社會主義市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展到今天，PPP(公私合作)作為一種提供公共服務(wù)的輔助形式似乎成為了眾人追捧的方式。將公共的福利一部分分給私人資本來承擔(dān)，既保證了市場經(jīng)濟(jì)的效率，有奸情了政府的財政負(fù)擔(dān)，一舉兩得，何樂而不為呢?

　　一些人主張：“公立醫(yī)院與社會資本兩種資源優(yōu)勢強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合，為群眾提供更高效便捷的醫(yī)療服務(wù)”。但理論和實踐都證明，這只是一種美麗的幻想，在理論上并不成立，在實踐中也沒有成功的例子。　　實踐證明，私有資本的介入，競爭、低價只是短暫的，而長期帶來的只能是壟斷、重復(fù)投資、過度醫(yī)療與剝削。

　　“公私合作”是失敗的國際經(jīng)驗

　　公私合作發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生的經(jīng)驗是英國首創(chuàng)，是當(dāng)年撒切爾夫人醫(yī)改的重要內(nèi)容。然而，撒切爾政府的醫(yī)改并沒有成功，反而由于醫(yī)院獲得了過度的自主權(quán)和營利動機(jī)，導(dǎo)致醫(yī)院費(fèi)用上升、轉(zhuǎn)診機(jī)制被破壞，患者怨聲載道。1997年英國大選，工黨政府就提出“廢除內(nèi)部市場改革”的口號，布萊爾贏得大選上臺之后，停止了撒切爾政府的做法，重新加強(qiáng)了對公立醫(yī)院的政府投入和監(jiān)管，到近幾年，英國公立醫(yī)院又重新成為國際上績效最高的體系。何況，即使是英國公立醫(yī)院體系放權(quán)讓利程度最大的時候，也沒有改變醫(yī)院的所有權(quán)，醫(yī)院仍然是完全的公立所有制，僅僅是把經(jīng)營權(quán)委托給專業(yè)化的管理公司。這同“混合所有制”——即資本所有者獲得醫(yī)院的一部分所有權(quán)——是有本質(zhì)的區(qū)別的。

　　世界衛(wèi)生組織和世界銀行很早就提倡公私合作發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生。但是這是20世紀(jì)90年代以前的事情。實踐證明，這樣的做法導(dǎo)致了醫(yī)療衛(wèi)生體系過度商業(yè)化，偏離公益性，已經(jīng)被歷史所否定。其表現(xiàn)最明顯的就是拉丁美洲。上世紀(jì)80-90年代，世界銀行、國際貨幣基金組織利用拉美國家經(jīng)濟(jì)危機(jī)的機(jī)會，對拉美國家推行醫(yī)藥衛(wèi)生改革，主要內(nèi)容是削減公共衛(wèi)生支出、醫(yī)療機(jī)構(gòu)私有化。十幾年的實踐證明，這些政策使醫(yī)藥衛(wèi)生體制更加惡化，資本的介入，加劇了醫(yī)院的逐利行為，破壞了轉(zhuǎn)診制度，增加了城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間的不公正，初級衛(wèi)生保健更加薄弱，防疫覆蓋面減少，登革熱、瘧疾和結(jié)核病的預(yù)防工作削弱，醫(yī)療體制瀕臨崩潰的邊緣。再加上醫(yī)院私有化之后，政府沒有強(qiáng)大的調(diào)控機(jī)構(gòu)和調(diào)控能力，造成災(zāi)難性的后果。21世紀(jì)初，各國基本上中止了醫(yī)院私有化的做法。

　　2009年WHO發(fā)表的《世界衛(wèi)生報告》指出，最近30年，全世界醫(yī)療衛(wèi)生體系出現(xiàn)三個趨勢：商業(yè)性增強(qiáng)，公平性下降，初級醫(yī)療保健薄弱。而這30年，正是新自由主義在全世界大行其道的時候，醫(yī)療市場化、鼓勵私營資本，正是新自由主義醫(yī)改的主要內(nèi)容，上述幾個問題，是新自由主義改革的嚴(yán)重后果。

