神木醫(yī)改和新醫(yī)改方案

     ——中國醫(yī)改前后觀（四）

       在經(jīng)歷了數(shù)年的“市場化”后，回歸公益性，成為呼聲最大的選擇。新醫(yī)改方案公布，以通欄方式承諾：“回歸公益，擯棄了此前過度市場化的做法，首次強調(diào)要把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供”。“擯棄此前過度市場化的做法”，那么，此前有哪一些是屬于“過度市場化做法”要“擯棄”的呢？這個問題清楚了，“回歸公益”就能落到實處。很遺憾，從頭到尾看個遍，翻來復(fù)去幾來回，新醫(yī)改方案本身并沒有這一方面的說法。新醫(yī)改方案，回歸公益，只是一個承諾，人們都說“回歸公益，是新醫(yī)改方案的最大亮點”。另外，頗具意義的是：它打破了“不要陷于姓資姓社的爭論”的框框。

       醫(yī)改，始于1979年，以時任衛(wèi)生部部長的錢信忠在接受新華社記者采訪時提出，要“運用經(jīng)濟手段管理衛(wèi)生事業(yè)”，鼓動衛(wèi)生系統(tǒng)“放手干”，推出一系列復(fù)制國企改革的市場化政策。開始說的醫(yī)改，是相對于解放以來的前30年建立的醫(yī)療衛(wèi)生制度來說的。2005年，被告知中國在世界衛(wèi)生組織191個成員中，醫(yī)療衛(wèi)生資源和籌資公平性倒數(shù)第四位，引發(fā)了人們對醫(yī)改的反思。從官員到百姓、各部委到兩會代表、還有專家學(xué)者，歷經(jīng)四年，針對性很明確，“倒數(shù)第四”的狀況要不要改變？怎么改變？因此，現(xiàn)在說的“新醫(yī)改”，實際上是醫(yī)改的醫(yī)改，我們已經(jīng)經(jīng)歷了一個否定之否定。

       主要矛盾。當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的主要矛盾,是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性屬性和鼓勵醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場化政策的矛盾。由于這一對矛盾，出現(xiàn)了少數(shù)人占有更多的醫(yī)療資源，而更多的人則看病難、看病貴和看不起病的不公正的現(xiàn)狀；出現(xiàn)了顯著的GDP背景下的公平性排序倒數(shù)第四位，這樣一種不協(xié)調(diào)的現(xiàn)象。新醫(yī)改方案中關(guān)于“當(dāng)前我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平與經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)發(fā)展要求和人民群眾健康需求不適應(yīng)的矛盾”的提法，沒有抓往問題的本質(zhì)，而且，任何一個國家都可以這么說，也可以永遠(yuǎn)這么說。所以，這個提法，一不反映我們的現(xiàn)實問題，二也不解決實際問題。

        2008年兩會期間，3月7日上午，農(nóng)工黨小組討論會上，衛(wèi)生部部長陳竺告訴大家，“我們的人均衛(wèi)生支出雖然不低，但是差距很大，這其中有為數(shù)眾多的困難群體，大家都在抱怨看病難、看病貴，今后30年我們都必須為促進(jìn)公平而努力，我們也準(zhǔn)備再挨大家30年的批評！”在此前一年的部長高強，同樣是在兩會期間的政協(xié)分組會上，當(dāng)有些委員問起印度的全民免費醫(yī)療制度時，高強說，印度在1949年就建立了全民免費醫(yī)療制度，但這個免費醫(yī)療制度是低水平的，治療手段簡陋，藥品廉價。他認(rèn)為，從中國的情況看，目前再建一個全民免費的醫(yī)療制度是很難的。“如果再建一個特別低水平的保障制度，老百姓也不會滿意，但是建高水平的，無論如何做不起來。”高部長是困難溢于言表；陳部長的“為促進(jìn)公平而努力”，倒是說得很好！但是，“30年的批評”，難掩其背后的困難。

       1932年，毛澤東主席因受左傾路線的排斥而離開了軍隊，以中華蘇維埃政府主席的身份到福建汀州調(diào)查研究，當(dāng)時的汀州市蘇維埃主席藍(lán)江起報怨說，蘇維埃工作“蠻難的”。毛澤東主席說：“說難亦難，說容易亦容易，就看蘇維埃干部心里是不是裝著群眾，執(zhí)政為民，可不是嘴吧上說說的。”“依靠人民，關(guān)心人民，這是我們的靈丹妙藥。”關(guān)鍵就在這里。只要有了這一條，建設(shè)一個人民群眾歡迎的醫(yī)療衛(wèi)生制度，所有的困難，都不在話下，畢竟今天我們有了很多有利的條件。

        1、我國是世界第三大GDP大國，以其經(jīng)濟規(guī)模、財政收入為背景，支持一個復(fù)蓋全民的醫(yī)療保障制度，不是財政問題，而是財政選擇問題。

        2、我國三級醫(yī)療體制，統(tǒng)一、完整、層次分明的公立醫(yī)療服務(wù)體系是我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的優(yōu)勢，也是全民享受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公益性，實現(xiàn)基本醫(yī)療保障的物質(zhì)基礎(chǔ)。

        3、當(dāng)年農(nóng)村合作醫(yī)療站的籌資是在農(nóng)村一個生產(chǎn)大隊以內(nèi)，其水平有限是可想而知的。現(xiàn)在的新農(nóng)合，是政府負(fù)責(zé)籌資，政府對每一個參加新農(nóng)合的農(nóng)民提供經(jīng)濟補助。這個條件比起當(dāng)年辦合作醫(yī)療站應(yīng)該說好得多，我國農(nóng)民的醫(yī)療保障無論是在公平性還是在保障水平，只能比當(dāng)年辦的好。

        4、2008年底我國每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)達(dá)到 1.55人，全國每千人口醫(yī)院、衛(wèi)生院床位數(shù)達(dá)到2.75張。2008年前3季度統(tǒng)計，醫(yī)院醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療6.0人次，公立醫(yī)院醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療6.1人次。上述數(shù)字表明，我們的醫(yī)療資源水平在世界范圍里并不低，醫(yī)生的日均診療量所反映的醫(yī)生負(fù)擔(dān)并不重。

       最重要的一點，解放60年，我們有正反兩個方面的經(jīng)驗教訓(xùn)，只要重視從我國已經(jīng)被實踐和歷史證明是成功的經(jīng)驗中總結(jié)經(jīng)驗，重視從近30年來醫(yī)改不成功中總結(jié)教訓(xùn),做到有所繼承、有所反思、有所創(chuàng)新，制定出一套符合中國國情的方針、政策和辦法，建設(shè)一個統(tǒng)一的、復(fù)蓋全民的、醫(yī)療資金和資源首先向困難群體傾斜的醫(yī)療保障制度，不是不能做到。

