從醫(yī)改失敗看“倒退”的出路　　

我國的改革是以這樣的歷史前提起步的：社會主義的經(jīng)濟制度和政治制度已經(jīng)確立；歷經(jīng)20多年的社會主義革命和社會主義建設，已經(jīng)取得了巨大的成就，這些都為進一步的發(fā)展打下了堅實的基礎。按說，歷史應該在上述基礎上繼續(xù)前進。然而，歷史卻發(fā)生了意想不到的曲折：以上述公有制和計劃經(jīng)濟以及按勞分配為基本特征的各項體制作靶子，認定它們存在著種種的弊端，阻礙了經(jīng)濟的快速發(fā)展和社會的進步。于是拿它開刀，企圖通過改革來建立起以擴大私有化和完全市場化為特征的新體制。也許改革的初衷是好的。然而，由于這樣的認定本身就是極少數(shù)人的主觀武斷，并不合乎客觀實際；又由于社會是一個極其龐大的體系，各個部分的情況各不相同，本應該區(qū)別對待。可是根據(jù)這樣主觀武斷認定所進行的改革卻“一刀切”式的進行，因而失敗就不可避免。比如，對醫(yī)療體制所進行的以市場化為目標的改革，就是一個舉世公認的失敗的例子。　　

既然公認失敗，就要尋找出路了。那么，其出路何在呢？這里，我們不妨從回顧20多年來的醫(yī)改過程和當前正在進行的努力來看一看其出路問題。　　

大家知道，1949年新中國成立之初，中國是一個“一窮二白”的國家。當時，廣大的農(nóng)村，除有少數(shù)個體開業(yè)的中醫(yī)和中藥鋪外，基本上沒有任何醫(yī)療衛(wèi)生設施。廣大農(nóng)民貧病交加，各種傳染病、地方病猖獗流行，嬰兒死亡率高達200‰以上，人均期望壽命不到35歲。面對這種嚴峻形勢，中國的黨和政府制定了面向工農(nóng)兵、預防為主、團結(jié)中西醫(yī)、衛(wèi)生工作與群眾運動相結(jié)合和以農(nóng)村為重點的衛(wèi)生工作方針，逐漸在全國農(nóng)村建立起縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)、鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍（當時叫赤腳醫(yī)生）和合作醫(yī)療制度，形成了“三位一體”的醫(yī)療衛(wèi)生服務體制。　　

這種“三位一體”的農(nóng)村衛(wèi)生服務體制，是中國農(nóng)村初級衛(wèi)生保健的“三根支柱”，是解決中國農(nóng)村缺醫(yī)少藥的“三件法寶”。由于有了它，第一，就貫徹了“預防為主”的方針，有效地促進了農(nóng)村計劃免疫、健康教育、婦幼保健、愛國衛(wèi)生運動的落實，使許多傳染病、地方病得到了有效控制；第二，在較短的時間內(nèi)，建立和普及了農(nóng)村基層衛(wèi)生組織，培養(yǎng)了一支數(shù)以百萬計的農(nóng)村衛(wèi)生隊伍，形成了低成本、廣覆蓋的衛(wèi)生保障機制，使廣大農(nóng)民群眾都能就近得到基本的初級衛(wèi)生保健服務，患了病的農(nóng)民也能得到基本的醫(yī)療保障，大大增強了醫(yī)療衛(wèi)生服務的公平性和可及性；第三，歸根結(jié)蒂，是顯著地改善了中國農(nóng)村缺醫(yī)少藥的面貌，大大地提高了廣大人民群眾的健康水平。嬰兒死亡率由建國初期的200‰下降至25.5‰；產(chǎn)婦死亡率由1500/10萬，下降至51.3/10萬；人口死亡率由17‰下降至6.42‰；人均期望壽命由35歲提高到71歲。　　

總之，經(jīng)過新中國最初二十多年的努力奮斗，在農(nóng)村集體經(jīng)濟（即人民公社制度）基礎上建立起來的“三位一體”的衛(wèi)生服務模式，是一種低成本、廣覆蓋、能充分體現(xiàn)出衛(wèi)生服務公平性和可及性的獨特的模式，它的功效和成就為全世界所公認。正像世界衛(wèi)生組織和世界銀行在上世紀80年代的一份考察報告中所說的：“中國農(nóng)村實行的合作醫(yī)療制度，是發(fā)展中國家群體解決衛(wèi)生保障的唯一范例”。該報告還說：“初級衛(wèi)生工作的提出主要來自中國的啟發(fā)。中國在占80%人口的農(nóng)村地區(qū)，發(fā)展了一個成功的基層衛(wèi)生保健系統(tǒng)，向人民提供低費用和適宜的醫(yī)療保健技術服務，滿足大多數(shù)人的基本衛(wèi)生需求，這種模式很適合發(fā)展中國家的需要”。　　

