「作者簡介」高利平（1972—），女，山東臨沂人，山東社會科學院人口學研究所助理研究員。研究方向：農村社會保障，老年保障。山東濟南250002

　　「內容提要」2003年開始，我國進行了新型農村合作醫療試點，但究竟這一制度能否真正滿足農民的需求？農民到底需要什么樣的醫療保障？以山東省為個案，采取問卷調查、深入訪談等實證研究方法，對農村人口醫療保障的現狀、存在問題進行剖析：農村人口醫療保障的缺失是導致農民因病致貧、返貧的重要原因；不同人口學特征（收入、經濟發展水平）的農村人口在醫療保障意愿、需求、承受能力方面都存在較大差異；新型農村合作醫療試點需要進一步完善。對農村人口醫療保障進行制度設計并提出相應對策建議。

　　「關鍵詞」農村人口/醫療保障/實證研究

　　國際社會保障協會第28屆全球大會（2004，北京）的主題是：“社會保障：確保社會公平”，其中一個重要議題是對農村人口的社會保護，而農民的醫療保障問題則是其中最重要的內容之一。據國際勞工局（ILO ）介紹，近10年來，世界范圍內農村人口獲得的社會保障明顯減少，農民因病致貧的問題，在各國都有所體現。

　　2003年開始，我國進行了新型農村合作醫療（簡稱新農合）試點。為深入了解農村醫療保障狀況，我們采用典型抽樣的方法對山東省農村醫療保障問題進行了問卷調查和典型調查。問卷調查的樣本量覆蓋全省17地（市），在每地（市）抽取2鄉鎮，每鄉鎮隨機抽取1個村，每村隨機抽取15戶。課題調查組于2004年10月，對每戶農民進行入戶調查。發放問卷510份，回收有效問卷450份，有效率為88％。調查所得資料經復核后，用SPSS 10.0建立數據庫，錄入數據并進行分析。

　　一、新型農村合作醫療取得積極效果

　　1.農村人口的醫療保障有所突破

　　當前，山東省新型農村合作醫療制度正在穩步實施，有的試點地區同時也建立了醫療救助制度，有些經濟發達地區的部分農民還自行購買了商業醫療保險，一定比例的農村外出務工人員享有工傷、醫療等社會保險。調查顯示，山東省農民中，參加新農合的比例為21.84％，購買商業醫療保險的比例為11.10％，因外出務工或其他原因享有工傷、醫療等社會醫療保險的比例為11.36％。總體而言，享有一定醫療保障的農村人口比例為31.41％（扣除其中12.89％的重疊、交叉部分，據我們的統計和分析，既參加新農合，又購買商業醫療保險或同時擁有其他社會醫療保險的農民比例為12.89％），比全國平均水平高出10個百分點（見表1）。

　　數據來源：①全國情況見衛生部2004年12月公布的第三次國家衛生服務調查主要結果[J/OL].衛生部網站。②山東省的情況，其中：“21.84％”是根據2004年山東省國民經濟和社會發展統計公報[Z].中提到的“山東省省市兩級試點共有1370.6萬農民參加新型合作醫療”計算所得：“11.10％”、“11.36％”兩個數據則根據本課題組2004年10月的調查計算所得（本文所有數據，除注明外，均為課題組自行調查數據）：“31.41％”＝21.84％＋11.10％＋11.36％－12.89％：“68.59％”＝100％－12.89％。

