從2014年1月1日起，“奧巴馬醫保法”開始動真格的了。首先是美國民眾購買的奧巴馬醫改法案下的新醫保開始生效。但有爭議的是，目前還沒有醫保的美國民眾必須于今年3月31日前購買醫保，否則將面臨不低于95美元的個人應繳稅收入1%的罰款，2015年和2016年的最低罰金數額將依次遞增至325美元和695美元。

　　俗稱“奧巴馬醫保法”的《患者保護與平價醫療法案》是由美國總統奧巴馬于2010年3月23日在白宮簽署的。這份法案在美國歷史上首次明文規定，幾乎所有美國人都應在2014年4月前擁有醫療保險。這是自1965年由聯邦政府向65歲以上老人提供免費醫療(Medicare)和州政府向赤貧者提供醫療資助(Medicaid)這兩種，政府保險后最大的一次醫療改革。

　　改變急診室

　　去年12月23日，奧巴馬在白宮工作人員的幫助下，登錄由首都華盛頓特區自行運營的醫改網站，為自己購買了最便宜的“銅級”醫保產品，每個月須繳納不到400美元的保費。據白宮官員介紹，總統職務本來就提供醫療保險，奧巴馬帶頭購買醫保只是象征性舉動，意在展示對醫改網站的支持。

　　美國醫保網站

　　奧巴馬醫保的目的是為了提高醫療保險的覆蓋面和質量。布魯金斯智庫主管醫療改革研究中心的董事總經理佩特(Kavita Patel)在接受記者采訪時表示：“在美國，有5100萬人沒有任何醫療保險。研究表明，如果你沒有醫療保險，你很有可能提早死亡，或者頻繁地去急診室。這樣最后的賬單金額非常高，最終還是要納稅人為你買單。有醫療保險對個人健康和國家經濟健康都有好處，并對金融前景有好處。”

　　美國法律規定，所有接受聯邦政府保險的醫院急診室必須無條件接收病人，無論是否有保險，急診室都必須提供一視同仁的醫療服務。所以本應只在緊急狀態下使用的急診室，成為沒有保險或者購買廉價保險的窮人的免費醫療場所?？床黄鸩〉娜送系讲∏榧又夭湃ゼ痹\室看病，最后就可以不付賬單一走了之。

　　根據“美國醫院協會”統計，在2012年美國醫院有459億美元的未付賬單，比上一年度增長11.7%。這些未付賬單被醫院轉嫁到有保險的人支付的醫療費用里。

　　“個人上繳的保險金在奧巴馬醫保開始前就一直在上漲。醫療費用越來越貴是原因之一。”佩特表示。

　　越來越貴的醫療費用又讓更多的人難以負擔醫療保險，這些人只能去急診室，造成醫院出現了更多的未付賬單，如此形成了惡性循環。而且急診室也越來越擁擠，在美國的急診室排隊4、5個小時才能見到醫生絕對不是奇聞。

　　保險全覆蓋之后，這種小病不治、急診逃賬的現象可以得到有效遏制。但是這樣的政策一出臺就受到共和黨的猛烈攻擊。

　　曼哈頓智庫醫療改革中心主任鮑洛(Paul Howard)在接受記者采訪時表示：“15%的美國人沒有保險，保險全覆蓋很有價值。奧巴馬和共和黨都很在乎這件事，但是實行方式卻很不同。”

　　共和黨認為一切都要自由市場決定，不能一刀切，不能強制公眾買保險。早在2010年3月奧巴馬剛簽署法案時，28個共和黨執政的州就聯合提出控告，要求法院認定奧巴馬醫改侵犯州政府權力，違反憲法，應該被宣布無效。具有諷刺意味的是，奧巴馬醫改的具體條款，與總統選舉時他的挑戰者羅姆尼在2006年其馬薩諸塞州長任上推行的新醫保極為類似。

　　美國最高法院最終于2012年6月裁決奧巴馬醫改的大部分條款合乎憲法。但是，奧巴馬醫保要求擴大由州政府提供的醫療資助(Medicaid)，把覆蓋人群收入上限提高到年收入不高于貧困線1.38倍的人群，由此增加的開支由聯邦政府補助，這一規定被最高法院認為侵犯了州政府權力，予以廢除，改為各州自由加入。目前有26個州接受聯邦補助擴大了醫療資助的范圍，2個州還未決定，23個共和黨執政的州拒絕接受聯邦政府的補助，拒絕擴大醫療資助的范圍。