　　我國臺灣具有廣泛的公私合作的案例。但是導(dǎo)致的結(jié)果是，臺灣自1996年實行“全民健保”以來，一直很難控制住醫(yī)院費(fèi)用，醫(yī)?；疬B續(xù)多年虧空。其原因就在于醫(yī)療服務(wù)體系以私立醫(yī)院為主，政府的監(jiān)管力量難以和資本的營利動機(jī)相抗衡，即使是表面上宣傳公益性的資本，也不可能脫離贏利的目標(biāo)。

　　國內(nèi)案例說明公私合作不可行

　　國內(nèi)一些地方試點過混合所有制，結(jié)果也都是失敗的。河南新鄉(xiāng)曾經(jīng)引入某企業(yè)，參與公立醫(yī)院改制。但不久就因為企業(yè)資金鏈斷裂，政府不得不回購公立醫(yī)院。這恰恰說明了所謂“公私合作”的風(fēng)險。醫(yī)療服務(wù)的需求是始終存在的，人民不能一天沒有醫(yī)院。但是企業(yè)總會遇到經(jīng)營風(fēng)險，一旦企業(yè)的資金流出現(xiàn)問題，就必然會減少對醫(yī)院的投入甚至關(guān)門，這時候就必須政府來接管。這樣的成本和風(fēng)險，比政府自己投資要大得多。政府重新回購過去民營化的公立醫(yī)院，成本都比轉(zhuǎn)讓時要高得多。

　　一些人士援引上海申康中心的例子，作為支持“公私合作”的證據(jù)。但實際上，申康的發(fā)展有兩個階段。組建的第一階段，是國資委參與的，目標(biāo)是借鑒基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)投融資體制的經(jīng)驗，對醫(yī)院建設(shè)進(jìn)行投融資改革，當(dāng)時叫做“申康公司”，定位是企業(yè)。但是，隨著整個醫(yī)改形勢的變化，2005年，上海市政府將“申康公司”改為“申康醫(yī)院管理中心”，從企業(yè)改為事業(yè)單位，不再承擔(dān)投融資職能，而主要代表市政府，作為出資人對醫(yī)院進(jìn)行人、財、物的管理。這種定位，完全是公益性的，和“資本對接”已經(jīng)完全沒有關(guān)系。申康中心的轉(zhuǎn)型說明，只有斷絕和資本的聯(lián)系，才能集中精力管理醫(yī)院，從事公益性的職能。

　　資本撇奶油，公益受損害

　　醫(yī)改的目標(biāo)，第一是公平性，人人享有基本醫(yī)療服務(wù)。第二是宏觀效率，少花錢，看好病。資本的介入，對于這兩個目標(biāo)都是沒有幫助的。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)上有一個概念，叫做“撇奶油”，意思是私立的保險公司或者私立醫(yī)院，把風(fēng)險最小的、收入最高的患者挑選出來，只為他們提供服務(wù)，而把收入低、風(fēng)險大的患者留給公立體系。結(jié)果就是，優(yōu)質(zhì)的專家、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源圍繞著少數(shù)人服務(wù)，而大多數(shù)中低收入者的受益水平下降，導(dǎo)致公平性下降，同時少數(shù)私立醫(yī)院會大幅度拉高醫(yī)療費(fèi)。發(fā)達(dá)資本主義國家之所以存在大量私立醫(yī)院，不是不想限制，而是由于社會制度的制約和利益集團(tuán)的活動，導(dǎo)致沒有足夠的手段進(jìn)行限制，美國奧巴馬醫(yī)改的失敗就是例子。

　　在一個醫(yī)療體系內(nèi)，公私共存尚且會有上述問題。那么，在一個醫(yī)院內(nèi)部，如果既有追逐利潤的資本，又要承擔(dān)公益性職能，就更難對其進(jìn)行監(jiān)管。大部分國有企業(yè)都是混合所有制的。但是醫(yī)院和企業(yè)有本質(zhì)區(qū)別。國有企業(yè)是經(jīng)營性國有資產(chǎn)，國資委同民營資本一樣，主要目的就是追逐利潤，所以在目標(biāo)一致的基礎(chǔ)上可以合作，按股分紅即可。但是公立醫(yī)院是非營利機(jī)構(gòu)，是非經(jīng)營性國有資產(chǎn)，其追求的目標(biāo)不是利潤，而外部資本追求的是盈利，目標(biāo)不一樣，怎么合作呢?特別是，在目前公立醫(yī)院公益性考核體系不完善的情況下，貿(mào)然引入社會資本，只能導(dǎo)致公立醫(yī)院進(jìn)一步市場化和商業(yè)化。因為公益性是不容易觀測、不容易考核的，而利潤是看得見摸得著的，兩個目標(biāo)放在眼前，醫(yī)院必然會選擇更容易拿到的那個。一旦開這個口子，后果不堪設(shè)想。