　　總體而言，山東省農村人口的醫療保障有所突破，一定比例的農村人口能夠享受到程度不同的醫療保障（這在前些年幾乎都是不可能的事情）。

　　2.新型農村合作醫療試點工作進展順利

　　2003年2月，山東省農村衛生工作會議部署了新型農村合作醫療試點工作，首批選擇了臨邑、五蓮、曲阜、青州、廣饒、招遠、嶗山7地作為省級試點縣（市、區）。省政府建立新型農村合作醫療聯席會議制度，在省衛生廳設立聯席會議辦公室。省衛生廳在基層衛生與婦幼保健處加掛農村合作醫療管理辦公室的牌子，還成立了省新型農村合作醫療專家技術指導組，舉辦了全省新型農村合作醫療培訓班。在2003年試點工作初見成效的基礎上，2004年又確定了19個省級擴大試點縣（市、區）①。總體而言，山東省新型農村合作醫療試點工作進展順利。根據《2004年山東省國民經濟和社會發展統計公報》，截至2004年12月，山東省共有1370.62萬農民參加了新型農村合作醫療，各級試點共籌集資金3.2億元，已經為458萬農民報銷醫藥費1.4億元。這樣的力度在山東省歷史上是前所未有的，在廣大農村及社會各界產生了強烈的反響，為緩解試點地區農民因病致貧、因病返貧發揮了重要的作用。不僅如此，山東省還從實際出發，因地制宜，初步探索出了具有山東特色的農村合作醫療發展新路子，在不同經濟類型地區涌現出一些先進經驗，如青島嶗山區創造的“全員參與”、濰坊青州市的鄉村衛生服務管理一體化的經驗等。

　　3.農村人口的健康水平有一定提高

　　近些年，山東省農村交通和通訊條件顯著改善，農民收入增加，對基本醫療衛生服務的購買力和承受力較前些年增強，農村人口對醫療衛生服務的可及性（能夠方便地獲得質量可靠的醫療衛生服務）與可得性（有能力購買醫療衛生服務）提高。農民的醫療保障和健康水平也有一定提高。據統計，山東省農村法定報告傳染病發病率由1990年的144.90／10萬下降到2003年的100.88／10萬，計劃免疫“四苗”接種率由92.5％提高到97.72％，農村自來水覆蓋率和衛生廁所普及率分別達到63％和65％，全省提前兩年實現了全國農村初級衛生保健（Primary Health Care ，簡稱PHC ）第一個十年目標。山東省農村人口的一些健康指標高于全國平均水平。2003年底，全國農村孕產婦死亡率為65.4／10萬，嬰兒死亡率為28.7％；而同年山東省這兩項指標分別為35.15／10萬和15.47‰，都遠遠好于全國平均水平。

　　4.醫療救助正在探索實施

　　農村醫療救助的內容是由政府出資幫助救助對象參加合作醫療，在此基礎上對大病實施救助。針對470萬農村貧困人口存在的現實，根據《關于進一步做好新型農村合作醫療試點工作的指導意見》，山東省計劃在2005年底以前建立農村醫療救助制度，作為新型農村合作醫療的補充。在2004年抓了20個試點、35個縣（市、區）開展醫療救助的基礎上，2005年開展農村醫療救助的縣（市、區）將達到70個，每個市至少將再抓好一個縣，青島、東營、煙臺、威海、萊蕪5市則將全面鋪開，沒有開展新農合的縣（市、區），也將率先探索實施大病救助，力爭到2007年全面建立農村醫療救助制度。

　　雖然山東省農村醫療衛生保障工作取得了一些成績，但總體而言，農村衛生事業的發展滯后于經濟社會發展，農民看病難、看病貴的問題尚未得到根本解決。

　　二、新型農村合作醫療在試點中也出現一些問題和發展障礙

　　1.籌資水平和保障能力較低，農民的滿意度低

　　調查顯示，山東省參合農民的籌資總額（包括個人籌資額和各級財政補助額）在20元左右。如此低的籌資水平導致保障能力的低下。低水平的保障又影響到農民的滿意度和積極性。31.62％的農民認為新農合存在的主要問題是“籌資水平低，保障能力不強”；63.35％的農民對當地開展的合作醫療“不滿意，希望辦得更好”，有近30％的農民表示“基本滿意”，僅有不到10％的農民表示“很滿意”。