然而，正當中國的衛(wèi)生制度特別是農(nóng)村“三位一體”的衛(wèi)生制度取得巨大成就，得到世界衛(wèi)生組織和許多國家的公認，理應在此基礎上繼續(xù)向前以爭取更大的成就的時候，從上世紀（下同）80年代開始，中國農(nóng)村進行了經(jīng)濟體制改革，普遍推行了家庭聯(lián)產(chǎn)承包責任制，使50年代以來農(nóng)業(yè)合作化和人民公社化發(fā)展起來的集體經(jīng)濟紛紛解體，加上輿論導向、政策導向上的失誤和領導管理上的缺欠等諸多原因，因而導致農(nóng)村合作醫(yī)療的解體和基層衛(wèi)生組織的衰落。農(nóng)村合作醫(yī)療的覆蓋率由70年代鼎盛時期的90%，80年代猛降至10%以下，最低時覆蓋率只有5%左右。更為糟糕的是，隨著農(nóng)村集體經(jīng)濟和合作醫(yī)療的解體，使鄉(xiāng)村兩級基層衛(wèi)生組織失去了集體經(jīng)濟的依托，各級政府又未能適時地增加投入，逼著一些農(nóng)村基層衛(wèi)生組織走向市場化、商業(yè)化，因而導致70%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院陷入困境，50%左右的村衛(wèi)生室變成了靠看病賣藥賺錢的私人診所。　　

由于農(nóng)村合作醫(yī)療的瓦解和基層衛(wèi)生組織的衰落，造成了極為嚴重的后果：第一，農(nóng)村公共衛(wèi)生、預防保健工作明顯削弱，一些已被控制和消滅的傳染病、地方病死灰復燃，新的公共衛(wèi)生問題不斷出現(xiàn)，農(nóng)民的健康水平呈現(xiàn)出明顯的下降趨勢；第二，醫(yī)藥費用不斷上漲，廣大農(nóng)民不堪重負，看不上病、看不起病的相當普遍。2003年的調(diào)查顯示，群眾有病時，有48.9%應就診而不去就診，有29.6%的人該住院而不住院。因病致貧、因病返貧的農(nóng)戶明顯增多。第三，醫(yī)療資源分布嚴重失衡，城鄉(xiāng)差距、東南沿海與中西部的差距、富裕地區(qū)與貧困地區(qū)的差距進一步擴大，醫(yī)療衛(wèi)生服務的公平性進一步降低，總體績效更加降低。　　

面對上述嚴重問題，不僅中國國內(nèi)意見紛紛，WHO也就此發(fā)出了警示。在2000年WHO對191個成員國的衛(wèi)生總體績效評估排序中，中國列為第144位；在對成員國衛(wèi)生籌資與分配公平性的評估中，中國列188位，在191個成員國中倒數(shù)第4位。　　

上述問題不僅嚴重危害廣大農(nóng)民的健康，也影響了經(jīng)濟發(fā)展和社會公正。在此“內(nèi)外夾攻”的嚴峻形勢面前，上世紀90年代，中國政府對醫(yī)療衛(wèi)生制度改革進行了初步的反思，并力圖恢復農(nóng)村合作醫(yī)療制度，整頓和加強農(nóng)村基層衛(wèi)生組織，并為此采取了一些措施，使得農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋率一度略有上升，一部分鄉(xiāng)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的狀況也一度有所改善。但是，因各級政府重視不夠，投入不多，決心不大，特別是由于受到來自經(jīng)濟體制改革和宣傳輿論導向等等其他方面的強烈干擾和影響，其結(jié)果卻很不理想。“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點放到農(nóng)村去”、“重振合作醫(yī)療雄風”的號召，依然成了不能落到實處的空話！　　

值得慶幸的是，為了解決農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展滯后（在許多方面實際上是衰敗），農(nóng)民群眾得不到健康保障和由此而導致的一系列嚴重問題，執(zhí)政當局已經(jīng)作出了重大決策，2002年10月，國務院召開了有中央政府各部門和省級政府主要領導人參加的全國農(nóng)村衛(wèi)生工作會議，會后以中共中央、國務院的名義發(fā)布了《關于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》。《決定》中寫入了建立和完善農(nóng)村衛(wèi)生服務體系，建立和完善農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度和醫(yī)療救助制度等內(nèi)容。于是，冠名為“新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制又開始在農(nóng)村逐步地恢復和重建了起來。按照國務院的計劃，到2008年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療將基本覆蓋全國農(nóng)村，2010年在全國農(nóng)村普遍實行。中國9億農(nóng)村人口于是看到了希望，我們不禁要為農(nóng)民們重新得到基本的醫(yī)療保障而歡呼！　　