　　雇主可能不愿負擔高保費

　　奧巴馬醫改原本旨在提高醫療保險覆蓋率，然而目前卻曝出有人因此失去保險的新聞。

　　“我很抱歉，因為我的保證，讓他們陷入尷尬。”2013年11月美國總統奧巴馬出現在公眾面前，聲音有點顫抖。

　　奧巴馬：“我很抱歉，因為我的保證，讓他們陷入尷尬。”

　　有媒體援引專家的預測，將有8千萬人會因為他們現在的醫療保險不符合奧巴馬醫保規定的最低標準而被取消，從而失去保險。而民主黨的2名國會議員2013年年底公布了他們的研究報告，卻聲稱絕大多數保險被取消的人，不是失去保險而是有了更好的新保險。目前沒有任何可信的官方數據顯示，失去保險的人數是增加還是減少。

　　奧巴馬在2012年競選時不止一次表示：“如果你喜歡現在的保險，你能繼續保有它。”但是在2013年11月，奧巴馬終于在電視上向失去保險的人表示道歉，同時允許不符合最低要求的人，舊保險可以繼續延長一年。

　　“有些人失去保險，是因為那些保險不符合奧巴馬醫療的規定。那些被取消的醫療保險是差的保險。保險公司必須取消那些高自費項目的保險、那些不保復雜保險項目的保險。奧巴馬醫改的一部分就是標準化醫療保險，如果你有保險，你就會知道一定包含生育、癌癥治療等保險。”布魯金斯的佩特說。

　　“美國醫療保險情況，一般由雇主提供，如果雇主不提供，你可以到個人市場上買，但價格更貴。”鮑洛說。

　　一般來說，只有大公司提供的醫療保險才符合最低標準，很多中小企業提供的保險保費雖然很低，但是只負責小病不負責住院開刀、術后康復或者生孩子等昂貴項目，并且年醫療賬單超過保險公司支付上限后需要全部自費。實施奧巴馬醫保后，確實會出現雇主不愿負擔更高的保費，從而把員工推向社會的現象。

　　如果雇主不愿為員工購買保險，員工就只有到醫保交易中心去購買。聯邦醫保交易中心負責向36個州的民眾服務，其他的州則建立了自己的交易中心。2013年10月聯邦醫保中心網站開始運作，但因為網站存在技術運行的問題，經常出現大面積癱瘓，下單購買保險時會出現在某個環節被卡死等現象，廣為詬病。2013年10月30日，健康和公共服務部部長西貝利厄斯(Kathleen Sebelius)在接受國會質詢時為此道歉并保證將醫保網站盡快完善。

　　醫保交易中心的保險分為白金級、金級、銀級和銅級4檔。每檔都有幾個不同的私人保險公司在銷售。網站根據用戶的家庭收入，決定其是否能得到聯邦補助用以購買保險。銅級最便宜也最差，只負責60%的每年預期開支，而最貴的白金級則負責90%。奧巴馬醫改規定，擁有醫保的每個成人，每年最多只要支出6350美元。所以銅級的保險需要投保人每年最初自付6350美元醫療開支，此后全部由保險公司支付。其他級別的保險則只需要支付比較低的自費部分，就可以由保險公司負擔一部分醫療費用。

　　為了杜絕小病不看的現象，所有醫保包括最便宜的銅級都提供免費的預防性檢查的開支，使人們不會因為不愿付錢，錯過在體檢中發現早期疾病的機會。

　　“有些人說，我更希望保留現有保險，因為它便宜。但他們必須明白，現有保險保費雖便宜，但許多疾病項目都被排除在外。我們真正希望的是全面的醫療保險，因為我們不知道自己將來會有什么病，我們必須準備好。每個人都需要全面醫療保險嗎?不是，但是你知道誰需要誰不需要嗎?不，因為我們都不知道什么時候生病。”佩特說。

