大逆轉(zhuǎn)：中華人民共和國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革　　

■陳美霞 ★　　

★從1996至今是臺灣成功大學醫(yī)學院公共衛(wèi)生研究所教授，是該所創(chuàng)所所長；1986至1996年間是美國芝加哥大學衛(wèi)生行政研究中心暨研究所研究員、助理教授及副教授；1981至1986年間則是美國德州大學奧斯汀分校助理教授。　　

這篇論文是筆者2001年應美國社會學學者威廉。科克藍（William C. Cockerham）之邀而寫的英文論文，發(fā)表在一本由科克藍主編、跨國出版社Blackwell出版的大學及研究所層次的醫(yī)療社會學教科書上（英文書名：Blackwell Companion to Medical Sociology）。此教科書共二十六章，其中有九章討論醫(yī)療社會學理論，另外十七章則從社會學觀點分析美洲、歐洲、非洲、中東、與亞洲地區(qū)十七個國家的醫(yī)療衛(wèi)生體系，各章由已經(jīng)累積相當研究經(jīng)驗的社會學者執(zhí)筆，其中有關(guān)中國大陸之一章——即本文——由筆者負責。此書2004年再版。　　

筆者90年代初期在芝加哥大學教學作研究時開始研究中國大陸的醫(yī)療衛(wèi)生，當時，西方學者早已陸續(xù)指出中國醫(yī)療衛(wèi)生改革的一些問題。在芝加哥、或在中國大陸，我每當與大陸的學者或?qū)W生談論中國的醫(yī)療衛(wèi)生改革，都會談起這些問題，我最常說的是，「中國大陸即使要走市場改革或資本主義的道路，也不見得必須把醫(yī)療衛(wèi)生體系市場化、商品化，如，英國是資本主義國家，卻擁有非市場化、非商品化的公醫(yī)制。」然而，中國醫(yī)療衛(wèi)生體系市場化的路就這樣義無反顧的、快速的走下去。　　

1996年，我回到臺灣，在成功大學醫(yī)學院任教，仍繼續(xù)我對中國大陸醫(yī)療衛(wèi)生的研究。同時，我觀察臺灣的醫(yī)療衛(wèi)生體系，發(fā)現(xiàn)它也跟中國大陸一樣，急劇的往市場化、商品化的路滑下去。2001年，藉科克藍邀請的機會，我較系統(tǒng)的將中國醫(yī)療衛(wèi)生改革的問題以改革前后歷史比較的觀點分析，寫出這篇「大逆轉(zhuǎn)」的論文。同時，我把寫成的論文給了中國大陸的學者，建議他們將它翻譯出來在大陸發(fā)表，或許有針砭的作用。但是，此事石沉大海，我也因全副精力投入批判臺灣醫(yī)療市場化、商品化的工作，而無暇追蹤了。　　

2005年夏天，我正在芝加哥大學短期研究，在芝大圖書館上網(wǎng)，赫然看到中國國務院發(fā)展研究中心「對中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的評價與建議」的研究報告及大量的相關(guān)報導，批判醫(yī)療衛(wèi)生市場化改革的錯誤，我當時感慨萬千：這不就是我2001年論文提出來批判的嗎？當年八月，我去北京作研究，因緣際會認識了清華大學求是學會的同學，談起醫(yī)療衛(wèi)生改革的問題，有共同的憤慨與憂心。我提起這篇「大逆轉(zhuǎn)」的論文，他們熱情的表達愿意幫忙翻譯。本篇是近五年前寫的，部分數(shù)據(jù)需要更新（如，當時中國尚未加入世貿(mào)組織），但是，因為論文是以歷史的角度分析的，仍有它以古鑒今的意義，而且文中所指出的問題至今猶在，是以請清華同學翻譯發(fā)表。【作者】　　

摘要　　

在毛澤東時代，中華人民共和國成功發(fā)展出一個以預防為主、十分革新性的醫(yī)療衛(wèi)生體系。這一體系包括：發(fā)展合作醫(yī)療制度；使用赤腳醫(yī)生；通過群眾運動執(zhí)行全民保健計劃；中西醫(yī)結(jié)合；越來越注重農(nóng)村人口的醫(yī)療衛(wèi)生。然而，在過去20多年的市場改革中，中國將原有的醫(yī)療衛(wèi)生體系改變得面目全非。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重點從預防為主轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療為主；合作醫(yī)療體系大部分解體；赤腳醫(yī)生不復存在，絕大部分轉(zhuǎn)為專業(yè)化的鄉(xiāng)村醫(yī)生，很多人轉(zhuǎn)而從事更賺錢的工作；官方不再注重群眾動員，反而重新強調(diào)醫(yī)療技術(shù)；中西醫(yī)結(jié)合的政策取向變?yōu)楦蕾囄麽t(yī)；醫(yī)療資源日益從農(nóng)村轉(zhuǎn)向城市地區(qū)。自1978年市場化改革以來，中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)戲劇性的變化，的確說明毛時代的醫(yī)療衛(wèi)生體系發(fā)生了「大逆轉(zhuǎn)」。　　

關(guān)鍵詞　　

改革，醫(yī)療衛(wèi)生，合作醫(yī)療，赤腳醫(yī)生，愛國衛(wèi)生運動，中西醫(yī)結(jié)合　　

前言　　

　1949年10月1日　，毛澤東在首都北京的天安門城樓上宣布中華人民共和國的成立。在接下來的30年時間里，毛領(lǐng)導下的中國建立了中央計劃的社會主義制度。這個制度著重在發(fā)展國營經(jīng)濟，重視公共福利事業(yè)，強調(diào)以發(fā)動群眾為基礎(chǔ)的集體主義以及社會平等精神，而在各種服務以及產(chǎn)品的分配上則刻意降低市場的角色。但是，1978年鄧小平掌握中國領(lǐng)導權(quán)后，卻將中國帶上了另外一條全新的道路：中國戲劇性地開始了市場化改革，將原來的公有部門、企業(yè)和機構(gòu)私有化，解散農(nóng)村公社，強調(diào)個人責任制，容忍社會不平等的增長（Hinton 1990; Leung 1994; Wong 1994; Weil 1996; MacFarquhar 1997; Meisner 1999）。這一政治、經(jīng)濟和社會的變革被一部經(jīng)典作品《翻身：中國一個村莊的革命記實》（1966）的作者韓丁（Hinton）描繪為「大逆轉(zhuǎn)」（1990）。　　

在毛時代，中國以成功發(fā)展革新性的醫(yī)療體制和強調(diào)預防為主的醫(yī)療衛(wèi)生體系給全世界以深刻印象。這一體系包括：發(fā)展合作醫(yī)療制度；使用赤腳醫(yī)生；通過群眾運動執(zhí)行全民保健計劃；中西醫(yī)結(jié)合；越來越注重農(nóng)村人口的醫(yī)療衛(wèi)生。然而，在過去20多年的市場改革中，中國將原有的醫(yī)療衛(wèi)生體系改變得面目全非。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重點從預防為主轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療為主；合作醫(yī)療體系大部分解體；赤腳醫(yī)生不復存在，絕大部分轉(zhuǎn)為專業(yè)化的鄉(xiāng)村醫(yī)生，很多人轉(zhuǎn)而從事更賺錢的工作；官方不再注重群眾動員，反而重新強調(diào)醫(yī)學技術(shù)；中西醫(yī)結(jié)合的政策取向變?yōu)楦蕾囄麽t(yī)；醫(yī)療資源日益從農(nóng)村轉(zhuǎn)向城市地區(qū)。自1978年市場化改革以來，中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)戲劇性的變化，的確說明毛時代的醫(yī)療衛(wèi)生體系發(fā)生了「大逆轉(zhuǎn)」。在這一篇論文中，我們將（1）討論在市場改革以前醫(yī)療衛(wèi)生體系的主要組成，及其對全民健康狀況的影響；（2）分析市場化改革以后醫(yī)療衛(wèi)生體系的變化，及其對人民健康和醫(yī)療狀況的影響；（3）討論醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的大逆轉(zhuǎn)對中國和世界的啟示。　　

市場化改革以前的醫(yī)療衛(wèi)生狀況　　

解放前的一個世紀中，中國飽受內(nèi)戰(zhàn)和反帝戰(zhàn)爭的蹂躪。中華人民共和國繼承的爛攤子經(jīng)濟蕭條、社會危機重重、民眾中傳染病、寄生蟲疾病、營養(yǎng)不良疾病肆虐（Sidel and Sidel 1973）。在戰(zhàn)后初期，平均壽命不到35歲，嬰兒死亡率高達250㏑（Jamison et al. 1984）。醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)人員總數(shù)少的可憐，無力解決當時人民群眾大量的健康問題。從事醫(yī)療服務的主體是傳統(tǒng)中醫(yī)和草藥醫(yī)生，許多都缺乏必要的培訓和鍛煉，無法應對和處理流行疾病和疫情（Sidel and Sidel 1973; Sidel and Sidel 1982）。當時，全國性的預防計劃和體系是不存在的（Sidel and Sidel 1973）。　　