       但是，我們面臨的最大障礙，不是別的，而是市場化、自由化的干擾和誤導(dǎo)。

        在征求意見稿到公布新醫(yī)改方案，這一段說要公布還沒有公布的時間里，新醫(yī)改方案向市場化方向作了不少的改動。正如顧昕教授分析：基本藥物制度改革思路中，摒棄了備受爭議的“統(tǒng)購統(tǒng)銷”模式，即藥品流通體系展現(xiàn)了符合市場基本規(guī)律的改革思路。牛正乾分析認(rèn)為：在如何選擇公立醫(yī)院改革試點上，相比《意見征求稿》中“在全國選擇部分地區(qū)或單位開展試點”一句被刪掉，而《意見》增添了“醫(yī)改協(xié)調(diào)小組制定試點原則和政策框架，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)指導(dǎo)各地試點”，“這可能意味著，國家只制定試點原則，具體試點由地方自行選”。“增量改革推動存量改革，地方推動中央的改革”。“公立醫(yī)院改革將可能出現(xiàn)‘百花齊放’，而不是‘一刀切’”。余暉表示，從《意見》和《實施方案》中看出，未來三年，隨著多元化辦醫(yī)格局推進(jìn)，中國新醫(yī)改仍將相沿中國改革經(jīng)驗邁開步伐。可見，新醫(yī)改方案的某些條款讓市場化觀點的人空前活躍，他們比誰都知道孰輕孰重、孰虛孰實。

         一、關(guān)于引進(jìn)社會資本與公立醫(yī)院改制

       中國新醫(yī)改課題組組長顧昕教授說：具體的改革措施如下：(1)公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)走向法人化，實現(xiàn)管辦分開；(2)推進(jìn)民營化，放開社會資本進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域；(3)公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實現(xiàn)重新布局，以彌補和矯正市場失靈。

       從新醫(yī)改方案勾劃的“主體多元化”、“方式多樣化”，我們將看到的不僅僅是社會資本辦私立醫(yī)院，我們還將看到的是公立醫(yī)院的私有化。這里包括“部份公立醫(yī)院”凈成本出售倒賣、管理層收購等直接轉(zhuǎn)制、“社會資本以多種方式參與公立醫(yī)院改制重組”、合伙制、混合所有制、股份制改造、戰(zhàn)略性改組，剩下的“公立醫(yī)院落實獨立法人地位”。什么叫作“獨立法人地位”，這是“管辦分家”的注腳，按顧昕教授的說法，“公立醫(yī)院的原主管部門,可以作為其投資方或者公眾的代表，進(jìn)入董事會”。實在太熟悉了，早已輕車熟路的經(jīng)濟領(lǐng)域里國企改革的那一套，將全然復(fù)制到醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域。國企改革，大部發(fā)生在物權(quán)法實行之前，2007年10月1日開始生效的物權(quán)法第五十四條規(guī)定：“國家舉辦的事業(yè)單位對其直接支配的不動產(chǎn)和動產(chǎn)，享有占有、使用以及依照法律和國務(wù)院的有關(guān)規(guī)定收益、處分的權(quán)利”。新醫(yī)改方案《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（２００９－２０１１年）》（下簡稱《重點實施方案》）“鼓勵各地積極探索政事分開、管辦分開的有效形式，界定公立醫(yī)院所有者和管理者的責(zé)權(quán)，完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)”。這里的“鼓勵各地”、“積極探索”、“公立醫(yī)院所有者”的“責(zé)權(quán)”“界定”，與物權(quán)法的規(guī)定是否有沖突？不是說過“公產(chǎn)私產(chǎn)同等保護(hù)”嗎？去除醫(yī)院的公立性，公要轉(zhuǎn)私，也叫作“公產(chǎn)私產(chǎn)同等保護(hù)”嗎？這倒要請法學(xué)家來說說了。這里，關(guān)心的是，在醫(yī)院失去公立性而私有化以后帶來的后果和影響。

        1、“管辦分家”以后的“政府主導(dǎo)”將何以體現(xiàn)？新醫(yī)改方案《重點實施方案》說：“省級衛(wèi)生行政部門會同有關(guān)部門，按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，明確轄區(qū)內(nèi)公立醫(yī)院的設(shè)置數(shù)量、布局、床位規(guī)模、大型醫(yī)療設(shè)備配置和主要功能”。有一位叫王杉的對此作這樣理解：“政府規(guī)劃限定在公立醫(yī)院范疇，社會資本進(jìn)入有了更廣闊的空間”。就是說政府的“規(guī)劃”限定在公立醫(yī)院范疇，相應(yīng)規(guī)模則由市場自己決定，哪里賺錢往那里集中。那么，醫(yī)療資源向城市、向購買力強的地方集中的情況將更為嚴(yán)重。顧昕教授說：“除了在那些社會資本不愿進(jìn)入的地方，例如農(nóng)村、山區(qū)、邊遠(yuǎn)地區(qū)等” ，公立醫(yī)院“以彌補和矯正市場失靈”。顧昕還說：“本人并不完全否定“養(yǎng)供方”，在某些地方，例如山區(qū)、偏遠(yuǎn)地區(qū)以經(jīng)濟發(fā)展水平不高的農(nóng)村地區(qū)甚至城鄉(xiāng)接合部，一方面，供方多元競爭的局面根本不可能實現(xiàn)，那時政府也只好養(yǎng)一些供方；另一方面，這些地區(qū)的市場不足，醫(yī)療機構(gòu)無論如何不可能從醫(yī)療服務(wù)提供和藥品出售上獲取足夠的收入，來維持其正常的運轉(zhuǎn)，因此政府應(yīng)該足額補償其人力成本，也就是保障其職工的基本工資。唯有如此，這些地區(qū)的民眾，才能享受到基本醫(yī)療服務(wù)的可及性。“養(yǎng)供方”應(yīng)該是最后的手段，萬不得已也能用。（顧昕《醫(yī)改新思維：公立醫(yī)療機構(gòu)補償機制 》  2009-4-4 ）

      清楚了嗎？那一些“向政府要錢的市場化”的主張者，整天掛在嘴上的“公平竟?fàn)帯薄ⅰ笆袌鱿炊Y”，說穿了，就是要政府把“市場”讓給“社會資本”，還是“國退民進(jìn)”那一套嘛。那么政府干啥去了？給那些“社會資本”當(dāng)“小工”去了，那些“資本不愿進(jìn)入的地方”，政府去“彌補和矯正市場失靈”。

