本文談?wù)剣栏窆芾沓龊冕t(yī)生。

    提高醫(yī)師水平，即要靠訓(xùn)練，也要靠監(jiān)督管理。這兩者的關(guān)系就像好馬與籠頭，沒上籠頭的馬，再好也難派用場。無論一個醫(yī)學教育體制多么完善，監(jiān)督機制多么有力，少數(shù)人踩線犯規(guī)在所難免。但是，如果一個國家，醫(yī)生集體遭到民眾和媒體的垢病，這就不是個人行為問題，而是體制問題，包括醫(yī)師培訓(xùn)體制，行醫(yī)監(jiān)督管理體制，更重要的是分配制度，大環(huán)境上，能不能讓醫(yī)生憑自己的勞動生財有道的問題。美國收入最高的職業(yè)是醫(yī)生，而美國最受人尊敬的職業(yè)也是醫(yī)師(2)。可見收入高不一定遭人忌恨。筆者一直認為，大多數(shù)中國醫(yī)生是在代人，代現(xiàn)行體制受過。要解決問題，醫(yī)德固然重要，但遠不是全部。筆者已經(jīng)另外行文討論關(guān)于醫(yī)生培訓(xùn)，包括醫(yī)德教育，和醫(yī)療體制改革(3，4，5，6)。本文將專注于醫(yī)生監(jiān)督管理問題。

    本文不是從教科書上抄下來的道德文章，不追求準確定義，面面俱到，而是筆者多年在中國和現(xiàn)在美國行醫(yī)的觀察體會。為了敘述方便，筆者把問題分為行規(guī)，行政，法律，和病人對醫(yī)生的監(jiān)督管理等四個層次加以討論。

    一，行規(guī)對醫(yī)生的管束

    1，遵守行業(yè)道德準則(2)。醫(yī)生這行，人有中等資質(zhì)，受過良好訓(xùn)練即可，不一定聰明，但一定要好心，道德水準不能低。醫(yī)德是行醫(yī)的職業(yè)道德。重點是愛心，同情心，強調(diào)誠實待人，忠于職守，反對邪惡，是病人期望醫(yī)生應(yīng)有的操守。

    在美國，醫(yī)學院選取學生，不單成績要好，也要看品行，看有沒有同情心等。醫(yī)德教育是醫(yī)學院必修課。到住院醫(yī)生階段也有專門時間檢討醫(yī)德問題。美國的醫(yī)德教育非常實際，不說大話，談不上要你愛國愛民，但你不能表現(xiàn)出對病人不關(guān)心。這種關(guān)心不是說說而已，而是通過對學生從高中和大學本科開始做社會義工，醫(yī)學生和住院醫(yī)生階段與病人接觸交流中建立和培養(yǎng)訓(xùn)煉得來的。從高中起，大學本科四年，醫(yī)學院四年，住院醫(yī)生培訓(xùn)三年，這十一，二年時間中，任何一封推薦信或評語，品行都是評論重點。這種推薦信的重要性下文還會提到。沒有起碼同情心者很難通過這么長期的觀察和訓(xùn)練。

    醫(yī)德應(yīng)當是醫(yī)學教育和臨床醫(yī)生培養(yǎng)的重要內(nèi)容。其目的是讓醫(yī)務(wù)人員清醒的認識行醫(yī)行為準則，識得善惡美丑，知道自己的職責和權(quán)力，弄清楚如果不能自律會有什么后果，包括刑律上的麻煩。醫(yī)德問題一般用不著進入司法程序，而是通過自律抑制醫(yī)生的貪心，避免醫(yī)生或醫(yī)院把自身經(jīng)濟利益置于病人健康之上。收紅包，拿回扣，作不必要的化驗或影象診斷以增加個人和醫(yī)院收入等，是醫(yī)德有問題。盡管這不是單靠醫(yī)德教育就能解決的問題，但應(yīng)該強調(diào)醫(yī)生們珍愛自己的聲譽，不顧及起碼醫(yī)德者，不應(yīng)有行醫(yī)資格。