面對這些狀況，新中國必須發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生體系，以有效解決人民當前迫在眉睫的健康問題。當時，世界上其它面臨同樣問題的國家最常用的解決途徑是采取西方模式或修正的西方模式。這種模式主要的特點包括：（1）嚴重依賴通過昂貴財力投入培養(yǎng)出來的高技術(shù)的專科醫(yī)生；（2）非常強調(diào)較高的醫(yī)療技術(shù)水準；（3）治療為主的導向；（4）關(guān)注個人醫(yī)療服務，而不是建設(shè)公共衛(wèi)生計劃（Li and Wang 1995; Wilenski 1976）。這種模式對已經(jīng)完成工業(yè)化的國家也許適合，因為在這些國家里人口死亡率隨人民生活和醫(yī)療水平的提高、衛(wèi)生設(shè)施的改善而下降。然而，對于發(fā)展中國家，實踐證明這種模式是不恰當?shù)摹Ｓ邢薜膰屹Y源使得發(fā)展中國家無法培訓足夠數(shù)量的高技能的西醫(yī)醫(yī)療人員，以完成當時大量的、緊迫的醫(yī)療任務。而且，一旦這些醫(yī)療人員從學校畢業(yè)了，大部分都會呆在城市里，農(nóng)村居民仍然得不到充分的醫(yī)療；昂貴的醫(yī)療技術(shù)，多半也只有城市居民才能負擔得起；以極少數(shù)高技能的醫(yī)療人員提供個人醫(yī)療以及個人衛(wèi)生服務的方式，無法有效解決在農(nóng)村貧困人口中傳染性疾病蔓延和營養(yǎng)不良疾病充斥的問題（Wilenski 1976）。　　

新中國是少數(shù)幾個選擇異于西方醫(yī)療模式的國家之一，它發(fā)展了具有重大革新性的公共衛(wèi)生體系：主要依靠經(jīng)過很短時間就可培訓出來的較低技能醫(yī)護工作者；發(fā)展了勞力密集而不是資本密集的醫(yī)療技術(shù)；強調(diào)預防和初級保健；集中精力實施公共衛(wèi)生計劃，而不是單純關(guān)注個體健康（Rifkin 1972; Rifkin 1973; Wilenski 1976; Maru 1977; Wilenski 1977; Blendon 1979; Sidel and Sidel 1982）。　　

革命后很短的時間內(nèi)，新中國提出了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的四項指導方針（Wilenski 1976; Sidel and Sidel 1983）。這些指導方針確定了接下來30年時間內(nèi)新中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展框架。這四項指導方針是：　　

1. 醫(yī)療衛(wèi)生體系為工農(nóng)兵服務；　　

2. 預防為主；　　

3. 中西醫(yī)相結(jié)合；　　

4. 衛(wèi)生工作與群眾運動相結(jié)合。　　

面向工農(nóng)兵與預防為主　　

建國前，農(nóng)民和工人在社會經(jīng)濟地位上處于最弱勢，傳染病、寄生蟲疾病、營養(yǎng)不良性疾病在工農(nóng)群體中肆虐。在建設(shè)社會主義的過程中，新中國把工人、農(nóng)民、士兵作為最重要的服務對象（注一），這一點也反映在醫(yī)療衛(wèi)生體系的發(fā)展方向上（Sidel 1975; Wu 1975）。同時還強調(diào)預防為主，而不是治療為主。在建國后的三十年時間里，與世界上其它國家相比，新中國實際上把更多的人力、物力投入到預防而不是醫(yī)療部門（Jamison et al. 1984）。　　

為了改善環(huán)境衛(wèi)生狀況，新中國發(fā)動了公共衛(wèi)生運動：消滅了「四害」——老鼠、蒼蠅、蚊子、臭蟲（注二）；消滅了性病；控制住了瘧疾、血吸蟲病等主要地方病的傳染源；給民眾注射多種預防傳染性疾病的疫苗，使人們免受天花、白喉、肺結(jié)核等疾病侵害（Heller 1973; Sidel and Sidel 1973; Wilenski 1976; Jamison et al. 1984; The Editorial Committee for New China's Historical Experience of Preventive Medicine 1991，應為「《新中國預防醫(yī)學歷史經(jīng)驗》編委會」，譯者注）。為了保證這些運動能取得成效，在全國范圍內(nèi)發(fā)展了以預防為主的基層組織。許多公共衛(wèi)生工作者受到培訓，傳染病預防中心或防疫站也在農(nóng)村人民公社和城市地區(qū)建立起來，并配置了必要的衛(wèi)生設(shè)施（注三）（Heller 1973; Rifkin 1973; Sidel 1975）。這些防疫站同生產(chǎn)隊衛(wèi)生站、公社衛(wèi)生院以及其它醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務人員相互緊密配合，成功的執(zhí)行了公共衛(wèi)生計劃，發(fā)動了公共衛(wèi)生運動（Rifkin 1972; Heller 1973）。這些運動最為顯著的特征就是，通過動員群眾、發(fā)動群眾來完成。動員群眾、發(fā)動群眾是公共衛(wèi)生運動取得成功的最重要原因，后面的章節(jié)將專門討論這一議題。 　　

合作醫(yī)療體系　　

合作醫(yī)療體系是中國農(nóng)村為公社的農(nóng)民提供預防性的服務、基礎(chǔ)醫(yī)療和疾病治療服務的籌措資金和支付系統(tǒng)。在1949年，大約85％的中國人生活在農(nóng)村地區(qū)（Sidel 1975; Hu 1976）。在合作醫(yī)療體系建立之前，農(nóng)民看病必須自己掏錢支付醫(yī)療費用（Feng et al. 1995）。然而在農(nóng)業(yè)合作化之后，這種個體支付方法同集體經(jīng)濟之間越來越不協(xié)調(diào)（Zhang 1960）。結(jié)果在50年代中期，當時正值農(nóng)業(yè)合作化高潮，很多合作社開始實驗性的、為解決農(nóng)民醫(yī)療保健而建立起合作籌措資金及支付體系（Zhang 1992; Feng et al. 1995）。由于合作醫(yī)療制度在執(zhí)行疾病預防計劃方面非常有效，可以保證病人在早期就得到診斷、治療，并且進一步鞏固人民公社的基層衛(wèi)生組織，因此，黨和政府大力鼓勵農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展，并為之創(chuàng)造便利條件（Zhang 1959）。從60年代到70年代的文革運動期間，合作醫(yī)療制度取得長足發(fā)展，相繼在很多人民公社建立起來。到1976年為止，大約93％的人民公社建立了合作醫(yī)療制度（Zhang 1985; Feng et al. 1995; Carrin et al. 1999）。　　

公社福利基金和公社成員繳費是合作醫(yī)療體系的兩大資金來源。在不同的人民公社當中，集體基金的比例也各不相同，從30％到90％不等，平均水平大約為50％。每年公社成員從自己的收入中提取0.5％～2％，繳納給合作醫(yī)療體系（Carrin et al. 1999）。公社成員繳費標準，以上一年合作醫(yī)療支出情況為依據(jù)進行計算，經(jīng)過一段時間標準就會發(fā)生變化（注四）。在大多數(shù)人民公社里，如果農(nóng)民患嚴重一些的疾病，合作醫(yī)療體系因為不具備相應的技術(shù)設(shè)備條件，而需要轉(zhuǎn)到縣醫(yī)院進行治療時，農(nóng)民必須支付基本的掛號費和部分醫(yī)療費用。合作醫(yī)療體系提供衛(wèi)生教育、家庭生育計劃、預防注射、傳染病監(jiān)測及報告和其它預防性的服務，同時備有基本的醫(yī)療設(shè)備和藥物（Zhang 1966; Zhu 1989）。合作醫(yī)療體系的管理由大隊干部、赤腳醫(yī)生和農(nóng)民組成的管理委員會負責（Zhang 1966; Zhu 1989）。赤腳醫(yī)生——后面會專門討論——是合作醫(yī)療體系的核心衛(wèi)生工作者。　　