      2、促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員流動的“市場要素”也納入新醫(yī)改方案中，即“探索注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)”。那些社會資本辦醫(yī)院容易，購置設(shè)備也容易，困難的是缺醫(yī)生，好醫(yī)生大體集中在公立醫(yī)院里，這是建國60年的沉淀與積累。因此，那些資本的力量，要進(jìn)入角色，就要搶奪人材，挖公立醫(yī)院的墻角。而且，這種挖墻角的人材競爭的特點，必然是對醫(yī)生的技術(shù)培養(yǎng)的積極性不高，卻不惜費用、高薪許諾、股權(quán)讓與等等不擇手段；醫(yī)務(wù)人員的流動與“跳槽”將非常頻繁，名醫(yī)驅(qū)薪、鄉(xiāng)醫(yī)進(jìn)城，村醫(yī)進(jìn)鄉(xiāng)，農(nóng)村基層醫(yī)療隊伍力量，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村衛(wèi)生院(室)醫(yī)療水平將被嚴(yán)重削弱了。；改制后，醫(yī)務(wù)人員的工作就是為資本打工，他們將喪失歸屬感；醫(yī)務(wù)人員的收入將拉開距離,尤其是醫(yī)院的護(hù)士和后勤工作人員。

       3、在競爭的壓力下，醫(yī)院為吸引病人將渾身解數(shù)。村醫(yī)，社區(qū)、鄉(xiāng)衛(wèi)生院的基層醫(yī)生將成為“醫(yī)托”，醫(yī)院為向其推薦、轉(zhuǎn)移病人而給付回扣。在一篇題為《江蘇宿遷醫(yī)改調(diào)研報告出爐:百姓醫(yī)療負(fù)擔(dān)加重》的北大課題組宿遷醫(yī)改調(diào)研報告中就有兩句話“一位當(dāng)?shù)氐拇遽t(yī)說，如果介紹一個病人，骨科醫(yī)院將給他10%的回扣；醫(yī)院會付給出租車司機和急救中心報酬以獲得病人” ；文章還說“并且回扣有攀升的趨勢”。這里講的是，在醫(yī)院全盤私有化改革后出現(xiàn)的情形之一。

       4、將造成新的費用危機。醫(yī)院為吸引病人會通過降低單項價格來做“促銷”，但是，醫(yī)院靠制造診療“數(shù)量”來擴張老百姓的醫(yī)療費用，創(chuàng)造贏利。比如：過度檢查，醫(yī)生要求病人接受各種醫(yī)療檢查；不需要病人開刀的，醫(yī)生要求病人開刀，《報告》中提到的“一些醫(yī)院的剖腹產(chǎn)率達(dá)90%”就是證明;小病，說你是大病，不嚴(yán)重的病，故意說你很嚴(yán)重，要加重你的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。社會可以限制醫(yī)院的單價，卻無法限制它的“量”，醫(yī)患之間的信息是絕對的不對稱。《報告》中有這樣三段話可以幫助我們理解：

       “某醫(yī)院是當(dāng)?shù)乩习傩湛诒詈玫尼t(yī)院，即使這樣的醫(yī)院，該院院長介紹說每天500多門診病人，有近100人次的CT檢查，15人次的胃鏡檢查(500個門診病人中看消化內(nèi)科的病人并不多)，這遠(yuǎn)比北京等城市醫(yī)院的比例高”。

       “一位50多歲的農(nóng)村婦女手腕骨折，醫(yī)生極力推薦該患者換人工關(guān)節(jié)，并稱52歲婦女已到更年期，骨頭停止生長，骨折已無法恢復(fù)，必須換人工關(guān)節(jié)。這是我們在宿遷某醫(yī)院(最好的醫(yī)院之一)就診時親眼所見”。

       “報載宿遷市人民醫(yī)院2004年收入9000多萬元，而2005年上半年，醫(yī)院的收入就達(dá)到6500萬元；“沭陽縣人民醫(yī)院……光是一個骨科的進(jìn)賬，就從180萬元增長到720萬元”；仁慈醫(yī)院的一位科主任也告訴我們，蓋新大樓的3000萬元貸款，3年時間就掙了回來”。

        新醫(yī)改方案指出：“城鄉(xiāng)和區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不平衡，資源配置不合理，公共衛(wèi)生和農(nóng)村、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作比較薄弱”，是我們“應(yīng)該看到 ”的。所謂“資源配置不合理”，就是醫(yī)療資源向大城市、大醫(yī)院集中的現(xiàn)狀，這是不爭的事實。可是，“向政府要錢的市場化”對此偏偏是視而不見，把“資源配置不合理 ”歪曲為“資源短缺”，以“加大需求供給”，“提高醫(yī)療效率”為名，要引進(jìn)社會資本,要公立醫(yī)院私有化。好一個“加大需求供給”、好一個“提高醫(yī)療效率”，這一種手腕骨折，就“推薦換人工關(guān)節(jié)”，要生孩子，就勸你“剖腹產(chǎn)”-----通過制造診療“數(shù)量”來擴張老百姓的醫(yī)療費用，創(chuàng)造贏利,好比賣棺材的希望死人不斷；泥瓦工匠希望刮臺風(fēng)下冰雹，掀開房頂砸破蓋；為了做補胎生意，故意在路上撒釘子蟄人車胎；辦醫(yī)院不是為了人們提高健康水平，而是為了病人越來越多。都照此邏輯，豈不把醫(yī)改引入歧途？

        一句話，要回歸公益，就要節(jié)制資本。

         二、關(guān)于“藥價也會大幅下降”與費用危機

       曾有一篇題目叫《藥品天天降，百姓沒感覺》的文章，話說從“1997年開始，隔三岔五，國家發(fā)改委都要吆喝一陣藥品降價，并正經(jīng)八百地張貼出一張單子，昭示天下。就這樣，20多個藥品降價令，前赴后繼，10個年頭也過去了，老百姓卻始終沒有感受到多大實惠，到后來干脆是對藥品降價充耳不聞，只有發(fā)改委自吹嗩吶自擂鼓”。要問是什么原因？2004年全年，美國政府批準(zhǔn)的新藥僅148種，而中國在這一年批準(zhǔn)的新藥竟達(dá)到16000余種，是美國的一百多倍。藥監(jiān)局批準(zhǔn)的新藥中，很多并不是新藥，對降價藥品改頭換面，換換包裝，或者改個名字就成了新藥，重新上市，售價馬上翻番，甚至幾十番。2001年開始實行藥品集中統(tǒng)一招標(biāo)，說是陽光操作、公平競爭。一個理由，由醫(yī)院一對一購銷容易產(chǎn)生回扣等不正之風(fēng)；第二個理由是可以降低藥品價格。可是，實行的結(jié)果，反而是腐敗不止，藥漲不停，在藥品進(jìn)醫(yī)院之前，先給你漲了個夠。這已被實踐所證明，不在話下了。只是這個時候，網(wǎng)絡(luò)上還沒有“發(fā)明”“躲貓貓”這個詞，“躲貓貓”這個事卻累見不鮮：漲價，就躲在“藥品改頭換面”和“集中統(tǒng)一招標(biāo)”的后面去了。