    看病行醫(yī)，先要搞清楚疾病診斷，能不能治，如能治療，什么辦法最經(jīng)濟有效。看病就應(yīng)該這么單純，一切制度上的安排都最好朝向這個目標。但實際生活中情況復(fù)雜，從下文可見，行醫(yī)的人在有效的制度安排下，應(yīng)該受到重重監(jiān)管與制約，其實并沒有很多可以自由發(fā)揮的地方。

    2，行醫(yī)資格與證書。什么人可以當醫(yī)生，即行醫(yī)準入標準是監(jiān)督管理醫(yī)生的一個基準點。筆者在[誰來主導(dǎo)醫(yī)療改革]一文中對此有過討論(6)，并試著提出了具體標準，包括：

    １）醫(yī)學院本科畢業(yè)；
２）完成兩到三年住院醫(yī)師培訓(xùn)；
３）有專業(yè)資格證書（需要定期由有關(guān)專業(yè)協(xié)會更新）；
４）定期更新的有效行醫(yī)執(zhí)照；
５）沒有與醫(yī)生資格不相符的不良記錄。

    很明顯，這幾條中，政府的責任重大。制定醫(yī)學生教育大綱，學制，推動住院醫(yī)師培訓(xùn)，行醫(yī)執(zhí)照制度的建立和嚴格執(zhí)行，有關(guān)法規(guī)制定及實行都是政府職能范圍的事。這里要討論的是專業(yè)資格證書問題。

    專業(yè)資格證書不是行醫(yī)執(zhí)照，而是某人的行醫(yī)資格被某非政府專業(yè)行會接納認可的證明。什么人可以拿到資格證書呢？證書的發(fā)放，主要基于訓(xùn)練，而不只是考試結(jié)果。與我這個內(nèi)科醫(yī)生為例，首先要是醫(yī)學院畢業(yè)，必須在有資格進行住院醫(yī)師培訓(xùn)的醫(yī)院做完兩-三年住院醫(yī)師，通過資格證書考試，才可以獲得內(nèi)科醫(yī)師資格證書。但這不是一勞永逸的事，每十年要通過更新一次。為此需要完成規(guī)定的繼續(xù)教育學分和重新考試。有了這份證書，加上州政府發(fā)的行醫(yī)執(zhí)照，才有可能找到內(nèi)科醫(yī)生工作。

    話說到這兒，免不了談?wù)勑袝砻绹埃覍π袝贫燃捌渲匾院翢o了解。經(jīng)過這些年在美國的培訓(xùn)和工作，筆者慢慢意識到，行會對美國社會正常運轉(zhuǎn)非常重要。有時甚至覺得，什么憲法，社會制度，政府都和你關(guān)系不大，但就是這個行會的影響可以說是無處不在。行醫(yī)不用說了，修車修電器水管，房屋買賣股票交易，等等，好像任何有點帶技術(shù)性質(zhì)的行道，都有個什么“會”，有資格證書，而且這些組織與政府沒有直接關(guān)系，不受政府資助，而是靠成員會費和其他(如辦講座會議，主持有關(guān)資格考試收取的費用)收入，自負盈虧運轉(zhuǎn)，因而不受政府左右，只對會員負責，而政府頒發(fā)營業(yè)執(zhí)照，也要看看申請人有沒有相關(guān)的資格證書。