時間過去得還不太遠，人們并沒有忘記，當時否定農(nóng)村合作醫(yī)療制度時，是認定它是計劃經(jīng)濟和大鍋飯的產(chǎn)物，是“極左”路線的產(chǎn)物才堅決地加以否定的。當時宣稱，只有否定了農(nóng)村合作醫(yī)療制度，農(nóng)村人口的看病吃藥問題就能得到更好的解決。事實已經(jīng)充分地證明，當時的這種認定完全是一些人從其個人好惡出發(fā)的，是有悖實際情況的，因而是完全錯誤的。而今天的“倒退”才真正是從實際出發(fā)的，真正是為人民著想的。　　

當然，說今天在中國大陸恢復和重建農(nóng)村合作醫(yī)療制度是“倒退”，但絕對不是簡單地回歸到從前。因為今天國家的情況已經(jīng)發(fā)生了許多變化，經(jīng)濟和技術基礎已經(jīng)與從前不同了，當然就不能簡單地回到從前的狀態(tài)中去，而是根據(jù)變化了的情況有所創(chuàng)新，有所進步。現(xiàn)在，中國的黨和政府提出的口號是“建立和完善農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度”。這里的關鍵是“新型”二字。之所以稱之為“新型”，表現(xiàn)在與過去實行的合作醫(yī)療制度有著許多的不同點，主要是：　　

第一，新型合作醫(yī)療是政府主導下的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度，由政府組織、引導、支持；而過去的合作醫(yī)療則主要依靠人民公社自行組織，力量相對有限；  　　

第二，新型合作醫(yī)療的資金來源，主要靠以政府投入為主的多方籌資，中央和地方財政每年都要安排專項資金予以支持。具體的籌資比例為：中央財政和地方財政各占1/3，農(nóng)民個人繳納1/3，鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟組織有條件的也要給予資金扶持；而過去的合作醫(yī)療資金，主要靠個人繳納和生產(chǎn)大隊集體經(jīng)濟補貼，政府各級財政不負籌資責任； 　　

第三，新型合作醫(yī)療以“大病統(tǒng)籌”為主，重點解決農(nóng)民因患大病而出現(xiàn)的因病致貧、因病返貧問題；而過去的合作醫(yī)療限于當時的經(jīng)濟條件主要解決小傷小病，因而抗風險的能力較差。但是，當時農(nóng)民的日常疾病能得到及時醫(yī)治，這是它的好處；而在“大病統(tǒng)籌”下，農(nóng)民的日常疾病只能靠自己出錢醫(yī)治，由于醫(yī)藥費連年暴漲，大多數(shù)農(nóng)民又仍然處于經(jīng)濟困難狀態(tài)，因而許多農(nóng)民的病得不到及時的醫(yī)治；　　

第四，新型合作醫(yī)療實行以縣為單位進行統(tǒng)籌和管理的體制。一個縣的人口，大縣有一百多萬，小縣也有二、三十萬，統(tǒng)籌的范圍大，互助共濟的作用就大；而過去的合作醫(yī)療一般都以生產(chǎn)大隊為單位（2000左右人口）統(tǒng)籌，少數(shù)以公社為單位（二、三萬人口）統(tǒng)籌，因而互助共濟的能力較小；
    第五，在建立新型合作醫(yī)療制度的同時，還要建立由政府投資和社會各界捐助等多渠道籌資的、以農(nóng)村貧困家庭和“五保戶”為對象的醫(yī)療救助；在經(jīng)濟發(fā)達的農(nóng)村，還可以鼓勵農(nóng)民參加商業(yè)醫(yī)療保險。　　

從以上可以看出，新型合作醫(yī)療較之以往實行的合作醫(yī)療雖然在性質(zhì)上是相同或者相近的，因而叫做“回歸”。但是，由于它較之先前的合作醫(yī)療制度有著某些利好的不同點，因而仍然受廣大農(nóng)民群眾的歡迎。現(xiàn)在，我們有理由相信，這件造福于幾億農(nóng)民的好事今后一定會越辦越好。（以上數(shù)據(jù)均引自《中國農(nóng)村合作醫(yī)療50年的變遷》，作者：張自寬，趙亮，李楓）　　

從事物發(fā)展的辯證法則看，事物者都是前進的運動，真正的倒退的確沒有出路。但是，倒退沒有出路，不等于完全正確的回歸也沒有出路。事實證明，對于那些由于當初認定錯誤導致行動錯誤的改革舉措，只有實行這樣的“倒退”即回歸才是唯一的出路。就當前中國社會的實際情況來看，這種不“倒退”就沒有出路的事例不僅僅存在于醫(yī)療改革中，教育體制改革、農(nóng)村實行分田單干的經(jīng)濟體制改革以及分配制度中的許多改革等等也都存在著這樣的情況。本文限于篇幅，這里只是點到為止，就不一一地細說了。           　　

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