        從1979年醫(yī)改開始30年，醫(yī)療與藥品費用的百倍增長，是利益集團、醫(yī)療機構(gòu)、生產(chǎn)廠家三方作祟的結(jié)果。

今天，新醫(yī)改方案公布之日，在解讀“新醫(yī)改能給百姓哪些實惠”的時候，又是一句“藥價也會大幅下降”的許諾。不知這一回，“信心處”有什么來由？

        從《重點實施方案》歸納有這么幾項措施：

       充分發(fā)揮市場機制作用，推動藥品生產(chǎn)流通企業(yè)兼并重組，發(fā)展統(tǒng)一配送，實現(xiàn)規(guī)模經(jīng)營，鼓勵零售藥店發(fā)展連鎖經(jīng)營。　
　   政府舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)使用的基本藥物，由省級人民政府指定的機構(gòu)公開招標(biāo)采購，并由招標(biāo)選擇的配送企業(yè)統(tǒng)一配送用量較少的基本藥物，可以采用招標(biāo)方式定點生產(chǎn)。

　　國家制定基本藥物零售指導(dǎo)價格。省級人民政府根據(jù)招標(biāo)情況在國家指導(dǎo)價格規(guī)定的幅度內(nèi)確定本地區(qū)基本藥物統(tǒng)一采購價格，其中包含配送費用。政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)按購進(jìn)價格實行零差率銷售。允許患者憑處方到零售藥店購買藥物。

       基本藥物全部納入基本醫(yī)療保障藥品報銷目錄，報銷比例明顯高于非基本藥物。

       推進(jìn)醫(yī)藥分開，逐步取消藥品加成，不得接受藥品折扣。醫(yī)院由此減少的收入或形成的虧損通過增設(shè)藥事服務(wù)費、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)和增加政府投入等途徑解決。藥事服務(wù)費納入基本醫(yī)療保險報銷范圍。

       適當(dāng)提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格，降低藥品、醫(yī)用耗材和大型設(shè)備檢查價格。

       上述這些措施，涉及包括藥品的生產(chǎn)、流通和定價機制；包括藥費、服務(wù)費和醫(yī)療總費用。

       我們且看一看新醫(yī)改方案中利益集團、醫(yī)療機構(gòu)、生產(chǎn)廠家這三方的搏弈痕跡。

        2008年10月14日公布的醫(yī)改方案征求意見稿說“基本藥物由國家實行招標(biāo)定點生產(chǎn)或集中采購，直接配送，減少中間環(huán)節(jié)，在合理確定生產(chǎn)環(huán)節(jié)利潤水平的基礎(chǔ)上統(tǒng)一制定零售價”，“城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)全部使用基本藥物，其他各類醫(yī)療機構(gòu)也要將基本藥物作為首選藥物并確定使用比例”。經(jīng)過三個月的活動，意見稿中的“定點生產(chǎn)”、“統(tǒng)一定價”、“集中采購”、“直接配送”在新醫(yī)改方案中被刪除，改為“國家制定零售指導(dǎo)價”、按省“公開招標(biāo)采購”；基層醫(yī)療機構(gòu)以外的其他各類醫(yī)療機構(gòu)將基本藥物作為首選藥物改為“必須按規(guī)定使用基本藥物”。市場化，十分忌悔“定點”、“統(tǒng)一”、“首選”一類帶有約束性的語言，誣之為“重回計劃經(jīng)濟老路”，他們報怨說“在2006年國內(nèi)醫(yī)院的醫(yī)療收入總額3045.8億元中，藥品收入達(dá)到84%，醫(yī)院‘以藥養(yǎng)醫(yī)’是不爭的事實”，而“藥品行業(yè)利潤大幅下滑，從29%降至 11%”，“以藥養(yǎng)醫(yī)”20余年來，醫(yī)院固定資產(chǎn)投資、醫(yī)生收入、員工福利絕大多數(shù)都來自藥品利潤”。所以，新醫(yī)改方案“斬斷了醫(yī)療機構(gòu)和藥品的聯(lián)系 ”一位參與上述活動的藥企老板說，此輪公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制的比例，可能將占到公立醫(yī)院總量的40%，“我已經(jīng)通過風(fēng)投準(zhǔn)備好了資金，等著開閘放水，我就收購醫(yī)院，完成自己的醫(yī)藥集團夢想”。從這三方的搏弈圖可以看出：今天 “斬斷了醫(yī)療機構(gòu)和藥品的聯(lián)系”，是為了明天的“醫(yī)藥集團”的壟斷；所謂“醫(yī)藥分家”，只是“兼并重組”市場化的需要，不是為了是否能夠降低藥價。

        一個藥品價格，不管能降不能降，口頭上總說要降；一個醫(yī)療服務(wù)價格，前說“調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)”后說“適當(dāng)提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格”；一個社會醫(yī)療總費用，至始至終，違莫如深。這是怎么回事？

        基層醫(yī)療機構(gòu)“實行零差率銷售”，其它醫(yī)療機構(gòu)“逐步取消藥品加成”，藥價就降了嗎？進(jìn)入醫(yī)院之前先漲了幾倍、幾十倍。現(xiàn)在的藥品集中統(tǒng)一招標(biāo)，產(chǎn)生兩個空間（成本擴展空間和權(quán)力尋租空間）、三個搞定（搞定招標(biāo)辦、搞定藥事委員會、搞定醫(yī)生）不就是這個后果嗎？君不見醫(yī)院門前藥店多，“院內(nèi)開方院外拿回扣”是少見嗎？對于“燈下黑”不去采取措施加以糾正，自2004年以來各界強烈反映取消已經(jīng)走向反面的藥品集中統(tǒng)一招標(biāo)，一直不作反應(yīng)，偏偏對15％公開的“加價率”做假文章。“零差率”、“逐步取消藥品加成” 、“適當(dāng)提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格”、“增設(shè)藥事服務(wù)費”,一幅躲貓貓的路線圖。說是“納入基本醫(yī)療保險報銷范圍”，還不是要沖抵基本醫(yī)療保險可報銷額度嗎？360行，醫(yī)療服務(wù)收費是最徹底的分解收費。說是體現(xiàn)醫(yī)生的技術(shù)價值，難道只有醫(yī)生才有技術(shù)？幾年前衛(wèi)生部搞醫(yī)療服務(wù)項目規(guī)范的時候，就已經(jīng)以“體現(xiàn)醫(yī)生的技術(shù)價值”的名義，提高了掛號費和診療費，為什么動不動就以“體現(xiàn)醫(yī)生的技術(shù)價值”的名義來提價？即使《重點實施方案》規(guī)定的“三年內(nèi)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋城鄉(xiāng)全體居民，參保率均提高到９０％以上”的目標(biāo)得以實現(xiàn)，還有1億3千萬醫(yī)保可及性以外的人口，更是需要社會幫助的群體，“ 增設(shè)藥事服務(wù)費”和“提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格”，對他們來說無疑是雪上加霜，這不符合醫(yī)改的方向。