由于公社是合作醫(yī)療體系的資金來源（主要就是公社合作基金和成員繳費），公社具有非常強烈的動機降低合作醫(yī)療體系的開銷（Wen and Hays 1976）。這種降低作用體現(xiàn)在四個方面：首先，中央和地方政府鼓勵公社確保成功執(zhí)行「預防為主」政策和開展公共衛(wèi)生運動，以便減少公社中疾病和疫情的發(fā)生，自然而然合作醫(yī)療體系的醫(yī)療費用就減少了；其次，在病情加重以前，合作醫(yī)療體系努力為病人提供預防性的和基本的醫(yī)療服務，并提醒農(nóng)民一旦病情惡化，治療費用會更高，督促農(nóng)民采取預防措施；再次，為了減少藥物的花費，合作醫(yī)療體系盡量避免過度使用或濫用藥物，公社種植、采集、加工、使用具有廣闊前景的當?shù)厮幉荨⑺幉模鴾p少使用昂貴的西醫(yī)藥物；第四，合作醫(yī)療體系限制送到縣醫(yī)院去的病人的推薦數(shù)量，因為縣醫(yī)院比農(nóng)村合作醫(yī)療診所的費用高昂得多。赤腳醫(yī)生充當這些推薦病人的「看門人」，決定病人是否需要轉(zhuǎn)送縣醫(yī)院（Zhang 1965a; Zhang 1965b; Kwangchow Provincial Institute of Maternal and Child Health Care 1978，應為「廣州省婦幼健康照護所（1978）」，譯者注; Hu 1981; Zhu et al. 1989）。　　

不論農(nóng)民們的經(jīng)濟地位怎樣貧困，合作醫(yī)療體系都提供給他們基本的醫(yī)療服務。這也為農(nóng)民節(jié)省了不少時間，在之前，農(nóng)民為了取得醫(yī)療，他們必需要花很多時間走遠路；在生產(chǎn)大隊和生產(chǎn)隊里，合作醫(yī)療體系使赤腳醫(yī)生和其它醫(yī)護工作者很容易取得初級醫(yī)療服務技術(shù)，使醫(yī)療服務在空間上同農(nóng)民生活融為一體。此外，合作醫(yī)療體系還加強了公社衛(wèi)生所的地位，通過公社基金確保衛(wèi)生所人員獲得必要的培訓（Zhang 1965a; Feng et al. 1995）。　　

在城市里，存在兩種主要的醫(yī)療資金籌措和支付體系，分別是公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療。公費醫(yī)療建立于1951年，由政府承擔經(jīng)費來源，主要面向國家干部和學生提供醫(yī)療服務，這部分受益群體約占全國總?cè)丝诘?％。勞保醫(yī)療也建立于1951年，主要由國營企業(yè)提供資金，為工廠中的工人和職員承擔全額的醫(yī)療花費，并為職工的家庭成員承擔50％的醫(yī)療花費（Hu 1976）。　　

赤腳醫(yī)生　　

赤腳醫(yī)生（注五）的詞語原是50年代末上海郊區(qū)農(nóng)民對身邊半農(nóng)半醫(yī)的同伴的親切昵稱（Report of An Investigation from Shanghai 1968）。在1958年——大躍進的開始階段（注六）和農(nóng)業(yè)集體化運動、社會主義理想信念的高潮時期（Zhu et al. 1989; Meisner 1999）——大量的上海醫(yī)師組織起來奔赴農(nóng)村，辦短期培訓班，將大量農(nóng)民培養(yǎng)成衛(wèi)生工作者。主要的想法是，這些受培訓的農(nóng)民醫(yī)護人員，會以不脫產(chǎn)的方式為當?shù)氐霓r(nóng)民提供衛(wèi)生與醫(yī)療的服務（Report of An Investigation from Shanghai 1968; Peking Review 1974; Peking Review 1975）。在文革期間，農(nóng)村合作醫(yī)療體系在人民公社中迅速發(fā)展，赤腳醫(yī)生數(shù)量引人注目的大幅增加（Zhu et al. 1989）。到1978年，中國農(nóng)村大約活躍著180萬赤腳醫(yī)生（Chen et al. 1993），平均在每個生產(chǎn)大隊中有3個赤腳醫(yī)生（Wang 1975）。　　

每個生產(chǎn)隊都會選拔他們自己的赤腳醫(yī)生。最重要的標準是被選拔的人大公無私，愿意「為人民服務」。其它標準，比如教育程度、年齡和個人興趣是比較次要的（Sidel 1972a; Ronaghy and Solter 1974; Huang 1988）。在各個公社之間，培養(yǎng)赤腳醫(yī)生的方式各不相同。然而，所有的公社都強調(diào)預防和治療常見疾病，培訓期也都在3～6個月之間（Wang 1975）。培訓計劃大多在縣醫(yī)院執(zhí)行，有的時候也在公社衛(wèi)生所或生產(chǎn)大隊由城里來的流動醫(yī)療隊進行培訓（Lyle 1980）。合作醫(yī)療體系十分注重在職經(jīng)驗的監(jiān)督和指導以及在職繼續(xù)教育（注七），也承擔這些活動所需的費用（Wang 1975; Lyle 1980）。　　

赤腳醫(yī)生的工作內(nèi)容因不同的公社或生產(chǎn)大隊而有所不同（Sidel 1972a）。但是，他們通常有共同的工作任務，包括預性的工作，例如健康教育、衛(wèi)生防疫、環(huán)境衛(wèi)生、急救、公共衛(wèi)生運動，以及為一般病人提供基本醫(yī)療服務等（Sidel 1972b; Hu 1976）。因為赤腳醫(yī)生需負責完成合作醫(yī)療體系的工作，上面這些職責也是合作醫(yī)療體系的主要工作內(nèi)容。赤腳醫(yī)生的收入計算方式跟其它農(nóng)民差不多。公社成員的收入取決于所在公社的總收入和個人的「工分」數(shù)量。赤腳醫(yī)生的醫(yī)療衛(wèi)生的工作也被視為農(nóng)業(yè)勞動的一部分，以「工分」方式計算（Sidel and Sidel 1983; White 1998）。　　

同西方醫(yī)療模式相比，中國農(nóng)村的赤腳醫(yī)生系統(tǒng)有幾個鮮明的特征。首先，赤腳醫(yī)生為數(shù)眾多，經(jīng)過短期培訓可以滿足農(nóng)村地區(qū)緊迫的衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)需要。其次，赤腳醫(yī)生同農(nóng)民同吃同住同勞動，對誰患有什么病癥、什么季節(jié)會復發(fā)了如指掌，比從城市來的西醫(yī)更了解實際情況。再次，作為農(nóng)民，赤腳醫(yī)生同他的病人有同樣的階級地位，比那些來自其它地方技術(shù)高超的醫(yī)師有更強烈的為本階級成員奉獻一生的愿望。此外，半農(nóng)半醫(yī)的工作方式縮小了醫(yī)護工作中的腦體差距，阻止了脫離群眾的精英醫(yī)師的出現(xiàn)，而在西方模式中，這種精英醫(yī)師大量存在，社會地位都是明顯高人一等的（Report of An Investigation from Shanghai 1968; Wei 1975; Miao 1976; Sidel and Sidel 1983）。第四，赤腳醫(yī)生的推行不僅僅讓醫(yī)療服務普及化，也讓衛(wèi)生知識普及化，使醫(yī)療工作不再成為專職醫(yī)療工作者的特權(quán)（Chinese Medical Association 1974; Chu and Tien 1974; Wang 1975）。　　

最后，赤腳醫(yī)生的推行促進醫(yī)療服務人員的去專業(yè)化，對傳統(tǒng)的西方醫(yī)療教育進行了革命性改造（注八）。西方醫(yī)護專業(yè)通常排斥培訓那些較低技能的醫(yī)療人員從事簡單醫(yī)療工作、治療常見疾病，因為他們認為這會降低他們的專業(yè)水平（Kao 1974; Wilenski 1976）。赤腳醫(yī)生的推行打破了這種專業(yè)排斥行為，為醫(yī)療衛(wèi)生工作人員創(chuàng)造出一種新的角色。總體上講，新中國充分發(fā)揮人民的創(chuàng)造力，在相對較短時間內(nèi)培訓出大量的赤腳醫(yī)生，使其人力資源豐富的優(yōu)勢最大化，而使其對昂貴的醫(yī)療高科技或高技能醫(yī)療人員的依賴最小化。這一政策的實行的結(jié)果，使得新中國可以從容面對農(nóng)村專業(yè)醫(yī)療人員嚴重短缺形成的挑戰(zhàn)（Wang 1975; Wilenskil 1976）。　　

醫(yī)療衛(wèi)生工作中的群眾運動　　

對于共產(chǎn)黨來說，革命戰(zhàn)爭只有發(fā)動群眾依靠群眾才能進行下去并取得勝利（Mao 1934; Xu 1960; Wilenski 1976）。這種認識的基礎(chǔ)在于他們深信普通群眾只要被賦予正確的認識，適當?shù)膭訖C和權(quán)力，就可以解決各種復雜的問題。「群眾路線」同樣被應用到衛(wèi)生事業(yè)中，因為中國領(lǐng)導人認識到，要迅速地改變中國大多數(shù)人的衛(wèi)生面貌，沒有群眾的全力參與是不可能的。在全民參與衛(wèi)生運動的過程中，人們增加了衛(wèi)生知識，更清楚他們自己的健康問題，因此為了保護自己的健康，他們更傾向于改變平時的不衛(wèi)生的習慣。在毛領(lǐng)導下，「自力更生」是新中國國家建設(shè)的另一個顯著主題。在衛(wèi)生方面的群眾路線，同樣被貫徹了中國式的「自力更生」政策，群眾被動員起來自己解決自己的衛(wèi)生問題。　　