　　2.工作方法簡單粗放

　　一是宣傳發動工作不深入、不廣泛，農民知曉程度低。僅有9.77％的試點地區農民對當地開展的新農合“很明白”（能夠說出報銷手續、起付線、地點、病種等），有39.06％的農民“大致了解一些”，更有51.17％的農民“不知道具體細節”。二是存在墊資、代繳參合費用的現象。個人繳費由村集體或村干部代繳的參合農民比例為25.54％，這樣做不僅會導致參合率不真實，而且被墊支參合費用的農民極易不珍惜參合后的權利，繳費意識不強，影響新農合的健康持續發展。三是未按規定對新農合進展、籌資、報銷等信息進行公示，透明度不高，參合農民心存疑惑。

　　3.農民受益面窄，信任度和配合度低

　　根據《中華人民共和國2004年國民經濟和社會發展統計公報》提供的數據，山東省參合農民的受益率為29.35％，人均受益額為30.57元。而就同期全國平均水平而言，參合農民受益率為65.07％，人均受益額為38.00元。山東省新農合參合農民的受益面和受益水平都很低，尚不及全國平均水平，這嚴重影響到參合農民的積極性。山東省新農合參合率為72.73％，比同期全國75.20％的平均水平低近3個百分點。而在27.27％未參合的農民那里，“對此事不信任，怕不能兌現”被列為拒絕參加新農合第一位的原因。有35.18％的農民對新農合表示出極大的不信任，認為其存在的首要問題是“報銷不能及時公開透明，老百姓得不到真正實惠”。

　　4.一些地區的試點方案不盡合理

　　有的試點縣（市、區）未能很好地利用基線調查（有些試點地區根本就未按要求做基線調查）確定報銷范圍、測算起付線、封頂線和報銷比例，在方案設計上主觀的東西多，隨意性大。有些試點縣（市、區）經濟水平、籌資水平相當，但起付線、封頂線、報銷比例、參合農民的受益面、受益程度差異很大，出現資金沉淀過多和基金透支兩種傾向。據統計，山東省有一個試點縣運行滿1年時，資金使用率僅為33.32％，受益人口僅為參合農民總數的1.07％，資金沉淀率高達67％。在試點地區，有18.97％的農民認為，“報銷手續、起付線、病種等規定不合理”是新農合存在的主要問題。

　　5.基金籌集、運行和監管方面存在漏洞

　　新農合基金的籌集主要有農民個人繳費和政府補助兩部分。目前山東省參合農民的繳費方式多種多樣，缺乏長效機制。有的地方采取基層干部登門收繳的辦法，有的采取財稅部門或農業部門代收的辦法，繳費的時間不一致，出據的票據不統一。有的地方甚至要求定點醫療機構從醫療收入中提取一定比例上繳合作醫療基金。在政府補助方面，還缺乏對補助資金到位情況的有效調控機制。據統計，截至2004年11月底，山東省2004年擴大試點縣（市、區）縣級財政補助資金的到位率為85.15％，市級財政補助資金到位率只有47.93％，有8個市至今沒有撥付補助資金。新農合基金的運行和監管方面也存在很多漏洞。山東省財政廳在2004年10月份的檢查中發現了一些違規操作現象，如有的地方對基金沒有設置專戶存儲；經辦機構管賬又管錢，與醫療機構或農民直接進行現金結算，不經過財政部門審核；個別鄉鎮在收取個人繳費的同時向村委會收取一定的費用，用于獎勵完成任務好的村干部；有的地方挪用合作醫療基金用于墊支辦公經費等。

　　三、不同特征農村人口對醫療保障的需求和承受能力存在較大差異的狀況尚未得到重視和解決

　　1.不同收入②農村人口醫療保障需求和承受能力的差異性

　　在山東省新農合試點地區，農民收入與其參加合作醫療、購買商業醫療保險的意愿以及對個人籌資額的承受能力都存在高度正相關關系。即隨著收入的增加，農民的參合意愿、購買商業醫療保險的比例、對個人籌資額的承受能力都相應增強（見表2）。

