隨著人們健康生活水平的不斷提高及對(duì)醫(yī)療行為認(rèn)知度的逐漸加深，過(guò)度醫(yī)療已經(jīng)成為人民群眾廣為關(guān)注的問(wèn)題。所謂“過(guò)度醫(yī)療”，簡(jiǎn)單地講，就是給患者超出其病情需要的診斷和治療措施，比如普通感冒使用抗生素、潔凈手術(shù)后使用高級(jí)別抗生素、濫用輸液、隨意做CT或MR等檢查、缺乏依據(jù)使用昂貴的抗腫瘤新藥等。這些行為增加了患者不必要的創(chuàng)傷、痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至引發(fā)新的醫(yī)源性疾病，不但浪費(fèi)有限的醫(yī)療資源，造成醫(yī)患關(guān)系緊張，而且影響人民群眾對(duì)整個(gè)醫(yī)療體系的信任度。

　　造成過(guò)度醫(yī)療的原因十分復(fù)雜，主要包括以下方面：

　　醫(yī)療技術(shù)水平的局限。其中既有整個(gè)行業(yè)的發(fā)展進(jìn)程和技術(shù)水平問(wèn)題，也有醫(yī)生個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平問(wèn)題。比如，按照國(guó)際公認(rèn)的治療指引，要對(duì)一些中晚期腫瘤患者實(shí)施化療，而其中真正受益的只是部分患者，其他人都是“陪打”，但目前的技術(shù)水平還無(wú)法準(zhǔn)確地鑒別哪些是“受益者”，哪些是“陪打者”。又如，針對(duì)患有輕微心血管疾病的人能否前往高原地區(qū)，臨床經(jīng)驗(yàn)較少的醫(yī)生可能會(huì)建議做一些復(fù)雜的心臟功能檢查才能決定，而經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生則根據(jù)病史和一般性檢查就可以下結(jié)論。

　　市場(chǎng)化改革的影響。在上世紀(jì)推行的醫(yī)改市場(chǎng)化探索過(guò)程中，政府對(duì)醫(yī)院的財(cái)政投入減少，醫(yī)院的基本運(yùn)營(yíng)要靠自己的經(jīng)營(yíng)收入來(lái)維持，醫(yī)生的所得也直接與其所開(kāi)處方掛鉤，這就導(dǎo)致一些職業(yè)道德水準(zhǔn)不高的醫(yī)生為了個(gè)人創(chuàng)收而濫用檢查、濫開(kāi)藥物，甚至濫做手術(shù)。新一輪醫(yī)改強(qiáng)調(diào)“公益性”，嚴(yán)禁個(gè)人收入與診療收費(fèi)掛鉤，但市場(chǎng)化的負(fù)面影響短期內(nèi)很難完全消除。

　　法律法規(guī)的限制。《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》及國(guó)務(wù)院于2002年頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，明確規(guī)定在醫(yī)療事故案件中適用舉證責(zé)任倒置原則。這一原則強(qiáng)化了醫(yī)生的自我保護(hù)意識(shí)。有這樣一個(gè)真實(shí)的故事：一位20多年前在某醫(yī)院被診斷為惡性腫瘤并治愈的患者投訴該醫(yī)院，認(rèn)為醫(yī)院當(dāng)年肯定是誤診，否則自己不可能活這么久。這位患者表示，如果醫(yī)院拿不出證據(jù)，就要到法院起訴。幸好醫(yī)院及時(shí)找到了當(dāng)時(shí)的病理標(biāo)本，再一次復(fù)查確認(rèn)了當(dāng)時(shí)的診斷，避免了一場(chǎng)鬧劇。事實(shí)上，即使再有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，也有判斷失誤的時(shí)候，但如果為了排除這種極小的可能性而讓其他所有人都做檢查或治療，顯然是非常不可取的。因此，在醫(yī)療行業(yè)簡(jiǎn)單套用舉證責(zé)任倒置原則值得商榷。

　　文化與倫理道德的因素。中國(guó)傳統(tǒng)文化對(duì)死亡的恐懼及對(duì)孝道的推崇，使得很多中國(guó)人難以理性地面對(duì)親人的離去。因而即使是一些晚期惡性腫瘤患者，只要經(jīng)濟(jì)條件允許，家屬常常會(huì)不惜一切代價(jià)(甚至不尊重患者本人的意愿)，要求醫(yī)生“用最好的藥、用最新的治療手段”，而結(jié)果往往是人財(cái)兩空，不僅使患者承受了更多的痛苦，而且浪費(fèi)了寶貴的醫(yī)療資源。

　　小病大治。這在醫(yī)療體系比較完善的西方國(guó)家比較少見(jiàn)，在我國(guó)則比較常見(jiàn)。為什么普通疾病也要上大醫(yī)院找專家看?這是因?yàn)槲覈?guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)還比較薄弱，缺乏高素質(zhì)的全科醫(yī)生，老百姓對(duì)基層醫(yī)院缺乏信任，有病就往大醫(yī)院跑，基層醫(yī)院的初診和過(guò)濾作用沒(méi)有充分發(fā)揮出來(lái)。用大醫(yī)院的專家解決普通疾病，耗費(fèi)了緊缺的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，也加大了真正有需求的疑難重病患者看病的成本。

　　除上述原因外，還有一些因素也在加劇過(guò)度醫(yī)療，如醫(yī)生的薪酬待遇偏低、醫(yī)院的管理比較粗放、醫(yī)保的監(jiān)管不夠精細(xì)、患者和家屬的科學(xué)素養(yǎng)有待提高等。由此可見(jiàn)，過(guò)度醫(yī)療成因復(fù)雜，很難在短期內(nèi)消除。但是，通過(guò)系統(tǒng)設(shè)計(jì)、多管齊下、標(biāo)本兼治，過(guò)度醫(yī)療可以在很大程度上得到緩解乃至遏制。這些對(duì)策包括：