群眾廣泛參與到「愛國衛(wèi)生運動」中，這些衛(wèi)生戰(zhàn)役通常都是全國范圍的。盡管衛(wèi)生運動每年會有四到五次，最深入的運動通常是在工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)間隙期間展開。在中央、各省市、縣區(qū)、公社、以及小隊層次，都有愛國衛(wèi)生運動委員會，負責運動的執(zhí)行（貴州東南苗族侗族自治區(qū)史編輯委員會1993；廣州地方史編輯委員會1995）。農(nóng)村小隊的委員會通常由赤腳醫(yī)生來領(lǐng)導（Jamison et al 1984）。在運動期間，各種信息傳播手段（如報紙，收音機，小冊子，墻報，漫畫，講演，小組討論，戲劇，街道宣傳，展覽等等）都用來鼓動人們參與到簡單的公共衛(wèi)生行動中，從清掃街道到滅殺釘螺（Wilenski 1976; Sandbach 1977; Schwartz 1977; Sidel and Sidel 1982）。衛(wèi)生運動的重點在于預防疾病，包括預防注射，環(huán)境衛(wèi)生，消滅傳播疾病的昆蟲等。　　

中國傳統(tǒng)醫(yī)學與西醫(yī)的結(jié)合　　

從世界歷史上看，中醫(yī)是最古老的關(guān)于醫(yī)學知識和實踐的學問。在四千多年的中華文明中，中醫(yī)對于保持中國人民健康以及保證中華民族的生存有著不可磨滅的作用。但是隨著19世紀末西方醫(yī)學傳入中國以來，中醫(yī)的功效和中醫(yī)大夫們受到嚴重的挑戰(zhàn)。受到西方科學思想和西方顯著的先進技術(shù)的強烈影響，許多中國人更樂于用西醫(yī)藥，而置傳統(tǒng)中醫(yī)于不顧。西醫(yī)大夫們、還有社會中其它一些人士批評中醫(yī)「不科學」，「迷信」，「不可靠」（Croizier 1968; Lee 1981）。同樣的，在許多發(fā)展中國家，傳統(tǒng)醫(yī)學也都受到嚴重的破壞。很少有國家，在發(fā)展全國衛(wèi)生保健系統(tǒng)中，能夠維持傳統(tǒng)醫(yī)學工作者的待遇和地位，或把這些大夫成功有效的整合到正式的國家衛(wèi)生保健系統(tǒng)中（Wilenski 1976）。在中國也是，新政權(quán)承繼下來的衛(wèi)生保健系統(tǒng)是以西醫(yī)為基礎(chǔ)的，中醫(yī)受到非常厲害的壓迫（Chen 1947; Wilenski 1976）。　　

新中國建立之初，只有少量受到西方醫(yī)學訓練的人才，而大多數(shù)又都在城市。然而，還有數(shù)量在十倍以上的中醫(yī)大夫們活躍于鄉(xiāng)村與城市中（Sidel and Sidel 1973; Wilenski 1976）。為了更好的服務人民群眾，必須要依靠他們的參與。結(jié)果，新中國在二十世紀50年代初就宣布了中西醫(yī)結(jié)合作為新中國衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)組織的四大基礎(chǔ)指導方針之一（Wilenski 1976; Sidel and Sidel 1982; Guangzhou Local History Editorial Committee 1995）。中醫(yī)的深入研究，包括針灸和草藥治療方法，得到加強，人們不斷發(fā)現(xiàn)新的治療方法。　　

鄉(xiāng)村作為醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點　　

新中國的許多公共衛(wèi)生計劃，如愛國衛(wèi)生運動，在國家建立之初就在城市和農(nóng)村同時實行。盡管如此，針對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務的國家政策直到1965才算真正建立起來（Hu 1976; Wilenski 1977）。在50年代培養(yǎng)的公共衛(wèi)生工作者都集中的城市里面，興建的醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施也集中在市區(qū)中（Heller 1973），同時國家衛(wèi)生部的資源也大部分用到城市里面（Lyle 1980）。這種情況引起那些關(guān)注農(nóng)村人民需要的國家領(lǐng)導者的不滿。到1955年，毛已經(jīng)開始批評國家衛(wèi)生部只關(guān)注城市醫(yī)療，而不管農(nóng)村的醫(yī)療需要（Lampton 1977）。實際上，到60年代中期，還只有20-40%的醫(yī)生呆在農(nóng)村，而農(nóng)村人口當時占到總?cè)丝诘?5%（Hu 1976）。毛的著名的1965年 「6．26」指示開始嚴厲的批評衛(wèi)生部的城市偏向，并指出了新的以農(nóng)村為主體的指導方針。毛的指示說：　　

告訴衛(wèi)生部，衛(wèi)生部的工作只給全國人口的百分之十五工作，而這百分之十五中主要還是老爺。廣大農(nóng)民得不到醫(yī)療。一無醫(yī)生，二無藥。 衛(wèi)生部不是人民的衛(wèi)生部，改成城市衛(wèi)生部或城市老爺衛(wèi)生部好了。把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點放到農(nóng)村去嘛！　　

毛的指示也激發(fā)了大量的城市醫(yī)療衛(wèi)生工作者在「下鄉(xiāng)」的運動中到鄉(xiāng)村去（Qien 1965; The Chinese Communist Party Committee of the Peking Tuberculosis Research Institute 1975; Yuan 1975）。據(jù)估計，在一些城市醫(yī)院，多達1/3的醫(yī)務人員到農(nóng)村工作鍛煉。這些醫(yī)務人員——通常是在流動醫(yī)療小組中——花費半年到一年時間在農(nóng)村。他們下鄉(xiāng)過程中，提供醫(yī)療和疾病預防服務，訓練赤腳醫(yī)生，加強農(nóng)村的衛(wèi)生組織，提高其教育程度，同時也在學習農(nóng)民健康問題過程中接受「再教育」（Sidel 1972b）。這些來自城市的醫(yī)療衛(wèi)生工作者中許多——大約有10萬——定居在農(nóng)村（Maddin 1974；Wu 1975）。毛的指示發(fā)出之后，國家開始更加關(guān)注農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生工作。例如，中央政府在文革之后有60%的衛(wèi)生預算花費在農(nóng)村。這與1965年之前的20-30%形成鮮明對比（Hu 1980）。　　

醫(yī)療衛(wèi)生體系的影響　　

上文中提及的市場化改革前中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制，雖然在很多的方面讓人印象深刻，但是依然存在著問題。比如，即使在毛澤東對偏向城市的公共衛(wèi)生部門進行批評近十年之后，城市醫(yī)療仍然更方便，醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量水平也更高（Sidel and Sidel 1983）。合作醫(yī)療體系財政上的自給自足在醫(yī)療保障和疾病預防上，給予了公社完全的控制自由，但這樣也導致了公社之間水平的不一致。富有的公社一般會得到比較充分的醫(yī)療衛(wèi)生保障，而窮困的公社則條件相對不足（Huang 1988）。同時由于赤腳醫(yī)生的訓練由各地方?jīng)Q定，他們的水平也因此良莠不齊。一些赤腳醫(yī)生有時會因為嘗試超出他們能力的治療而遭到批評（Hsu 1974; Sidel and Sidel 1983）。另外，在較窮的公社里，由于收入較低，工作又重，赤腳醫(yī)生的流失率比較高。此外，雖然國家提倡中西醫(yī)結(jié)合，傳統(tǒng)醫(yī)學從業(yè)者地位依然低于西醫(yī)。　　

然而，正如Sidel and Sidel（1983）指出的一樣，相對于中國發(fā)展出這樣一套國際公認、成功的醫(yī)療衛(wèi)生體制的成就，上面提到的問題都是微不足道的。它丟棄傳統(tǒng)的西方模式，而發(fā)展出一套有創(chuàng)意、適應中國建國后三十年內(nèi)的實際情況的體制。的確，世界衛(wèi)生組織有感于這樣偉大的成就，在1978年召開的、著名的阿馬阿塔（Alma Ata）會議上，將中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制推崇為世界范圍內(nèi)基層衛(wèi)生推動計劃的模范（Jamision et al. 1984; Yang et al. 1991; Chen et al. 1993; White 1998）。此外，中國獨特的醫(yī)療衛(wèi)生體系創(chuàng)建，深刻的影響了其它國家的醫(yī)療改革，啟發(fā)那些改革者們多多發(fā)展適合自己的醫(yī)療衛(wèi)生制度，而不是盲目照搬其它國家的制度（Jamison et al. 1984）。　　