　　2.不同經濟發展水平地區③農村人口醫療保障需求和承受能力的差異性

　　調查顯示，山東省農民所處地區的經濟發展水平與其參合意愿呈高度負相關關系，西部經濟欠發達、中部經濟較發達、東部沿海經濟發達地區農民的參合率分別為86.7％、78.3％、56.0％。不同經濟發展地區的農民對商業醫療保險的需求也有一定差異，西、中、東部地區農民購買商業醫療保險的比例分別為9.0％、10.4％和12.9％。在對醫療保障的承受能力上，西、中、東部地區的差異也很明顯。西部地區有近80％的參合農民所能承擔的個人籌資額是10元（中央和山東省規定的最下限），沒有人能夠承受30元以上。中部地區農民對醫療保障的承受能力有所增強，有30％多的農民可以承擔11～30元的個人籌資額。東部地區農民對醫療保障的承受能力更高，有一半多的參合農民所能承擔的個人籌資額是11～30元，更有15.7％的農民可承擔30元以上的籌資額。

　　當前，山東省新農合的制度設計并沒有顧及到不同收入、不同經濟發展水平地區農村人口在醫療保障需求和承受能力上存在的上述差異。

　　四、與經濟發達省（市）、與全國平均水平比較，山東省農村人口醫療保障有一定差距

　　為更直觀地了解山東省農村醫療衛生保障的發展狀況，辨清其在全國中的地位，我們擇取幾個有代表性、有可比性的指標，將山東省農村醫療衛生及保障狀況分別與全國平均水平、與經濟發達省市、與經濟發展水平不如山東的幾個省份進行了比較。

　　山東省農村醫療衛生資源供給與利用的總體狀況較好，很多指標好于全國平均水平。但也有些指標不及全國平均水平，與經濟發達省市更有很大距離，甚至不如一些經濟發展水平低于山東的省份。以2003年為例，山東省人均地區生產總值高出全國平均水平4500多元，但每千農業人口擁有的鄉鎮衛生院床位和人員數與全國相當，村衛生室占總村數比例比全國低27個百分點，鄉鎮衛生院的病床使用率不及全國平均水平。與上海、北京、廣東等經濟發達省市比較，上述指標差距較大。即使與人均地區生產總值明顯不如山東省的黑龍江、河北省比較，村衛生室占總村數比例也過低。

　　在新型農村合作醫療試點方面，山東省的步子邁得相對較大。截至2004年12月，在全國開展新型農村合作醫療試點工作的333個縣（市）中，山東省、市兩級共有試點縣（市、區）69個，占到全國的20.72％。不僅如此，山東省率先在2004年5月開通“山東新型農村合作醫療網”，比“中國新型農村合作醫療網”的開通還早一個月。但與一些經濟發達省市和全國平均水平相比較，山東省新型農村合作醫療的開展力度和效果仍有一定差距，可以通過對參合率、農村受益人口比例、人均受益額這三個反映新農合實施效果重要指標的對比看出。

　　新型農村合作醫療受益率與人均受益額是相互影響的。一般而言，受益率高的地區，如河北、全國平均、山東省首批試點地區等，其人均受益額均不高，僅在20～40元之間；而受益率低的地區，如浙江、廣東、黑龍江省，其人均受益額相對較高，在700元以上。這其實折射出新型農村合作醫療實施過程中的主要矛盾——擴大受益率（面）與提高受益額之間的矛盾。

　　五、農村醫療保障地區發展不平衡，貧困地區是重點和難點

　　整體上看，山東省農村醫療保障地區發展極不平衡。東部沿海經濟發達地區，包括新農合在內的農村醫療保障工作進展順利且成效明顯，與經濟發達省市相差不大。其實這些地區的農民收入相對較高、醫療支付能力較強，即使當地醫療保障制度不健全，他們的醫療問題也相對容易解決。但廣大中西部經濟欠發達特別是貧困地區，農村醫療保障滯后，新農合進展緩慢、實施效果欠佳，這些地區農村人口醫療衛生保障安全網的搭建，當是山東省今后農村醫療衛生工作的重點和難點。對于醫療保障水平的地區差異，34.77％的農民認為“不合適、不公平”。逐步打消這種意見和顧慮，讓農民都能享受到較高水平的醫療保障——無論其貧窮與否，應當是我們努力的方向。