　　發(fā)展全科醫(yī)學(xué)，培養(yǎng)全科醫(yī)生，引導(dǎo)患者實(shí)現(xiàn)基層首診。全科醫(yī)生是綜合程度較高的醫(yī)學(xué)人才，是居民健康的“守門人”，在基層承擔(dān)著預(yù)防保健、常見(jiàn)病診療和大病轉(zhuǎn)診、病人康復(fù)和慢性病管理、健康科普等一體化服務(wù)。在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備一支高素質(zhì)的全科醫(yī)生隊(duì)伍，能使群眾生病后在基層首診，并得到全科醫(yī)生合理、有效的診療服務(wù)。只有全科醫(yī)生認(rèn)為必要時(shí)，患者才能轉(zhuǎn)診至大醫(yī)院接受進(jìn)一步治療，這樣就可以有效避免小病大查、小病大治。

　　推進(jìn)公立醫(yī)院改革，建立科學(xué)合理的激勵(lì)機(jī)制和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系。取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制、切斷醫(yī)藥之間利益鏈的同時(shí)，政府要加大對(duì)公立醫(yī)院的投入，保障其基本建設(shè)和大型設(shè)備采購(gòu)，禁止把醫(yī)院和醫(yī)生的收入與醫(yī)療收入掛鉤，嚴(yán)查藥品和耗材回扣，防止醫(yī)院通過(guò)濫做檢查、濫用藥品來(lái)增加收益。同時(shí)，對(duì)于醫(yī)生這樣一個(gè)高投入、高風(fēng)險(xiǎn)的行業(yè)，應(yīng)通過(guò)制定合理的服務(wù)價(jià)格，引導(dǎo)醫(yī)生通過(guò)技術(shù)和服務(wù)來(lái)體現(xiàn)勞動(dòng)價(jià)值，增加合法收入。

　　加強(qiáng)醫(yī)生的職業(yè)道德教育，重塑白衣天使神圣形象。人們常說(shuō)：“醫(yī)者父母心。”愛(ài)心和責(zé)任心是醫(yī)生必備的道德品質(zhì)。但生活中確有少數(shù)醫(yī)生的不當(dāng)行為敗壞了“白衣天使”的形象，致使醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療糾紛增加。為此，要加強(qiáng)醫(yī)生的人文情懷和職業(yè)道德教育，提高為患者服務(wù)的意識(shí)，努力維護(hù)和提高醫(yī)生的執(zhí)業(yè)崇高感，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委頒布的“九不準(zhǔn)”，不能讓“灰色收入”敗壞醫(yī)生的崇高形象，努力使醫(yī)患關(guān)系建立在相互信任、相互理解、相互尊重的基礎(chǔ)上。

　　推行醫(yī)保對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生行為的專業(yè)化和精細(xì)化監(jiān)管。醫(yī)療保險(xiǎn)作為醫(yī)院和患者之間的第三方，肩負(fù)著保護(hù)患者利益的使命，必須承擔(dān)起對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生行為的監(jiān)管任務(wù)。醫(yī)保對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生的監(jiān)管是最直接有效的，也是最觸及利益核心的。過(guò)度醫(yī)療有時(shí)在現(xiàn)實(shí)生活中很難認(rèn)定，特別是因?yàn)楫?dāng)前醫(yī)學(xué)發(fā)展快，新藥物、新技術(shù)不斷涌現(xiàn)，有些道德問(wèn)題與技術(shù)問(wèn)題交織在一起，界限模糊，必須由具備較強(qiáng)知識(shí)背景的專業(yè)人員來(lái)判斷。醫(yī)保應(yīng)該建立專業(yè)化監(jiān)管隊(duì)伍，利用信息化的技術(shù)手段，隨時(shí)檢查醫(yī)生的診療行為，包括診斷手段是否合理、用藥和治療方案是否符合國(guó)家頒布的臨床路徑或業(yè)內(nèi)公認(rèn)的診療指南，并將檢查結(jié)果予以公開(kāi)。同時(shí)，應(yīng)該建立“黑名單”制度，對(duì)違反規(guī)定或檢查不合格的醫(yī)院和醫(yī)生予以警告，對(duì)屢次違規(guī)的，醫(yī)院應(yīng)取消醫(yī)保定點(diǎn)資格，醫(yī)生應(yīng)暫停一定時(shí)間的執(zhí)業(yè)資格。

　　此外，要遏制過(guò)度醫(yī)療，還需加強(qiáng)預(yù)防醫(yī)學(xué)發(fā)展，扭轉(zhuǎn)“重治療、輕預(yù)防”的傾向;加強(qiáng)全民科普教育，提升民族科學(xué)素養(yǎng)等。

　　當(dāng)前，在國(guó)家大力推進(jìn)醫(yī)改的過(guò)程中，要使政府投入效益最大化，真正解決人民群眾“看病難、看病貴”問(wèn)題，就必須大力減少過(guò)度醫(yī)療等醫(yī)療資源浪費(fèi)現(xiàn)象。從這個(gè)意義上說(shuō)，遏制過(guò)度醫(yī)療也是確保醫(yī)改順利推進(jìn)，讓醫(yī)改成果最大程度地惠及廣大人民群眾的當(dāng)務(wù)之急。

　　(作者：中國(guó)科學(xué)院院士、國(guó)務(wù)院醫(yī)改專家咨詢委員會(huì)委員)

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