醫院由于各種限制放不開手腳打擂，現在政府站出來給他們撐腰了。容我做個預測：民營醫院一定是往高端走、盡量往專科發展，一定會使勁買儀器設備、高薪憑請公立醫院的專家來為他努力賺錢，而不是發展社區醫療、承當公共衛生和預防的責任，民營醫院最終的競爭結果也一定是少數大而強醫院的天下，而不是遍地開花、滿足各個層次的醫療服務需求。與之相伴的，是醫療費用的更快上漲、醫療不公平程度的拉大和醫療服務可及性的下降，過去看不起病的窮人一樣還是看不起病，過去看得起病的一部分因為變成了窮人而看不起病，另一部分因為看得起病而變成了窮人。　　

五、醫改岔路口前前我們選哪樣　　

好不容易新醫改才走出些方向，結果突遇迷霧，我們糊里糊涂地又回到了過去的那條醫改岔路口上：　　

一條路是讓公立醫院回歸公益性。今天中國的問題是因為政府管公立醫院沒管好，讓他們搞市場競爭了，所以才搞得怨聲載道。所以，正確的前進之路是讓公立醫院不要一切向“錢”看。過去就一門考試——利潤。現在要將公立醫院的考核指標豐富起來——質量、效率、公平和可及性。這個轉變過程畢竟是需要動一些既得利益的，必定很艱難，所以需要慢慢探索和適應。新醫改公布才不到兩年，得堅持。醫改要“立長志”，而不是“常立志”。　　

另一條道路是鼓勵資本進入。一旦放開民營資本和境外資本，洪水猛獸就會進來，他們眼里只有“利潤”二字，才不會參加你政府辦的什么公益性“高考”。他們玩命地掙錢，跟公立醫院搶醫生、搶患者，公立醫院到時候還怎么好好安心應付公益性“高考”？針對這種可能的情形，“通知”里倒是開了個處方——你公立醫院不行就轉制。到時候，醫院里做公益性的就越來越少，使勁掙錢地就會越來越多。不知道，到時候誰還有能力為窮人的醫療問題做打算？　　

醫改岔路口，往左走是公立醫院回歸公益性，往右走是民營醫院的逐利性，我們究竟應該選哪樣？　　

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