　　除上述問題外，山東省新農合試點工作也還存在一些潛在的薄弱環節，如運作資金來源問題、經辦機構能力建設落后、定點醫療機構管理不規范等，這些問題盡管目前較為隱蔽，有的大致也得到部分解決或緩解，但由于缺乏制度性保證措施，難保在今后的工作中一直順利。如果解決不好，很有可能浮出水面，由“潛在的薄弱環節”轉化為現實問題或發展障礙，甚至成為制約新農合順利發展的“梗阻”。另外，自愿原則和提高參保率之間的矛盾、擴大受益面和提高受益水平的矛盾這兩對矛盾也亟須得到重視和合理解決。

　　六、山東省農村人口醫療保障制度設計及對策建議

　　1.合理選擇適合山東省情的農村人口醫療保障模式

　　當前，山東省農村人口的醫療衛生服務需求已呈現出明顯的層次性，單一的保障形式已不能滿足農民多層次的醫療需求。因此應依據不同地區經濟社會發展狀況，遵循普遍保障、分類實施、水平適度的原則，合理選擇與當地經濟發展水平、與農民醫療保障需求和承受能力相適應的醫療保障發展模式和側重點。東部沿海經濟發達地區，應構筑新型農村合作醫療、醫療救助和商業醫療保險等多種形式共同發展的醫療保障模式；中部經濟較發達地區，醫療保障的發展模式應以新型農村合作醫療為主體，醫療救助和商業醫療保險等多種保障方式并存；西部經濟欠發達地區，醫療保障模式應以發展醫療救助為重點和主體，同時緩慢、漸次推進新型農村合作醫療。

　　2.積極構建多層次農村人口醫療保障體系

　　（1）加強農村基層醫療和公共衛生服務供給——農村醫療保障的基礎性工程

　　這是山東省農村醫療保障體系中第一層面的內容。首先要通過調整和改革鄉鎮衛生院和村衛生室、有效整合衛生部門與計劃生育部門醫療衛生資源等途徑強化農村基層醫療衛生服務能力，改善農民醫療衛生條件。[1]其次，加強農村公共預防保健，做好重點疾病預防控制工作。第三，建立城鄉雙向轉診、縱向聯合、上下流動機制，全面實施城市衛生支農工作；建立培訓中心和進修基地，定期培訓鄉、村兩級醫務人員；實行行業準入制度和退出機制等。

　　（2）穩步推進新型農村合作醫療——農村醫療保障的主體

　　一是重建信任基礎。主要通過加強宣傳引導、讓參合農民真正受益、做好公示制度等途徑。二是創新籌資手段和機制。應建立群眾自愿、方便、安全、低耗的籌資征收機制。對于各級政府補助和農民籌資的額度，應改現行的定額籌資為依據經濟發展和農民收入增長狀況，逐年按比例增加籌資，同時因地制宜完善財政轉移支付制度，在一定程度上提高合作醫療的補助標準。三是創新農民受益方式。主要有：降低住院補助門檻費基數，改變住院補助方式、探索一種使農民參加新農合年份越長，受益額度和比例也相應提高的新機制等。四是基金監管方面的創新。對定點醫療機構、經辦機構和合作醫療基金等進行有效監管。五是規章制度方面的創新。新農合制度要建立長效的運行機制就必須納入法制化建設進程，通過立法和法律實施推行。六是建立合作醫療績效評估體系。應包括抗風險能力指標、衛生服務利用指標、醫療費用控制指標、健康效果指標、供需雙方滿意度指標、基金管理與安全指標等。

　　（3）探索完善農村商業醫療保險——較高層次的補充性醫療保障

　　應積極探索農村商業醫療保險的路徑：其一，加強政府部門同商業保險公司合作開發農村商業醫療保險市場；其二，政府應在稅收、信貸以及保險基金證券市場準入等方面扶持商業保險公司開拓農村醫療保險業務；其三，鼓勵農業保險公司開展包含醫療保險在內的農業農村綜合險業務；其四，積極探索農村商業醫療保險公司參與新農合的路徑，如將合作醫療基金的管理、運作委托給擅長這項業務的商業保險公司等；其五，政府應著力于制定保險公司的準入條件和運行規則，在保險公司的競爭中確立公共利益代言人的角色，加強對保險公司的監管，防止其侵害保戶的利益等。[2]