    為什么這些行會組織愿意對其成員加以管束，其社會意義是什么呢？以醫(yī)生為例，對行業(yè)協(xié)會會員，這證書是能力和資格的證明，對顧客(病人)，這寄托著信賴，同時，這意味著很強的排他性：沒有經(jīng)過一定的訓(xùn)練，就沒有資格參加考試，也就沒有資格證書，沒有證書就不能行醫(yī)。通過這樣的制度安排，協(xié)會保護了合格醫(yī)師的利益，同時，也保護了病人的權(quán)益，十分有利于維護行醫(yī)秩序。我想，中國各行各業(yè)，包括醫(yī)療行業(yè)的亂象是不是也與行業(yè)協(xié)會在社會生活中缺位密切相關(guān)？當醫(yī)生們集體遭到垢病時，聽不到醫(yī)師協(xié)會發(fā)出聲音，正如當?shù)V難頻發(fā)時，人們難免要問：工會在那里？為了國家醫(yī)療改革順利進行，政府固然應(yīng)當改善施政，但中國的醫(yī)師們也應(yīng)當通過醫(yī)學會和醫(yī)師協(xié)會組織起來，協(xié)助和推動政府制定行醫(yī)準入標準并嚴格執(zhí)行，以整頓醫(yī)療市場秩序，改變醫(yī)生隊伍魚龍混雜，真蕪并存的現(xiàn)像，維護病人權(quán)益，也維護了自己的權(quán)益和聲益。

    3，扼守標準診斷治療方案。醫(yī)生曾經(jīng)被稱為自由職業(yè)者，如今這個頭銜很值得打問號。因為一是循證醫(yī)學興起，二是管理式醫(yī)療介入，要求醫(yī)生遵循一定的診斷治療程序，以追求效率，容不得醫(yī)生有太多自由發(fā)揮的余地。

    管理式醫(yī)療講究用盡可能小的低價，達成盡可能令病人滿意的診斷治療效果。為此，保險公司恨不得所有受保人都不生病，所以重視預(yù)防，也恨不得醫(yī)生出手，招招都能手到病除又花費不多，因而十分重視應(yīng)用循證醫(yī)學指導(dǎo)醫(yī)療實踐。如果醫(yī)生行為偏離當?shù)仄骄教啵植宦爠窀妫ｋU公司可能拒絕讓你看它的病人。

    舉例說明這個不太容易說得清楚的問題：某病人患有糖尿病和高血壓。根據(jù)循證醫(yī)學證據(jù)，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑應(yīng)當是首選。因為很多藥廠都生產(chǎn)這種藥，醫(yī)院(或保險公司)通過公開招標選定其中兩家價格最低的供貨。醫(yī)生只能從中選一種。如果病人有不良反應(yīng)，如干咳，則應(yīng)當換用價格高很多的血管緊張素受體拮抗劑(自然也是醫(yī)院或保險公司招標選定的)。在這種制度安排下(假設(shè)招標中沒有貓膩)，醫(yī)藥代表和藥房主任自然沒有大作手腳的空間。

    西方國家根據(jù)西方人種臨床實驗基礎(chǔ)上制定的治療方案不一定適用于中國人。以前面提到的血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑為例，因為這類藥物引起干咳等副作用在中國人中比例高達40%(8，9)，是否應(yīng)當沿用西方標準作為中國糖尿病人治療高血壓的首選？我在網(wǎng)上查找，國內(nèi)竟然沒有這方面令人信服的研究報告。

    過度檢查，開大處方以多拿回扣是醫(yī)生最招罵的問題之一。要解決這個問題，主要是推進醫(yī)療改革，發(fā)展醫(yī)療保險，改善大環(huán)境。從具體做法上講，可以考慮要求醫(yī)生扼守一定的標準診斷治療方案。但基礎(chǔ)是要有中國人自己的循證醫(yī)學。衛(wèi)生部可以考慮組織重大臨床調(diào)研，為常見病制定標準診斷治療線路，讓臨床醫(yī)生有所遵從。

    4，同行間的監(jiān)督。行醫(yī)是一個高度專業(yè)化的行業(yè)，許多錯誤或不當行為，不是內(nèi)行還很難發(fā)現(xiàn)。美國許多醫(yī)院在工作場所，醫(yī)生或護士休息室都有投訴箱，旁邊有印好的表格，有關(guān)欄目包括投訴對象，事宜，你的看法評論，及投訴人等。也包括有關(guān)部門的地址和電話等。剛發(fā)現(xiàn)這套體系時真感到吃驚：這不是鼓勵文革中那種揭發(fā)檢舉告密嗎？我和不止一個醫(yī)院的有關(guān)主管人士聊過，這一套還運轉(zhuǎn)得相當好，有助于改進醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量減少差錯。至于這些能否適用于中國的人文環(huán)境就很難說了。讀過{{曾國藩}}的人都會記得曾國藩為改革吏治在皖南設(shè)立檢舉箱，但最終不了了之的故事。好的制度在國人手里就會走樣失效，這可不是中國之福。