　　根據Nerd Wallet Health通過統計法院文件得出的報告，在2013年有將近2百萬的美國人因為無力支付醫療賬單而宣告破產，占所有個人破產的五分之三。該報告同時估計美國有1100萬19歲至65歲的成年人因為醫療賬單耗盡了他們的儲蓄。當然，耗盡儲蓄后他們可以得到州政府提供的醫療資助免予破產，但是那些因為事故或者突發癌癥的人士，他們雇主提供的醫保很可能不包括這些昂貴的治療，或者已經達到當年的支付上限，在得到政府資助前就可能欠下足以導致破產的賬單。

　　誰歡迎奧巴馬醫保？

　　“那些沒有保險的人和有病史的人是最大的受益者。例如，有些被診斷有癌癥的人，以前被保險公司拒絕投?！，F在他們將真正受益，因為他們不會再被拒絕了。另外，那些接受聯邦補助而獲得醫療資助的窮人會非常受益。”佩特表示。

　　對于家庭年收入不超過貧困線4倍的家庭，在醫保交易市場購買保險的時候或多或少會得到聯邦政府提供的補貼，保證家庭用于購買醫保的支出不超過年收入的9.5%。以一個4口之家為例，4倍貧困線相當于94200美元家庭年收入，如果保費一年是12500美元，政府提供3550的資助，使得保費支出為收入的9.5%。如果家庭收入為35325美元，為貧困線的1.5倍，如果買同樣的保險，政府提供11090美元的補助，使得最終開支僅為年收入的4%。

　　但是有得必有失。曼哈頓智庫的鮑洛表示：“真正的挑戰仍舊是支付能力和開銷。老人免費醫療(medicare)和醫療資助這兩個項目長期入不敷出。奧巴馬醫保超過以前的醫保，政府在擴展醫療資助上還要花更多的錢，只好通過擴大稅收來填補醫療保險虧空。”

　　聯邦政府為此背負了更大的財務負擔，這也是共和黨積極反對以至于弄到政府因預算案僵局而關門的原因。自2013年起，長期投資收入的資本增益稅率也從15%上升到20%，家庭收入25萬以上的還要加收3.8%，以平衡政府為奧巴馬醫保增加的開支。增加的資本收益稅因此也被稱為奧巴馬醫保稅。

　　鮑洛表示：“有保險的人會看到保險花費更高了。年輕人會花更多的錢來買保險。小企業也會為保險付更多的錢。那些雇傭低工資的企業可能會減少雇用人數，或減少工資。”

　　按照國會預算辦公室(CBO)預測，新醫保必須能在今年3月底注冊到300萬人、明年年底注冊到700萬人才能自行運轉，不給聯邦政府增加額外負擔。目前新醫保注冊人數為200萬人，其中大部分是因為之前有病史被拒絕投保，以及年齡較大之前需要比年輕人支付更多保險費的人。政府希望不買保險的罰款會迫使年輕人最終購買保險，從而使得保險能夠平衡運行。但是根據布魯金斯智庫的統計，馬薩諸塞州自2006年推行類似奧巴馬醫改的強制醫保法律之后，只有0.3%人繳納罰金。政府的罰款是通過加在所得稅里征收的，47%的美國人因為收入不到起征點不需要繳納所得稅，專家認為，這使得罰款事實上難以有效實施。而且政府也不可能因為民眾欠政府區區幾千幾百美元的罰金而實施逮捕。

　　為了分攤成本，奧巴馬醫保還要求雇主增加對醫保的貢獻。新法律要求雇員超過50人的企業必須為員工買醫保，而且醫保要比交易市場上的銅級計劃要好。能做到的雇主，聯邦政府會予以稅務優惠，優惠幅度最多能達到醫保成本的50%。如果雇主拒絕，就要按雇員人數繳納罰金?？墒歉鶕剪斀鹚沟膶＜矣嬎?，如果雇主是純粹的經濟動物，會選擇不為員工交保險，因為繳納罰金比為員工上保險成本更低。

　　早在2012年12月，蓋勒普的調查就顯示，82%的美國人對自己的醫保已經很滿意了，只有18%的人表示歡迎奧巴馬醫保改革。

　　健康和公共服務部部長西貝利厄斯曾表示：“奧巴馬醫改使醫療收費更加公平和公正。”而最終，會不會只是他們的一廂情愿呢?

× 烏有之鄉 WYZXWK.COM

您的打賞將用于網站日常運行與維護。
幫助我們辦好網站，宣傳紅色文化！

歡迎掃描下方二維碼，訂閱烏有之鄉網刊微信公眾號