　　從實際中看，資本感興趣的，都是大型公立醫(yī)院、特別是大型公立醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)專科，但是目前我國的醫(yī)療資源過度集中于大醫(yī)院、過度集中于?？啤⒓杏谕砥谥委煭h(huán)節(jié)的問題已經(jīng)十分嚴(yán)重。資本的進(jìn)入，會加劇這種趨勢。而資本不會主動去基層、農(nóng)村、公共衛(wèi)生環(huán)節(jié)。所以，鼓勵資本進(jìn)入，違背“保基本、強(qiáng)基層”的精神，違背“關(guān)口前移、重心下沉”的設(shè)想，違背基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的目標(biāo)。

　　醫(yī)改大膽探索是對的，但是不能違背基本規(guī)律，一些地方公立醫(yī)院進(jìn)引入民營資本之后，居然出現(xiàn)了“股份制非營利醫(yī)院”這種奇怪的事物。須知，非營利醫(yī)院是不能分紅的，要股份何用?除了在私下分紅之外，想不到別的可能性。

　　從“以資為本”到“以人為本”

　　當(dāng)前中國的醫(yī)療體系出現(xiàn)的一系列問題，恰恰在于過度相信資本的力量，過于相信市場的力量。資本的力量是無窮的，但是這種力量未必會把資源引向社會福利最大化的方向。中國的醫(yī)療體系最缺的并不是資本，大型醫(yī)院的硬件、設(shè)備，都已經(jīng)不遜于發(fā)達(dá)國家最好的醫(yī)院。在資源分配上，大部分醫(yī)療費(fèi)用流向資本投入、硬件投入、設(shè)施投入、藥品流通費(fèi)用，而真正用來補(bǔ)償醫(yī)務(wù)人員勞動收入的是少數(shù)。現(xiàn)在中國最為缺乏的醫(yī)療資源，是能夠以低成本看好病的醫(yī)生，特別是提供初級衛(wèi)生保健的醫(yī)生和設(shè)備，而僅僅靠資本的力量，是解決不了醫(yī)療資源“倒金字塔”的問題的，反而會使得這個問題更加惡化。這一切問題的思想源頭，便是醫(yī)改究竟應(yīng)該以資本為本，還是以人為本，是把滿足資本贏利創(chuàng)收的動機(jī)放在第一位，還是把滿足中低收入人群的基本醫(yī)療需求放在第一位。

　　引入社會資本，究竟是為了解決什么問題?如果說是為了提高公平性和效率，那么縱觀世界，綜合績效和公平性最高的醫(yī)療體制，正是以公立醫(yī)院占絕對主體的英國模式。而私立醫(yī)院為主的美國，恰恰是公平性低、效率低、成本高的典型。為什么要反其道而行之呢?

　　中央領(lǐng)導(dǎo)同志多次指出，國有經(jīng)濟(jì)是黨和國家發(fā)展的物質(zhì)基礎(chǔ)和政治基礎(chǔ)，不能“一混了之”、“一混就靈”，要切實防止國有資產(chǎn)流失，不能在一片改革聲浪中把國有資產(chǎn)變成謀取暴利的機(jī)會。要吸取一些國家極端市場化、全盤私有化的教訓(xùn)。

　　2014年12月，習(xí)總書記在鎮(zhèn)江考察醫(yī)改時指出“沒有全民健康，就沒有全面小康。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)直接關(guān)系人民身體健康。要推動醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，推動城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)均等化，為群眾提供安全有效方便價廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，真正解決好基層群眾看病難、看病貴問題。”這一講話明確指出：醫(yī)改的重點是“基本公共服務(wù)均等化”，而不是市場化、多元化，醫(yī)療衛(wèi)生工作的目標(biāo)是“全民健康”，而不是刺激GDP的增長。相信在這一思想指導(dǎo)下，醫(yī)療衛(wèi)生改革會重新加強(qiáng)公益性的方向。一切改革措施，都應(yīng)該按照這個方向來謀劃，否則將來就不免被動了。

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