為什么美國醫改也這么難？——美國醫改的前世今生

李玲 北京大學經濟學教授

美國總統奧巴馬上任以來，一直在為其醫改新政奔走呼號，最近幾個月來，關于醫改的報道和討論也充斥著美國各大媒體。

分析美國的醫改，對中國醫改有特殊的意義。中國的很多改革，無論是經濟、社會還是文化領域改革，都或多或少跟在美國后面。很多官員和學者，都言必稱美國經驗。然而，似乎只有醫療是個反例。美國的醫療體制給我們提供的教訓多于經驗，我國新醫改的進程反而走在了美國前面。

美國醫療體制存在的問題，是其社會經濟諸多方面的因素綜合導致的。既然我國很多改革都“以美為師”，那么美國醫療領域所出現的問題，也許也是我們必須提前進行思考，防患于未然的。

一、美國為什么要醫改？

美國的“看病難、看病貴”問題也同樣突出：

首先，美國的醫療體制是世界上最貴的一個，美國的衛生總費用占其GDP的比重17%，每年的醫療花費已經高達2萬億美元，遠遠高于世界其他國家，但是美國也是發達國家和大國中唯一一個沒有實現全民醫療保障的國家。美國目前還有5000萬人口沒有醫療保險，依然面對著滿意程度較低的醫療服務質量，和與高昂花費不相稱的醫療績效，也即醫療系統的低覆蓋、低效率和高成本這三大問題。

其次，美國的昂貴的醫療費用使得有商業保險或者享有老年醫療保險和窮人醫療保險的患者也承擔不起，因為即使有保險，個人也還要支付一定的比例。正如我們前面文章中所分析的，有了保險之后，會推高醫療費用。隨著醫療費用的上升，保險公司要么增加保費，要么削減保險覆蓋內容，增加自費項目，總之會使患者負擔更重。美國的媒體稱之為醫療費用的螺旋式上升。奧巴馬以他母親為例，很多患者即使有保險，但在生命的最后時期，整天擔心保險公司會以各種理由拒付，更擔心很多醫療項目報銷不了而支付不起。

低效率問題主要體現于醫生和醫療機構層面。當前，美國的醫生花費了大量的時間和精力于應付醫療保險、醫療授權和醫療訴訟的事務。而現行醫保償付體制的缺陷和因為對可能面對的訴訟的擔心，則傾向于讓醫生有激勵進行許多不必要的檢查和診療。

更為嚴峻的是，美國的醫療負擔已經成為美國經濟穩定持續發展的掣肘。醫療是目前美國政府財政支出中最大的項目，高于教育和國防的支出，老年醫療保險和窮人醫療保險已經成為美國財政最大的包袱，歷屆政府都為此頭疼。美國的醫療保險主要是雇主依法為雇員支付的，而這也成為美國企業的沉重負擔，并被認為是損害美國企業競爭力的元兇之一。其實在此次金融危機之前，福特、通用汽車等美國大企業就已經因為醫療保險負擔而難以為繼。所以，奧巴馬呼吁美國的醫療體制再不改革，將拖垮整個美國；因此奧巴馬將醫療改革的目標定位為：為美國未來的持續發展建立全新的基礎，由此可見奧巴馬政府對于醫改的重視程度和對改革持有的戰略高度。

二、美國醫改要改什么？

建立全民醫療保障體系，是美國人的一個夢，尤其是美國民主黨近一個世紀以來的夢想，也是很多美國經濟學家和衛生學家所致力推動的。奧巴馬的上臺以及當前所面臨的嚴峻的經濟危機，似乎給了美國一個極好的改革機會。

于是，奧巴馬推出了他的醫改方案，其宏偉目標同樣是兩個——“廣覆蓋”和“低成本”：為美國全民提供“可以負擔得起”的醫療保險——廣覆蓋，不僅要擴大保險所覆蓋的人群，而且要擴大保險所覆蓋的醫療內容，同時，通過信息化等手段控制美國整體醫療系統螺旋式上升的成本——低成本。奧巴馬指出，改革將要建立一個全新的醫療系統，為醫生提供良好的專業環境，并以最低的成本為所有美國人提供最好的醫療服務。這樣的系統能夠減輕企業壓力，釋放經濟活力，創造就業崗位，增加實際工資，并在每年為美國經濟帶來多達數百億美元的額外增長，讓醫療系統和整體經濟更為強健。一些醫改的具體內容如：