1949年之后中國人民在健康狀況方面的改善在世界范圍內(nèi)有目共睹：很多流行性疾病，如天花、霍亂、性病等得到較徹底的消除，而寄生蟲病如血吸蟲病和瘧疾等得到了大幅度的削減。平均壽命從1949年左右的35歲增加到了80年代早期的70歲。出生嬰兒死亡率也從1950年估計的約千分之二百五十減少到1981年的低于千分之五十。1980年，中國的平均壽命高于很多收入水平比中國高的國家。1960到1980年人民平均壽命的增長幅度在很大程度上超過了其它國家（注九）。世界銀行的一份報告對于中國衛(wèi)生部分的討論直接稱呼中國的成功為「中國第一次衛(wèi)生保健革命（Jamison et al. 1984）」。但是，需要注意的是，中國在醫(yī)療衛(wèi)生方面的成功并不是人民健康狀況快速改善的唯一原因。教育水平增加，食品供應充足及平均分配，供水和衛(wèi)生設(shè)施的改善都對此作出了貢獻（Jamison et al. 1984）。的確，中國在衛(wèi)生與醫(yī)療方面所做的工作只不過是整個中國社會的改造的其中一部分—雖然是很重要的部分。　　

任何一個國家的醫(yī)療衛(wèi)生體制都是由其政治及經(jīng)濟制度所決定的（Hsu 1977;Albrecht and Tang 1990）。正如很多學者（如，Liang et al. 1973; Vogel 1973; Hsu 1977; Bledon 1979; Parmelee et al. 1982; Sidel and Sidel 1982）指出的，中國在建國后三十余年時間內(nèi)發(fā)展的這種特有的醫(yī)療衛(wèi)生體制很大程度上是由當時的政治、經(jīng)濟、社會和意識形態(tài)基礎(chǔ)所決定的。然而，由鄧小平領(lǐng)導和決策的市場經(jīng)濟改革徹底的動搖了這些基礎(chǔ)，并會隨之引發(fā)扎根于這一基礎(chǔ)上的醫(yī)療衛(wèi)生體制的瓦解。反過來，改革后的醫(yī)療衛(wèi)生體制將會體現(xiàn)出鄧小平和其它市場經(jīng)濟改革者所創(chuàng)建的新型社會體制的政治、經(jīng)濟、社會和意識形態(tài)特征。　　

市場改革下的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)　　

70年代末，當鄧和他的政權(quán)開始市場改革時，中華人民共和國的衛(wèi)生條件遠比1949年好。不過這個時期的中國人民依然為許多新老疾病所苦。寄生蟲和傳染性疾病依然在中國一些地方流行，尤其在鄉(xiāng)下。此外，那時中國正經(jīng)歷一個疾病形態(tài)的變化時期，諸如癌癥、心臟病、中風等等慢性病正取代傳染病和地方病成為死亡的主要原因（Jamison et al. 1984; Burngarner 1990; Zhang and Chen 1996; Ministry of Health 1997）。　　

然而，中國的改革者從毛時代繼承了優(yōu)良的醫(yī)療衛(wèi)生體系，因此這個疾病形態(tài)的變化雖然嚴重但其實不難應付。這個優(yōu)良體系包括（1）組織良好的醫(yī)療衛(wèi)生體系，實踐也證明它對增進人民健康很有效果；（2）比49年之后的一、二十年還要更充足的醫(yī)療衛(wèi)生人力（注十）。因此似乎理所當然的，中華人民共和國會利用已經(jīng)建成的醫(yī)療衛(wèi)生體系來繼續(xù)先前的努力，以根除在鄉(xiāng)下流行的傳染病和地方病。為預防、控制和治療新出現(xiàn)的慢性病，衛(wèi)生部門自然應當一方面繼續(xù)采用已有的方案（例如「預防為主」和群眾動員），同時提高醫(yī)務衛(wèi)生工作者的水平并發(fā)展新的預防、控制慢性病的方案。但是中國的改革者沒有沿著這條路走。　　

市場改革的結(jié)果是農(nóng)村公社制度在80年代早期解體，農(nóng)業(yè)生產(chǎn)被去集體化，而新的「家庭聯(lián)產(chǎn)承包責任制」出臺（注十一）。市場改革和責任制同樣席卷城市。中國將經(jīng)濟決策轉(zhuǎn)交給了個體企業(yè)和組織，遵循追逐利潤的原則（Meisner 1999）。城鄉(xiāng)的市場改革破壞了醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)的政治、財政、經(jīng)濟和意識形態(tài)的基礎(chǔ)，從而破壞了這個體系。此外，改革者—其中許多人在文革中受害（最典型的就是鄧，他在1966－1976兩度被驅(qū)逐出權(quán)力中心）—把文革中發(fā)展壯大或普及的所有政策廢除，包括醫(yī)療衛(wèi)生保健的創(chuàng)建（Zhu et al. 1989; Chen et al. 1993）。因而改革后，上節(jié)所述毛時代的衛(wèi)生政策和方案迅速被拋棄。改革者將中國的醫(yī)療衛(wèi)生保健體系改向，變成個人保健導向的、高科技導向的、醫(yī)院導向的、資本密集的、商品化的、和偏向城市的西方模式。而這正是建國當初所拋棄的模式（Yang et al. 1991; Smith 1993; Henderson et al. 1994）。　　

輕忽公共衛(wèi)生和偏重醫(yī)療服務　　

與市場改革一致的，政府規(guī)定醫(yī)療保健財政必須基于自負盈虧的原則（World Bank 1992）。全中國市場改革產(chǎn)生的經(jīng)濟環(huán)境已經(jīng)不適合于公共衛(wèi)生的目標了。衛(wèi)生防疫站不再能從政府獲得充足的資金（注十二）進行普遍的監(jiān)測、建立公共衛(wèi)生設(shè)施、控制疫病或預防注射計劃。自負盈虧的一個結(jié)果是，衛(wèi)生防疫站提供可以增加收入但是衛(wèi)生價值低的服務（注十三），而不再提供沒有利潤的基本預防服務或公共衛(wèi)生計劃（注十四）（World Bank 1992）。防疫站甚至對預防注射這樣的預防性服務和治療肺結(jié)核這樣的傳染病的服務收費。結(jié)果窮人接受這類服務的機會被縮小了（Hsiao 1984; World Bank 1992, 1997; Tang and Gu 1996）。由于每個醫(yī)療機構(gòu)都是財政獨立的，衛(wèi)生防疫站不再有能力請求其它醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)作（注十五）（World Bank 1992）。　　

許多其它的醫(yī)療機構(gòu)也已經(jīng)是偏向醫(yī)療服務的提供而輕忽公共衛(wèi)生的預防計劃了，因為前者更有利可圖（Wegman 1982; World Bank 1992; Cheung 1995; Bloom 1998; Cai et al. 1998; Henderson and Stroup 1998）。衛(wèi)生部門也增加對醫(yī)院和治療的投入，而減少對預防計劃的投入。越來越多的衛(wèi)生經(jīng)費被用于購買先進的醫(yī)療技術(shù)，而疾病預防的經(jīng)費增長卻停滯不前（Henderson et al. 1988）。簡單說，預防在衛(wèi)生預算內(nèi)的優(yōu)先級非常低（Hu 1987; World Bank 1992）。　　

合作醫(yī)療體系的瓦解　　

合作醫(yī)療體系與集體化密切相關(guān)（White 1998）。「沒有農(nóng)業(yè)合作化運動就不會有農(nóng)村的合作醫(yī)療，」中國前衛(wèi)生部長錢信忠坦率地指出（Qien 1993）。伴隨農(nóng)村公社的消失和集體化的瓦解，國家對合作醫(yī)療在政治上、意識形態(tài)上、以及財政上的支持也腐蝕了（Young 1986; Zhu et al. 1989; Chen et al. 1993; Liu et al. 1995）。不顧農(nóng)民對合作醫(yī)療的強烈支持，合作醫(yī)療被完全拆除。事實上，一些村莊想維持他們的合作醫(yī)療，但卻被阻止（Chen et al. 1993）。結(jié)果有合作醫(yī)療的村莊比例從1976年的超過90%減少到1986年的4.8％（Feng et al. 1995）。在90年代，即使有地方政府的支持和中央的鼓勵，這個比例在1997年也只增長到7%（Tang 1997）。　　