　　（4）普遍建立醫療救助制度——農村醫療保障的兜底工程

　　應當把經濟扶貧與衛生扶貧有機結合起來，重點抓好衛生扶貧工作和對貧困人群醫療救助，為農村特殊群體和弱勢群體（計劃生育戶、優撫對象、老年、殘疾和貧困人口等）建立醫療救助制度。首先，逐步加大對衛生扶貧的投入，解決貧困地區的基礎衛生設施建設與“缺醫少藥”問題；其次，把衛生扶貧納入社會救助體系，把醫療救助計劃與整個社會保障體系有機結合起來；第三，積極探索包括財政撥款、彩票公益金、社會捐助、利息收入等多元化醫療救助基金的來源途徑等。

　　3.加大政府作為的力度

　　首先，各級政府的認識應到位。在農村人口醫療保障問題上，山東省應該有與經濟實力相稱的大動作、大氣魄和大手筆。尤其是基層政府應加快職能轉變，真正履行其作為包括農村醫療保障在內的各項公共產品提供主體的責任。其次，穩定并進一步完善相關政策。山東省在響應國家發展農村合作醫療的明朗政策時表現出很高的積極性，但當國家無明確支持性政策時，則過于謹慎，創新意識略顯不足，這就影響到農村醫療保障的順利發展。只要認定這是一項有益于百姓的事情，就應毫不猶豫地做好并堅持下去，山東省在今后對待農村醫療保障的問題上，亟需學習、借鑒和秉持的當是這樣一種精神。第三，加大對農村醫療衛生保障的投入。[3]第四，加強管理，提高農村醫療保障機構的組織和制度效率。第五，重視調研，協調各有關部門，實現互通信息、資源共享。本課題進行過程中所遇到的最大障礙就是資料和數據的缺乏，有的是歷史性缺失而無從查找，有的則因為有關部門之間不能實現資源共享而無法得到。科學的調查研究和資料數據等對于實際工作有至關重要的意義。各有關部門應互通信息，資源共享，共同為山東省農村人口醫療保障的建立和完善做出努力。

　　本文為山東省社會科學規劃重點項目：山東省農村人口醫療保障實證研究（03BFJ11）的研究成果之一。

　　注釋：

　　①本報告完成之際，獲知山東省2005年新確立了19個省級新型農村合作醫療擴大試點縣（市、區）。迄今，全省新型農村合作醫療省級試點縣（市、區）總數已達46個。

　　②我們將農村人口按照人均年收入水平分為四個層次：（1）1000元以下。1000元是山東省規定的農村貧困標準，收入在此區間的農民視為貧困人口。（2）1001～3150元。3150元為山東省2003年農民年人均純收入，收入在此區間的農民視為在全省平均水平以下、經濟狀況一般農民。（3）3151～5000元。收入在此區間的農民視為在全省平均水平以上、比較富裕農民。（4）5001元以上。收入在此區間的農民視為富裕農民。

　　③按照傳統劃分方法，我們將全省17地（市）劃分為西部經濟欠發達地區（包括菏澤、聊城、臨沂、德州、濱州五個地區）、東部沿海經濟發達地區（包括青島、煙臺、威海、濰坊四個地區）、中部經濟較發達地區（包括除東部經濟發達地區和西部經濟欠發達地區以外的八個地區）。

　　「參考文獻」

　　[1]鄭曉瑛。農村人口健康投資新模式的評價——論衛生管理的投資效果[J].人口與經濟，2001，（6）。

　　[2]王紅漫。大國衛生之難——中國農村醫療衛生現狀與制度改革探討[M].北京大學出版社，2004.

　　[3]劉書鶴。農村社會保障的若干問題[J].人口研究，2001，（5）。

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