    同行評議是同行監(jiān)督的常見方式。當一位醫(yī)生到一個新醫(yī)院，都會被要求自選幾個病案和手術(shù)操作案例送給同行評議。外科婦產(chǎn)科醫(yī)師在專科執(zhí)照更新時也要求送交案例給同行評議。通不過則不能更新資格證書和執(zhí)照。同行評議不僅在醫(yī)生之間，也存在醫(yī)生和護士及其他醫(yī)院工作人員之間。醫(yī)生應(yīng)當習慣于(也不得不)在眾目睽睽之下工作。

    推薦信也可以看成是同行監(jiān)督的一種方式。在美國換工作，沒有推薦信，特別是頂頭上司和一起工作同事的推薦信是寸步難行。如果一名醫(yī)生被一個醫(yī)院除名，要想在這一行干下去是很困難的事。我想，這也是為什么美國醫(yī)生們比較自愛，行為檢點，同事之間也比較好處關(guān)系的原因。

    二，行政體制對醫(yī)生的監(jiān)管

    1，遵守醫(yī)院規(guī)章制度。在美國，新醫(yī)師都會收到厚厚一本【By　Law】，是醫(yī)院界定與醫(yī)師關(guān)系，醫(yī)師行為準則，糾紛處理原則的法律文本，足有十幾章。ByLaw詳細界定醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的會員資格，等級，新成員培訓(xùn)(Proctor),會員任命及定期再任命，處方權(quán)，醫(yī)療差錯事故的調(diào)查，處理程序及吊銷處方權(quán)，聽證申訴程序，各級醫(yī)療主管的資格，任命程序，選舉細則，任期，責任，各部門組織法，各委員會，包括醫(yī)務(wù)執(zhí)行，處方權(quán)審查，合同審查，醫(yī)療顧問，醫(yī)生健康(身體，精神及行為等等)的組織法及會議召集法，醫(yī)務(wù)人員會議(包括常規(guī)事務(wù)，年會，特殊會議，講座)召集法則，繼續(xù)醫(yī)學教育，以及篇幅最大的醫(yī)務(wù)人員守則(RulesandRegulations).守則中則是事無巨細，小到會費交納，大到有關(guān)處方權(quán)的規(guī)定，急救隊伍組成，病歷記錄，細到從病人入院到主治醫(yī)師首次看病人的時間都有規(guī)定，恨不得事事都立個章程，而且執(zhí)行起來非常認真，一旦有事故苗頭也確實有人來討個說法，直讓你覺得美國是世界上最沒有自由的國家，而醫(yī)生又是這個國家中最沒有自由的一群人。

    2，處方權(quán)(privileges)。在美國是醫(yī)院對醫(yī)師進行管理的重要手段，每一到兩年更新。其內(nèi)容主要是醫(yī)師在該醫(yī)院的行醫(yī)許可，具體規(guī)則細到準許某醫(yī)生在該醫(yī)院可以開行的手術(shù)或操作項目。

    處方權(quán)更新(recredentialing)的申請表內(nèi)容包括核對姓名住址電話，有效行醫(yī)執(zhí)照及專業(yè)資格證書，個人健康狀況，包括有無酗酒濫用藥物，推薦人名及聯(lián)系電話，醫(yī)療事故保險公司信息，近年醫(yī)療事故/訴訟及結(jié)果，任何受到法律制裁(不算交通事故)，吊銷執(zhí)照或處方權(quán)等等，一般洋洋灑灑有十頁左右。美國醫(yī)院用這樣的手段，提醒醫(yī)生們謹言慎行，犯不得事兒。