       實際上，醫(yī)學(xué)，屬于一門實踐科學(xué)，同一個病不同的個體都有特異性，醫(yī)生沒有錯診、誤診的時候，卻有其判斷欠準(zhǔn)確的時候，患者以其生命和財產(chǎn)的安全承當(dāng)風(fēng)險。手上有一案例：馮女士患“曱狀線腫物”病，到某三曱醫(yī)院初診，經(jīng)導(dǎo)診臺指點，一位主任醫(yī)師接診，聽完患者陳述，一不觸摸、二不聽診，開一張“肺CT平掃“檢查申請單，馮女士持單到寫有“預(yù)約、登記、估價、取報告單”窗口，護(hù)士在申請表上蓋了一個“增強330”的章，并輸入醫(yī)療配套卡，憑卡到了收費窗口，被要求繳費兩筆（CT費和增強劑）共692.94元，經(jīng)檢查“肺部未見明顯異常”，主任醫(yī)師開了160多元的藥回去，可是吃了一次，倍感不適而停止服藥。第二天換了一家醫(yī)院，一位外科付主任醫(yī)師診斷為曱狀線腫物”，根據(jù)醫(yī)囑做了一次B超檢查，得到確診，做了切除術(shù)。前一個醫(yī)院花了800多元，差不多兩年的醫(yī)保個人帳戶資金就這樣否無用處地泡湯了。當(dāng)時沒有“藥事費”之說，如果按現(xiàn)在，這“藥事費”是如何“體現(xiàn)醫(yī)生的技術(shù)價值”？該收不該收啊？“藥事費”的實質(zhì)，是過度強調(diào)“醫(yī)生的技術(shù)價值”，對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行再分解收費。

         這一次在公布新醫(yī)改方案的時候，衛(wèi)生部陳竺部長有一個提法“引進(jìn)衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)”概念。

        衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)奠基者與實踐者福克斯，于1998年出版了《誰將生存？健康、經(jīng)濟學(xué)和社會選擇》一書。他認(rèn)為，美國醫(yī)療保健系統(tǒng)處于危機之中，醫(yī)療保健系統(tǒng)的危機是費用危機。導(dǎo)致費用危機的第一個原因是提供了過多的醫(yī)療服務(wù)，第二個原因是因為醫(yī)療服務(wù)的收費標(biāo)準(zhǔn)提高過快了。醫(yī)療服務(wù)過多不是由于病人需求的增加，而是涉及到醫(yī)生的負(fù)責(zé)任問題。福克斯認(rèn)為，即使是在美國這樣一個崇尚自由市場經(jīng)濟的國家，也要采用公共支持措施來改變醫(yī)療供給機構(gòu)的激勵機制，切斷醫(yī)療服務(wù)提供者的收入與其提供的服務(wù)之間的直接聯(lián)系，避免他們?yōu)槔麧櫵?qū)動。

        說的再明白不過了，根據(jù)衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)，醫(yī)療保健系統(tǒng)的危機是費用危機。李玲教授有一句說的十分精典：“醫(yī)療服務(wù)常常是越競爭費用越高。注意，不是價格，是費用。費用是價格乘以消費量”。如果用等式來表示：社會醫(yī)療總費用＝藥品價格x消費量 +醫(yī)療服務(wù)價格x消費量。這就產(chǎn)生了兩個問題：新醫(yī)改方案，為什么只承認(rèn)藥價高，卻不承認(rèn)醫(yī)療費用高?為什么只要切斷藥品收入與醫(yī)療機構(gòu)的直接聯(lián)系，卻不切斷醫(yī)療服務(wù)提供者的收入與其提供的服務(wù)之間的直接聯(lián)系？ 1978年，我國衛(wèi)生總費用合計110.21億元，2005年的衛(wèi)生總費用激增到8000億元，2006年是9843.34 億元，2007年衛(wèi)生總費用達(dá)11289.5億元，2007年是1978年的102.6倍，與2005年相比，2年間增長39.11％。醫(yī)療總費用的持續(xù)、高速增長，醫(yī)療費用無法控制的飛漲、醫(yī)療保健極端不平等這樣的災(zāi)難性的狀況就隨著發(fā)生，這是醫(yī)療市場化惹的禍。

       一句話，剔除一系列旨在鼓勵醫(yī)療服務(wù)市場化的政策和措施,減少醫(yī)療資源使用量和降低價格，擠掉醫(yī)療費用的“虛高”，嚴(yán)格控制醫(yī)療總費用，才能回歸公益。

        三、“委托第三方經(jīng)辦社會醫(yī)療保險”

     《重點實施方案》提出，“鼓勵地方積極探索建立醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)藥服務(wù)提供方的談判機制和付費方式改革，合理確定藥品、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)用材料支付標(biāo)準(zhǔn)，控制成本費用 ----在確保基金安全和有效監(jiān)管的前提下，積極提倡以政府購買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)”。

        政府購買醫(yī)療保障服務(wù)的思路，是相對于政府主導(dǎo)而言的。什么是政府主導(dǎo)？我們說政府主導(dǎo)主要包括三個方面：政府籌資、政府辦醫(yī)療機構(gòu)、政府通過有效的制度設(shè)計和積極的行政干預(yù)措施，保證將醫(yī)療資金和醫(yī)療資源落實到社會基本人群，首先解決“有病看不起的問題”，實現(xiàn)胡錦濤總書記“病有所醫(yī)”的目標(biāo)。現(xiàn)在提出“政府購買醫(yī)療保障服務(wù)的思路”，把政府的上述責(zé)任和義務(wù)商品化、市場化。簡單地說，就是要在醫(yī)療保障制度中建立一套“三方五角色”的體制。所謂三方：醫(yī)療服務(wù)接受方,即城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合農(nóng)民三個醫(yī)保體系復(fù)蓋的患者、醫(yī)療服務(wù)提供方即醫(yī)療機構(gòu)、第三方即醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)；所謂五角色：醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、患者、政府和社會組織。在“三方五角色”中，以第三方為中心，政府代表患者向第三方購買醫(yī)療服務(wù)包，第三方受政府委托向醫(yī)療機構(gòu)購買醫(yī)療服務(wù)。本來是救死扶傷的事業(yè)，變成了以“論量計酬”為核心的采購、批發(fā)、零售這么一個商業(yè)化過程。這樣，在醫(yī)患之間橫生一個中間環(huán)節(jié)，跟藥品集中統(tǒng)一招標(biāo)組織一樣，不是由市場自然產(chǎn)生，而是作為“第三方”政策的產(chǎn)物，它由行政部門指定，擁有壟斷、資本和權(quán)力三個色彩。它是沖著每年數(shù)千億的醫(yī)保統(tǒng)籌資金而來，是要賺錢的。它賺誰的錢？城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合農(nóng)民三個醫(yī)保的錢。它賺走1000億，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合農(nóng)民醫(yī)保水平就要下降1000億水平。醫(yī)療機構(gòu)在市場竟?fàn)幍膲毫ο拢卺t(yī)療服務(wù)包內(nèi)質(zhì)次量差，偷工減料；在服務(wù)包外五花八門、誘導(dǎo)消費。政府、社會和個人三方作為籌資方。自醫(yī)改以來，所謂政府失責(zé)，就是要把出資義務(wù)推給市場，到現(xiàn)在為止，仍然不愿承諾在醫(yī)療服務(wù)總費用政府投資的比例；不愿意承諾醫(yī)療資金和醫(yī)療資源向困難群體傾斜。新醫(yī)改方案，設(shè)想放棄“政府干預(yù)”責(zé)任，讓位給市場竟?fàn)帯＿@是一種盲目模仿美國的做法。在世界上發(fā)達(dá)國家中只有美國的醫(yī)療保障靠市場、靠商業(yè)來解決，搞的結(jié)果它有14%的人至20%的人沒有醫(yī)保，正如美國哈佛大學(xué)教授蕭慶倫先生講的“美國醫(yī)療業(yè)的商業(yè)化太嚴(yán)重了，普通美國人苦不堪言。”每一屆總統(tǒng)竟選，侯選人爭相打”“推進(jìn)醫(yī)改“牌來拉票，可見民怨不少。我們模仿美國人做法，是在首先保證少數(shù)人免費醫(yī)療、或依“權(quán)錢之勢”占有更多更好的醫(yī)療資源的前提之下，將城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合農(nóng)民的醫(yī)療保障推給市場的，將造成更大的不公平狀況。