** 政府應該嚴格管制商業保險公司的行為。應該規定保險公司不能“撇脂”，也就是必須接受所有申請者，而且不能根據申請者的疾病史和疾病狀況收取更高的保費。而且應該防止保險公司縮小報銷的項目，規定保險公司必須提供聯邦政府所確定的“最低受益包”(MINImum package of benefits)；

** 聯邦政府應該提供補貼以幫助收入并不高的人購買保險，而對于低收入者，應該有窮人醫療保險的適合人群；

** 政府應該壓縮老人醫療保險支付給醫院和其他醫療服務提供者的巨額費用，應該進行支付方式改革，以按價值付費方式(pay for value)代替傳統的按服務項目和服務數量付費方式等。

三、美國為什么不辦公立醫院體制？

我們前面四篇文章的分析得出：僅僅實現全民醫保只能解決一半問題，通過合適的醫療服務體系控制醫療成本才是長期更具挑戰的任務，而公立醫院作為合適的醫療服務體系的主力是現實的需要，也是歷史的選擇。那么，也許有人要問：為什么美國不做公立醫院體制呢？

確實有這樣的建議，是去年的諾貝爾經濟學獎得主克魯格曼提出的。Paul Krugman和Robin Wells在《The New York Review of Books》2006年的3月號上發表了題為“The Health Care Crisis and What to Do About It”的文章。文章分析認為，由于美國保險是主要是由私人保險機構提供，美國的醫療服務主要是由私人醫院提供，增加了成本但是沒有增加價值，美國的醫療體系缺乏效率，為什么市場機制的作用發揮的最淋漓盡致的體系反而被認為沒有效率呢？作者首先拿美國和加拿大、法國進行比較，說明公共醫療保險(public health insurance)比私人醫療保險更有效。統一的支付方(single payer)更容易控制醫療費用。作者接著拿美國國內的退伍軍人的醫療保障方式進行分析，說明政府直接提供醫療服務更能有效的控制醫療費用。

從分析的邏輯和證據來看，結論已經非常明確了——分割的體系不如統一的體系，私人醫療保險不如政府醫療保險，政府醫療保險體制不如公立醫院體制。

這種說法如果在中國，估計會被扣上“缺乏經濟學常識”的帽子。但是，克魯格曼畢竟是經濟學諾獎得主，總不好說人家沒有經濟學常識了吧。經濟學是一門研究現實世界的學問，要以經驗事實來說事，要靈活應用，不能把書本上學到的一些假設和概念當成圭臬。

但是，美國為什么沒有演化出公立醫院體系呢？克魯格曼提到的兩個重要原因，一是因為政府面臨很多利益集團，尤其是保險、制藥公司和醫師協會的左右；二是因為美國受自由市場意識形態的影響。下文將分析到，事實上，這兩個原因是美國醫改長期以來舉步維艱的源頭。除此之外，美國一直沒有建立公立醫院的機會。從歷史上看，首先建立公立醫院的蘇聯、英國等國家，是在革命或者世界大戰之后，百廢待興的基礎上建立起來的，公立醫院具有相當的重塑國家形象和人民精神的政治職能。

四、美國醫改為什么那么難？——美國醫改的前世今生

雖然美國的醫改似乎找準了一個極好的時機，但是，真正的推進還困難重重，爭論還在繼續，從6月至今，奧巴馬已經在很多場合為其醫改新政游說和辯論。而爭論的焦點集中在兩個：1、這個龐大的醫改計劃所需的費用；2、這一計劃將建立一個政府運行的醫療保險項目以覆蓋目前所有沒有保險的人群。

美國國會預算辦公室最早估計這次醫改計劃要耗資1萬億美元，這不免觸動著經濟危機中廣大納稅人的神經，引起了極大的阻力。因為這意味著雇主將支付更多的保費或者稅收的增加。后來計劃進行調整，瘦身到2000億美元，但是，共和黨和美國醫療協會的反對者們依然并不買單。

表面上看，爭論的是關于這個計劃的經濟可行性。“廣覆蓋、低成本”，以中國的古話，就是又要馬兒跑，又要馬兒不吃草，難免讓人捏一把汗。但是，還是克魯格曼，卻對奧巴馬充滿信心，“要么就不做，要么就會兩樣同時成功”。更大的分歧在于奧巴馬的全民醫保，將通過建立一個政府運行的醫療保險項目的方式推行，因為這觸動了美國“自由市場”的價值理念，也觸動了特殊的利益集團，尤其是保險業的利益。而這些將是美國醫改推動致命的阻力，而且這也不是當前才有的阻力，我們且來回顧一下美國醫改的艱難歷程。