    3，資格鑒定(Accreditation)，是某公認的非政府協(xié)會組織對醫(yī)學院，教學醫(yī)院和醫(yī)院的資格進行評審。比如，AAMC(AmericanAssociationofMedicalColleges)審查醫(yī)學院的MD訓(xùn)練資格，JCAHO審查醫(yī)院的行醫(yī)資格，ACGME審查醫(yī)院培訓(xùn)內(nèi)科及內(nèi)科各亞專科的住院醫(yī)生培訓(xùn)資格。醫(yī)師素質(zhì)，包括操守是醫(yī)院年檢的重要內(nèi)容。美國大大小小的醫(yī)院都通過上述手段，對住院醫(yī)生和執(zhí)業(yè)醫(yī)生盯得很緊。因為醫(yī)生出問題，醫(yī)院就不能通過年檢，整改無效，就要關(guān)門。醫(yī)院為醫(yī)生提供繼續(xù)醫(yī)學教育也是醫(yī)院年檢的內(nèi)容之一。

    4，行醫(yī)執(zhí)照。這不是前面談過的資格證書，而是政府頒發(fā)給醫(yī)生的“官方”行醫(yī)許可。這是互不嫡屬的兩個體系。沒有執(zhí)照，就是有資格證書也不能行醫(yī)看病。執(zhí)照每兩年換發(fā)。換發(fā)時，不但需要醫(yī)師申報這兩年中有沒有犯罪記錄，醫(yī)療事故等，也必須附上證明有足夠繼續(xù)醫(yī)學教育學分。有時還有些附加條款。比如加州規(guī)定，所有在加州的臨床醫(yī)師在2006年12月31日前，必須完成有關(guān)鎮(zhèn)痛方面的繼續(xù)醫(yī)學教育課程共十二學分，否則不能更新執(zhí)照。當然，隨執(zhí)照換發(fā)申請的，除了學分證明，還必須交出一張支票(去年是八百多美元)。羊毛出自羊身上，美國各州的有關(guān)當局都是用醫(yī)師出的錢來監(jiān)管醫(yī)師。這樣不用花納稅人的錢，也算公平。

    三，法律對醫(yī)生的監(jiān)管。任何一個美國醫(yī)生都知道，其身后必定有律師盯著。許多美國醫(yī)師同時也有律師執(zhí)照，或在學士或碩士階段主修過法律。這到不是想原告被告通吃，而是行醫(yī)和法律實在是聯(lián)系緊密，不但保護病人，也保護醫(yī)師，維持規(guī)范行醫(yī)秩序。這個問題太大太專業(yè)化，筆者即沒有系統(tǒng)學習過，不了解國內(nèi)現(xiàn)行與行醫(yī)有關(guān)的法制建設(shè)進展，又無親身經(jīng)歷，不敢枉發(fā)議論，愿意看到有專家補充這方面內(nèi)容。不過，從媒體及昔日同行口中，知道國內(nèi)有越來越多的醫(yī)療糾紛并斥諸法律，中國醫(yī)學教育及繼續(xù)醫(yī)學教育有必要強化法制教育。醫(yī)法莊嚴，醫(yī)生應(yīng)當心存敬畏。這不僅因為人命關(guān)天，替病人著想，也是依法行醫(yī)必為今后大勢，無知者膽大，知者謹慎，日后少些麻煩與懊悔。

    四，病人在監(jiān)管醫(yī)生中的作用。

    一個醫(yī)生要讓上司，同事，保險公司都滿意很難。但更難的是讓每一個病人滿意。從某種意義上講，病人對醫(yī)生的監(jiān)督是最高水平的監(jiān)督。因為教育普及，知識傳播現(xiàn)代化，美國人醫(yī)療保健知識水平普遍較高。病人通過廣告和新聞報導(dǎo)先于醫(yī)生知道最新醫(yī)學進展是常事，無形中迫使醫(yī)生不斷學習更新知識。美國人也有比較強的法制觀念，毫不吝于使用法律手段與醫(yī)生互動，這也是為什么美國的保險公司，醫(yī)院，診所等對醫(yī)生嚴格要求的原因之一，不然豈不是自找官司吃？

