原標題：鄉醫院找“婆家”(民生調查·一線探醫改①)

　　核心閱讀

　　由于種種原因，不少鄉鎮衛生院運轉艱難，群眾看病只能往大醫院擠，致使看病難、看病貴。廣西上林縣開始探索醫療衛生服務縣鄉一體化改革，讓縣醫院對鄉鎮衛生院全方位“收編”。半年實踐，成效初顯，但也碰到不少體制機制問題，亟須破解。

　　鄉鎮衛生院的韋堅全，終于成了“縣醫院的人”。

　　去年11月，廣西上林縣三里鎮中心衛生院加掛“上林縣人民醫院三里分院”牌子，正式被縣醫院“收編”。“收編”緣何展開?除了多塊牌子，衛生院半年來還有哪些變化，碰到了哪些困難?記者進行了調查。

　　【困局】

　　看病就靠“老三件”，患者得病也不來

　　“一體化改革，是逼出來的。”上林縣縣委書記韋志鵬坦言，看病難、看病貴的問題讓農民苦不堪言，鄉鎮衛生院的發展已遠不能滿足農村群眾的需求。

　　一些衛生院沒有X光機和B超機，僅靠溫度計、血壓計、聽診器“老三件”看病。有的衛生院雖有上級下撥的醫療設備，但沒人會用。鄉鎮衛生院的財政撥款有限，大部分開支仍需醫院自籌解決。不少農村群眾認為，衛生院“小病不用去，大病治不好”，很少“光顧”。病人少，衛生院常常入不敷出，醫務人員業務也難提升。增加設備、引進人才、進修培訓等“謀發展”之舉，更無從談起。

　　因為待遇低、環境差，衛生院醫務人員人心浮動，考取執業證后，大多另擇高枝。據統計，2011年以來，上林全縣鄉鎮衛生院調動、辭職達200多人。老的退休，能干的跳槽，新的不愿來，醫護人員青黃不接。

　　在韋堅全所在的三里衛生院，近年約有30個醫務人員離職。該院設備齊全的手術室，從2012年起就不得不停用。而處于縣境邊沿的鎮圩瑤族鄉總人口約2.5萬人，而鄉衛生院竟只有執業醫師1人，執業助理醫師5人。“農村群眾得了病，只能舍近求遠往縣城跑，導致縣醫院人滿為患、一床難求。”縣衛計局局長韋放說。

　　上林的情況，并非孤例。

　　全國政協委員、民建廣西區委會主委錢學明調研發現，鄉鎮衛生院的困局廣泛存在。據其了解，2013年廣西鄉鎮衛生院空編13913人，空編率為24.48%;2009年至2011年，流失衛計人員7433人，其中，具有執業資格的占74%。

　　在2014年全國兩會上，錢學明呼吁關注鄉鎮衛生院困境，并提出城鄉醫療一體化改革的構想。

　　【改革】

　　由縣醫院“收編”，人員、業務、財務統一管理

　　“城鄉醫療衛生資源冷熱不均，農村群眾看病難、看病貴。”韋志鵬說，“改革，勢在必行。”

　　上林縣出臺醫療衛生服務縣鄉一體化改革實施方案：整合縣醫院和鄉鎮衛生院醫療衛生資源，縣醫院從人才、技術、管理等方面對衛生院進行全方位幫扶，衛生院的人員、業務和財務由縣醫院統一管理、調配，從而實現醫療資源的共享和盤活。

　　韋放介紹，改革實行“三不變”、“三統一”：機構設置和行政建制不變、鄉鎮衛生院承擔的公共衛生服務職能和任務不變、收費標準不變;人員、業務、財務統一管理。

　　一體化涉及縣、鄉醫護人員1100多人。阻力，不是沒有。

　　縣人民醫院院長潘茂華坦言，改革當初確實顧慮重重：縣醫院人才也有限，支援了衛生院，本部咋辦?病人就那么多，衛生院業務強了，本院業務會不會受影響?縣醫院小日子原本不錯，一下來了這么多“窮親戚”，福利待遇會不會被拉低?

　　“同事勸我：上級沒有明確要求，不必出這個頭。”韋志鵬說，“我對他講，干事創業，不能掉片樹葉怕砸頭。上林農民群眾看不上病，我們黨委、政府于心何忍?不管遇到多大困難和壓力，一體化改革都要搞!”