一個最發達的國家花費了最貴的醫療費用卻是唯一一個沒有實現全民醫療保障的發達國家，每每與來自美國的專家開會，他們總是引此為恥。2006年，我國政府組織制訂醫改總體方案，大幅度增加投入、提高醫保覆蓋面，我把這樣的消息告訴美國的衛生經濟學家時，他們通常會瞪圓眼睛，用一種贊嘆而羨慕的口氣說，“哎呀，美國做不了這樣的事情啊”！

是美國政府不想做么？非也。從1930年代開始，多少屆美國總統都信誓旦旦要實現全民醫保，可是至今為止，結果無不是血淋淋的失敗。

是美國人民不想要么？非也。否則絕對無法解釋從羅斯福、杜魯門，肯尼迪，到克林頓、希拉里、奧巴馬，都把醫療保障作為競選演講中的亮點。

那么，究竟是什么強大的力量，阻止了美國醫療保障制度的建設進程呢？一是意識形態，二是特殊利益集團。

(一)意識形態

美國雖然是被認為世界上最自由開放的國家，但是美國也是一個價值取向非常明確的國度。出于特定的政治和文化原因，美國對“社會主義”有著神經質一般的恐懼，這從兩個歷史細節可見一斑。

遠在1935年1月17日，羅斯福總統首次在國會提出了實行由政府籌資的全民健康保險，會場上出現了經典的一幕，一個來自美國醫療協會的議員舉著《共產黨宣言》站起身來喊道：“主席先生，這些內容都是從共產黨宣言第18頁抄過來的，我有原稿”。另一個例子是，1993年克林頓一上臺，便大刀闊斧地推行全民健保計劃。感到自身既得利益岌岌可危的美國醫生協會，雇傭了包括前總統里根在內的一批演員，在全國巡回表演，他們拿著蘇聯的鐮刀斧頭旗，播放著斯大林檢閱蘇軍的錄像，告訴美國老百姓：如果讓政府掌握醫療，美國就會從“自由世界”變成這個樣子！

當然，美國并非沒有明白的人，克魯格曼就是一個。他在專欄中說到，“沒有任何政府管制就能成功的醫療市場，在過去從未有過，在將來也永遠不會有。”而那些整日鼓吹全民醫療就是“計劃經濟”、“社會主義”的新自由主義原教旨主義者，恰恰是不懂得醫療體制的基本常識的，他們信奉的是，凡是國家要管的，就是邪惡的。今日美國糟糕的醫療體系，正是在這種思潮推波助瀾下不斷強化的。

美國當前的醫改計劃，仍然面對這樣的挑戰，還是要面對“把政府之手拿開”(keep your government hands off my Medicare)的呵斥，然而克魯格曼指出了他們的“無知”，如果沒有政府之手，那么他們連現在的醫療保障都不會有，因為即使美國還沒有開始新改革，但雇主支付的商業醫療保險是政府強制才得以保證的，更何況老年醫療保險、窮人醫療保險是政府舉辦的。

這樣的“無知”，同樣在中國存在。例如，在我國醫改的爭論中，在2006年之前，“市場主導論”者的觀點，是籌資和服務提供都不需要政府干預，既不要“全民醫保”，更不要“全民醫療”了；而2006年，當國家明確政府主導之后，“市場主導論”者居然一方面支持“全民醫保”，另一方面繼續高喊市場化方向，殊不知，做“全民醫保”，就一定是政府主導的，否則怎么做得成？

(二)特殊利益集團

比意識形態的作用更加巨大、更加現實的，是特殊利益集團。每個社會群體都可以有自己的正當利益，這不叫做“特殊利益集團”，所謂“特殊利益集團”，是指占人口比例極小、但是對政策的影響力遠遠大于其占人口規模的集團，利用其政策影響力，極力維護有利于自己而有違于社會福利的政策。

哪些利益集團反對醫改呢？那就要看看，醫改損害了哪些集團的利益。美國醫改要實現“低成本、廣覆蓋”，受到損害的利益集團主要有三個：

一是商業保險公司，因為商業保險是靠“撇奶油”來盈利的，只把那些收入高、身體健康的人挑出來賣保險，這樣就損害了醫療保險本身應該有的分散風險和調節收入分配的功能，實現“全民醫保”勢必擠壓商業保險公司的如意算盤；