    目前，美國的保險公司，醫(yī)院及各種醫(yī)療保健組織都開始應(yīng)用病人對醫(yī)生的評價作為醫(yī)生工作質(zhì)量的重要標準，而且正在醞壤將質(zhì)量評比結(jié)果與醫(yī)生收入掛鉤。這些變化是市場競爭使然，也是醫(yī)病關(guān)系演變的必然結(jié)果。美國早期的醫(yī)病關(guān)系，如象在今天的中國，是醫(yī)生主導(dǎo)，病人遵從。后來隨著經(jīng)濟發(fā)展教育普及，變成醫(yī)生和病人處于同等關(guān)系，是病人做主，但醫(yī)生必須為病人提供專業(yè)幫助(10)。最近，美國有趨勢建立全國統(tǒng)一的醫(yī)療質(zhì)量評價標準(11)，指望以此進一步提高醫(yī)療保健服務(wù)質(zhì)量。

    在中國，隨著經(jīng)濟發(fā)展，教育普及。醫(yī)療衛(wèi)生知識水平提高，及法制觀念增強，病人肯定會對醫(yī)生有更高的要求和期待，看看美國的醫(yī)患關(guān)系演變，中國的醫(yī)生們對此應(yīng)當有所準備。

    中國現(xiàn)在以看病難為中心的醫(yī)療保健問題，從表像看是紅包，回扣等腐敗行為，往深層次看是體制，是醫(yī)生質(zhì)量問題。要解決問題，醫(yī)生嚴格訓(xùn)練潔身自好固然重要，但上面所述對醫(yī)生全方位，多層次的監(jiān)督管理才是關(guān)鍵。有些條件，比如病人和醫(yī)生的規(guī)范互動，有賴于醫(yī)病雙方水平提高，也有賴于行醫(yī)法制建設(shè)，不是一蹴而就的事。因此說解決醫(yī)生質(zhì)量問題不單是醫(yī)生培訓(xùn)，也是社會改造的系統(tǒng)工程，國家衛(wèi)生部，醫(yī)學教育當局，醫(yī)學會及各級醫(yī)療機構(gòu)都負有責任。規(guī)范培訓(xùn)，加上嚴格管理，中國應(yīng)當能夠打造一只知識技術(shù)和道德水平過硬，遵紀守法的醫(yī)師隊伍，為醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和醫(yī)療保健現(xiàn)代化提供堅實的人材基礎(chǔ)。

    參閱文獻：
[1]張文剛?cè)绾稳嫣嵘鶎俞t(yī)生水平。光明觀察周刊2006-7-19http://guancha.gmw.cn
[2]AOL網(wǎng)站資料
[3]文剛　紅包，醫(yī)德教育及其他。人民日報(海外版)2004年6月26日。
[4]張文剛關(guān)于內(nèi)科住院醫(yī)生培訓(xùn)的幾點意見[J].醫(yī)學教育探索,2004,3(S):29-30.
[5]張文剛　張文剛借鑒美國經(jīng)驗，改革臨床醫(yī)學教育,醫(yī)學教育，2005:77
[6]張文剛　誰來主導(dǎo)醫(yī)療改革光明觀察：2006-5-23http://guancha.gmw.cn
{7}張文剛　為醫(yī)療改革建言　光明觀察周刊2005-12-3
(8) Woo J, Chan TY. A high incidence of cough associated with combination therapy of hypertension with isradipine and lisinopril in Chinese subjects. Br J Clin Pract. 1991 Autumn;45(3):178-80.
(9) Woo KS, Nicholls MG. High prevalence of persistent cough with angiotensin converting enzyme inhibitors in Chinese. Br J Clin Pharmacol. 1995 Aug;40(2):141-4.
(10) 根據(jù)Cantebury V Spence case,464 F 2d 772 (US Court of Appeals, DC Circuit, 1972)
(11) Kenneth W. Kizer, Establishing Health Care Performance Standards in an Era of Consumerism。 JAMA. 2001;286:1213-1217.

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