         一句話，新醫(yī)改方案，不是摒棄了此前過度的市場化做法，而是將市場化，延伸到醫(yī)改的各個環(huán)節(jié)中去了。

         四、要弄清楚的幾個觀念問題

        新醫(yī)改方案，既要把市場化延伸到醫(yī)改的各個環(huán)節(jié)中去了，又要回應(yīng)各界回歸公益的呼聲，就使一些提法產(chǎn)生了矛盾和模糊。所以，有必要說幾句：

        1、關(guān)于“把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供”。

       在這句話中，如果把“制度”二個字改為“服務(wù)”，即“把基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為公共產(chǎn)品向全民提供”，就對了。“制度”這兩個字，根據(jù)東漢）許慎的《說文解字》是這么說的：“制，裁也，從未從刀。……度，法制也，從又，庶省聲。”“度”是動詞，“制”的標(biāo)準(zhǔn)、尺度、規(guī)則，“制”是使“度”具有社會意義和自然屬性及其社會價值的生成，是使“制”的對象成形、成象的動作。制度一旦形成，人人都受它的約束。任何一個國家的醫(yī)療衛(wèi)生制度都與其政治、經(jīng)濟制度密切相關(guān)。毛澤東主席在勾勒新中國的藍(lán)圖時，他強調(diào)“應(yīng)當(dāng)積極地預(yù)防和醫(yī)治人民的疾病，推廣人民的醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)”，他把醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)看作人民的事業(yè)。所以，堅持國家辦醫(yī)院，國家辦醫(yī)藥，這是社會主義的政治、經(jīng)濟制度所決定的。改革開放以后，將全面市場化的改革手段用于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域。盡管已被理論和實踐證明是行不通的，但是，鐵了心要搞市場化的人，說藥品的“定點生產(chǎn)”、“在合理確定生產(chǎn)環(huán)節(jié)利潤水平的基礎(chǔ)上統(tǒng)一制定零售價”，是”統(tǒng)購統(tǒng)銷”、是“重回計劃經(jīng)濟老路”；說醫(yī)療機構(gòu)的“收支兩條線”是“計劃經(jīng)濟成份”、是“改革走回頭路了”，并不是因為所謂“定點生產(chǎn)”“統(tǒng)一定價”“計劃經(jīng)濟”本身有什么不好，而是制度性選擇所決定的。

        2、到２０１１年，基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民。

       基本，就是初級的，基礎(chǔ)的。無論從字義上還是從邏輯上都是這個意思。1978年9月，《阿拉木圖宣言》提出“2000年人人享有保健”的目標(biāo)設(shè)想，和開展“初級衛(wèi)生保健”的建議，世界衛(wèi)生組織主要得益于中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的“中國模式”的啟發(fā)，以“中國模式”為背景，國家辦醫(yī)院、三級醫(yī)療體制、遍布農(nóng)村的合作醫(yī)療，幾百萬的赤腳醫(yī)生，以預(yù)防為主，中西醫(yī)結(jié)合。新醫(yī)改方案說的“四梁八柱”，第一條“梁”就是“基本醫(yī)療保障制度”。 “基本醫(yī)療保障 ”與“初級衛(wèi)生保健”，本質(zhì)上并無太多歧義，要實行積極的政府干預(yù)政策，側(cè)重于預(yù)防保健、“小病”早診斷、早治療，防止小病釀成大病、大病釀成無治。現(xiàn)在，把“基本”解釋為保大病，在個人支付的基礎(chǔ)上，提供一定比例補助，這與“基本”這個概念歧義太大，“小病拖、大病扛”，“有病不敢看”，“遇到大病，為了不連累子女，放棄治療”，這一類最困難、最需要得到幫助的群眾卻無法解決。因此，在整體制度安排上，保大病的思路行不通，費用大，效果差，不能達(dá)到病有所醫(yī)的目的。

       全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，新醫(yī)改方案提出的“基本醫(yī)療保障體系 ”只是城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合三個醫(yī)療保障體系，就是說，只調(diào)整城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合三個群體的醫(yī)療保障關(guān)系，三大人群以外的其他人群，不在新醫(yī)改方案的調(diào)整范圍之內(nèi)。也就意味著：作為二次分配，新醫(yī)改方案不解決醫(yī)療資金和醫(yī)療資源分配兩級分化這個大不公問題，其本身就具有天然的不公平性。在公布社會醫(yī)療衛(wèi)生總費用的時候，又不區(qū)分城鄉(xiāng)這三個人群所占的醫(yī)療費用，又掩蓋了社會醫(yī)療資金和資源分配的不公平性，也影響了相關(guān)政策的修定。

        人們更傾向于搞一個：復(fù)蓋全社會的、統(tǒng)一的、在醫(yī)療資金和資源方面，理直氣壯地宣布向困難群體傾斜的基本醫(yī)療保障體系，優(yōu)先確保病有所醫(yī)，只有在這個框架內(nèi)通過政府直接舉辦醫(yī)療機構(gòu)、利用適宜的醫(yī)療技術(shù)和基本藥品、向全體國民提供保障。

         3、 九億農(nóng)民，受益幾何 ？

        新醫(yī)改方案的《重點實施方案》提出，“擴大基本醫(yī)療保障覆蓋面”，“三年內(nèi)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鎮(zhèn)職工醫(yī)保）、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）覆蓋城鄉(xiāng)全體居民，參保率均提高到９０％以上。２０１０年，各級財政對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年１２０元”。可是，在此之前的2009年2月6日，衛(wèi)生部公布的《2008年我國衛(wèi)生改革與發(fā)展情況》報告指出：“截至2008年9月底，全國開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療的縣(市、區(qū))達(dá)2729個，參加新農(nóng)合人口 8.14億人，參合率達(dá)91.5%，越來越接近新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度全覆蓋目標(biāo)”。這里出現(xiàn)一個矛盾，既然 “截至2008年9月底”“參加新農(nóng)合人口 8.14億人，參合率達(dá)91.5%”，已經(jīng)超過了90％，為什么還要把“90％的參保率”列為 “三年內(nèi)”的重點目標(biāo)呢？是不是說，維持現(xiàn)狀就可了？