隨著合作醫(yī)療的瓦解，多數(shù)村莊付不起他們的醫(yī)療工作者的工資，因而這些醫(yī)療工作者只好改行。許多鄉(xiāng)村的生產(chǎn)隊衛(wèi)生站賣給個體醫(yī)生或承包給他們，市場改革前所有的診所都是集體所有的，但到1990年這個比例就降到只有47％（Feng et al. 1995），鄉(xiāng)村的初級醫(yī)療保健已經(jīng)大部分落在私人控制之下（Aldis 1989; Hillier and Zhang 1990）。到90年代末，已經(jīng)大約有90％的農(nóng)民自費看病（Aldis 1989; World Bank 1997），在貧困農(nóng)村醫(yī)療和醫(yī)療保險的缺乏顯得尤為嚴重（Handerson and Cohan 1982;Gu et al. 1993）。私營者追逐利潤，從而忽視預防服務，偏重醫(yī)療服務的提供，因為后者更有利可圖。農(nóng)民甚至要為預防注射和婦幼健康等預防性服務付錢（Aldis 1989; Zhu et al. 1989; Chan et al. 1993; Feng et al. 1995）。　　

中國政府警覺到農(nóng)村——尤其貧困地區(qū)——醫(yī)療的嚴重財政問題，開始推行農(nóng)村醫(yī)療預付方案——類似美國的健康維護組織（HMO, Health Maintenance Organization）（Cretin et al. 1990; Ho 1995; Tang 1997; Bloom and Tang 1999）。然而這個方案是自愿參加的，研究顯現(xiàn)，很少有農(nóng)民為保險方案的價值所動，因而很多人不愿意參加這些風險分擔的方案。事實上，一些被推出來的這樣的計劃已經(jīng)破產(chǎn)（Tang 1997; Bloom and Tang 1999; Cartin et al. 1999）。這個保險計劃在有高利潤率的成功企業(yè)的鄉(xiāng)村或許能實現(xiàn)（Khan et al. 1996），但在貧困地區(qū)很難（Gu et al. 1993; Tang 1997）。　　

市場改革對城市的醫(yī)療保健也有重大沖擊。兩個保險系統(tǒng)——公費醫(yī)療與勞保醫(yī)療——已發(fā)生深刻變化。兩個保險系統(tǒng)的費用隨著改革越來越高，其中因素有通貨膨脹、人口老化、醫(yī)療高科技的飛速擴張、昂貴藥品的濫用等（Liu and Hsiao 1995）。例如，1952-78, 1978-85和1985-97各個時段的年增長率分別為3.1％，8.2％和24.4％（Liu and Hsiao 1995）。成本的增加以及國家向醫(yī)保系統(tǒng)投入充足資金能力的減弱致使國家采取合理化措施來維持這個系統(tǒng)，包括建立全國性的部分負擔政策以及把財政負擔分散到城市和企業(yè)身上（Bo and Dong 1993; Gu and Liang 1993; Ding 1994; Cai 1995; Grogan 1995; Zhou 1995）。　　

因此，公務員、事業(yè)機構(gòu)職工和國營企業(yè)工人不再享有免費醫(yī)療服務。還有，上述合理化措施造成城市之間和企業(yè)之間的醫(yī)療可獲性的極不平等；貧困城市的公務員及國家職工和低利潤或無利潤企業(yè)的職工需要付出更高比例的部分負擔、而卻享有較少有給付的醫(yī)療項目。更甚的是，當移居城市的人口越來越多、同時合資、集體和私營企業(yè)（政府沒有要求他們提供醫(yī)保）的數(shù)量也在增長時，城市里沒有任何形式醫(yī)保的人群越來越龐大（Grogan 1995）。　　

從赤腳醫(yī)生到鄉(xiāng)村醫(yī)生　　

改革前，公社的工分制度和合作醫(yī)療的集體基金支持赤腳醫(yī)生們完成工作（Cheung 1995）。毫不奇怪的，當公社和合作醫(yī)療瓦解后，赤腳醫(yī)生的數(shù)量從1975年的180萬降到1982年的140萬再到1984年的120萬（注十六）（Sidel and Sidel 1983; Zhu et al. 1989; Smith 1993）。家庭聯(lián)產(chǎn)承包責任制和農(nóng)產(chǎn)品價格的提升使得1978年后農(nóng)業(yè)勞動更加有利可圖。因此，許多赤腳醫(yī)生把更多的時間花在干農(nóng)活而不是衛(wèi)生工作上，并且好多人到鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)找工作、或忙于經(jīng)商或者搬到城里找更高收入的工作（Zhu et al. 1989）。　　

鄧的改革一個最重要的主題就是重視「專」（專業(yè)技能）甚于「紅」（政治態(tài)度）（Meisner 1999）。改革中，赤腳醫(yī)生被規(guī)定要參加測試，通過鑒定的就成為「鄉(xiāng)村醫(yī)生」。培訓時間比改革前更長了——六個月或更多（Zhu et al. 1989）。提升赤腳醫(yī)生的技術(shù)確實是必要的，因為人們對更高質(zhì)量醫(yī)療服務的要求增強，而盛行的慢性病的治療也比較復雜。然而現(xiàn)在的訓練更多集中在理論上而非實踐上，更多在臨床和治療上而非預防上（Sidel and Sidel 1982; Koplan et al. 1985）。許多赤腳醫(yī)生希望通過鑒定，因為這意味著可以提升名聲、帶來更高的收入、因而成為國家職工、得到升等或更多的津貼（Chen et al. 1993; Smith 1993; White 1998）。許多鄉(xiāng)村醫(yī)生私營開業(yè)，因此是利潤導向的。很多報導指出這些現(xiàn)象的存在：開大處方、打不必要的注射劑以及人為的創(chuàng)造醫(yī)療需求。結(jié)果從業(yè)者忽視例如提供預防服務這樣的、獲利少的工作（Young 1989）。總之，使赤腳醫(yī)生轉(zhuǎn)變成鄉(xiāng)村醫(yī)生的專業(yè)化，以及后來的醫(yī)療保健的私有化，已經(jīng)使赤腳醫(yī)生制度原有的創(chuàng)新的精髓丟失——事實上它就是為滿足農(nóng)民的需求而設(shè)計的一個去專業(yè)化的、草根階層的醫(yī)療保健系統(tǒng)。醫(yī)療保健重新被專業(yè)醫(yī)療工作者所控制。　　

群眾運動退出醫(yī)療衛(wèi)生工作　　

衛(wèi)生事業(yè)與群眾運動結(jié)合的政策已經(jīng)很明顯的從國家衛(wèi)生工作方針中去除了（請見，如，World Bank 1992; Xu 1995）。在毛時代，公社會通過工分制對參加愛國衛(wèi)生運動的農(nóng)民予以補貼。現(xiàn)在取消了這種制度，參與衛(wèi)生運動的農(nóng)民從數(shù)量和參與時間上都明顯地下降了（Sleigh et al. 1998）。各級愛國衛(wèi)生運動委員會都缺乏號召工人農(nóng)民參與衛(wèi)生運動的威信。這問題部分源于資金的短缺以及村、鎮(zhèn)、縣各級衛(wèi)生單位的不配合。改革之前幫助進行衛(wèi)生動員的群眾組織，包括婦女聯(lián)合會和共青團，政府都不再支持他們開展衛(wèi)生運動（Cheung 1995）。多數(shù)組織在市場改革后都縮編了，結(jié)果他們參與衛(wèi)生群眾運動的能力下降了（注十七）。通過合作提高公共衛(wèi)生水平的鼓舞人心的氛圍以及為人民服務的意識形態(tài)，是毛時代群眾衛(wèi)生運動成功的一個組成因素，而這些在改革開放后被競爭觀念和「致富光榮」的意識形態(tài)所取代了（Sidel 1993;Cheung 1995）。　　

從中西醫(yī)結(jié)合到以西醫(yī)為主　　

支持傳統(tǒng)中醫(yī)仍然是中國國家衛(wèi)生方針的一個重要面向（World Bank 1992; Xu 1995）。但相比改革前，很清楚，中醫(yī)的作用已經(jīng)不那么顯著了，醫(yī)療越來越依賴于西醫(yī)（Zhang 1981; New 1982; Sidel and Sidel 1982; New and Cheung 1984; Zhu et al. 1989）。由于改革的影響，草藥種植園現(xiàn)在不如以前普遍了（New 1982）。許多草藥店鋪關(guān)閉了。有關(guān)中草藥的研究在地方政府的衛(wèi)生規(guī)劃里是十分次要的（Zhang 1981）。由于公社的解體，不再有集體基金支持組織群眾采集、種植、生產(chǎn)中草藥。以云南省西南部的農(nóng)村為例，在改革開放前，這些農(nóng)村所用的藥品有40％到80％是中藥；但是90年代后，80％的藥品依賴西藥（White 1998）。外國制藥公司與當?shù)蒯t(yī)院勾結(jié)，向中國醫(yī)藥市場出售大量西藥。中藥的生產(chǎn)相比之下沒有競爭力，逐漸失掉他們的市場份額（China Times 1998）。　　