二是藥品企業，要控制成本，必然將更多地使用便宜而有效的適宜藥品、適宜技術，這樣醫藥企業的盈利空間將會大大縮小；

三是醫生協會，與我國對醫生的勞務報酬過低不同，美國醫生是最體面的職業，醫生協會也擔心醫改損害醫生的利益。

縱觀美國的歷史，醫療保障計劃的流產，無不是商業保險、藥品企業和醫師協會作祟的結果。它們出于維護既得利益，組成強大的院外游說集團，通過國會和政府里的代理人，使得一次次的醫改努力化為泡影。

杜魯門任職期間，四次向國會發表關于建立全民醫療體系的演講，號召為美國提供“人人都能負擔”的醫療，這激起了美國醫生群體的激烈反抗，他們宣稱，杜魯門的計劃是徹底的“社會主義化”，美國醫療協會在1948年12月的《美國醫學協會雜志》發表措辭強硬的社論：“全民健康保險……體現了一切政治控制的罪惡，違背了美國的傳統，是走向全面國家社會主義的危險信號。美國醫學協會堅決拒絕這樣的計劃。”在泛政治化的浪潮下，杜魯門的改革計劃最終不了了之。美國醫療協會卻底氣越來越足，一次次阻擋建立全民醫療保險體系。

約翰遜任期內，致力于改善民生，被美國人稱為“衛生和教育總統”，但他依然沒有戰勝美國醫療協會和中小企業主的利益團體，建成全國統一的醫療保障體系。而只是建立了一個折中的老年和窮人醫療保險。這種分割的體系，對美國人造成了很不好的激勵，許多在年輕時看不起病的人，只好等到65之后再去享受醫保，有研究表明這會導致“小病拖成大病”。

90年代初期，美國依然有近4000萬在65歲以下的居民沒有任何形式的醫療保險，而美國的全國衛生費用則以幾何速度上漲，1992年即占全美GDP的14%之多，個人平均醫療費用大大超出其他OECD國家，甚至達到原西德的2倍、英國的3倍。

1993年，克林頓成功上臺的重要籌碼之一，便在于其在競選中向全美選民所承諾的，為所有美國人提供真正意義的健康保險。1993年2月17日，克林頓在上任伊始發表國情咨文，計劃在四年內由政府投入1750億美元，為美國當時尚沒有任何醫療保險的3700萬人提供政府醫療保險，并向醫療領域引入“有管理的競爭”，加強對成本的控制。然而，改革依然從開始之初，就受到共和黨和利益集團的強烈反對。希拉里一上任主管醫改，克林頓政府便遭到來自保險業組織的指控。而他們更有分量的攻擊方式，則是指責政府全民醫療保險將導致的巨大財政壓力——與今天對于奧巴馬醫改的批評如出一轍。1993年9月22日，克林頓正式向國會發表演講，提出控制醫療成本。不論是醫生、保險業主還是雇主，都極不情愿為這樣的計劃買單。改革計劃出臺之后短短數月，美國醫療協會、保險公司和小企業主聯盟等機構花費了數億美元進行宣傳，攻擊希拉里的“大政府、高稅收”是徹底“違背了美國中產階級的道德觀”。到了1994年夏季，共和黨的攻擊和利益集團的嘈雜達到白熱化，并大大催生了選民對醫療改革可能帶來的稅收負擔的擔憂，讓克林頓和希拉里的努力不得不付之東流。

歷史是不斷重復的，當下奧巴馬同樣面臨著諸多前任們類似的難題。不過，經濟危機的出現，似乎為美國醫改提供了更多的動力。不過，要真正在意識形態上被大家接受，與特殊利益集團達成妥協，奧巴馬政府還有很長的路要走。美國著名的衛生經濟學家、哈佛大學David Culter教授就表示了他很大的擔憂。如果奧巴馬和他的前任們一樣，不得不做出巨大的妥協，那美國的全民醫療保障的夢還只能繼續。但如果奧巴馬能夠一舉建立覆蓋全美國的醫療保障制度，那他將成為美國歷史上劃時代的人物。

說完美國醫改的現實和歷史，我們既要慶幸，又要警醒。阻撓美國醫改推進的那些因素，同樣有可能破壞我們的醫改事業。讀一讀在我國醫改中的爭論，常常會感覺到，許多說辭和美國國會那些利益集團的掮客們多么的一致。殷鑒未遠，能否真正吸取美國人的教訓，對我們還是艱巨的考驗！

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