        新醫(yī)改方案的《重點實施方案》提出 “完善農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)”。所謂農(nóng)村三級，就是村衛(wèi)生所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級醫(yī)院。可是，現(xiàn)在納入新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)體系的只有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級醫(yī)院這兩級。這里又是一個矛盾，村衛(wèi)生所的功能被淡化了，鄉(xiāng)醫(yī)被排除在新農(nóng)合之外。毛澤東時代所創(chuàng)立的、富有創(chuàng)意的、被稱作“中國模式”的我國醫(yī)療衛(wèi)生體制標(biāo)誌性組織“農(nóng)村合作醫(yī)療站”被解體以后，只有少部分的“赤腳醫(yī)生”淪為個體“鄉(xiāng)醫(yī)”，承包或辦起醫(yī)療所,混跡在醫(yī)療市場化的大潮里謀生。新醫(yī)改方案的《重點實施方案》說“完善政府對城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的投入機制”中只函蓋到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。提到一句話：“對鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)等任務(wù)給予合理補助”。注意到這樣一個數(shù)字，2008年比上一年，鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員減少2萬人。也就是說，新醫(yī)改方案之后，對鄉(xiāng)醫(yī)，維持放任自流、自生自滅的現(xiàn)狀，沒有新的舉措。那么，農(nóng)民，尤其邊遠(yuǎn)農(nóng)民，要享受“新農(nóng)合”，就要跑鄉(xiāng)鎮(zhèn)，農(nóng)民缺醫(yī)少藥的局面不會有什么實質(zhì)性的改變。因此，新農(nóng)合的醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，要積極向鄉(xiāng)醫(yī)延伸。

       新農(nóng)合中，政府的補貼現(xiàn)在是100元，新醫(yī)改方案的《重點實施方案》提出2010年提高到120元。120元是個什么概念？1978年農(nóng)村合作醫(yī)療制度時期集體組織籌資水平人均2.5元，120元是那個時候的48倍；2008年我國衛(wèi)生總費用將達(dá)到12218億元，人均衛(wèi)生費用915元，分別是1978年的110倍和114倍，能說保障水平有質(zhì)上的提高嗎？ 現(xiàn)在，參保農(nóng)民每人每年繳費20元，準(zhǔn)備“適當(dāng)提高個人繳費標(biāo)準(zhǔn)”。 2008年前三季度，全國醫(yī)療機構(gòu)診療近三十億人次，全國13.5億人口，人均2.2次。同一時段，全國新農(nóng)合基金支出總額為429.1億元，累計受益3.7億人次，除以2.2人次／人，受益人為1.68億，占8.14億參保農(nóng)民的20.6％。也就是說，將近80％的參保農(nóng)民，在一年之內(nèi)沒有發(fā)生就診行為，繳的費就成為互助資金了。這就是一部分農(nóng)民因風(fēng)險考慮不參保，大部分參保農(nóng)民因風(fēng)險損失而有意見的原因。其中，部分參保人員與醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合通過病房尋租方式啟動、騙取新農(nóng)合基金，而造成“就診率尤其是住院率提高”。所以，應(yīng)該像職工醫(yī)保那樣，允許參保農(nóng)民的繳費可以累積年轉(zhuǎn)，才是合理的。

        五、神木醫(yī)改，拷問新醫(yī)改方案

        在新醫(yī)改方案公布的前夕，陜西省榆林市神木縣推行“全民免費醫(yī)療”，新醫(yī)改方案公布之后，由媒體介紹給全國人民，比起新醫(yī)改方案來說，人們更加關(guān)注和期昐神木醫(yī)改。正如有網(wǎng)友在《為什么醫(yī)改新方案沒有興奮點》一文中所說，新醫(yī)改方案并沒有很多新的東西，很多東西都是我們已經(jīng)在做、在嘗試的，沒有結(jié)果的在新方案依然還是沒有具體的解決辦法；失敗的在新方案中依然鼓勵繼續(xù)嘗試。而神木醫(yī)改卻具有破冰性，在幾個方面突破了新醫(yī)改方案的局限：

        1、財政選擇性。神木醫(yī)改，當(dāng)?shù)卣鞔_地、大膽地承當(dāng)起主導(dǎo)責(zé)任，將一年財政收入的近9％即1.5億元用在社會醫(yī)療保障上，并冠以“全民免費醫(yī)療”，以實際行動表明政府對醫(yī)療保障這個第一民生問題的重視，而一旦邁出了這一步驟，形勢就發(fā)生了令人興奮的變化，受到人民群眾的歡迎與喝彩;新醫(yī)改方案卻在“合理分擔(dān)”上打馬虎眼，一直格守在“個人出大頭，政府處低位”的框架內(nèi)做文章，在“政府責(zé)任”上不斷地磨洋工，跟小腳女人似的，十幾個部委，三、四年的反思，卻邁不開步子。兩者相比較，豈不發(fā)人深醒！

        2、保障公平性。神木醫(yī)改，以全民為目標(biāo)。全民免費醫(yī)療的對象為神木縣范圍內(nèi)的干部職工和城鄉(xiāng)居民，具體包括縣屬黨政機關(guān)和事業(yè)單位的干部職工，縣屬國有企業(yè)、社會團體、民營企業(yè)、私營企業(yè)中神木籍戶口的職工，神木籍戶口的城鄉(xiāng)居民。打破城鄉(xiāng)區(qū)別、職務(wù)身份背景區(qū)別，拉近了不同社會人群的距離，為實現(xiàn)原始平等邁出重要一步；新醫(yī)改方案，說的是“人人”，卻只調(diào)整職工、居民、農(nóng)民三塊人群保障關(guān)系，不僅城鄉(xiāng)有別、而且背景懸殊，在制度設(shè)計上，維持醫(yī)療資源和資金分配上的不公平。前后一對比，豈不一目了然！

        3.“實踐一小步，超過理論一大步”。這一句cctv《今日觀察》評論員沈竹在5月20日節(jié)目《神木醫(yī)改：為改革勇氣喝彩》上說的話，實在是精辟有加。神木醫(yī)改，為醫(yī)改如何回歸公益撥正了方向，在短短的2個月時間里，幾乎所有的人都看到兩點：神木醫(yī)改大大提高了群眾的保障水平；占財政收入9％的投入，對政府來說是可控的。醫(yī)改30年，尤其是“醫(yī)改不成功”結(jié)論透露以來的四年，邊“反思”邊“改革”，證明將全面市場化的改革手段用于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域無論在理論上還是在實踐上都是行不通的。神木醫(yī)改的借鑒作用和示范作用才是新醫(yī)改的興奮點，是30年醫(yī)改爭論的結(jié)晶。