重點從鄉(xiāng)村轉(zhuǎn)移到城市　　

在毛澤東時代，城鄉(xiāng)之間在醫(yī)療資源和衛(wèi)生設(shè)施方面的不平等下降了，特別是在毛澤東1965年6月26日指示發(fā)表之后。然而，這個趨勢在鄧的市場改革之后被逆轉(zhuǎn)了（Henderson 1999）。改革之后，國家醫(yī)療衛(wèi)生預算對城市的投入相比對農(nóng)村的投入大大提高了（Smith 1993; Liu et al. 1995; Hillier and Shen 1996; Bloom 1998）。政府的醫(yī)療衛(wèi)生資源多被用于培訓高技能的醫(yī)療工作者、建設(shè)資本密集型的醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)院以及購買高價儀器，所有這些都傾向集中于城市地區(qū)（Young 1989; Hsiao 1995; Bloom 1998; Liu et al. 1999）。結(jié)果，中央和地方政府對農(nóng)村地區(qū)投入的資源一直在減縮中。城鄉(xiāng)人均醫(yī)療費用的差距從1981年的3倍擴大到90年代的5倍（Hillier and Shen 1996）。農(nóng)村衛(wèi)生站也經(jīng)歷了技術(shù)人員的嚴重短缺。甚至，他們幾乎沒有人指導也沒有在職培訓（Young 1989; Shi 1993; Liu et al. 1995）。　　

盡管「為工農(nóng)兵服務」仍然是政府宣傳的一部分，但農(nóng)民、工人不再是國家醫(yī)療衛(wèi)生體系主要考慮的對象。農(nóng)民必須自己支付絕大部分的健康維護與促進費用。「鐵飯碗」政策曾經(jīng)保障了工人的免費醫(yī)療和其它福利，現(xiàn)在則被完全廢除了（Leung, 1994; Wong, 1994）。大多數(shù)工人不得不支付大部分醫(yī)療費用，許多人根本沒有保險。而且，由于中央和地方政府奉行利潤至上的政策，毛時代一直認真保障的工人在工作場所的健康和安全措施也惡化了（Chen and Chan, 1999）。既然醫(yī)療和福利有顯著下滑，那么許多農(nóng)民和工人感到被政府出賣和拋棄就不奇怪了（Weil, 1996; Hinton, 1990）。　　

市場改革對醫(yī)療保健投入及其狀況的影響　　

1978年之后的市場改革給中國帶來了經(jīng)濟的巨大發(fā)展。GDP從改革伊始就以高達9％的速度增長（Liu et al. 1999），人均可支配收入在調(diào)整通貨膨脹之后也每年增長6.1％，這個速度至少是美國的三倍（Hsiao and Liu 1996）。然而，經(jīng)濟的增長沒有給中國人民的衛(wèi)生保健和健康狀況以相應的改善。盡管共和國醫(yī)療支出在1978到1993年間每年以10.9％的速度猛增，這樣的投入?yún)s并未給大多數(shù)人的醫(yī)療保健帶來改善。全國人口中未加入保險的比例從1981年的29％增加到1993年的79％（World Bank 1997）。沒有醫(yī)療保險的人大多數(shù)居住在農(nóng)村。此外，中央和地方政府把衛(wèi)生資源從農(nóng)村移到城市的舉動更激化了這個矛盾。　　

結(jié)果，在醫(yī)療的可獲性和健康狀況方面，城鄉(xiāng)間的差距逐漸拉大（Shi 1993; Liu et al. 1995; Bloom 1998）。而且，兩大健康保險系統(tǒng)——公保和勞保，雖然僅僅覆蓋了中國人口的15％，他們卻占了醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費的2/3（World Bank 1997）。城鄉(xiāng)間的醫(yī)療衛(wèi)生投入的差距愈演愈烈。在最近一次關(guān)于貧困縣的調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)30％的村子沒有醫(yī)生；28％的農(nóng)民因為付不起錢不去看病；25％不得不借錢，6％不得不賣掉財產(chǎn)以支付就醫(yī)費用（Hsiao and Liu 1996）。另一項在1994年進行的調(diào)查表明59％的農(nóng)村病人拒絕住院，因為他們沒有支付能力，而城市病人則有40％是這樣（Liu et al. 1999）。另外，約30－50％的貧困農(nóng)民是因為看病花錢而致貧（Hsiao 1995; Liu et al. 1999）。農(nóng)村和城市里面不同階層之間的醫(yī)療可獲性的差距因為收入差距的擴大而擴大了（World Bank 1992; Grogan 1995; Hsiao 1995; Bloom 1998; Liu et al. 1999）。　　

中國人民改革開放后健康狀況的變化比較復雜。總體的健康狀況是提高了，但是步伐比毛時代大大減緩了。傳染病的發(fā)生率減低了，而慢性病發(fā)生率則增高了（Liu et al. 1999）。最近的一個研究調(diào)查表明，從1975到1992年，2到5歲的兒童身高增長了，但是身高的增長在城鄉(xiāng)之間并不相等（Shen et al. 1996）。其它健康狀況指標事實上是令人擔憂的。盡管經(jīng)濟增速很快，嬰兒死亡率在80年代早期就停止下降了（World Bank 1997; Liu et al. 1999）。5歲以下孩童死亡率——一個表征國家健康狀況的可靠指標——的下降在1980年代中期就停滯了。這讓人憂慮，因為在相似經(jīng)濟增速的國家他們的5歲以下孩童死亡率不會像中國這樣停滯的。一些地區(qū)曾出現(xiàn)過意想不到的傳染病爆發(fā)（Zhang 1985; Zhu et al. 1989; Liu et al. 1995; Hillier and Shen 1996; World Bank 1997）。平均壽命幾乎沒有改變，從1982年的68歲到1993年的69歲（Hsiao and Liu 1996）。　　

在幾乎每個健康指標上，城市人口都比農(nóng)村要好，而且差距顯著增大了（Bloom 1998; Liu et al. 1999）。舉例來說，城市嬰兒死亡率自從1980年代早期一直穩(wěn)步下降，而農(nóng)村則在90年代嬰兒死亡率卻增加了。事實上，對中國的30個貧困縣的一個調(diào)查發(fā)現(xiàn)令人難過的傾向：嬰兒死亡率從70年代的50‰上升到80年代末的72‰（Liu et al. 1999）。當不同群體的收入差距無論在城市或鄉(xiāng)村都在擴大時（Hinton 1999; Weil 1996; Meisner 1999），兩個地區(qū)內(nèi)部的不同收入階層之間的健康差距也惡化了。　　

中華人民共和國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的寓意　　

市場改革前后中國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的大逆轉(zhuǎn)，是一個生動的例子，它表明政治、經(jīng)濟和社會體制的重大變遷對醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的影響有多重大。大多數(shù)有關(guān)中國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)及其改革的研究，都贊揚改革前公共衛(wèi)生和醫(yī)療保健計劃的設(shè)計和有效執(zhí)行以及當時中國人民健康的改善，而對這樣的體系在改革開放后遭到瓦解感到遺憾。一些研究者警告中國選擇西方醫(yī)療模式所潛在的問題，那就是，發(fā)展醫(yī)療和第三級保健而犧牲公共衛(wèi)生以及初級和次級保健；把重點放在城市醫(yī)療卻犧牲鄉(xiāng)村衛(wèi)生保健；不斷增加的城鄉(xiāng)之間以及不同收入族群之間的健康不平等；不斷增加的醫(yī)療費用；還有像那些按照市場模式、采用西方模式運行醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的工業(yè)化國家所面臨的其它種種問題，等等。世界銀行關(guān)于中國衛(wèi)生保健的三個主要研究報告的作者（Jamison et al. 1984; World Bank 1992; World Bank 1997）就是這種既贊賞中國之前的衛(wèi)生保健成就又對衛(wèi)生保健改革發(fā)出警告的典型（注十八）。這些作者告誡中國不要追隨西方的、主要依賴醫(yī)療與高科技的醫(yī)學模式（注十九），不要讓市場的力量控制衛(wèi)生保健的供給（注二十）。確實，可能是因了世界銀行的建議，或者害怕因為衛(wèi)生保健的惡化使自己失掉統(tǒng)治的合法性——真正原因還有待考察——從1994年起，中國政府重新發(fā)動并鼓勵農(nóng)村合作醫(yī)療系統(tǒng)的建設(shè)（Bloom and Tang 1999; Carrin et al. 1999）。　　