　　“財政再窮，也要全力支持一體化改革。”縣長藍宗耿也態度堅決。作為國家級貧困縣，上林“勒緊褲帶”，每年安排不低于1000萬元的財政資金，用于一體化改革，添置、購買鄉鎮衛生院的醫療設備。

　　2014年10月，上林縣醫療衛生服務縣鄉一體化改革動員大會召開;當年11月，9個鄉鎮衛生院分別掛牌“上林縣人民醫院××(鄉)鎮分院”。

　　人員方面，對縣醫院、9個衛生院醫務人員崗位“重新洗牌”，全員競聘上崗。競聘結果是：鄉鎮衛生院有6人到縣醫院本部，縣醫院3人落聘后被分流到分院。“競聘有‘上’有‘下’，鄉鎮衛生院的看到了希望，縣醫院的感到了壓力。”潘茂華說。

　　業務方面，縣醫院任命9名業務骨干任各衛生院業務副院長，并選派16名臨床一線業務骨干下沉到各衛生院蹲點傳幫帶;衛生院則選派骨干到縣醫院進修學習。縣醫院內科學習的3個月，讓從喬賢鎮衛生院來的潘偉祥醫生大開眼界。“這樣零距離的跟班學習，是從業7年來的第一次。”

　　同時，上林還制定了雙向轉診制度、醫學檢查檢驗結果互認制度、績效考核、工資實施方案、疑難病例討論等一系列配套改革措施。

　　【變化】

　　衛生院強了實力，縣醫院少了壓力

　　改革半年，變化不少。

　　群眾就近到鄉鎮衛生院就醫，經衛生院醫師或縣醫院駐點專家診斷。對危急重病人通過雙向轉診“綠色通道”，直轉縣醫院治療。群眾到縣醫院就診，如不必在縣醫院治療，轉回鄉鎮衛生院;術后康復階段的病人，也轉回鄉鎮。在衛生院治療，醫療收費相對更低，新農合報銷比例為90%，遠高于縣級醫院的70%和市級以上醫院的50%。

　　衛生院的變化，也實實在在。背靠縣醫院“大樹”，加上縣醫院3位專家的“加盟”，三里鎮衛生院手術室終于重新開張。僅今年3月，就做了手術近20臺。

　　設備增加、業務幫扶、管理規范，其他衛生院，也像三里鎮一樣，脫胎換骨。到衛生院看病的群眾，漸漸多了。今年3月，9個鄉鎮衛生院收入576萬多元，同比增加41%。

　　更大的改變，還在人的層面。據韋放介紹，改革實施以來，鄉鎮衛生院沒出現一例人才外流現象。

　　潘茂華對改革的重重顧慮，也被打消。她說，“收編”鄉鎮衛生院，縣醫院好比開起了“連鎖店”。原來，鄉鎮衛生院、縣醫院是“同行冤家”。對病人的流向，鄉鎮衛生院不作引導，致使很多病人流到縣外治療。現在，衛生院的大病、重病病人，轉診到縣醫院。縣醫院的業務，穩步增長。同時，通過下轉病人，縣醫院“一床難求”現象得到緩解。

　　“一體化改革，整合、激活了資源，形成了多贏局面。”韋放分析道。

　　今年全國兩會，錢學明帶著“上林樣本”上會呼吁：推廣上林醫療衛生服務縣鄉一體化改革經驗。

　　【挑戰】

　　編制打不通，業務、用藥、報銷受限

　　上林縣鄉一體化醫改是自下而上的“自選動作”。隨著改革向深水區推進，已觸及制度的條條框框。

　　鄉鎮衛生院“有編無人”，縣醫院“有人無編”。最理想的是，將編制整合統籌使用。但現實是，縣醫院與衛生院分屬“兩本編”，不能合并使用。“這個不打通，人員統一管理，難以真正實現。”潘茂華說。

　　根據分級診療制度，鄉鎮衛生院主要診療常見病、多發病以及一類手術，業務范圍“定死了”。隨著一體化的深入，衛生院日益“筋強骨健”，具備了開展更多業務的能力。“能否將衛生院視為縣醫院的一個‘科室’，開展更多業務?”潘茂華說。

　　而根據《基本藥物》制度，縣醫院、衛生院用藥的目錄、品種、結構、報銷比例都不一樣，也給一體化改革帶來不便。對這些問題，韋放、潘茂華冀望：上林縣能納入上級醫改試點，“給政策，給靈活性。”

　　“任何改革都不可能一口吃成胖子。”韋志鵬表示，上林將進一步加強醫療衛生人才的引進、培養，強化縣醫院和鄉鎮分院管理，促進城鄉醫療衛生水平均衡發展，讓醫療衛生服務一體化改革成果惠及更多群眾。

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