       “人人享有基本醫(yī)療保障”的“全民免費醫(yī)療 ”制度,一是人人、二是基本，這兩條是不可忽悠的。解放60年了，看病看不起，怎么說都是一種遺憾。我們要重視神木醫(yī)改的示范作用，滿腔熱情地支持她、鼓勵她、給她時間、讓她完善、總結(jié)出一套在新的歷史條件下，“人人享有基本醫(yī)療保障”制度運行的政策和辦法。

       沈竹老師在說到“實踐的一小步，超過了理論的一大步”的時候說：“一句話叫病來如山倒，病去如抽絲”，他把醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的市場化喻為一種病，“這個病就可以指做是公共事業(yè)的市場化”。新醫(yī)改方案的市場化傾向，新醫(yī)改方案將市場化向醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域各個方面的延伸，卻使一些人興奮不已，或彈冠相慶、或渲染潤色、或磨拳擦掌，冷不防一個神木醫(yī)改，確有意想不到之功，對她的責(zé)難,就在所難免。

        1、所謂“人滿為患”。多少年了，少數(shù)人依錢權(quán)之勢占有醫(yī)療資源，多少人有病不敢看，應(yīng)住院不能住，這是長期負(fù)債太多的結(jié)果。正如《今日觀察》評論員王紅所言：“一旦公共服務(wù)普及化了，常態(tài)化了，制度化了”，這一現(xiàn)象也就自然不存在。作為上一代人，我們這個年紀(jì)，都經(jīng)歷過。在毛澤東時代，一個職工享受公費醫(yī)療，我的母親和兒子還跟著我，各享受50％的醫(yī)保。那個時候，我們干活沒有后顧之憂，有一句話這么說：“工廠是我家，黨是我的媽；我聽媽的話，管好自己家。”現(xiàn)在還有這個行情嗎？社會保障，被當(dāng)作“大鍋飯”給批掉了。現(xiàn)在，神木醫(yī)改，只是破冰之作，用不著少見多怪了：常態(tài)化，就是正常化。

       2、所謂“財政無繼”。中國社會科學(xué)院工業(yè)經(jīng)濟研究所研究員余暉在接受采訪時指出，初步測算，“全民免費醫(yī)療制度”推行后，神木縣財政一年需要補貼至少1.5億元資金，人均補貼400元左右，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于新醫(yī)改方案中到2010年人均補貼達(dá)到 120元的標(biāo)準(zhǔn)。“此舉可能會帶來財政方面無以為繼的后果。”

       “400元”是個什么概念？ 5月22日上午9時，陜西省神木縣舉行全民免費醫(yī)療新聞發(fā)布會，神木縣縣委常委、宣傳部長雷江聲和縣衛(wèi)生局局長白枝堂就相關(guān)事項分別回答了記者的提問：全民免費醫(yī)療資金來源主要由縣醫(yī)保辦收繳的基本醫(yī)療保險基金、縣合療辦收繳的合作醫(yī)療基金、社會募捐的資金以及縣財政撥付的資金組成。就是說，一年需要補貼的1.5億，包括了上述這四個部分的資金來源。人均CDP 6.87萬元 ，全縣39 萬人，CDP總量是268億，1.5億占當(dāng)?shù)谿DP的0.56％。加上個人支付部分，加上衛(wèi)生費用，全縣的醫(yī)療衛(wèi)生總費用占GDP百份比是多少？可想而知，是很低很低的。可以這么說，實行“全民免費醫(yī)療 ”，并沒有剌激社會醫(yī)療衛(wèi)生總費用，更不存在“財政無繼”的問題。正如，神木縣縣委書記郭寶成坦誠：“縣財政經(jīng)濟實力雄厚，完全可以負(fù)擔(dān)‘全民免費醫(yī)療’。”

        “400元”是個什么概念？神木醫(yī)改，人均補貼400元，加上起付線鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院200、縣醫(yī)院400元，加上“均等化”的人均15元基本公共衛(wèi)生費用，人均醫(yī)療衛(wèi)生費用就在600－800之間。根據(jù)衛(wèi)生部公布2008年我國衛(wèi)生改革與發(fā)展情況公布的信息，2007年，全國衛(wèi)生總費用達(dá)11289.5億元，人均衛(wèi)生費用854.4元，預(yù)計2008年衛(wèi)生總費用將達(dá)到12218億元，人均衛(wèi)生費用915元。可見，“全民免費醫(yī)療 ”的神木醫(yī)改，就效率來說，比起以“保大病”為特征的醫(yī)療市場化要高得多。

        人均補貼400元左右，就說“財政無繼”？就全國來說，如果人均補貼400元，13.5億人口，共計5400億。根據(jù)衛(wèi)生部公布2008年我國衛(wèi)生改革與發(fā)展情況公布的數(shù)字，2007年衛(wèi)生總費用中，政府、社會和個人衛(wèi)生支出分別為20.3%、34.5%和45.2%，那么，扣除個人支付部分，基本醫(yī)療保險基金、新農(nóng)合辦收繳的合作醫(yī)療基金、社會募捐的資金以及財政撥付所構(gòu)成的資金是11289.5元X54.8％，就是6187億元，人均可補貼458.3元，超過神木醫(yī)改的“人均補貼400元左右”。事實再清楚不過地證明，以30萬億的GDP水平，5萬多億財政收入，人均900多元的醫(yī)療衛(wèi)生費用，如果，全國學(xué)習(xí)神木醫(yī)改的“全民免費醫(yī)療 ”，同樣不存在“財政無繼”問題。

        醫(yī)改就是在競爭、市場、資本、價值、放權(quán)等一系列復(fù)制國企改革這一背景下，對市場化的迷信而失去了方向。一些尤其是改革開放以來培養(yǎng)的“市場化”、“自由化”的學(xué)者，執(zhí)意要用“自由市場化”改造我們的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，他們的反公益性傾向制造了嚴(yán)重的不公平和人民群眾的強烈反映。其中不少人在我們的體制內(nèi)，在左右和誤導(dǎo)我們的政策。更有一些人，既制造民生困難又反過來以民生問題來說事，尤其要值得我們警惕。而我們的一些官員，改革開放30年，不知社會主義為何物，不說幾句“市場”就不是“學(xué)者”，不為資本說話就不是“改革派”，于是無視醫(yī)療衛(wèi)生的大眾化屬性，不調(diào)查、不研究，甚至明知都是“市場”惹的禍，也要跟著從“市場”到“市場 ”，維護(hù)各種利益集團的角逐，致使新醫(yī)改“回歸公益”顯得困難重重。

        神木醫(yī)改，卻給我們帶來曙光！

(陳蹟2009.05.30）

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