中國重建在改革之前發(fā)展出來的成功的醫(yī)療衛(wèi)生體系是否可能呢？不太可能，有幾個原因。第一，中國在市場改革下的政治、經(jīng)濟和社會體制的大逆轉(zhuǎn)，如前面述及的，破壞了先前的醫(yī)療衛(wèi)生體系的基礎(chǔ)。第二，中國得以建立自己的獨特的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的另一重要因素是毛的獨立自主的政策所產(chǎn)生的強烈的民族自信。它滲入到人們的意識中，使他們認為中國人可以通過自己的努力鑄造一個獨特的未來。然而，對比鮮明的是，改革之后，盲目崇拜西方的思想再次抬頭，因而削弱了民族自信心（Meisner 1999）。在衛(wèi)生保健系統(tǒng)，中國終結(jié)了嚴格的獨立自主的科技政策，改革剛開始不久就從西方引進醫(yī)療技術(shù)。此外，在醫(yī)務工作者間和政府部門里彌漫著對西方醫(yī)療模式的崇拜（Blendon 1981; Sidel and Sidel 1983）。而且，中國將很快加入世貿(mào)組織（譯者注：已在2003年加入），因而更緊密地納入世界體系中去，這使得中國更加容易受西方影響的沖擊。第三，「為人民服務」和為集體利益努力是毛時代的意識形態(tài)準則，而市場的競爭價值觀卻主導了改革后的社會。第四，改革后的衛(wèi)生保健系統(tǒng)已經(jīng)在不同地域和階層間制造了巨大的差異，產(chǎn)生了國內(nèi)外的既得利益集團，他們并且還不斷的從改革后的新體制中榨取利潤。基于上面四大因素的分析，這篇論文不得不引出一個悲觀的結(jié)論：沒有另一場社會革命，重建先前毛時代發(fā)展出來的醫(yī)療衛(wèi)生體系是不可能的。因此，現(xiàn)有的改革了的、西方模式導向的道路會繼續(xù)下去，并決定未來中國醫(yī)療衛(wèi)生體系的發(fā)展。　　

致謝　　

我要感謝芝加哥大學的東亞研究中心給予我研究員的資格使我能夠利用學校的圖書館資源，還要感謝韓丁給我提出有益的評論意見，以及斯特芬．丹尼爾．羅森博格為我提供的編輯幫助和我的研究助理鄭萍萍提供的雜務方面的幫助。　　

注釋　　

注一：大多數(shù)戰(zhàn)士是來自鄉(xiāng)下的農(nóng)民。　　

注二：麻雀開始被定為四害之一。不過，當人們發(fā)現(xiàn)消滅麻雀所帶來的生態(tài)問題后，便用臭蟲取代麻雀作為四害之一（Horn 1969）。　　

注三：公社是中國農(nóng)村基本的經(jīng)濟、政治和社會組織，人口通常在1萬到6萬人。公社興起于五十年代后期、土地改革結(jié)束后發(fā)起的集體化運動中。公社所轄的最小分支是生產(chǎn)隊，通常由居住在一起的數(shù)百社員所組成。幾個生產(chǎn)隊結(jié)合成一個大隊，通常對社員的健康和其它集體事務負有更廣泛的職責。一個公社通常包括10到30個生產(chǎn)隊。公社是農(nóng)村最基層的正式國家權(quán)力機構(gòu)，它對社員的教育、福利、健康等集體事務負責。公社之上是縣和省級的權(quán)力機關(guān)（Sidel and Sidel 1982）。　　

注四：例如，浙江省的一個公社因為大病比以往減少以及中草藥種植和應用得到普遍的提高，每年每人的合作醫(yī)療入會費從1972年的1元（當時等于0.45美元）減少到1973年的0.35元（Hu 1976）。　　

注五：「赤腳」這個說法反映了這些醫(yī)務人員的主要身份是農(nóng)民。不過通常--尤其當他們從事醫(yī)療工作時--是穿鞋的（Sidel and Sidel 1982）。　　

注六：大躍進是1958至1960年在中國開展的一場意識形態(tài)上和經(jīng)濟上的運動。其意識形態(tài)基礎(chǔ)是經(jīng)濟發(fā)展必須依靠廣大人民群眾的「革命熱情」，經(jīng)濟目標是促進農(nóng)村地區(qū)的工業(yè)化，從而解決城市失業(yè)和農(nóng)村不充分就業(yè)的潛在問題（Meisner 1999）。　　

注七：例如在福建的一個生產(chǎn)隊，一個赤腳醫(yī)生在她16年的醫(yī)療實踐中所接受的婦科、內(nèi)科、外科、免疫學和中醫(yī)方面的繼續(xù)教育累積起來超過了4年（Huang 1988）。　　

注八：在西方的醫(yī)療體系下，從事醫(yī)療的人是專業(yè)化的：只有那些受過長期的專業(yè)教育并得到執(zhí)照或從業(yè)許可的人才被法律允許提供醫(yī)療服務。　　

注九：根據(jù)世界銀行的估計，中華人民共和國的平均壽命從1960年到1980年提高了27歲，而同期低收入國家提高約為15歲，中等收入國家為9歲，工業(yè)化資本主義國家為4歲（Jamison et al. 1984）。　　

注十：例如，到1980年代，牙醫(yī)除外的中國醫(yī)務人員（包括西醫(yī)、醫(yī)生助理、中醫(yī)和護士）占人口的比例高于發(fā)展中國家的平均水平（Jamison et al. 1984），這是1949年后該比例不斷增長的結(jié)果（Sidel and Sidel 1982）。　　

注十一：在家庭聯(lián)產(chǎn)承包責任制中，農(nóng)戶交夠國家規(guī)定的定量之后，可以在自由市場高價出售剩余的農(nóng)產(chǎn)品獲取利潤（Weil 1996）。　　

注十二：例如，國家為流行病防疫工作所提供的經(jīng)費從1978年占GDP的0.11%下降到了1993年的0.04%（World Bank，1997）。　　

注十三：例如，衛(wèi)生防疫中心為增加收入，長期兼而從事為工廠測試水質(zhì)、為企業(yè)驗證食物和化妝品的衛(wèi)生，以及為廠礦職工進行收費的體檢等（World Bank，1992）。更嚴重的是，1994年的一項調(diào)查表明，通過對疾病預防服務的收費和其它的、如實驗測試和收費體檢等專門服務實現(xiàn)的收入占到縣級衛(wèi)生防疫站預算的56％，更占到了縣級婦幼保健中心預算的67%（Bloom 1998）。　　

注十四：例如，環(huán)境衛(wèi)生項目被忽視（World Bank 1992）。以血吸蟲防治工作為例，報導表明因為公共衛(wèi)生項目被忽略，從1980年代早期開始，釘螺的棲息地便不斷增長、重災區(qū)擴散范圍極廣（World Bank 1992）。　　

注十五：在毛時代，來自生產(chǎn)大隊衛(wèi)生站和公社衛(wèi)生所的赤腳醫(yī)生和其它衛(wèi)生工作者是從事公共衛(wèi)生工作的主力。但他們在市場改革時期，成為分散的獨立的醫(yī)療從業(yè)者，這就使得傳染病防疫站不再有能力組織他們投身于公共衛(wèi)生計劃中。　　

注十六：赤腳醫(yī)生的數(shù)量在不同的文獻中略有差別。例如楊的研究（Young 1986）指出1975年有近160萬，1986年有近128萬，這一資料就與其它研究不同。但無可爭議的是所有的研究都指出了人數(shù)下降的普遍趨勢。　　

注十七：慢性疾病部分與不健康的生活方式有關(guān)（如吸煙、過量食鹽攝入、動物脂肪占飲食比重增加等）。因為這些不健康習慣在中國很普遍，通過個人途徑的來促進健康行為是無效的。更有效的途徑是群眾動員、這一市場改革前廣泛使用的老策略。工作場所和環(huán)境的污染將同樣導致癌癥、呼吸道疾病這樣的慢性病。提高大眾群眾對這些問題的警惕性并通過廣泛參與解決問題，群眾動員同樣是很有效的途徑。　　

注十八：世界銀行報告的作者們呈現(xiàn)顯著的例子，特別是因其在關(guān)于中國衛(wèi)生保健的三篇報告中警告中國私有化、市場化會給衛(wèi)生保健帶來的難題。世界銀行的這個立場是不尋常的，因為這與世界銀行長期以來在拉美和其它國家推進衛(wèi)生保健和社會保障系統(tǒng)的私有化的立場是不一致，甚至是對立的（關(guān)于世界銀行推進私有化的情況可參考Danaher （1994）Paul and Paul（1995））。　　

注十九：世界銀行報告指出西方醫(yī)療模式偏重治療（而不是預防）、對慢性病依賴高科技手段，效率低下。　　

注二十：世界銀行的報告（World Bank，1992）警告說，如果中國繼續(xù)現(xiàn)行的論量計酬醫(yī)療系統(tǒng)，并讓市場主導醫(yī)療系統(tǒng)，那么醫(yī)療費用無法控制的飛漲、醫(yī)療保健極端不平等這樣的災難性的狀況很有可能發(fā)生。　　

（因篇幅所限，未刊登書目，有興趣者請參閱原文。）

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